Paciente con neoplasia de mama grado IV , metástasis peritoneales, en la última analítica elevación de bilirrubina 1,8 , se manda para valorar hígado y vesícula biliar y vía biliar.
Cual de estas imagen podría corresponder a la paciente?
Imagenes propias
Enumera en cada imagen.
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Se aprecian dos exploraciones ecográficas a nivel hepático. En ambas la exploración se realiza con una sonda cónvex a baja frecuencia, para ganar en profundidad. La lineal podría ser útil para valorar los bordes hepáticos (por ejemplo en cirrosis la presencia de módulos) o lesiones focales dudosas. Se observan cortes transversales en modo B y modo color Doppler.
Para una valoración sistemática del hígado (estructura principal observada en ambos casos), se debe evaluar en dos planos al menos, todo el órgano, las lesiones focales o difusas, comparar la ecogenicidad con el riñón ipsilateral y analizar los lóbulos, hemidiafragma derecho, espacio pleural, vasos hepáticos principales y perihepáticos (vena cava inferior, suprahepáticas, porta principal y ramas derecha e izquierda portales), ecoDoppler de arterias hepáticas e intrahepáticas, venas suprahepáticas, vena porta principal y sus ramas y porción intrahepática de la vena cava inferior y colaterales.
El hígado tiene forma piramidal, con bordes lisos y ecogenicidad aproximadamente algo más hipoecoica que el bazo e isoecoica respecto a la corteza renal. Su evaluación la facilita la inspiración profunda y un ayuno de unas 6 horas.
Este órgano se compone de dos lóbulos: derecho e izquierdo (separados por el ligamento falciforme) y el lóbulo caudado.
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
Pero a nivel funcional, según su aporte vascular y linfático,( con la clasificación de Couinaud,). se divide en ocho segmentos.. El caudado o segmento I se encontraría en plano anteroposterior entre la vena cava inferior y la cisura del ligamento venoso; siendo el único segmento no limitado por las venas suprahepáticas y las ramas portales. El resto se enumeran siguiendo las agujas del reloj, comenzando por el lateral superior del izquierdo, II.
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Para diferenciar las venas suprahepáticas de las portales, debemos fijarnos en que las últimas son más hiperecogénicas (por tejido conectivo), especialmente en el hilio.
Su tamaño se puede valorar de forma subjetiva, considerando anormal que el lóbulo derecho sobrepase el polo inferior del riñón ipsilateral en corte longitudinal o si el caudado es mayor que el lóbulo izquierdo en transversal. Para medirlo, habría que tomar una medida craneocaudal en posición sagital en línea medio clavicular derecha en decúbito supino, con brazos elevados e inspiración profunda; siendo hepatomegalia un tamaño mayor de 15,5 cm, aunque haya variaciones según sexo y edad.
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En relación a las imágenes de este caso, no se detectan importantes artefactos que afecten a la interpretación de las mismas. Por otra parte, en la primera de ellas destaca la gran heterogeneidad hepática, tanto ecogénica como morfológica, en la cual puede intuirse algunas estructuras pseudonodulares. Además los bordes hepáticos están abombados, el contorno no es liso. Estos hallazgos podrían ser compatibles con afectaciones hepáticas tan extensas como la cirrosis (en relación a los nódulos de regeneración cicatriciales), mientras que un origen oncológico, probablemente metastásico, sería también posible como en la imagen en bola de algodón. Incluso, en el estudio Doppler, se aprecia una disminución de la vascularización.
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Mientras que en la segunda, no llama la atención una alteración tan evidente, impresionando de ausencia de lesiones focales o difusas. Consiste en un corte probablemente transversal oblicuo semejante a la imagen de bailarina que se obtiene al mostrar la bifurcación de la vena portal izquierda hacia segmentos II y III, con un análisis del flujo portal hepatópeto normal en la segunda toma. Se trataría de una imagen hepática de superficie lisa, contorno regular, tamaño y ecoestructura normales, con vasos portales y suprahepáticos permeables y de normal calibre, al menos los visibles. Seguramente no corresponde con nuestro caso
En cuanto a nuestra paciente, es difícil valorar cuál podría ser la situación ecográfica de su hígado en base a dos imágenes y a, recordemos, una serie de datos clínicos como un cáncer de mama en estadio IV, con metástasis peritoneales, y una hiperbilirrubinemia de 1,8.
Una afectación metastásica hepática tan extensa impresionaría de una fase muy avanzada de la enfermedad quizá poco común en un supuesto estrecho seguimiento oncológico. Aun así, si prestamos una atención más detallada, hay una de las imágenes nodulares que es diferente a las demás en el área hepática izquierda, que podría corresponder a una afectación metastásica más localizada, dentro de un hígado desestructurado ecográficamente por otras causas de afectación difusa hepática (cirrosis, hepatitis, hipertensión portal, etc). De hecho, la afectación oncológica maligna a nivel hepático más frecuente es la metastásica, y de ellas destaca el origen mamario, y además es frecuente la hipovascularización.
Por otro lado, la segunda imagen podría ser compatible con el caso de nuestra paciente, evaluada a nivel biliar únicamente con parámetros analíticos, alterados, y un corte de vesícula biliar normal, y a nivel hepático con ecografía, de apariencia también normal. Hay otras muchas causas de hiperbilirrubinemia, incluida afectación biliar en otra localización de posible origen metastásico por infiltración u obstrucción, quizá visible ecográficamente.
Sin embargo, lo más probable sería la primera imagen, una lesión metastásica a nivel hepático visible en la ecografía y causa de la hiperbilirrubinemia. Aquí podemos ver las principales estructuras visibles en las imágenes ecográficas.
A continuación, podemos hacer recordatorios o profundizar en aspectos tratados, principalmente procesos diagnósticos y terapéuticos de la hiperbilirrubinemia y LOE hepáticas metastáticas:
Acerca del manejo de las LOE hepáticas, primero conviene clasificarlas diferenciando el aspecto líquido o sólido y benigno o maligno. Posteriormente, realizar una adecuada exploración física y anamnesis acerca de clínica, antecedentes y factores de riesgo. Después, para evaluar hepatopatías crónicas subyacentes y caracterizar la masa, aparte de la ecografía, se puede realizar ecografía con contraste, tomografía computarizada (con contraste, buena opción ante sospecha de malignidad, rápida y accesible) y resonancia magnética. Además, pruebas sanguíneas analíticas, incluyendo serologías. Cuando hay duda de posible malignidad, se debe valorar la biopsia o la resección para confirmación histológica. Ante sospecha de metástasis, si hay un tumor primario conocido en contexto de estadificación o tras el tratamiento del primario, se realizan pruebas de imagen y si hay dudas, estudio histológico.
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En general, en las metástasis hepáticas, es habitual que aparezcan en el seguimiento de un cáncer colorrectal operado. Son resecables en un 25-30%, siendo el mejor tratamiento, con supervivencia >40% a los 5 años y 20% a los 10 años. Debe cumplir tres premisas: ausencia de enfermedad M1 extrahepática, posibilidad de cirugía completa con márgenes de seguridad y un volumen hepático residual suficiente tras la resección. En un 4-5% de los pacientes con cáncer de mama las metástasis hepáticas son la única forma de diseminación. La resección hepática puede alcanzar supervivencias a 5 años del 33-61% según las series. Con quimioterapia agresiva la supervivencia de los pacientes con metástasis única es de 23-27 meses. En este caso la cirugía puede aumentar la supervivencia. No se pueden establecer conclusiones de las series publicadas pero una recomendación común es que los pacientes con enfermedad extrahepática no se deben someter a resección hepática. También la mayoría concluyen que el primer tratamiento es la QT sistémica y sólo se debe resecar aquellas pacientes que no progresan.
Como podemos apreciar, hasta hace pocos años, el consenso de abordaje de una probable LOE hepática de origen metastásico consistía en un análisis radiológico con TC o RMN, pero recientemente, con la investigación y el uso de la ecografía, la realización de una ecografía con contraste (CEUS), ya es una realidad como alternativa a las otras técnicas mencionadas. De hecho, en el mismo ejemplo del caso de nuestra paciente sería una herramienta idónea para continuar el estudio, sobre todo en casos de lesiones metastásicas pequeñas, que pueden pasar desapercibidas con el método habitual ecográfico. Debajo podemos observar la hipoecogenicidad de lesiones metastásicas tras la administración de contraste.
Más información acerca de las metástasis hepáticas y el uso del CEUS:
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
Autor: Sergio Navarro Infante , R2 de familia CS Orihuela.
Puntos clave de aprendizaje:
o El aprendizaje de anatomía ecografíca es necesario para ubicar las lesiones.
o Cuando se está realizando un estudio es conveniente hacer un barrido para examinar completamente todas das las estructuras, sin olvidar las zonas ciegas cercanas al diafragma.
o Es importante optimizar los ajustes del ecógrafo.
o Es fundamental seguir una sistemática de exploración en la obtención de los cortes (longitudinales, transversales, y oblicuos subcostales o intercostales) con el objetivo de garantizar una cobertura completa de toda la región que se va a explorar. Todo órgano se debe examinar en varios planos.
o Se debe valorar el tamaño global del hígado, el parénquima hepática ,su ecogenicidad ,sus bordes y la presencia o ausencia de lesiones difusas y/o lesiones focales, describiendo su localización, así como la presencia de alteraciones venosas.
o Después de explorar epigastrio e hipocondrio derecho, la exploración debe siempre completarse con la exploración del HCI (bazo y riñón izquierdo). Aparte de localizar y tomar medidas del calibre de venas suprahepáticas, cava (útil para estimar presión venosa central) y porta, se utilizará Doppler para valorar flujo y dirección en vena porta (hepatópeto o hepatófugo), de ayuda para identificar signos de hipertensión portal. La valoración sistemática y completa de todo el abdomen, descartando masas, ascitis, globo vesical, hidronefrosis, vesícula, aorta abdominal, y pericardio por vía subcostal debe realizarse siempre que se efectúe un estudio ecográfico hepático y esplénico. Esa valoración no va a suponer una demora de más de 4 o 5 minutos y su rendimiento es enorme.
o La interpretación ecográfica de las lesiones focales o difusas en el hígado puede ser difícil incluso para radiólogos expertos. Por tanto, la ecografía clínica no debe sustituir a cualquier otra exploración de imagen que sea necesaria.
o La ecografía es de gran utilidad para la identificación y localización de lesiones quísticas y/o colecciones líquidas. Sin embargo, es mucho más compleja la diferenciación de las lesiones tumorales, pero el médico de familia debe saber identificar que se trata de una LOE para su derivación
o La no visualización de lesiones metastásicas o tumorales no siempre significa que no existan.
o A veces no se ven, especialmente si son de pequeño tamaño y/o tienen una ecogenicidad similar a la del parénquima hepático. Los equipos de primaria son de menor calidad, debemos tener en cuenta esto.
o Es preciso tener en cuenta que también existen las «falsas lesiones» ocasionadas por estructuras anatómicas normales que pueden confundirse con lesiones ocupantes de espacio (p. ej., ligamento redondo, lóbulo caudado, píloro-antro gástrico). Anatomía y después anatomía
o Una vez tenidas en cuenta las limitaciones de la ecografía, también es correcto señalar la utilidad e importancia clínica de esta herramienta, más accesible, inocua, rápida y barata que otras alternativas.
o La ecografía con contraste (CEUS) es una faceta del campo de la ecografía que abre la puerta a otra enorme cantidad de usos, y discrimina aquellos pacientes que son subsidiarios de otras pruebas , deayor coste y más efectos secundarios. Es una técnica que debido a las pocas escepciones para uso de contraste ( patología cardiaca isquémica) debería usarse más frecuentemente.
En este caso el CEUS permitió ver que esa lesión dudosa se comportaba similar al hígado cirróticos de la paciente.
Imágenes e información bibliográfica obtenida de:
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