CASO CLÍNICO ECOGRAFÍA: 

Paciente que presenta bocio en exploración del cuello, hipertensión arterial en tratamiento con ARA II, diabetes tipo 2 de dos años de evolución conocida en tratamiento con metformina cada doce horas, no LOD en estudios habituales. Última LDL 81 mg/dl. 

Enumera:

1. Tipo de sonda
2. Frecuencia de ultrasonido
3. Posible proyección
4. Estructuras anatómicas
5. Ecogenicidad de la estructura principal
6. Recuerdo de anatomía ecográfica de vascularización del cuello, 
7. Presencia o ausencia de imágenes patológicas, ubicación en el cuello de las imágenes patológicas
8. Presencia o ausencia de artefactos.
9. Si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.

A la vista de hallazgo y de lo que dicen las guías de riesgo vascular, ¿hará usted algún cambio en su tratamiento?

• Sonda y frecuencia:

Para la realización del estudio se necesita sonda lineal con frecuencias superiores a 7 MHz y un equipo que disponga de Doppler color y Doppler espectral. Para la exploración, el paciente debe colocarse en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión y ligeramente inclinado hacia el lado contrario al explorado. Puede ser útil colocar una almohada debajo de los hombros para facilitar la extensión de la cabeza. El estudio se inicia con el escaneo transversal seguido del longitudinal, en modo B, de la carótida común, bulbo y carótidas interna y externa, realizando un barrido en dirección craneal desde la región supraclavicular hasta el ángulo mandibular. El Doppler color permitirá detectar el flujo y determinar la dirección del mismo.

• Recuerdo anatómico:

Antes de describir las imágenes, es necesario realizar un recuerdo anatómico de la vascularización del cuello. La arteria carótida común (ACC) derecha se origina del tronco braquiocefálico, mientras que la ACC izquierda lo hace directamente del cayado aórtico.

Ambas carótidas ascienden y se dividen a nivel del margen superior del cartílago tiroideo, aproximadamente a la altura de la cuarta vértebra cervical, en arteria carótida interna (ACI) y externa (ACE). 

La ACE se origina anterior y medialmente respecto a la ACI. La carótida externa se divide en dos ramas terminales: la arteria temporal superficial y la arteria maxilar. Además, en su trayecto por el cuello da origen a múltiples ramas colaterales. Por su parte, la arteria carótida interna se origina posterior y lateralmente respecto a la arteria carótida externa. A diferencia de la ACE, no suele dar no suele dar ramas a nivel del cuello.

Por otro lado, las arterias vertebrales se originan como la primera rama de la arteria subclavia.

A nivel ecográfico, se visualizan de la siguiente forma:

• Proyecciones y estructuras observadas:

En las imágenes presentadas, se observa un corte transversal y otro longitudinal.  

En el corte transversal, se observa engrosamiento heterogéneo con zonas hiperecogénica y sombra acústica en la pared posterior de la arteria carótida comun, que puede corresponder con placa de ateroma.

En el corte longitudinal, engrosamiento focal de la íntima-media, hiperecogénico, que puede ser compatible con placa de ateroma. Se observa Doppler color alrededor de la placa, generándose un flujo más turbulento a ese nivel. Además, demuestra estrechamiento a nivel de la luz del vaso. En placas hipoecogénicas, que no se observan en modo B, el Doppler color ayuda a su identificación.

• Imágenes patológicas: Cecilia Guillen Montiel

En la proyección longitudinal de las arterias, se observan dos líneas paralelas ecogénicas separadas por un espacio anecoico o hipoecoico. Este patrón se define mejor en la pared posterior y se corresponde con el espesor íntima-media (IMT, intima-media thickness). Esta medición es importante, puesto que niveles aumentados del IMT se corresponden con mayor riesgo cardiovascular (RCV). 

Encontrar niveles de IMT por encima de los esperados (por ejemplo, para edad y sexo) en un contexto hemodinámico que no explique el aumento evidenciado, pueden ser considerados marcador de aterosclerosis. Se debe medir el IMT bilateralmente en la pared posterior de la carótida común distal a un cm prebifurcación, en un segmento de longitud no menor de 10 mm. Los valores normales varían según los estudios (0,75-1 mm) y deben ajustarse en función de la edad y el sexo. Un ITM superior a 1,5 mm traduce la existencia de una verdadera placa de ateroma.

La Sociedad Europea de Cardiología considera que un valor ≥ 0,9 mm es indicador de daño de órgano diana y RCV elevado.

Un aumento focal del IMT por encima de determinado nivel puede denominarse placa de ateroma. Esta se define como: invasión de la luz arterial ≥ 0,5 mm; IMT ≥50% que la pared vecina o IMT ≥1,5mm. Detectada una placa es imprescindible valorar la localización, el tamaño, características geométricas y de superficie y su significado hemodinámico. Estas características, en su conjunto, permiten orientar hacia la estabilidad o inestabilidad de la placa de ateroma y, por lo tanto, valorar el riesgo de posibles accidentes cerebro- vasculares.

La ecogenicidad de la placa varía en función de la composición de la misma. Siendo hipoecogénica respecto al músculo esternocleidomastoideo en placas fibrograsas, isoecogénica en placas fibrosas e hiperecogénica con sombra posterior en placas calcificadas. Esto, junto con las características de homogeneidad y forma, va a permitir definir la estabilidad de la placa.

Además, será necesario valorar el grado de estenosis y realizar un diagnóstico diferencial para definir el tratamiento, dado que las estenosis mayores al 70% requieren cirugía. 

Para cuantificar el grado de estenosis, entra en juego la velocidad pico sistólica, dado que un incremento en la misma es directamente proporcional al grado de obstrucción.

Además, en una suboclusión podemos observar un flujo filiforme con Doppler color. Sin embargo, en aquellos casos con oclusión completa no se detecta señal de Doppler color ni espectral y se puede visualizar un trombo que ocupe toda la luz.

Por otro lado, es necesario destacar que existen otras patologías que pueden manifestarse a nivel ecográfico como un engrosamiento o inflamación de la pared del vaso. Así, es necesario tenerlas presentes a la hora de establecer un diagnóstico:

• Lesiones por radiación: Después de la irradiación se puede desarrollar aterosclerosis con rápida progresión, así́ como un aumento del IMT.

• Displasia fibromuscular: enfermedad vascular no aterosclerótica que generalmente compromete las arterias renales y extracraneales cerebrovasculares (25-30%). No obstante, puede afectar a ACI, por lo que la presencia de una tortuosidad severa a este nivel en pacientes <70 años debe hacernos pensar en dicha patología.

• Enfermedad de Takayasu: vasculitis de origen desconocido que compromete a la aorta y sus ramas principales, pudiendo verse ecográficamente como un engrosamiento concéntrico homogéneo de la pared arterial.

• Artefactos:

En lugares en los que se produce un cambio abrupto del diámetro arterial, se puede mostrar una falsa apariencia de aumento del IMT o placa arterioesclerótica, por lo que es fundamental prestar atención a la hora de definir engrosamientos en áreas de transición (por ejemplo, al inicio del bulbo).

Por otro lado, las placas ateromatosas calcificadas pueden presentar una importante sombra acústica que impide determinar el grado de estenosis.

• Significado: 

Determinar el IMT puede ser útil para determinar el RCV individual (de enfermedad coronaria y evento); valorar daño de órgano diana y para reclasificar el RCV. 

Además, la presencia de placas carotídeas se asocia a la presencia de múltiples FRCV, aumenta el riesgo de IAM y ACV, eleva la morbimortalidad conoraria, predice la presencia de placas coronarias y la mortalidad por causa CV.

Las guías de práctica clínica definen los sujetos que podrían beneficiarse de estudios de detección de alteraciones vasculares subclínicas e individualización del RCV. Así, la ecografía sería útil en:

• Sujetos sin enfermedad CV ni DM, pero con RCV global intermedio. 
• Sujetos con antecedentes familiares de enfermedad CV precoz.
• Sujetos <60 años con alteraciones severas en un único FRCV.
• Mujeres <60 años con dos o más FRCV.
• Cuando existen dudas de intensidad terapéutica preventiva que debe implementarse.
• Valoración individualizada del RCV. 

Sin embargo, la Guía ESC 2021 sobre la prevención de enfermedad cardiovascular, no recomienda la cuantificación del ITM mediante ecografía carotídea para la re-estretificación del RCV debido a la ausencia de un claro valor añadido para la predicción de futuros eventos cardiovasculares. No obstante, la existencia de placas ateromatosas sí se puede considerar un modificador del RCV.

Esto es lo que ocurre en este paciente, previo al diagnóstico de placas de ateroma, al presentar una DM tipo 2 de corta evolución con HTA y sin lesiones de órgano diana, estaría encuadrado en un riesgo alto, elevándose a partir de este momento a muy alto. Por ello, sería conveniente inicio de estatinas para la reducción del LDL por debajo de 55 y añadir iSGLT2 o GLP1 como prevención del riesgo cardiovascular.

• Puntos clave de aprendizaje:
• Las ECV constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados, y muchas de ellas son episodios asociados a la aterotrombosis
• La inclusión del GIMc junto a los factores de riesgo tradicionales mejora la potencia predictiva del riesgo cardiovascular aún está por validar.
• La identificación de la aterosclerosis carotídea mediante la evaluación ecografíca de una placa de ateroma significativa debiera reorientar al paciente en tabla de riesgo seguirse de un control más estricto de los factores de riesgo clásicos, y este enfoque podría conducir a una reducción significativa de la incidencia de eventos cardiovasculares
• La ecografía permite valorar la patología estenótica carotídea con gran fiabilidad, siendo un método poco costoso, no invasivo y muy preciso para el diagnóstico. 
• Aporta información morfológica y hemodinámica del vaso. 
• Permite controlar la progresión o regresión de los cambios ateroscleróticos precoces.
• En determinados pacientes, la detección de placas de ateroma mediante ecografía en Atención Primaria, permite la reclasificación del riesgo cardiovascular y con ello el ajuste de tratamiento para evitar posibles eventos posteriores ecografía de carotida es sencilla en modo b y doppler color, sin embargo el estudio de la estenosis requiere una mayor curva de aprendizaje y se usa para determinar si procede tratamiento revascularizador, ya que un 70% de estrenos es el punto de corte más relevante desde una perspectiva clínica, dado que suele implicar el tratamiento revascularizador de la estenosis.

Autores : Gloria Llor Tora residente de familia

Ecografía Clínica : Cecilia Guillen Montie

• Bibliografía:

1. Imágenes ecográficas extraídas del Blog Ecografía Fácil: https://ecografiafacil.com/2018/12/08/104-doppler-tsa/
2. Visseren FLJ et al. Rev Esp Cardiol. 2022;75(5): 429.e1–429.e104
3. Rodríguez BM, García NR, Mayor OVG, Calero CL, Machan K, Puertas AV. Ecografía Doppler de troncos supraaórticos: Guía práctica para residentes. Seram. 2018
4. Jiménez-Álvarez I, Balcázar-Vázquez R, Cruz-Núñez L, Ayala-González F. Búsqueda y caracterización ecográfica de placas ateromatosas carotídeas en pacientes con diagnóstico de enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico. Experiencia en el Hospital Regional “General Ignacio Zaragoza”. Rev Hosp Jua Méx. 2012; 79(3), 152-158.
5. Perea G, Corneli M, Glenny P, Barrangu S, Izaguirre A, Elissamburu P, et al. Consenso de Ecografía Doppler Vascular. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2020; 88:1-56 
6. Zócalo Y, Bia D. Ultrasonografía carotídea para detección de placas de ateroma y medición del espesor íntima-media; índice tobillo-brazo: evaluación no invasiva en la práctica clínica: importancia clínica y análisis de las bases metodológicas para su evaluación. Rev Urug Cardiol 2016; 31:47-60