Paciente de 48 años en tratamiento con retrovirales que acude por elevación moderada de transaminasas.

Solicitan elastografia.

Enumera en cada imagen.

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.

Además conteste a estas dos cuestiones:

Como debería ser circuito desde atención primaria ante el hallazgo de una lesión ocupante de espacio?

Puntos Clave de aprendizaje

Elevación de transasaminadas

Paciente de 48 años en tratamiento con retrovirales que acude por elevación moderada de transaminasas.
Solicitan elastografia.
Enumera en cada imagen.

1. Tipo de sonda: convex
2. Frecuencia de ultrasonido: 5 Hz
3. Posible proyección: longitudinal
4. Estructuras anatómicas: hígado (lóbulo izquierdo). Para especificar la ubicación de las lesiones en los segmentos funcionales me gustaría ver más imágenes con referencias anatómicas específicas que no visualizo.
5. Ecogenicidad de la estructura principal: hígado de ecoestructura normal, homogéneo
6. Presencia o ausencia de imágenes patológicas: lesiones en el parénquima hepático hiperecogénicas, con refuerzo acústico posterior.

1. 
   1- Lesión hiperecogénica homogénea ovalada con bordes mal definidos de 3,8cm en su eje largo
   2- Dos lesiones hiperecogénicas redondeadas con bordes definidos parcialmente, de tamaño indeterminado, pero aprox 1cm.
2. Ubicación en el hígado de las imágenes patológicas: 1º: lóbulo hepático derecho, 2º: lóbulo izquierdo
3. Presencia o ausencia de artefactos: además de las lesiones patológicas en el parénquima, no se evidencian otros artefactos en la imagen.
4. Si procede sugerencias de diagnóstico diferencial:
   Podemos plantearnos diferentes diagnósticos diferenciales según sospecha de benignidad o malignidad debido a sus características. Ante cualquier lesión focal hepática recientemente diagnosticada es necesario evaluar su ecogenicidad y estructura interna, forma, tamaño, definición, número, localización y valoración de efecto masa. Este caso la sospecha es en una lesión benigna, por el patrón típico, la homogeneidad de las lesiones, la forma que presentan junto con la ausencia de síntomas de alerta como es el síndrome constitucional .
5. Entre las lesiones sólidas benignas podemos encontrar:
   • Hemangioma: típicos que son lesiones hiperecoica, bien delimitadas, homogéneas, con refuerzo acústico posterior. En general su comportamiento tras la administración de contraste tanto en TC como ecografia es similar.

Patrón de realce del hemangioma:realce nodular periferico en fase arterial con relleno centripeto progresivo y realce mantenido en fase tardía. El uso de contraste ecografíco evita la realización TC en muchas ocasiones.

• Hiperplasia nodular focal: masa bien circunscrita, solitaria, hipo/isoecoica respecto el parénquima hepático, no encapsulada y con la presencia de una cicatriz central lineal o estrellada, hiper/hipoecoica y que tiene flujo Doppler arterial
  • Adenoma hepático: inespecífico, sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable.
  • Lipoma y angiolipoma hepático: masa ecogénica bien definida, presentan artefacto de propagación del ultrasonido.
  • Granuloma calcificado: lesiones pequeñas, solitarias o múltiples, hiperecoicas, con marcada sombra acústica posterior.
  • Hígado graso focal: forma característica presenta bordes geográficos, no ejerce efecto masa en vasos intrahepáticos ni en contorno hepático.
• ¿Como debería ser circuito desde atención primaria ante el hallazgo de una lesión ocupante de espacio?
  En este caso , como en todos los pacientes que presentan lesiones ocupantes de espacio de diagnóstico inicial, no conocido en pruebas precedentes, deben ser evaluados por el servicio de radiológia. Que en muchos casos opta por la realización de contraste ecografíco.

En general los hemangiomas tras la administración de contraste tanto en TC comol en ecografia es bastante característico,lo que hace fácil su diagnóstico al menos como lesión benigna.

Patrón de realce del hemangioma:realce nodular periferico en fase arterial con relleno centripeto progresivo y realce mantenido en fase tardía.

Autora :Andrea Falcón Hernández R1 de AP

1. Puntos Clave de aprendizaje:

• Es necesario conocer anatomía ecografíca de forma exhaustiva para poder reconocer los segmentos hepáticos (para lo que es fundamental un estudio dinámico)
• Características de generales de lesiones benignas hepáticas ecográficas: homogeneidad, bordes regulares, focal, sin infiltración a otras estructuras.
• En caso de enfermedades susceptibles de ser derivadas a nivel secundario, la realización de una ecografía precoz, nos permite establecer la prioridad de la derivación en función de la gravedad del diagnóstico de sospecha optimizando los circuitos de derivación.
• En caso de hallazgos anómalos de lesiones hepáticas de diagnóstico inicial, siempre en función de la demora de cada área y las características clínicas y ecograficas, se debe solicitar ecografía urgente o preferente, con el fin de realizar un buen estudio diferencial.
• La revisión de pruebas complementarias anteriores evitan derivación incorrectas en caso de hemangiomas ya conocidos sin síntomas ni cambios por complicaciones de los mismos.

Bibliografía:

Zarzour JG, Porter KK, Tchelepi H, Robbin ML. Contrast-enhanced ultrasound of benign liver lesions. Abdom Radiol (NY). 2018 Apr;43(4):848-860. doi: 10.1007/s00261-017-1402-2. PMID: 29167944.

Medzhidov RT, Khabibulaeva ZR, Sagidullaeva GA. [Ultrasonography in differential diagnosis of focal liver neoplasms]. Khirurgiia (Mosk). 2008;(7):48-53. Russian. PMID: 18833165.

1. Segura Grau A, Valero López I, Díaz Rodríguez N, Segura Cabral JM. Ecografía hepática: lesiones focales y enfermedades difusas. Med Fam SEMERGEN. 1 de julio de 2016;42(5):307-14.