643/11 TUMORACIÓN LATEROCERVICAL DERECHA
Área: Trabajo multidisciplinar en equipo en el centro de salud
Tipo: Casos Clínicos
Formato: POSTER
Estado: ACEPTADA y expuesto en congreso de SEMFYC

Descripción del caso: Varón de 44 años que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente 3 meses tumoración laterocervical derecha, con leves molestias. No refiere disfonía, disfagia ni otra clínica de vía respiratoria superior. Niega pérdida de peso, astenia ni hiporexia. Niega fiebre ni otra sintomatología.
Exploración y pruebas complementarias: Exploración: Se palpa formación lobulada de unos 3x 4 cm en la proyección del tercio superior derecho del cuello, de consistencia elástica, no dolorosa. Exploración complementaria: – Se realiza en consulta ecoscopia, donde se aprecian tres nódulos de aspecto heterogéneo laterocervicales intraparotideos con adenopatía adyacente. No se aprecian lesiones relevantes en tiroides. –

Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia

-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.

Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.

Entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener esto en cuenta.

Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.

– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .

– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)

– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.

– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística)

o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.

– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.

Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.

Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.

Solicitamos analítica sanguínea (visto en posteriores consultas: hemograma, glucosa, electrolitos, pruebas de función renal y hepática normales) y radiografía de tórax. Realizamos interconsulta urgente al Otorrino. Fibroscopia, siendo normal. Solicitan ecografía, PAAF y TC de cara y base de cráneo (Hallazgos: Lesión ovalada de 26 x 33 mm de diámetros transversos con longitud 48 mm situada en espacio cervical posterior derecho posterior a los grandes vasos cervicales y en profundidad de ECM ipsilateral, que presenta características densitométricas sólidas. Caudal se aprecia otra lesión nodular de aspecto más hipodensa con algo de realce periférico. Hay otras adenopatías a nivel en ambas cadenas yugulares altas, subcentimétricas así como submandibulares bilaterales, la mayor derecha de aprox 17 x 10 mm). Biopsia de cavum: Carcinoma escamoso no queratinizante subtipo indiferenciado. Posteriormente es visto por Oncología: Solicitan PETAC: confirma lesión de hemi cavum derecho con extensión retrofaríngea ganglionar y metástasis ipsilateral cervical ganglionar.
Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: adenopatías de características malignas.
Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos.
Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior.
Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical;

Autora Natalia Berna Martínez R2 de familia

Puntos clave para el médico de atención primaria:

1-Ante el estudio de adenopatías la realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias.

2-En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados.

3-Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo. 

4-La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos. Pero cuando sospechamos por la exploración o evolución malignidad.

5-Pero no evita  solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos.

7-El contexto clínico del paciente es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica como así ocurrió.

8-Otro contexto diferente de la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones. 

Bibliografía: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.html https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-10-Tumores%20Cervicales.pdf Pan Afr Med J. 2020 Mar 13;35:72. doi: 10.11604/pamj.2020.35.72.16600. eCollection 2020.

KEYWORDS: carcinoma, cavum

Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: quiste branquial derecho.
Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos.
Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior.
Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical;
Bibliografía: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.html https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-10-Tumores%20Cervicales.pdf Pan Afr Med J. 2020 Mar 13;35:72. doi: 10.11604/pamj.2020.35.72.16600. eCollection 2020.

KEYWORDS: carcinoma, cavum