Se solicita analítica completa.

TSH: 22, LDH 178 , resto normal

Y   se realiza ecografía clínica de por una alteración de hormonas tiroideas ,  con clínica sugerente de enfermedad de hashimoto.

Cuando estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo?.
Enumera:
1. Tipo de sonda:

2. Frecuencia de ultrasonido:

3. Posible proyección:

4. Estructuras anatómicas:

5.    Clasificación TIRADS en éste caso.

6.  Criterios de derivación al endocrino

Se debería derivar a está paciente por su patología y esté nódulo al endocrino. Caso 17 del R1 de familia

¿Cuándo estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo?
La ecografía tiroidea se solicita por bocio, nódulo palpable o visible, disfagia, tos crónica, disfonía, dolor cervical, antecedentes de cáncer tiroideo familiar, historia de radiación cervical en la infancia o adolescencia, síndrome genéticos, complemento de otros exámenes cervicales en los que se detectó patología tiroidea (Doppler carotideo, TAC, RNM de columna cervical, PET entre otro). Los nódulos tiroideos son muy frecuentes por lo que seguir las indicaciones de realización de ecografía evita yatrogenia.

Enumera:

1. Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Para realizar ecografías tiroideas se suele utilizar la sonda lineal de alta frecuencia de 3,5 a 5 cm de longitud con frecuencia entre 5 y 17 MHz ya que las estructuras son superficiales y de este modo podemos tener una mayor resolución de la imagen. Además, la ecografía tiene la mejor relación costo-beneficio. En pacientes con vértigo postural esta posición es muy inconfortable y es necesario modificar la altura de la camilla de examen en la zona de la cabeza, o incluso a veces hacer el estudio con el paciente sentado, siempre con un apoyo por dorsal. Debe usarse gel en la zona a examinar, que permite el desplazamiento del transductor sobre la piel y además colabora en la calidad de la imagen por su efecto de ventana acústica.
2. Posible proyección: Se trata de una proyección longitudinal. En las siguientes imágenes podemos observar como se verían el corte longitudinal (izquierda) con parénquima homogéneo, de ecogenicidad normal, de forma y tamaño normal y el transversal (derecha) en un tiroides normal, el istmo de grosor normal mide 2,3 mm de diámetro anteroposterior.

Imágenes extraídas del artículo Thyroid ultrasond de la Revista médica clínica las Condes de la editorial Elsevier.

3. Estructuras anatómicas: Observamos un lóbulo tiroideo en corte longitudinal de parénquima homogéneo de ecogenicidad normal. Además se puede observar un nódulo tiroideo quístico (anecoico), el ultrasonido traspasa la estructura líquida de modo que no genera ecos y posteriormente dorsal al mismo presenta un refuerzo del ultrasonido ya que presenta mayor disponibilidad de energía para emitir ecos.

Imagen de elaboración propia

4. Clasificación TIRADS en este caso: Correspondería a un TIRADS 2 ya que se trata de un nódulo quístico (0 puntos), anecoico (0 puntos), redondeado (0 puntos), márgenes suaves bien delimitados (0 puntos) y con un foco hiperecoico con cola de cometa , típico de foco coloide.

Imagen extraída de ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.

6. Criterios de derivación al endocrino
   Derivaremos a Endocrinología si hay factores de cáncer de tiroides (Riesgo alto: historia familiar de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple, rápido crecimiento, nódulo duro, nódulo fijo a estructuras adyacentes, parálisis de cuerda vocal, adenopatías regionales cervicales, supraclaviculares, evidencia de metástasis a distancia. Riesgo moderado: Edad <20 años o >70 años, sexo masculino, antecedentes de irradiación de cabeza y cuello, nódulo >4 cm, síntomas compresivos, historia de enfermedades asociadas a cáncer de tiroides), TSH alterada, embarazo, nódulo sólido hipoecogénico con una o más características sospechosas (microcalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares o ausencia de halo, nódulo sólido o casi enteramente sólido, vascularización intranodal o central, presencia de ganglios linfáticos anormales. En nuestro caso no precisa derivación.
7. Manejo del nódulo tiroideo:
   Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódulos tiroideos fríos son adenomas benignos y el 20% son malignos. Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre.
   Los factores de riesgo que nos deben hacer sospechar malignidad son:
   <16 años o >45 aós, hombres, radioterapia en cabeza,cuello o mediastino en la infancia, nódulo frio en gammagrafía, antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2, factores locales (>3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, adenopatías, rápido crecimiento, afectación del nervio recurrente, síntomas compresivos o fijación de estructuras vecinas.) y características ecográficas de malignidad (hipoecogenicidad, hipervascularización central, microcalcificaciones, bordes irregulares y halo incompleto).
   Para el diagnóstico tendremos en primer lugar la clínica donde encontraremos una tumoración en cara anterior de cuello con o sin adenopatías que podrán producir síntomas compresivos y típicamente se movilizará con la deglución. Por otro lado como pruebas complementarias tendremos el estudio hormonal. Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable será un nódulo caliente, que se confirmará con la gammagrafía y se manejará como un adenoma tóxico. Por otro lado tenemos la PAAF que es el método de mayor valor diagnóstico ya que permite diferenciar los nódulos malignos de los benignos excepto en las lesiones foliculares (podrán ser adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como criterio de malignidad. Los carcinomas papilares son típicos los cuerpos de Psamoma y las células con núcleos grandes y claroscon inclusiones intranucleares. Los carcinomas medulares son típicas las células de citoplasma granular con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo.
   En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa. Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente pero no diagnóstica ya que puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma. En este caso estará indicada la gammagrafía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia.
   Por otro lado tendremos la gammagrafía tiroidea, los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor frecuencia que los calientes. Deberá realizarse si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas tiroideas son normales, el nódulo será frio o isocaptante con toda probabilidad)
   En la ecografía tiroidea tendremos en cuenta que las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuencia que las lesiones quísticas y es importante para valorar el tamaño del nódulo en el seguimiento.
   La radiografía de cuello y torax las calcificaciones punteadas y finas sugerirán cuerpos de Psamoma (típicas del carcinoma papilar), las calcificaciones más densas sugieren carcinoma medular. También sirven para valorar desviación traqueal.
   Y por último marcadores tumorales ya que el carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina (basal y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno carcinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no será útil en el diagnóstico de los carcinomas epiteliales pero si en el seguimiento.
   Con respecto al tratamiento, se realizará cirugía si son nódulos con PAAF sugestiva de malignidad, nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que hacen sospechar malignidad, nósdulos fríos con PAAF con proliferación folicular y nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad. En el resto de los casos se realizará observación y seguimiento ecográfico. Volveremos a hacer PAAF si aparecen nuevas características sospechosas o crecimiento significativo planteando cirugía en caso de dudas. Podemos considerar tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes, con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expuestos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especialmente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiroxina no es recomendable ya que puede empeorar la ospteopenia/osteoporosis establecida y presenta mayor riesgo arritmogénico pudiendo empeorar la clínica en pacientes con cardiopatía isquémica sintomática.

Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.

Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.

-Bibliografía:
-Maité Lobo. Thyroid ultrasond. Revista médica clínica las Condes. Elsevier. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2018; 29(4) 440-449].
-Danny Marcelo Jaramillo Estrada, Andrea Carolina Zumba Guerrero. Clasificación TI-RADS para diagnóstico y clasificación de los nódulos tiroideos. Revista de ciencias de la salud. 2020.
-Leandro Burgos Vigara et al. Guía clínica manejo de las alteraciones funcionales y morfológicas del tiroides. Servicio Andaluz de Salud. Area Sanitaria Norte de Córdoba. 2019.

• Franklin N. Tessler, MD, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.American college of radiology. 2017.
  -Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición. 2021
  -Guía de manejo de nódulos tiroideos en atención primaria. Ssmso. 2010.