Contexto clínico

Paciente varón de 50 años. 
No alergias medicamentosas.
No factores de riesgo cardiovascular modificables.

Antecedentes médicos:

Síndrome cérvico-braquial en seguimiento por Rehabilitación y consulta del dolor. 

Exploración física:

Normal.

Enfermedad actual:

Paciente asintomático que en una revisión analítica rutinaria se observa una alteración del colesterol y del perfil hepático (elevación de transaminasas con previas normales). Se cita para realizar ecografía clínica próximo día en consulta.

Pruebas complementarias: 

– Analítica: 

Glucosa 128 mg/dL
Creatinina 0.65 mg/dL
Colesterol 239 mg/dL (HDL 58, TG 165, LDL 148)
Ácido úrico 7.4 mg/dL
Bilirrubina total 0.8 mg/dL
GOT 66 U/L
GPT 7
GGT 319 U/L
Proteinas totales 8.5 g/dL

Ecografia Clínica:

Imagen hiperecoicas múltiples en parenquima hepático. No masas, no hepatomegalia.

En la ecografía clínica se observaron imágenes hiperecoicas múltiples en todo el parénquima hepático, mala calidad de la imágen pero suficiente para identificar las lesiones parenquimatosas compatibles con malignidad. Se necesitan pruebas más sensibles y específicas para filiar diagnóstico.

Tras los hallazgos en la ecografía clínica en centro de salud se solicita TAC urgente y se contacta con médico internista de enlace para comentar el caso. Se programa ingreso para estudio precoz de lesiones hepáticas. 

Pruebas complementarias:

Analítica ingreso: 

Persiste elevación de transaminasas y colesterol, marcadores tumorales negativos, hormonas normales, hemograma normal. 

TAC trifásico hígado:

En ambos lóbulos hepáticos se identifican múltiples lesiones hipodensas de contornos no bien definidios. de distintos tamaños apreciándose en fase portal realce de algunas de las lesiones, hallázgos que nos obligan a descartar como primera osibilidad metástasis hepática. Resto normal. 

Ecografía reglada:

Imágenes hiperecoicas múltiples en ámbos lóbulos hepáticos. Se realiza RMN para terminar de filiar lesiones

RMN:

Lesiones compatibles con lipomatosis múltiple. Se descarta malignidad de las lesiones.  

Hipótesis diagnóstica :

– Lesiones parenquimatosas a descartar metástasis hepáticas. 
– Lipomatosis múltiple

Diagnóstico diferencial

Planes de actuación

Se realiza las pruebas complementarias necesarias durante el ingreso, se descarta patología grave urgente y se da el alta al paciente con cita en consultas externas de Medicina Interna para seguimiento. 

Evolución

El paciente se encunetra asintomático, vida normal y sin ninguna complicación hasta el momento.

Puntos clave para aprendizaje:

Ante el hallazgo de una hipertransaminasemia asintomática sin síntomas alerta detectada de forma casual hay que repetir la analítica en un plazo de dos meses para: solicita parámetros necesario para identificar la causa.

Síntomas de alarma:

• Sugestivos de hepatopatía grave-fallo hepático:
  • Clínicos: alteración del estado general, cualquier grado de encefalopatía (alteración del comportamiento o estado de consciencia), coagulopatía activa (petequias, equimosis), ascitis como debut o descompensación de la previa.
  • Bioquímicos: alteración de la coagulación (disminución de la actividad de protrombina o índice de Quick, prolongación del tiempo de protrombina), hipoglucemia, hipoalbuminemia marcada, desequilibrio electrolítico.
• Colestasis :
  • Clínicos: acolia-hipocolia, coluria, ictericia e pacientes con sintomas
  • Bioquímicos: hiperbilirrubinemia directa elevada
  • Sugestivos de proceso tumoral: visceromegalias, masas palpables abdominales, otros…

El primer paso en la evaluación de sospecha de trastornos hepáticos es determinar la presencia ausencia o daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular, y el cuarto, determinar la gravedad.

Exámenes a efectuar en un paciente con hipertransaminasemia asintomática mantenida

Marcadores serológicos de infección vírica activa (anti-VHA-IgM, anti-HBcIgM, HBsAg, anti-VHC)

Enzimas de colestasis: fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)

Autoanticuerpos: antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML) y antimitocondriales (AMA)

Ceruloplasmina y excreción urinaria de cobre en 24h si la ceruloplasmina es baja

Ferritina, sideremia y saturación de transferrina

Proteinograma

Creatinfosfoquinasa y aldolasa

Anticuerpos antitransglutaminasa IgA

TSH y T4

Ecografía abdominal

La ecografía clínica es una herramienta muy útil en Atención Primaria porque nos permite ver imágenes precozmente y adelantar los estudios de lo pacientes.

Tenemos que llevar cuidado de no crear ansiedades o preocupaciones innecesarias en los pacientes sin tener un diagnóstico defnitivo ya que como vemos en este caso clínico, las imágenes, aunque de mala calidad, eran sugestivas de malignidad desencadenaron una serie de pruebas diagnósticas , pero acabaron siendo un proceso benigno tras un estudio correcto y reglado.

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Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

García Clemente, Marina

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Ecografia Clínica:Guillen Montiel, Cecilia
CS Álvarez de la Riva. Orihuela. Alicante

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Bibliografía

Aumento aislado de transaminasas: aproximación diagnóstica. Autores: Lesmes Moltó L¹, Albañil Ballesteros MR²