La imagen es de un tendón con posición del brazo en flexión y rotación externa.
Paciente que presenta dolor de intensidad moderada en hombro izquierdo en de varios meses de evolución, que ha empeorado.
Enumera
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial
Dolor en hombro no siempre es tendinitis del supraespinoso. Caso 10 R1.
La imagen es de un tendón con posición del brazo en flexión y rotación externa.
Paciente que presenta dolor de intensidad moderada en hombro izquierdo en de varios meses de evolución, que ha empeorado.
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial
Tipo de sonda:
• Sonda lineal.
Frecuencia del ultrasonido:
• Alta (7’5-15 Mhz).
Posible proyección:
• Corte transversal del tendón del subescapular, corte longitudinal del brazo.
Estructuras anatómicas:
• Verde: deltoides.
• Rosa: bursa subcoracoidea.
• Rojo: tendón supraespinoso, estructura principal.
• Azul claro: cabeza humeral
Ecogenicidad de las estructura principal:
• Hiperecogénica heterogénea respecto a músculo y contenido de la bursa. La anisotropía genera una zona hipoecogénica.
Presencia o ausencia de imágenes patológicas:
• Región del tendón disminuida con curva hiperecogénica que deja sombra posterior, compatible con calcificación (azul marino).
• Aumento suprafisiológico del líquido libre en la bursa subcoracoidea.
Presencia o ausencia de artefactos:
• Anisotropía (naranja), sombras y refuerzos posteriores.
Sugerencias de diagnóstico diferencial:
• Se nos presenta una historia clínica de larga evolución e intensidad moderada, señalando un cuadro de larga evolución (tendinosis, calcificaciones, síndrome subacromial) en lugar de un cuadro agudo (tendinitis o roturas traumáticas).
• En el diagnóstico diferencial de la patología de hombro, el cuadro clínico y la exploración física son claves para una orientación previa a la relación de pruebas de imagen. Como resumen, podemos considerar:
Que los grados normales de movilidad son:
- Abducción 180º
- Adducción 45º
- Flexión 160º
- Extensión 60º
- R. externa 45º
- R. interna 55º
Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son:
- La abducción,
- La rotación externa y
- La rotación interna.
Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:
- Rotación interna: Subescapular
- Rotación externa: Infraespinoso
- Abducción: Supraespinoso
- Flexión: Porción larga del bíceps
- Extensión: Redondo mayor y deltoides
Clínicas del dolor Exploración física Sospecha diagnóstica
Dolor generalizado con datos de inflamación Movilidad activa y pasiva dolorosa y limitada Artritis glenohumeral
Mujer de edad media con diabetes o hipotiroidismo Movilidad activa y pasiva dolorosa y limitada Capsulitis, hombro congelado
Dolor en zona superior del hombro y a la palpación de articulación acromioclavicular Maniobra de bostezo subacromial dolorosa Artritis acromioclavicular, inestabilidad articular
Intenso dolor, signos inflamatorios, dolor al presionar espacio subacromial Maniobra de impingement supraespinoso y bursa (+), Hawkins (+), Neer (+)
Bursitis subacromial
Dolor en cara lateral del hombro, empeoramiento nocturno Maniobra de impingement supraespinoso (+), Jobe (+)
Tendinopatía del supraespinoso
Antecedente de traumatismo violento Maniobra de Jobe (+) con caída del brazo ante presión mínima Rotura de supraespinoso
Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Maniobra de Jobe (+) con caída del brazo ante presión mínima
Rotura de supraespinoso
Dolor en cara lateral mal definido Rotación externa resistida (Patte) (+) Tendinopatía del infraespinoso (redondo menor)
Dolor en hombro, difícil localización Rotación interna resistida (Gerbert) (+) Tendinopatía del subescapular
Dolor en cara anterior del hombro Maniobra de Speed (+), Yergason (+) Tendinopatía de la porción larga del bíceps
• La mayoría de las omalgias se deben a causas periarticulares (tendinopatías, artitis-artrósis acromioclavicular, bursitis), partiendo menos del 5% de causas propiamente articulares (artritis, artrosis, capsulitis, inestabilidad glenohumeral). Destaca como causa frecuente la patología del manguito rotador, comenzando habitualmente el daño por el supraespinoso, siguiendo tras ello subescapular e infraespinoso, y siendo raro el daño sobre el redondo menor. La prevalencia de daño y rotura de fibras del manguito aumenta con los años, pudiendo afectar el desgarro asintomático al 30% de mayores de 60 años.
• El dolor referido puede presentarse también como omalgia, teniendo posible origen cervical (artrosis, mielopatías, hernias discales), cardiaco, plexopatía braquial, tumor de Pancoast…
• En cuanto a los posibles hallazgos ecográficos, destacar:
◦ Bursitis: aumento de líquido dentro de las bolasas subacromial y subdeltoidea (conectadas entre sí en la mayor parte de la población) y engrosamiento del revestimiento sinovial.
◦ Tendinopatía del manguito rotador:
▪ Tendinosis irregular y deshilachamiento de la zona superficial.
▪ Engrosameinto sinovial o fibrosis de las paredes de la bolsa con distensión por líquido variable.
▪ Formación de calcificaciones, especialmente en la éntesis.
◦ Pinzamiento subacromial, características ecográficas dinámicas:
▪ “Peloteo” del líquido sinovial desde la bolsa subacromial hacia la porción subdeltoidea de la bolsa.
▪ “Amontonamiento” de la bolsa o los tendones del manquito en el borde acromial externo o en el ligamento coracohumeral.
▪ “Bloqueo” de la abducción glenohumeral activa.
◦ Artrosis: disminución de la anchura de espacio articular, formación de osteofitos (prominencias óseas ligeras y supreficiales en los lados clavicular distal y / o acromial), posible sinovitis asociada.
◦ Pinzamiento de articulación acromioclavicular: durante la exploración dinámica, la abducción produce una reducción importante o completa del espacio articular, siendo las partes blandas interpuestas desplazadas hacia arriba, y produciendo así una convexidad prominente de la cápsula articular superior y del ligamento acromioclavicular.
◦ Luxación / subluxación acromioclavicular: diferenciadas por la afectación o no del ligamento coracoclavicular. Aparece ensanchamiento de la distancia entre el extremo distal de la clavícula y el acromión, así como mayor distancia desde el transductor al acromion.
◦ Artropatía erosiva: sinovitis florida e hiperemia en Doppler color, y más tardíamente erosión óesa en forma de defectos focales y márgenes irregulares en las superficies óseas. Visibles en artritis reumatoide, artropatía psoriásica y otras artropatías inflamatorias.
• La radiografía de hombro puede mostrar fracturas, luxaciones, neoformaciones óseas o alteraciones degenerativas como calcificiaciones.
David López González, R1 MfyC, Departamento Orihuela.
Plan:
. El diagnóstico de omalgia es básicamente clínico, sobre todo es importante descartar dolores referidos de procesos patológicos agudos o crónicos graves.. cardiopatía isquémica o tumor pulmonar.
.La resolución del ecógrafo es importante en el diagnóstico la patología músculo esquelética para evitar infradiagnostico.
.Se debería comparar siempre con el lado contralateral, para evitar errores de interpretación y supra e infra diagnósticos.
•Al inicio del tratamiento reducir la inflamación: reposo o reducción de la actividad desencadenante, evitar dormir sobre lado afecto, antiinflamatorios orales.
• Una vez reducida la inflamación, distender y fortalecer la musculatura y tendones del manguito: ejercicios de Codman y rehabilitación.
. Indicar infiltraciónes cuando esista bursitis o tendinitis asociada del supraespinoso que no responda a tratamiento conservador.
INDICACIONES GENERALES PARA LA INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES
- Patología inflamatoria monofocal u oligofocal articular o de tejidos blandos.
- Patología inflamatoria polifocal, pero con mayor severidad monofocal u oligofocal.
- Insuficiencia del tratamiento farmacológico y/o rehabilitador.
- Cuando estén contraindicados otros tratamientos.
• El tratamiento de las calcificaciones de hombro se realiza sólo cuando son dolorosas, existiendo varias posibilidades: la punción de las mismas en calcificaciones mayores 7 mm , ondas de choque extracorpóreas (ESWT) en más pequeñas y la cirugía artroscópica.
Una posibilidades como hemos referido en calculos grandes es :LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN ECOGUIADA O “BARBOTAJE”, en la que sus resultados pueden equipararse según algunos autores al de la cirugía artroscópica,
David López González, R1 MfyC, Departamento Orihuela.