En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Traumatismo ocular por contusión en ojo debido a un tornillo despedido de una máquina. El paciente refiere perdida de visión.
Ambos ojos
Paciente con perdida de visión tras traumatismo contuso.
Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Paciente intervenida hace seis mesesde hernia epigástrica
La paciente se palpa un bulto que aparece en bipedestacion en zona de la cicatriz infraumbilical.
Enumera
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, recuerdo de anatomía ecografíca de pared abdominal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días e hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulamico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera: 1. Tipo de sonda:
2. Frecuencia de ultrasonido:
3. Posible proyección:
4. Estructuras anatómicas:
5. Diagnóstico diferencial en éste caso.
6. Cuando sospecha de complicacion
La ecografía ayuda a valorar la extensión de procesos que afectan a partes blandas. Caso 18 del R1 de AP.
R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días en hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulánico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión. Imagen (1):
Imagen (2):
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera:
Tipo de sonda: Se trata de una sonda lineal, de alta frecuencia y resolución, adecuada para visualización de músculos y partes blandas, como en este caso, que no requieren imagen en profundidad.
Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 10 Hz la imagen 1 y 66Hz la imagen 2. Ganancia?
Posible proyección: En una exploración ecográfica de tejidos blandos, el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica e hipogástrica, donde podemos observar diferentes estructuras en el tejido celular subcutáneo, dependiendo del corte que realice el profesional.
Estructuras anatómicas: Visualizamos diferentes planos en el estrato corneo. Ecográficamente encontramos bandas hiperecoicas en Dermis, fascia y hueso. El resto corresponden a estructuras hipo o isoecoicas. El caso que nos concierne comprende el tejido celular subcutáneo o hipodermis, con vasos hipoecoicos, celulitis hiperecoica con edema circundante anecoico (1) o colección anecoica con detritus hiperecoico o imagen arremolinada en signo de Squish a la compresión con sonda en imagen (2). Por debajo de nuestra estructura a estudio (celulitis/absceso) se localiza la fascia reflectante con el músculo, que presenta patrón fibrilar. El Doppler color también localiza estructuras vasculares, sobre todo sirve para realizar el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial: celulitis, hematoma, ganglio, masa, absceso, fascitis necrotizante, cuerpos extraños. Guiados por el caso clínico, que comenta un cuadro infeccioso con signos flogósicos, que mejora con antibiótico y antiinflamatorios, nos acompañamos de la imagen para confirmar el diagnóstico de Celulitis. La imagen característica de una celulitis corresponde a un patrón en Empedrado, que evidencia 2 masas un poco más hiperecogénicas que el tejido circundante (localizadas en el tejido celular subcutáneo), rodeadas de líquido anecoico, correspondiente a edema circundante (ver imagen 1 y 3).
La cantidad de edema circundante no es muy llamativa, y el tejido adiposo no es muy hiperecogénico, por tanto, afirmamos que no hay gran componente inflamatorio.
En la imagen (1), donde se aplica el Doppler, no vemos vascularización abundante rodeando la grasa subcutánea, tampoco vemos una colección de líquido anecoica bien formada que nos oriente a absceso (que sí vemos, al mover la sonda en la imagen 2). En la imagen (2) observamos, al comprimir un poco con la sonda, vemos una colección líquida, con un remolino de material purulento isoecoico evidente en el tejido subcutáneo, o lo que es lo mismo, detritus y patrón aire interior, correspondiente al signo Squish (definido como el movimiento de partículas ecogénicas a la compresión de la sonda). La ausencia de flujo Doppler interno, nos permite diferenciar el absceso de un pseudoaneurisma, una masa, un ganglio o una neoplasia.
Un posible diagnóstico diferencial a descartar es una Fascitis necrotizante, que es una infección grave que produce necrosis tisular, de extensión rápida a través de los planos faciales (motivo por el cual no genera mucha inflamación, sobre todo en fases tempranas, donde se parece mucho a una celulitis). En imagen ecográfica también se asemeja a celulitis (por las colecciones de edema y el tejido celular subcutáneo), con la diferencia de que en este caso el tejido celular subcutáneo estará más engrosado, aparecerán imágenes muy hiperecoicas, con sombra acústica posterior, correspondientes a aire (con alta impedancia, siendo muy reflectante) (4) y habrá líquido fascial (según diferentes estudios observacionales con alta sensibilidad y especificidad afirman que la medición de una franja de líquido de >4mm sugiere fascitis necrotizante frente a celulitis). (4) Fascitis necrotizante. También debemos descartar en el diagnóstico una adenitis, es decir, que la imagen sea compatible con un ganglio. Ecográficamente el patrón es bastante distintivo de una celulitis/absceso.
imagen 3imagen 4imagen 5
Imagen (5): Ganglios linfáticos reactivos. En A se observa la corteza (más hipoecoica) y la médula (más hiperecoica) y el hilio vascular. La Eco Doppler muestra un flujo sanguíneo hiliar incrementado en el ganglio linfático (B).
Imagen 5
(6) La apariencia de un ganglio es similar al absceso, pero se diferenciará sobre todo por la ausencia del arremolinado o Squishing, al comprimir con la sonda y por presencia de flujo Doppler interno. Tal y como se observa en la imagen (5), el ganglio presenta forma de riñón con una cápsula o corteza generalmente hipoecoica y una médula hiperecoica atravesada por vasos sanguíneos, que entran y salen, evidenciándose en Doppler color. Pensar en adenitis sobre todo cuando nos encontramos explorando el cuello o las ingles. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta son los cuerpos extraños, que dependiendo de cuales sean, se verán de forma diferente ecográficamente. (7).
El 38% no se detectan al examen físico, por ello precisamos de prueba de imagen. La Radiografía solo tiene de un 5-15% de sensibilidad para detectar madera, plástico, goma, espinas). La ecografía en cambio alcanza hasta el 98% de sensibilidad y especificidad. Veremos diferentes artefactos, que nos orientarán al tipo de material: así el metal y el vidrio presentarán una cola de cometa; la gravilla, madera y plástico presentarán una sombra acústica; y el material orgánico, un halo hipoecoico. Hay que tener en cuenta los posibles falsos +, que pueden darse, como calcificaciones, cicatrices, hematoma, aire y huesos sesamoideos. Otro diagnóstico a descartar es un Hematoma. (8) Hematoma: A. La ecografía muestra una masa heterogéneamente hiperecoica bien definida en la pared abdominal. En la esquina donde se realizó la biopsia de la masa, se ve una aguja (flechas). B. El TAC muestra una masa bien definida con un clip postquirúrgico en la piel. Era un hematoma postquirúrgico.
imagen 8
Como se observa en la imagen (8), el hematoma se presenta más hipoecoico, excepto cuando tiene muchos coágulos dentro, donde veríamos imágenes más hiperecoicas y heterogéneas. Además, el antecedente traumatológico es clave para pensar en este diagnóstico y la ausencia de patrón arremolinado Squish, propio del absceso. A la hora de pensar en Masas en tejidos blandos, sobre todo en Urgencias, será prioritario descartar malignidad. Esquemáticamente y usando el ecógrafo, se orientará a malignidad cuando la masa observada se aproxime y atraviese la fascia. En tal caso, habrá que confirmarlo con otra prueba de imagen más sensible como una RMN.
(9) Relación esquemática de tumores-fascia. https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/ (10) Lipoma. Un lipoma es otro de los posibles diagnósticos a tener en cuenta, porque representa el 54% de todas las masas superficiales halladas, es de crecimiento lento y afecta sobre todo a pacientes de edad media. Presenta un patrón variado: el 59% son isoecoicas, el 29% hiperecoicas y el 15% hipoecoicas. Característicamente el lipoma isoecoico presentará líneas ecogénicas curvas dentro de la masa (que recuerdan a las fibrillas musculares). También podrá presentarse en forma de masa hiperecogénica densa y regular, que no invade estructuras adyacentes, bien delimitada y no deja sombra acústica, con mínimo o ningún flujo Doppler interno. (11) Seroma. Por último, diagnosticaremos un seroma, si observamos una colección totalmente líquida, sin detritus ni Doppler interior, con refuerzo acústico posterior y antecedente quirúrgico.
imagen 10imagen 11
Cuando sospecha complicación: Como posibles complicaciones de la celulitis destaca el absceso, que presentan muchos pacientes policonsultantes y que en muchos casos se van a drenar. Sospecharíamos complicación con absceso o malignización si continúan los síntomas y los signos inflamatorio-infecciosos, así como el crecimiento de la masa, con infiltración de la fascia, todo esto a pesar del tratamiento oral con antiinflamatorios y antibióticos (como cita el enunciado del caso) y acompañándose de clínica (síndrome constitucional o síntomas compresivos en caso de tumor, o signos de sepsis en caso de rotura del absceso no drenado
Autora R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Puntos clave de aprendizaje
Es importante elegir la frecuencia correcta y la intensidad adecuada para obtener una imagen de calidad.
La ecografía de partes blandas permite determinar con certeza el tamaño de las lesiones, su naturaleza (sólida, líquida o mixta), la separación (plano de clivaje) respecto a las estructuras adyacetes y su extensión tanto en profundidad como en superficie
La limitación de la lesión en planos dérmicos es importante para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
En este caso el ultrasonido de pared abdominal resulta útil para evaluar tamaño , extensión y posibles lesiones asociadas de la celulitis e informar de manera correcta al cirujano, sobre posibles complicaciones.
La existencia de una tumoración no justificada en cualquier localización con sospecha de afectación de planos profundos o consistencia aumentada debe hacer descartar la existencia de un proceso neoplásico.
El estudio ecográfico es de elección inicial para el estudio de nódulo superficiales , seromas, de cuerpo extraño, adenopatías.. sobre todo para descartar causas que requieren implementar otros estudios.
Bibliografía: Imagen (3) y (4): Themes UFO. Skin and soft tissues [Internet]. Radiology Key. 2019 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://radiologykey.com/skin-and-soft-tissues/
Imagen (5): Wang B, Guo Q, Wang J-Y, Yu Y, Yi A-J, Cui X-W, et al. Ultrasound elastography for the evaluation of lymph nodes. Front Oncol [Internet]. 2021;11:714660. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fonc.2021.714660
Imagen (6) y (7): Creditt AB, Joyce M, Tozer J. Skin and soft tissue ultrasound. En: Clinical Ultrasound. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 267–77.
Imagen (10): @ecografiafacil.com, Ver todas las entradas de @ecografiafacil.com. 226. Lipomas [Internet]. Ecografía Fácil. 2020 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/
Y se realiza ecografía clínica de por una alteración de hormonas tiroideas , con clínica sugerente de enfermedad de hashimoto.
Cuando estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo?. Enumera: 1. Tipo de sonda:
2. Frecuencia de ultrasonido:
3. Posible proyección:
4. Estructuras anatómicas:
5. Clasificación TIRADS en éste caso.
6. Criterios de derivación al endocrino
Se debería derivar a está paciente por su patología y esté nódulo al endocrino. Caso 17 del R1 de familia
¿Cuándo estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo? La ecografía tiroidea se solicita por bocio, nódulo palpable o visible, disfagia, tos crónica, disfonía, dolor cervical, antecedentes de cáncer tiroideo familiar, historia de radiación cervical en la infancia o adolescencia, síndrome genéticos, complemento de otros exámenes cervicales en los que se detectó patología tiroidea (Doppler carotideo, TAC, RNM de columna cervical, PET entre otro). Los nódulos tiroideos son muy frecuentes por lo que seguir las indicaciones de realización de ecografía evita yatrogenia.
Enumera:
Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Para realizar ecografías tiroideas se suele utilizar la sonda lineal de alta frecuencia de 3,5 a 5 cm de longitud con frecuencia entre 5 y 17 MHz ya que las estructuras son superficiales y de este modo podemos tener una mayor resolución de la imagen. Además, la ecografía tiene la mejor relación costo-beneficio. En pacientes con vértigo postural esta posición es muy inconfortable y es necesario modificar la altura de la camilla de examen en la zona de la cabeza, o incluso a veces hacer el estudio con el paciente sentado, siempre con un apoyo por dorsal. Debe usarse gel en la zona a examinar, que permite el desplazamiento del transductor sobre la piel y además colabora en la calidad de la imagen por su efecto de ventana acústica.
Posible proyección: Se trata de una proyección longitudinal. En las siguientes imágenes podemos observar como se verían el corte longitudinal (izquierda) con parénquima homogéneo, de ecogenicidad normal, de forma y tamaño normal y el transversal (derecha) en un tiroides normal, el istmo de grosor normal mide 2,3 mm de diámetro anteroposterior.
Imágenes extraídas del artículo Thyroid ultrasond de la Revista médica clínica las Condes de la editorial Elsevier.
Estructuras anatómicas: Observamos un lóbulo tiroideo en corte longitudinal de parénquima homogéneo de ecogenicidad normal. Además se puede observar un nódulo tiroideo quístico (anecoico), el ultrasonido traspasa la estructura líquida de modo que no genera ecos y posteriormente dorsal al mismo presenta un refuerzo del ultrasonido ya que presenta mayor disponibilidad de energía para emitir ecos.
Imagen de elaboración propia
Clasificación TIRADS en este caso: Correspondería a un TIRADS 2 ya que se trata de un nódulo quístico (0 puntos), anecoico (0 puntos), redondeado (0 puntos), márgenes suaves bien delimitados (0 puntos) y con un foco hiperecoico con cola de cometa , típico de foco coloide.
Imagen extraída de ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.
Criterios de derivación al endocrino Derivaremos a Endocrinología si hay factores de cáncer de tiroides (Riesgo alto: historia familiar de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple, rápido crecimiento, nódulo duro, nódulo fijo a estructuras adyacentes, parálisis de cuerda vocal, adenopatías regionales cervicales, supraclaviculares, evidencia de metástasis a distancia. Riesgo moderado: Edad <20 años o >70 años, sexo masculino, antecedentes de irradiación de cabeza y cuello, nódulo >4 cm, síntomas compresivos, historia de enfermedades asociadas a cáncer de tiroides), TSH alterada, embarazo, nódulo sólido hipoecogénico con una o más características sospechosas (microcalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares o ausencia de halo, nódulo sólido o casi enteramente sólido, vascularización intranodal o central, presencia de ganglios linfáticos anormales. En nuestro caso no precisa derivación.
Manejo del nódulo tiroideo: Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódulos tiroideos fríos son adenomas benignos y el 20% son malignos. Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre. Los factores de riesgo que nos deben hacer sospechar malignidad son: <16 años o >45 aós, hombres, radioterapia en cabeza,cuello o mediastino en la infancia, nódulo frio en gammagrafía, antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2, factores locales (>3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, adenopatías, rápido crecimiento, afectación del nervio recurrente, síntomas compresivos o fijación de estructuras vecinas.) y características ecográficas de malignidad (hipoecogenicidad, hipervascularización central, microcalcificaciones, bordes irregulares y halo incompleto). Para el diagnóstico tendremos en primer lugar la clínica donde encontraremos una tumoración en cara anterior de cuello con o sin adenopatías que podrán producir síntomas compresivos y típicamente se movilizará con la deglución. Por otro lado como pruebas complementarias tendremos el estudio hormonal. Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable será un nódulo caliente, que se confirmará con la gammagrafía y se manejará como un adenoma tóxico. Por otro lado tenemos la PAAF que es el método de mayor valor diagnóstico ya que permite diferenciar los nódulos malignos de los benignos excepto en las lesiones foliculares (podrán ser adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como criterio de malignidad. Los carcinomas papilares son típicos los cuerpos de Psamoma y las células con núcleos grandes y claroscon inclusiones intranucleares. Los carcinomas medulares son típicas las células de citoplasma granular con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo. En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa. Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente pero no diagnóstica ya que puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma. En este caso estará indicada la gammagrafía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia. Por otro lado tendremos la gammagrafía tiroidea, los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor frecuencia que los calientes. Deberá realizarse si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas tiroideas son normales, el nódulo será frio o isocaptante con toda probabilidad) En la ecografía tiroidea tendremos en cuenta que las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuencia que las lesiones quísticas y es importante para valorar el tamaño del nódulo en el seguimiento. La radiografía de cuello y torax las calcificaciones punteadas y finas sugerirán cuerpos de Psamoma (típicas del carcinoma papilar), las calcificaciones más densas sugieren carcinoma medular. También sirven para valorar desviación traqueal. Y por último marcadores tumorales ya que el carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina (basal y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno carcinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no será útil en el diagnóstico de los carcinomas epiteliales pero si en el seguimiento. Con respecto al tratamiento, se realizará cirugía si son nódulos con PAAF sugestiva de malignidad, nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que hacen sospechar malignidad, nósdulos fríos con PAAF con proliferación folicular y nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad. En el resto de los casos se realizará observación y seguimiento ecográfico. Volveremos a hacer PAAF si aparecen nuevas características sospechosas o crecimiento significativo planteando cirugía en caso de dudas. Podemos considerar tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes, con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expuestos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especialmente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiroxina no es recomendable ya que puede empeorar la ospteopenia/osteoporosis establecida y presenta mayor riesgo arritmogénico pudiendo empeorar la clínica en pacientes con cardiopatía isquémica sintomática.
Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.
Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.
-Bibliografía: -Maité Lobo. Thyroid ultrasond. Revista médica clínica las Condes. Elsevier. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2018; 29(4) 440-449]. -Danny Marcelo Jaramillo Estrada, Andrea Carolina Zumba Guerrero. Clasificación TI-RADS para diagnóstico y clasificación de los nódulos tiroideos. Revista de ciencias de la salud. 2020. -Leandro Burgos Vigara et al. Guía clínica manejo de las alteraciones funcionales y morfológicas del tiroides. Servicio Andaluz de Salud. Area Sanitaria Norte de Córdoba. 2019.
Franklin N. Tessler, MD, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.American college of radiology. 2017. -Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición. 2021 -Guía de manejo de nódulos tiroideos en atención primaria. Ssmso. 2010.
Paciente de 28 años con linfoma que se le ha colocado un catéter venoso central para tratamiento tras TCPH. Estos catéteres se usan para infusión de la quimioterapia, las células progenitoras hematopoyéticas, los medicamentos, los hemocomponentes y en algunos casos, la alimentación parenteral.
Enumera
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Paciente de 48 años en tratamiento con retrovirales que acude por elevación moderada de transaminasas.
Solicitan elastografia.
Enumera en cada imagen.
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Además conteste a estas dos cuestiones:
Como debería ser circuito desde atención primaria ante el hallazgo de una lesión ocupante de espacio?
Puntos Clave de aprendizaje
Elevación de transasaminadas
Paciente de 48 años en tratamiento con retrovirales que acude por elevación moderada de transaminasas. Solicitan elastografia. Enumera en cada imagen.
Tipo de sonda: convex
Frecuencia de ultrasonido: 5 Hz
Posible proyección: longitudinal
Estructuras anatómicas: hígado (lóbulo izquierdo). Para especificar la ubicación de las lesiones en los segmentos funcionales me gustaría ver más imágenes con referencias anatómicas específicas que no visualizo.
Ecogenicidad de la estructura principal: hígado de ecoestructura normal, homogéneo
Presencia o ausencia de imágenes patológicas: lesiones en el parénquima hepático hiperecogénicas, con refuerzo acústico posterior.
1- Lesión hiperecogénica homogénea ovalada con bordes mal definidos de 3,8cm en su eje largo 2- Dos lesiones hiperecogénicas redondeadas con bordes definidos parcialmente, de tamaño indeterminado, pero aprox 1cm.
Ubicación en el hígado de las imágenes patológicas: 1º: lóbulo hepático derecho, 2º: lóbulo izquierdo
Presencia o ausencia de artefactos: además de las lesiones patológicas en el parénquima, no se evidencian otros artefactos en la imagen.
Si procede sugerencias de diagnóstico diferencial: Podemos plantearnos diferentes diagnósticos diferenciales según sospecha de benignidad o malignidad debido a sus características. Ante cualquier lesión focal hepática recientemente diagnosticada es necesario evaluar su ecogenicidad y estructura interna, forma, tamaño, definición, número, localización y valoración de efecto masa. Este caso la sospecha es en una lesión benigna, por el patrón típico, la homogeneidad de las lesiones, la forma que presentan junto con la ausencia de síntomas de alerta como es el síndrome constitucional .
Entre las lesiones sólidas benignas podemos encontrar: • Hemangioma: típicos que son lesiones hiperecoica, bien delimitadas, homogéneas, con refuerzo acústico posterior. En general su comportamiento tras la administración de contraste tanto en TC como ecografia es similar.
Patrón de realce del hemangioma:realce nodular periferico en fase arterial con relleno centripeto progresivo y realce mantenido en fase tardía. El uso de contraste ecografíco evita la realización TC en muchas ocasiones.
Hiperplasia nodular focal: masa bien circunscrita, solitaria, hipo/isoecoica respecto el parénquima hepático, no encapsulada y con la presencia de una cicatriz central lineal o estrellada, hiper/hipoecoica y que tiene flujo Doppler arterial • Adenoma hepático: inespecífico, sin refuerzo acústico posterior y de ecogenicidad variable. • Lipoma y angiolipoma hepático: masa ecogénica bien definida, presentan artefacto de propagación del ultrasonido. • Granuloma calcificado: lesiones pequeñas, solitarias o múltiples, hiperecoicas, con marcada sombra acústica posterior. • Hígado graso focal: forma característica presenta bordes geográficos, no ejerce efecto masa en vasos intrahepáticos ni en contorno hepático.
¿Como debería ser circuito desde atención primaria ante el hallazgo de una lesión ocupante de espacio? En este caso , como en todos los pacientes que presentan lesiones ocupantes de espacio de diagnóstico inicial, no conocido en pruebas precedentes, deben ser evaluados por el servicio de radiológia. Que en muchos casos opta por la realización de contraste ecografíco.
En general los hemangiomas tras la administración de contraste tanto en TC comol en ecografia es bastante característico,lo que hace fácil su diagnóstico al menos como lesión benigna.
Patrón de realce del hemangioma:realce nodular periferico en fase arterial con relleno centripeto progresivo y realce mantenido en fase tardía.
Autora :Andrea Falcón Hernández R1 de AP
Puntos Clave de aprendizaje:
Es necesario conocer anatomía ecografíca de forma exhaustiva para poder reconocer los segmentos hepáticos (para lo que es fundamental un estudio dinámico)
Características de generales de lesiones benignas hepáticas ecográficas: homogeneidad, bordes regulares, focal, sin infiltración a otras estructuras.
En caso de enfermedades susceptibles de ser derivadas a nivel secundario, la realización de una ecografía precoz, nos permite establecer la prioridad de la derivación en función de la gravedad del diagnóstico de sospecha optimizando los circuitos de derivación.
En caso de hallazgos anómalos de lesiones hepáticas de diagnóstico inicial, siempre en función de la demora de cada área y las características clínicas y ecograficas, se debe solicitar ecografía urgente o preferente, con el fin de realizar un buen estudio diferencial.
La revisión de pruebas complementarias anteriores evitan derivación incorrectas en caso de hemangiomas ya conocidos sin síntomas ni cambios por complicaciones de los mismos.
Medzhidov RT, Khabibulaeva ZR, Sagidullaeva GA. [Ultrasonography in differential diagnosis of focal liver neoplasms]. Khirurgiia (Mosk). 2008;(7):48-53. Russian. PMID: 18833165.
Segura Grau A, Valero López I, Díaz Rodríguez N, Segura Cabral JM. Ecografía hepática: lesiones focales y enfermedades difusas. Med Fam SEMERGEN. 1 de julio de 2016;42(5):307-14.
Paciente con neoplasia de mama grado IV , metástasis peritoneales, en la última analítica elevación de bilirrubina 1,8 , se manda para valorar hígado y vesícula biliar y vía biliar.
Cual de estas imagen podría corresponder a la paciente?
Imagenes propias
Enumera en cada imagen.
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Se aprecian dos exploraciones ecográficas a nivel hepático. En ambas la exploración se realiza con una sonda cónvex a baja frecuencia, para ganar en profundidad. La lineal podría ser útil para valorar los bordes hepáticos (por ejemplo en cirrosis la presencia de módulos) o lesiones focales dudosas. Se observan cortes transversales en modo B y modo color Doppler. Para una valoración sistemática del hígado (estructura principal observada en ambos casos), se debe evaluar en dos planos al menos, todo el órgano, las lesiones focales o difusas, comparar la ecogenicidad con el riñón ipsilateral y analizar los lóbulos, hemidiafragma derecho, espacio pleural, vasos hepáticos principales y perihepáticos (vena cava inferior, suprahepáticas, porta principal y ramas derecha e izquierda portales), ecoDoppler de arterias hepáticas e intrahepáticas, venas suprahepáticas, vena porta principal y sus ramas y porción intrahepática de la vena cava inferior y colaterales.
El hígado tiene forma piramidal, con bordes lisos y ecogenicidad aproximadamente algo más hipoecoica que el bazo e isoecoica respecto a la corteza renal. Su evaluación la facilita la inspiración profunda y un ayuno de unas 6 horas. Este órgano se compone de dos lóbulos: derecho e izquierdo (separados por el ligamento falciforme) y el lóbulo caudado.
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
Pero a nivel funcional, según su aporte vascular y linfático,( con la clasificación de Couinaud,). se divide en ocho segmentos.. El caudado o segmento I se encontraría en plano anteroposterior entre la vena cava inferior y la cisura del ligamento venoso; siendo el único segmento no limitado por las venas suprahepáticas y las ramas portales. El resto se enumeran siguiendo las agujas del reloj, comenzando por el lateral superior del izquierdo, II.
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
Para diferenciar las venas suprahepáticas de las portales, debemos fijarnos en que las últimas son más hiperecogénicas (por tejido conectivo), especialmente en el hilio.
Su tamaño se puede valorar de forma subjetiva, considerando anormal que el lóbulo derecho sobrepase el polo inferior del riñón ipsilateral en corte longitudinal o si el caudado es mayor que el lóbulo izquierdo en transversal. Para medirlo, habría que tomar una medida craneocaudal en posición sagital en línea medio clavicular derecha en decúbito supino, con brazos elevados e inspiración profunda; siendo hepatomegalia un tamaño mayor de 15,5 cm, aunque haya variaciones según sexo y edad.
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
En relación a las imágenes de este caso, no se detectan importantes artefactos que afecten a la interpretación de las mismas. Por otra parte, en la primera de ellas destaca la gran heterogeneidad hepática, tanto ecogénica como morfológica, en la cual puede intuirse algunas estructuras pseudonodulares. Además los bordes hepáticos están abombados, el contorno no es liso. Estos hallazgos podrían ser compatibles con afectaciones hepáticas tan extensas como la cirrosis (en relación a los nódulos de regeneración cicatriciales), mientras que un origen oncológico, probablemente metastásico, sería también posible como en la imagen en bola de algodón. Incluso, en el estudio Doppler, se aprecia una disminución de la vascularización.
Imagenes propias
Mientras que en la segunda, no llama la atención una alteración tan evidente, impresionando de ausencia de lesiones focales o difusas. Consiste en un corte probablemente transversal oblicuo semejante a la imagen de bailarina que se obtiene al mostrar la bifurcación de la vena portal izquierda hacia segmentos II y III, con un análisis del flujo portal hepatópeto normal en la segunda toma. Se trataría de una imagen hepática de superficie lisa, contorno regular, tamaño y ecoestructura normales, con vasos portales y suprahepáticos permeables y de normal calibre, al menos los visibles. Seguramente no corresponde con nuestro caso
En cuanto a nuestra paciente, es difícil valorar cuál podría ser la situación ecográfica de su hígado en base a dos imágenes y a, recordemos, una serie de datos clínicos como un cáncer de mama en estadio IV, con metástasis peritoneales, y una hiperbilirrubinemia de 1,8. Una afectación metastásica hepática tan extensa impresionaría de una fase muy avanzada de la enfermedad quizá poco común en un supuesto estrecho seguimiento oncológico. Aun así, si prestamos una atención más detallada, hay una de las imágenes nodulares que es diferente a las demás en el área hepática izquierda, que podría corresponder a una afectación metastásica más localizada, dentro de un hígado desestructurado ecográficamente por otras causas de afectación difusa hepática (cirrosis, hepatitis, hipertensión portal, etc). De hecho, la afectación oncológica maligna a nivel hepático más frecuente es la metastásica, y de ellas destaca el origen mamario, y además es frecuente la hipovascularización. Por otro lado, la segunda imagen podría ser compatible con el caso de nuestra paciente, evaluada a nivel biliar únicamente con parámetros analíticos, alterados, y un corte de vesícula biliar normal, y a nivel hepático con ecografía, de apariencia también normal. Hay otras muchas causas de hiperbilirrubinemia, incluida afectación biliar en otra localización de posible origen metastásico por infiltración u obstrucción, quizá visible ecográficamente. Sin embargo, lo más probable sería la primera imagen, una lesión metastásica a nivel hepático visible en la ecografía y causa de la hiperbilirrubinemia. Aquí podemos ver las principales estructuras visibles en las imágenes ecográficas.
A continuación, podemos hacer recordatorios o profundizar en aspectos tratados, principalmente procesos diagnósticos y terapéuticos de la hiperbilirrubinemia y LOE hepáticas metastáticas:
Acerca del manejo de las LOE hepáticas, primero conviene clasificarlas diferenciando el aspecto líquido o sólido y benigno o maligno. Posteriormente, realizar una adecuada exploración física y anamnesis acerca de clínica, antecedentes y factores de riesgo. Después, para evaluar hepatopatías crónicas subyacentes y caracterizar la masa, aparte de la ecografía, se puede realizar ecografía con contraste, tomografía computarizada (con contraste, buena opción ante sospecha de malignidad, rápida y accesible) y resonancia magnética. Además, pruebas sanguíneas analíticas, incluyendo serologías. Cuando hay duda de posible malignidad, se debe valorar la biopsia o la resección para confirmación histológica. Ante sospecha de metástasis, si hay un tumor primario conocido en contexto de estadificación o tras el tratamiento del primario, se realizan pruebas de imagen y si hay dudas, estudio histológico.
referencia imagen en la bibliografía
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En general, en las metástasis hepáticas, es habitual que aparezcan en el seguimiento de un cáncer colorrectal operado. Son resecables en un 25-30%, siendo el mejor tratamiento, con supervivencia >40% a los 5 años y 20% a los 10 años. Debe cumplir tres premisas: ausencia de enfermedad M1 extrahepática, posibilidad de cirugía completa con márgenes de seguridad y un volumen hepático residual suficiente tras la resección. En un 4-5% de los pacientes con cáncer de mama las metástasis hepáticas son la única forma de diseminación. La resección hepática puede alcanzar supervivencias a 5 años del 33-61% según las series. Con quimioterapia agresiva la supervivencia de los pacientes con metástasis única es de 23-27 meses. En este caso la cirugía puede aumentar la supervivencia. No se pueden establecer conclusiones de las series publicadas pero una recomendación común es que los pacientes con enfermedad extrahepática no se deben someter a resección hepática. También la mayoría concluyen que el primer tratamiento es la QT sistémica y sólo se debe resecar aquellas pacientes que no progresan. Como podemos apreciar, hasta hace pocos años, el consenso de abordaje de una probable LOE hepática de origen metastásico consistía en un análisis radiológico con TC o RMN, pero recientemente, con la investigación y el uso de la ecografía, la realización de una ecografía con contraste (CEUS), ya es una realidad como alternativa a las otras técnicas mencionadas. De hecho, en el mismo ejemplo del caso de nuestra paciente sería una herramienta idónea para continuar el estudio, sobre todo en casos de lesiones metastásicas pequeñas, que pueden pasar desapercibidas con el método habitual ecográfico. Debajo podemos observar la hipoecogenicidad de lesiones metastásicas tras la administración de contraste. Más información acerca de las metástasis hepáticas y el uso del CEUS:
Imagen extraídas de la bibliografía recomendada
Autor: Sergio Navarro Infante , R2 de familia CS Orihuela.
Puntos clave de aprendizaje: o El aprendizaje de anatomía ecografíca es necesario para ubicar las lesiones. o Cuando se está realizando un estudio es conveniente hacer un barrido para examinar completamente todas das las estructuras, sin olvidar las zonas ciegas cercanas al diafragma. o Es importante optimizar los ajustes del ecógrafo. o Es fundamental seguir una sistemática de exploración en la obtención de los cortes (longitudinales, transversales, y oblicuos subcostales o intercostales) con el objetivo de garantizar una cobertura completa de toda la región que se va a explorar. Todo órgano se debe examinar en varios planos. o Se debe valorar el tamaño global del hígado, el parénquima hepática ,su ecogenicidad ,sus bordes y la presencia o ausencia de lesiones difusas y/o lesiones focales, describiendo su localización, así como la presencia de alteraciones venosas. o Después de explorar epigastrio e hipocondrio derecho, la exploración debe siempre completarse con la exploración del HCI (bazo y riñón izquierdo). Aparte de localizar y tomar medidas del calibre de venas suprahepáticas, cava (útil para estimar presión venosa central) y porta, se utilizará Doppler para valorar flujo y dirección en vena porta (hepatópeto o hepatófugo), de ayuda para identificar signos de hipertensión portal. La valoración sistemática y completa de todo el abdomen, descartando masas, ascitis, globo vesical, hidronefrosis, vesícula, aorta abdominal, y pericardio por vía subcostal debe realizarse siempre que se efectúe un estudio ecográfico hepático y esplénico. Esa valoración no va a suponer una demora de más de 4 o 5 minutos y su rendimiento es enorme. o La interpretación ecográfica de las lesiones focales o difusas en el hígado puede ser difícil incluso para radiólogos expertos. Por tanto, la ecografía clínica no debe sustituir a cualquier otra exploración de imagen que sea necesaria. o La ecografía es de gran utilidad para la identificación y localización de lesiones quísticas y/o colecciones líquidas. Sin embargo, es mucho más compleja la diferenciación de las lesiones tumorales, pero el médico de familia debe saber identificar que se trata de una LOE para su derivación o La no visualización de lesiones metastásicas o tumorales no siempre significa que no existan. o A veces no se ven, especialmente si son de pequeño tamaño y/o tienen una ecogenicidad similar a la del parénquima hepático. Los equipos de primaria son de menor calidad, debemos tener en cuenta esto. o Es preciso tener en cuenta que también existen las «falsas lesiones» ocasionadas por estructuras anatómicas normales que pueden confundirse con lesiones ocupantes de espacio (p. ej., ligamento redondo, lóbulo caudado, píloro-antro gástrico). Anatomía y después anatomía o Una vez tenidas en cuenta las limitaciones de la ecografía, también es correcto señalar la utilidad e importancia clínica de esta herramienta, más accesible, inocua, rápida y barata que otras alternativas. o La ecografía con contraste (CEUS) es una faceta del campo de la ecografía que abre la puerta a otra enorme cantidad de usos, y discrimina aquellos pacientes que son subsidiarios de otras pruebas , deayor coste y más efectos secundarios. Es una técnica que debido a las pocas escepciones para uso de contraste ( patología cardiaca isquémica) debería usarse más frecuentemente.
En este caso el CEUS permitió ver que esa lesión dudosa se comportaba similar al hígado cirróticos de la paciente.
Imágenes e información bibliográfica obtenida de: LIANG Y, LIU J, WANG H, ZHANG J, HU J, SONG Q, et al. El valor diagnóstico de la ecografía con contraste mejorado en la detección de metástasis hepáticas pequeñas de cáncer de mama [Internet]. Revista Médica de Tianjin. 1970 [citado 2022May1]. Disponible en: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/wpr-508051. Larsen LPS. Papel de la ecografía mejorada con contraste en la evaluación de las metástasis hepáticas: una revisión [Internet]. Revista Mundial de Hepatología. Baishideng Publishing Group Inc.; 2010 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.wjgnet.com/1948-5182/full/v2/i1/8.htm. Della Vigna P; Cernigliaro F; Monfardini L;Gandini S; Bellomi M; Ecografía con contraste en el seguimiento de pacientes con metástasis hepáticas por carcinoma de mama [Internet]. La Radiologia medica. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos; [citado 2022May1]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17310292/. Badea R, Ioaniţescu Simona. Capítulo: Ecografía con contraste mejorado (ceus) de masas hepáticas – principios, aplicaciones clínicas, inconvenientes [Internet]. IntechOpen. IntechOpen; 2013 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.intechopen.com/chapters/44097. Mishima M, Toh U, Iwakuma N, Takenaka M, Furukawa M, Akagi Y. Evaluación de la ecografía sonazoide de contraste mejorada para la detección de metástasis hepáticas en cáncer de mama [Internet]. Cáncer de mama (Tokio, Japón). Springer Japón; 2016 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4773471/. Huertas Moreno M et al. Ecografía de abdomen para principiantes: algo más que sombras [Internet]. SERAM; 2018 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/download/20/17/35. Bates J. Ecografía abdominal: cómo, por qué y cuándo. 3ª Ed. Elsevier; 2011. N. Rodríguez Pascual, M. P. Calderín Morales, G. García de Casasola Sánchez. Ecografía de la cavidad abdominal y torácica. Módulo 1, Experto universitario en ecografía clínica. Capítulo 4, Hígado, baso y vesícula biliar. Panamericana. B. Pérez Saborido. Metástasis hepáticas. Módulo Tumores hepáticos. Máster en Hepatología; 2019. JA. Pons Miñano. Patología hepática. Manual de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en aparato digestivo. SEPD; 2016. JL. Del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Libro de Radiología Esencial, Tomo 1. SERAM. Panamericana. M. Amo Peláez. Webinar Lesiones focales hepáticas. AEED.
Varón de 48 años, con antecedente de dolores lumbares inespecicas, acude a urgencias por medios propios por presentar dolor de tipo cólico en fosa renal derecha y en fosa iliaca derecha. Refiere hematuria macroscópica y polaquiuria , sin fiebre.
El la analítica inicial función renal conservada, solicitan ecografía urgente previa cita con urólogo, por persistencia del dolor más de 5 días.
La primera cuestión es responder si está indicada la ecografía . Las indicaciones de ecografía en pacientes con dolor abdominal sugestivo de CÓLICO NEFRÍTICO en pacientes con:
• Sospecha de sepsis, fiebre > 38.5°C, signos de shock o de infección séptica.
• Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, subsidiario de drenaje urgente:
• Riñón único o trasplantado.
• Insuficiencia renal previa.
• Sospecha de obstrucción ureteral bilateral.
• No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético, dependiendo de la valoración clínica.
• Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial.
• Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces.
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, descripción del artefacto de segunda imagen, sugerencias de diagnóstico diferencial.
PRIMERA IMAGEN: Sonda: Convex. Frecuencia: 3,5 MHz. Posible proyección: Corte longitudinal línea media axilar. Ecogenicidad y estructuras. Se trata de un corte del riñón, en este caso, el izquierdo, dada la ausencia de parénquima hepático en la imagen. Se observan varias estructuras con diferentes en parte anterior vemos una estructura hipoecogénica que corresponde con la musculatura lumbar, una estructura hiperecogénica que rodea el riñón que podría corresponderse con la cápsula renal (grasa). Observamos también la corteza renal de características hipoecogénicas, en relación a las grasa adyacente y la pelvis renal, está dilatada, por la presencia aumentada de líquido (anecoico) .
SEGUNDA IMAGEN La imagen de la parte izquierda, podría corresponderse con un corte transversal a nivel de hipogastrio. Se ve una estructura anecoica, de bordes lisos, que corresponde con la vejiga. Debajo, se observa una estructura hiperecogénica que deja una leve sombra posterior sugerente de cálculo ( en rojo)
. La estructura anecoica de ecogenicidad similar a la vejiga que se encuentra adyacente podría corresponder al uréter dilatado ( en amarillo).
En la imagen de la derecha, en modo doppler-color; se observa una estructura hiperecogénica que podría corresponderse con una urolitiasis.
En la segunda imagen, se observa el artefacto del centelleo. Aparece en la señal doppler detrás de un objeto ecogénico estacionario. Se observa en superficies rugosas e irregulares, como una litiasis en nuestro caso. El diagnóstico diferencial que nos planteamos si localizamos este artefacto en el aparato renal es fundamentalmente de uro – nefrolitiasis, es útil cuando son litiasis pequeñas que no vemos en ecografía.
Imagen extraída de: Rivera Gorrín M, Sosa Barrios RH, Rodríguez Mendiola N. Nefrología al día. Ecografía del riñón normal y variantes anatómicas. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/328
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ante un varón que consulta por dolor lumbar tipo cólico + hematuria nos debe hacer pensar en una patología en el aparato renal, las causas más frecuentes en edad media de la vida es la litiasis y en mujeres la infección de orina.
En edad mayores de 40 años ante hematuria sobre todo asintomáticas debemos iniciar estudios seriados para descartar neoplasias.
En la hematuria de origen tumoral:
Tumor prostático: se acompañaría de síndrome prostático +/- dolor lumbar o sacro.
Tumor renal: hematuria acompañada de coágulos. Puede producir una RAO o un dolor tipo cólico ureteral por impacto de un coágulo. Dadas las características ecográficas del elemento que obstruye la vía urinaria, podríamos descartar que se trata de un coágulo.
Tumor vesical: cursan con hematuria abundante
En hematuria de origen litiásico: suele ser leve y estar acompañada de dolor tipo cólico Podemos descartar una hematuria de origen infeccioso (prostatitis aguda, pielonefritis…), ya que el paciente no acompaña fiebre, ni escalofríos, ni sedimento sugestivo (nitritos positivos, leucocitos positivos…)
Es importante realizar una adecuada anamnesis, encaminada a pensar en procesos patológicos graves (neoplasia urológica): >40a, tabaquismo, abuso de analgésicos, tratamiento con ciclofosfamida, exposición laboral, síndrome constitucional.
Tras una buena anamnesis, debe realizarse una exploración física pertinente, mediante la búsqueda de masa renal, globo vesical, aumento tamaño renal, puñopercusión…
Integrando la clínica del paciente con las imágenes obtenidas en la ecografía, se puede llegar a la conclusión de que el paciente tiene un cólico renoureteral complicado con una hidronefrosis asociada producida por la obstrucción litiásica.
Otras imagenes ecográficas pueden simular obstrucción sin causa obstructiva se producen en pacientes muy hidratados, con pelvis extrarrenales, megacálices ó vejiga llena y en mujeres embarazadas.
Se debe derivar al paciente a urgencias para realizar una ecografía reglada, complementar con un TC abdominal y solicitar una valoración por urología
●La sensibilidad para la detección de cálculo con TAC es mayor que con la ecografía en calculos menor 5 mm. La sensibilidad de la ecografía a nivel renal si son mayores de 5mm, es dependiente del explorador y desciende mucho con tamaños menores y varía según series de 40 a 70 %. El artefacto de centelleo, amplía la especificidad.
La sensibilidad de la ecografía para la detección de la hidronefrosis varía entre el 80 y el 100%, siempre teniendo en cuenta el grado de hidronefrosis.
● Iniciamos la exploración del riñón es en decúbito supino, pero además debemos abordar desde la posición decúbito lateral, con marcador mirando hacia la cabeza del paciente. La corteza renal es hipoecoica con respecto al hígado, el seno hiperecoico.
● Las pequeñas litiasis distales (<5mm) y de localización distal de uréter se tienden a expulsar espontáneamente en las primeras 96 horas en el 90% de los casos.
El artefacto del centelleo se presenta en hasta el 95% de los pacientes con nefrolitiasis, con sensibilidades que varían desde el 73% – 86% según diversos estudios. Es útil en la litiasis de la unión ureterovesical, ya que puede que el riñón no esté dilatado.
Rivera Gorrín M, Sosa Barrios RH, Rodríguez Mendiola N. Nefrología al día. Ecografía del riñón normal y variantes anatómicas. . Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/328 3.Sosa Barrios RH, Burguera Vion V, Rivera Gorrín M. Nefrología al día. Ecografía transabdominal de la vejiga y próstata. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/333
Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Que me aporta la ecografía en la pérdida de visión. Caso 12.
Paciente con pérdida de visión. Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía Enumera: -Tipo de sonda: Lineal o de alta frecuencia. -Frecuencia de ultrasonido: Debido a la localización superficial del ojo la exploración se debe realizar con sondas de alta frecuencia, entre 7,5 – 13 MHz, ajustando la profundidad y la ganancia en función de las estructuras a valorar (cámara anterior, posterior, vítreo o pared posterior).
-Posible proyección: Se deben obtener imágenes de todo el globo ocular, haciendo un barrido en el plano transversal desde el polo superior al polo inferior y en el plano longitudinal desde la porción nasal a la temporal. También se deben obtener imágenes oblicuas y dinámicas, éstas últimas para valorar los movimientos oculares y la movilidad de los ecos en el humor vítreo. Es conveniente hacer la comparación de ambos ojos para valorar simetrías. -Estructuras anatómicas: En la imagen debido al corte no se puede apreciar correctamente estructuras como serían la cámara anterior, iris, pupila, cuerpos ciliares, cristalinos, cornea o párpado, papila, nervio óptico. Sí podemos apreciar claramente predominando el vitreo, la cámara posterior y la pared posterior donde se aprecia un refuerzo acústico posterior junto con la grasa retrocular.
Imagen extraída de Sociedad Española de Radiología Médica. Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente.
-Ecogenicidad de la estructura principal: Podemos observar el vítreo que es hipoecoico (ecogenicidad líquido), posteriormente vemos un refuerzo acústico posterior que causa la pared posterior tras atravesar el sonido un medio líquido. -Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Parece existir un engrosamiento ecogénico de la retina probablemente debido a la presencia de drusas la cual podemos ver con una imagen hiperecogénica en el polo posterior del ojo.
Imagen extraída de 30 Congreso Nacional. A Coruña 2010. SERAM.
-Presencia o ausencia de artefactos: La imagen presenta un refuerzo acústico posterior. Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Nos permite diferenciar quistes. Permite estudiar estructuras profundas usando como ventana estructuras más superficiales llenas de líquido. Este artefacto funciona de forma opuesta a la sombra acústica, ya que en vez de devolver todos los ecos del haz cuando llega a una estructura, estos ecos atraviesan la estructura acuosa en un 100% prácticamente y, al llegar al tejido posterior a dicha estructura, se ve un halo hiperecogénico, denominado refuerzo posterior y que responde a un paso casi total del haz de ultrasonido emitido desde nuestra sonda. -Sugerencias de diagnóstico diferencial: En primer lugar debemos hacer el diagnóstico diferencial entre drusas y exudados a través de la retinografía digital y el fondo de ojo: Drusas Exudados Presencia de hemorragias Normalmente no Frecuentes Aspecto Redondeado Variable Forma Homogénea Variable Localización Externa, bajo el epitelio pigmentario (membrana de Bruch). Los vasos sanguíneos se sitúan por encima de las drusas y se distinguen con claridad Interna. Los exudados encharcan la retina y manchan los vasos sanguíneos, que se ven borrosos.
probablemente se trata de drusas que nos orientan hacia el diagnóstico de DMAE (degeneración macular asociada a la edad). La DMAE es la causa más frecuente de pérdida de visión irreversible en países desarrollados en personas de edad avanzada. Clínicamente va a producir el síndrome macular cuyo síntoma fundamental son los escotomas centrales y metamorfopsias (visualizan líneas torcidas) esto se puede explorar con la rejilla de Amsler, reducción de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores y micropsia/macropsia. Existen dos tipos de DMAE: -DMAE seca: se caracteriza por la aparición de depósitos subretinianos denominados drusas en el área macular y por la atrofia del epitelio pigmentario en ese nivel. El acúmulo de este material de estos detritus puede estar debido al déficit de una enzima de las células del epitelio pigmentario. Esto va a producir una pérdida de visión central irreversible y progresiva más acusada para la visión fina. Esta patología no tiene tratamiento. -DMAE húmeda: se trata de un cuadro mucho más agresivo con pérdida severa, rápida e irreversible de la visión. Esta patología se caracteriza por la creación de neovasos en el espacio subrretiniano lo cual da lugar a exudados y hemorragias. Los síntomas principales serán los escotomas centrales y las metamorfopsias por tanto en el diagnóstico también será útil la rejilla de Amsler y la realización de angiografía fluoresceínica para evidenciar la formación de neovasos que crecerán desde la coroides hacia la retina (neovascularización coroidea). En la actualidad también se utiliza para el diagnóstico la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). El funcionamiento de este se basa en el mismo principio que el ecógrafo pero en lugar de utilizar sonido utiliza un haz de luz. En base a la refractividad de los tejidos se obtiene una imagen con una sensibilidad similar a la histológica. El tratamiento de esta DMAE es la inyección de sustancias fotosensibilizantes (verteporfin) y la posterior exposición a un laser de una determinada longitud de onda para intentar producir el cierre de los neovasos subretinianos. Últimamente se h comercializado un nuevo tipo de terapia intraocular que ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades vasculares retinianas y se trata de los fármacos antiangiogénicos que actúan inhibiendo el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, responsable de la formación de neovasos). Estos son inyectados en el vítreo con una dosis de carga de 3 inyecciones. Posteriormente dependiendo de la respuesta se puede repetir mensualmente. El fármaco más utilizado de este grupo es el ranibizumab. Existe otro tipo de drusas además de las maculares que son la drusas del nervio óptico. Estas drusas están formadas por proteínas y sales de calcio, y generalmente aparecen en ambos ojos. A diferencia de las drusas asociadas con la DMAE, las drusas del nervio óptico (también conocidas como drusas del disco óptico) no están relacionadas con el envejecimiento y pueden heredarse y generalmente aparecen en niños. Las drusas del nervio óptico generalmente no afectan la visión, pero algunos pacientes con estas drusas pueden perder la visión periférica (lateral). Aquí podemos observar un ejemplo de retinografía donde vemos drusas en ambos ojos en campos temporales y superotemporal:
-La ecografía ocular es una prueba que debemos tener en cuenta en consulta de primaria cuando hay una opacidad de la córnea, del cristalino o del humor vítreo de tal magnitud que nos impide una visualización directa del fondo de ojo. Nunca debemos dejar de realizar un fondo de ojo si es posible.
Es una prueba indolora, no invasiva para el paciente. No requiere dilatación de pupila
-En esta podemos apreciar
: el vitreo, la cámara posterior y la pared posterior junto con la grasa retrocular.
-Sirve también para realizar un estudio y valoración de patologías del nervio óptico.
-Es útil en casos de emergencia como perdida brusca de la visión, en casos de traumatismos oculares o cuerpos extraños y para estudiar y valorar el estado de los músculos oculomotores.
En la exploración no debemos olvidar el uso de la rejilla de Amsler para evidenciar la presencia de metamorfosias en pacientes que presentan perdida de visión.
-Como tampoco debemos arrinconar le fondo de ojo y la retinografia no midriatica como pruebas habituales de nuestra atención.
Bibliografía:
Elizabeth M. Núñez Peynado, Carlos Vázquez Olmos, Elisabet Cruces Fuentes, Silvia Torres Del Río, Marta Tovar Pérez, María Carrillo García. Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente. Sociedad Española de Radiología Médica.
Paciente que presenta dolor e impotencia funcional, sobre todo a la abducción rotaciones externas e internas. Hace dos meses presentó luxación de hombro derecho con reducción e inmovilización correcta.
Valorando las dos proyecciones de hombro, y la ecografía en posición del paciente con la mano hacia atrás de la parte inferior de la espalda y rotación interna.
Enumera:
Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Sonda lineal de alta frecuencia (7,5 -15 MHz)
Posible proyección: Paciente en sedestación en posición de Crass o maniobra de estrés (brazo en rotación interna y abducción, con dorso de la mano en zona interescapular o con el pulgar en bolsillo trasero del pantalón (Crass modificado o posición de Middleton)). En esta posición se pretende el estudio del músculo supraespinoso. Se presentan dos imágenes: corte transversal y longitudinal.
Además, se nos muestran dos proyecciones radiológicas anteroposteriores de hombro.
Fibras musculares de los vientres que conforman el manguito rotador: En ausencia de patología, en un corte longitudinal, observaríamos un tendón de aspecto fibrilar, uniforme e hiperecogénico, en forma de “pico de loro”. Por su lado, en un corte transversal el tendón aparecería como una estructura convexa, uniforme e hiperecogénica en forma de “rueda de carro”.
Presencia o ausencia de imágenes patológicas:
En la radiografía anteroposterior de hombro se observa por un lado luxación de hombro derecho y por otro, tras la reducción, se aprecia un defecto, deformidad o aplanamiento en la región posterolateral superior de la cabeza humeral, que impresiona de lesión de Hill-Sachs. Esta lesión se produce como consecuencia de la impactación de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo anterior tras una luxación anterior de la articulación gleno-humeral. Así, una luxación puede conllevar la aparición de diferentes patologías dependiendo del mecanismo lesional, la dirección y las estructuras que estén implicadas, destacando fundamentalmente la afectación del manguito rotador.
En la práctica clínica, la ecografía es método de elección para la evaluación inicial de las partes blandas y aparato muscular por su inocuidad, seguridad y bajo coste. Así, es de gran importancia en la evaluación del hombro doloroso. En este caso, se observa:
Corte transversal: Perdida del patrón fibrilar del tendón supraespinoso con adelgazamiento en todo su espesor, lo que puede corresponder con una rotura masiva del tendón del supraespinoso. Además, el músculo deltoides se encuentra sobre la cabeza humeral (Signo de la tuberosidad desnuda).
Corte coronal: Rotura de la línea hiperecogénica esférica normal del contorno de la cabeza humeral que aparece como un defecto triangular/depresión que podría ser compatible con una lesión de Hill-Sachs. Se ha demostrado que la ecografía presenta una sensibilidad de 95-96%, una especificidad del 92-93% y una precisión diagnóstica de 94-95% en comparación con TC y artrografía en la evaluación de la lesión de Hill-Sachs.
Presencia o ausencia de artefactos: Anisotropía: propiedad de los tendones de variar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonido. Este artefacto puede evitarse colocando la sonda completamente perpendicular.
Sugerencias de diagnóstico diferencial:
Tras una luxación de hombro pueden aparecer ciertas complicaciones, destacando entre ellas desprendimientos de la cápsula anterior de la articulación (lesión de Bankart), lesiones en al manguito rotador con o sin fracturas por avulsión del trocánter mayor, lesiones nerviosas, fracturas por impresión de la cabeza humeral… Estas lesiones generan inestabilidad articular, dolor e impotencia funcional y pueden evaluarse mediante ecografía. En este caso concreto, se esta explorando el tendón del supraespinoso, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico diferencial de las diferentes patologías que pueden afectar a dicha estructura. Entre ellas destaca:
TENDINOPATÍA: Las tendinosis se manifiestan a nivel ecográfico como una pérdida del patrón fibrilar típico o un engrosamiento del tendón. Una diferencia de 2 mm en el grosor del tendón en comparación con el contralateral es signo de tendinitis. En el Doppler existe un aumento de la vascularización como consecuencia de la neoformación de vasos. Asimismo, pueden aparecer calcificaciones.
TENDINOPATÍA CALCIFICANTE: Tendón con ecoestructura fibrilar normal y en forma de rueda de coche, en el que aparece una imagen hiperecoica única en semiluna, con sombra acústica posterior bien definida.
ROTURA PARCIAL: La rotura parcial del tendón del supraespinoso producirá un defecto hipoecoico bursal, en la superficie cartilaginosa o intrasustancia o adelgazamiento focal del tendón. Normalmente, se representa como una imagen hipoecoica/anecoica en ojal paralela a la línea curva de la cabeza del húmero. La imagen que se genera es anecoica porque se produce un mínimo sangrado en la zona de la lesión, quedando éste contenido de forma ovoidea.
ROTURA TOTAL: La rotura completa del tendón supraespinoso puede aparecer como la ausencia o afinamiento del tendón, así como con un defecto hipoecoico en su interior. Además, como consecuencia de la discontinuidad focal, pueden aparecer signos secundarios tales como: Signo de la “tuberosidad desnuda” (músculo deltoides sobre la cabeza humeral en ausencia del supraespinoso); signo de “rueda pinchada”, ocupación de la lesión por líquido, sangre o herniación de la bursa o músculo deltoides; pérdida del borde convexo o hiperecogenicidad del cartílago. En el caso que se nos presenta, estaríamos ante este diagnóstico.
Autora Gloria Llor R1de familia
Puntos Claves de aprendizaje
1 El hombro doloroso es uno de los cuadros más prevalentes en la enfermedad osteomuscular.
2 El diagnóstico suele iniciarse con una radiografía simple, completándose posteriormente con técnicas de ultrasonido o RM.
3 La ecografía es un método no invasivo, con buena resolución y que permite la exploración dinámica. Además, es de gran utilidad en el estudio de la patología tendinosa, siendo de elección en pacientes en los que se sospecha afectación del manguito rotador. Pero depende de la posibilidad técnicas del ecógrafo y experiencia del examinador.
4 La inestabilidad de la articulación gleno-humeral es una causa frecuente de dolor e impotencia funcional, que implica luxación o subluxación de la cabeza humeral, siendo la luxación anterior la más frecuente.
5 Los pacientes pueden presentarse clínicamente con lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, así como quistes paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.
6 Tras la reducción de una luxación, será fundamental realizar una exploración exhaustiva que nos permita la detección de lesiones nerviosas, vasculares o musculoesqueléticas, en caso de que existan.
7 El tratamiento, en la actualidad, la artroscopia es de elección en la mayoría de los pacientes con lesión de Hill Sachs e inestabilidad.
8 En aquellos de menor gravedad, la fisioterapia cobra una gran importancia para evitar las posibles recidivas e inestabilidad posterior. El objetivo fundamental será la recuperación funcional que permita al paciente recobrar el rango fisiológico del movimiento y el fortalecimiento de la musculatura.
9 En la rotura total del supraespinoso, se valorará inicialmente tratamiento conservador con fármacos analgésicos y antiinflamatorios y fisioterapia .
10 La cirugía se indica en función de la gravedad, la edad y la necesidad de funcionalidad según actividad.
