En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
AUSCULTANDO LATIDO CERVICAL CON ECOGRAFÍA CLÍNICA: ANEURISMA DE TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO DIAGNOSTICADO EN ATENCIÓN PRIMARIA
I. Bernabeu González de la Higuera1, M. García Clemente1, M. Ovsepyan1
Ecografíca Clínica C. Guillén Montiel
Descripción del caso: Mujer de 60 años. Hipertensa en tratamiento. Acudió a consulta de Atención Primaria refiriendo bultoma en cuello con sensación de pulsatilidad de meses de evolución sin otros síntomas asociados.
Exploración y pruebas complementarias: Estabilidad hemodinámica. Pequeña masa pulsátil en región supraclavicular derecha, no dolorosa, sin soplos. Resto de exploración anodina.
Se realizó una ecografía clínica con sonda recta y preset de músculo esquelético.
donde se observa cayado aórtico dilatado hasta raíz de tronco braquiocefálico (TBC), 12 mm de diámetro, sin signos de trombosis intramural, placas de ateroma, disección ni otras complicaciones. Se derivó a Cirugía Vascular donde realizan ecografía reglada de troncos supraaórticos confirmando el diagnóstico. Se decidió seguimiento por parte de Atención Primaria, descartando cirugía por su tamaño y la ausencia de complicaciones.
Orientación diagnóstica: Aneurisma de tronco braquiocefálico.
Diagnóstico diferencial: Procesos infecciosos o inflamatorios, neoplasias y patología congénita.
Comentario final: La ecografía clínica es una técnica accesible, inocua y barata, que ayuda en la práctica clínica del médico de Atención Primaria a completar la exploración física para orientar el diagnóstico y facilitar la toma de decisiones. Entre sus principales inconvenientes destaca ser operador-dependiente, precisando un periodo largo de aprendizaje. Los aneurismas de arco aórtico son dilataciones de su pared en más del 50% de su tamaño habitual. Los factores de riesgo más comunes son hipertensión arterial, tabaco, infecciones, enfermedades autoinmunes y las dilataciones secundarias a traumatismos. Son asintomáticos, pudiendo debutar con disección, su mayor complicación que precisa cirugía urgente o bien en forma de masa pulsátil. Para el diagnóstico, se solicita ecografía de troncos supraaórticos y, si es necesario, tomografía axial con angiografía. El tratamiento depende del tamaño, valorando cirugía si su diámetro es mayor de 3 centímetros o si presentan complicación, como crecimiento rápido o rotura. En nuestro caso, el conocimiento de esta condición ayuda a valorar posible complicación en caso de desarrollo de dolor torácico-cervical agudo, planteando hipótesis diagnósticas menos frecuentes pero potencialmente graves como la disección aórtica.
Bibliografía
De Santiago-Rodríguez, et al. Aneurisma del tronco braquiocefálico. Caso clínico. Revista Digital de ecografía clínica. 2016;7(1).
Bernabeu E, et al. Aneurismas del arco aórtico. Cirugía Cardiovascular. 2015;22(5).
El activo principal de las empresas son las personas, a las que se esfuerzan por mejorar. Nosotros los médicos de familia y nuestros residentes somos ese activo .
La ética, que es un conjunto de acciones orientadas a un fin, a una finalidad, que es la perfección de la naturaleza humana, nos orienta hacia ese camino de mejora continua de la calidad
Mientras la ética individual apela a la conciencia o a la razón de cada persona, la ética de las organizaciones ha de apelar al equivalente organizativo, que son procesos que determinan las decisiones y comportamientos de las organizaciones
La competencia ética nos permite la optimización profesional en su trabajo y su consecuente eficiencia y eficacia.
Los servicios públicos no deben estar exentos o ciegos a la la aplicación de unos valores éticos a todos sus niveles, ya que producen actos cuya naturaleza implica una responsabilidad y compromiso hacia la comunidad.
Son los principios como, la honestidad, el respeto y la confianza los que deben estar presente, en el desarrollo corporativo de nuestras organizaciones
Como consecuencia, la ética, no puede ser dejada de lado por trabajadores en todos sus niveles , pues ella orienta hacia lo que es bueno y justo y da al hombre conocimiento que le permite saber elegir correctamente en cada acto que realice. Aristóteles señala lo siguiente: “Tanto la virtud como el vicio están en nuestro poder”.
Algunas de las cualidades que se nombran para definir la ética en la competencia laboral por algunos países son:
Imparcialidad • Profesionalización • Fiabilidad • Lealtad, Transparencia • Actitud Innovadora • Liderazgo • Juicio crítico fundado • Ambiente de trabajo equitativo • Interés colectivo • Actuar con apego a la ley, Mérito • Honradez • Integridad • Compromiso • Responsabilidad • Mejora Continua .
La ética busca la perfección de cada uno . Pero una perfección que nunca debe ser comparativa. Dice Ortiz Ibarz que :”Ser el mejor no consiste en aniquilar a los demás, en sembrar de cadáveres el propio entorno; sólo llega a ser un líder quien no tiene miedo a que quienes le rodean también lo sean” .
Por lo tanto cuando hablamos de la ética como competencia laboral queremos decir ética como elemento de optimización de las competencias profesionales en el trabajo en tanto capacidad para hacer eficazmente algo. Saber hacer de una determinada manera las cosas, basado en determinados principios y hacia determinados objetivos. En nuestro caso contamos con el apoyo de guías , circuitos.. que nos deben facilitar la tarea en ámbito del conocimiento profesional, pero de nada sirve saber que podemos aplicar,si no sabemos adecuar nuestros conocimientos al contexto de aplicación , si no logramos un ambiente de trabajo equitativo, respetando y ayudando a los compañeros y sabiendo adaptarnos a los medios que disponemos .
Al inicio de la residencia tenemos todos muchos retos de adaptación a diferentes entornos .
Os recuerdo que la conducta es la respuesta positiva o negativa a un estimulo y que responde a una motivación tras el calculo del riesgo beneficio.Existen varios elementos que intervienen la misma: los estímulos, como percibimos de los mismos, como esta percepción que el sujeto dirige hacia si mismo produce una respuesta de carácter adaptativo que regula nuestro contacto con el medio. Los cuestionarios de burneau en residentes son alarmantes. Si analizamos existen tres fuentes de estrés relevantes en este síndrome: la incertidumbre (falta de claridad sobre lo que uno siente y piensa sobre cómo debe actuar) elemento que estamos tratado continuamente buscando procedimientos que puedan reducir la misma mediante formación,guías y las pruebas diagnosticas… La percepción de equidad (equilibrio percibido entre lo que las personas dan y lo que reciben en el transcurso de sus relaciones que compañero percibe como descompensada) por eso siempre mantener una actitud de equidad con los compañeros. . Y la falta de control es la última fuente de estres ( el compañero siente que no es posible controlar los resultados de sus acciones laborales) por eso todos necesitamos apoyo de los otros.
“Un estudiante preguntó al maestro Confucio, ¿habiendo tanta corrupción en el gobierno cómo es posible para alguien conducirse de una manera virtuosa y moral? a lo que el maestro respondió: Aquellos que siguen el Camino Medio en compañía de otros no se rebajan a nada o impropio. Como son inflexibles por lo que valen permanecen en medio y no se inclinan hacía ningún lado. Los que siguen el Camino Medio no participan en nada donde no puedan ser sinceros consigo mismos. Si tienen una posición alta, no tratan con desprecio a los que están por debajo de ellos; si ocupan un nivel inferior, no usan ninguna artimaña para obtener los favores de sus superiores. Se corrigen a sí mismos y no culpan a los demás; no se sienten insatisfechos. Por un lado, no murmuran contra el cielo; y por otro, no tienen algún resentimiento contra el hombre. Por lo tanto, aquellos que siguen el Camino Medio viven con tranquilidad, esperando solamente la voluntad del cielo.”
Os deseo que todos sigáis “el camino de en medio” a pesar de que el entorno a veces no os acompañe. Porque el tiempo corre y sin darnos cuenta ya han pasado cuatro años. Entonces tendréis en vuestras manos mejorar cada contexto en que os toque ejercer , con mucha, mucha motivación y con respecto a los compañeros, pero sin olvidar que el objetivo principal es el aumento continuo de la calidad asistencial.
“Libertad no conozco sino la libertad de estar preso en alguien cuyo nombre no puedo oír sin escalofrío” L. Cernuda
La sexualidad constituye un aspecto más de la salud y por esta razón el abordaje de tales disfunciones debe constituir una de las actividades de cualquier médico de familia. Sin embargo en algunas encuestas se aprecia que sólo un seis por ciento de los profesionales de AP preguntaron durante el año a sus pacientes sobre el estado de su salud sexual.
Los motivos que atribuyen a la falta de abordaje de la salud sexual ,en varios estudios , son la barreras morales y culturales y por la escasa formación pre y posgrado en sexología.
La utilización de cuestionarios validados y autoadministrables puede facilitar la sinceridad en las respuestas y ayudar a preservar la intimidad del paciente y hacer que el profesional pueda realizar una atención y aproximación al problema de su paciente.
Yo como muchos de mis pacientes , solo apreciamos el paso del tiempo, al asomarnos a un espejo, cuando preguntamos a nuestra pareja si nos han visto tomarnos la pastilla de azúcar o cuando realizamos algún ejercicio intensivo, y espero que alguien de vez en cuando al igual que me pregunta sobre la glucemia, se acuerde de que también podría desarrollar una disfunción sexual y que la salud sexual , es indicador de la salud física y orgánica general.
Además las encuestas dicen que los pacientes prefieren que la iniciativa de abordar estos temas parta del médico.
Por lo tanto y me incluyo que nuestra ignorancia o nuestro olvido no sean cómplices de todos esos abrazos perdidos.
643/11 TUMORACIÓN LATEROCERVICAL DERECHA Área: Trabajo multidisciplinar en equipo en el centro de salud Tipo: Casos Clínicos Formato: POSTER Estado: ACEPTADA y expuesto en congreso de SEMFYC
Descripción del caso: Varón de 44 años que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente 3 meses tumoración laterocervical derecha, con leves molestias. No refiere disfonía, disfagia ni otra clínica de vía respiratoria superior. Niega pérdida de peso, astenia ni hiporexia. Niega fiebre ni otra sintomatología. Exploración y pruebas complementarias: Exploración: Se palpa formación lobulada de unos 3x 4 cm en la proyección del tercio superior derecho del cuello, de consistencia elástica, no dolorosa. Exploración complementaria: – Se realiza en consulta ecoscopia, donde se aprecian tres nódulos de aspecto heterogéneo laterocervicales intraparotideos con adenopatía adyacente. No se aprecian lesiones relevantes en tiroides. –
En función de la frecuencia con la presencia de adenopatías patologícas pensamos en este caso que podría ser tumoral.
Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia
-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.
Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.
Entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener esto en cuenta.
Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.
– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .
– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)
– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.
– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística)
o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.
– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.
Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.
Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.
Solicitamos analítica sanguínea (visto en posteriores consultas: hemograma, glucosa, electrolitos, pruebas de función renal y hepática normales) y radiografía de tórax. Realizamos interconsulta urgente al Otorrino. Fibroscopia, siendo normal. Solicitan ecografía, PAAF y TC de cara y base de cráneo (Hallazgos: Lesión ovalada de 26 x 33 mm de diámetros transversos con longitud 48 mm situada en espacio cervical posterior derecho posterior a los grandes vasos cervicales y en profundidad de ECM ipsilateral, que presenta características densitométricas sólidas. Caudal se aprecia otra lesión nodular de aspecto más hipodensa con algo de realce periférico. Hay otras adenopatías a nivel en ambas cadenas yugulares altas, subcentimétricas así como submandibulares bilaterales, la mayor derecha de aprox 17 x 10 mm). Biopsia de cavum: Carcinoma escamoso no queratinizante subtipo indiferenciado. Posteriormente es visto por Oncología: Solicitan PETAC: confirma lesión de hemi cavum derecho con extensión retrofaríngea ganglionar y metástasis ipsilateral cervical ganglionar. Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: adenopatías de características malignas. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical;
Autora Natalia Berna Martínez R2 de familia
Puntos clave para el médico de atención primaria:
1-Ante el estudio de adenopatías la realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias.
2-En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados.
3-Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo.
4-La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos. Pero cuando sospechamos por la exploración o evolución malignidad.
5-Pero no evita solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos.
7-El contexto clínico del paciente es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica como así ocurrió.
8-Otro contexto diferente de la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones.
Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: quiste branquial derecho. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical; Bibliografía: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.htmlhttps://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-10-Tumores%20Cervicales.pdf Pan Afr Med J. 2020 Mar 13;35:72. doi: 10.11604/pamj.2020.35.72.16600. eCollection 2020.
