“Nadie se baña en el río dos veces porque todo cambia en el río y en el que se baña.”
Heráclito
“Si no esperas lo inesperado no lo reconocerás cuando llegue”
Heráclito
“Mi dibujo no representaba un sombrero. Representaba una serpiente boa que se comía a un elefante.”
El Principito
¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?
El proceso diagnóstico es uno de los temas más problemáticos de la medicina, y la capacidad de hacerlo correctamente en mi opinión no es un arte sino mucha ciencia.
Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una serie de hipótesis diagnósticas, dependiendo de los síntomas que refiera, su edad, sexo, aspecto, ..Por desgracia existen pocos signos patognomonicos reales.
La pregunta planteada es la que todos los clínicos en algún momento nos llegamos ha hacer, y yo me he hecho en muchas ocasiones sin saber las bases conceptuales en las que se sustentaba, pero he encontrado un artículo que parece esclarecer algo estas cuestiones que yo, ya venía desarrollando desde la experiencia clínica .
El diagnóstico precoz de la enfermedad y su seguimiento adecuado que contribuye a verificar el diagnóstico, constituyen uno de los pilares básicos de la Atención Primaria , y para esto son fundamentales tres características inherentes a AP, una es la accesibilidad , otra longitudinalidad y por último la atención continuada.
El artículo reseñado en la bibliografía plantea este un esquema diagnóstico para enfermedades raras, pero en realidad es el esquema que seguimos para cualquier diagnóstico.
¿Como generamos las hipótesis diagnósticas?
Estrategia probabilística
Se fundamenta en la selección de las hipótesis más factibles en la probabilidad de los diagnósticos según el cuadro clínico existente. En esta estrategia, el error se establece cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada. Dos ejemplos en entradas : un paciente de Malí o otra vez cefalea.
Estrategia causal:
Se basa en la explicación del mecanismo. Puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica», porque permite decidir a favor de una entre varias hipótesis, que desde el punto de vista probabilístico pueden plantearse, e integrar todas las conclusiones en un marco coherente. Esta estrategia es más fácil de aplicar en medicina hospitalaria. Supone un tiempo y una batería de pruebas complementarias coste beneficio poco viable en primaria.
Estrategia determinística:
Se basa en la información de experiencias previas que se transforman en algoritmos clínicos con sistemas de puntuación, escalas y cuestionarios. Se conoce como clinimetría es una medida cuantificable de los datos clínicos.
Verificación de la hipótesis
Es el sometimiento de las hipótesis elaboradas a una serie de definiciones finales como
La adecuación :
El diagnóstico previsible debe incluir todos o el mayor número de hallazgos en el paciente.
La parsimonia:
La explicación más sencilla es la más adecuada
El criterio de falsación:
Que considera otras hipótesis alternativas que podrían explicar también el cuadro del paciente.
El procesos para desarrollar el diagnóstico ha de ser coherente y adecuado para describir todos los aspectos clínicos ( de hay “la mirada microscópica”) es decir debemos educar primero la atención y luego se realizará la percepción adecuada para poder distinguir signos y síntomas y síndromes comunes los discriminativos y patognomónicos .
El signo clínico patognomónico es aquel distintivo de una enfermedad y sólo de ella. El médico AP debe tener una formación específica tanto en signos positivos, como en negativos. Y luego esta lo que yo denomino signos discriminativos positivos y negativos asociados o no , no son típicos de una sola enfermedad, pero nos deben poner alerta sobre otras hipótesis diagnósticas , por ejemplo en el caso de un ojo Gollum: el exoftalmos o hematuria microscópica terminal sin leucocituria en caso clínico un paciente Malí.
La búsqueda del diagnóstico correcto está dominada por dos procesos mentales: El método deductivo consiste en explicar la realidad a partir de la lógica. Es un proceso que va desde lo general o abstracto hasta lo particular. Y según este concepto hemos estudiado la carrera los médicos con más solera (años).
El método inductivo consiste en explicar la realidad a partir de su observación. Es un proceso que va desde lo particular hasta lo general. Ahora más incluido en aprendizaje pregrado, y es la base de la formación MIR.
Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error.
La palabra “intuición” es la habilidad de los expertos para responder a situaciones en sus dominios de especialización casi instantáneamente y con relativa precisión .
Por esto para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).
Los médicos nos enfrentamos a una cantidad considerable de casos en la práctica cotidiana y es probablemente imposible evitar los atajos sesgados como tampoco es posible forzarse a sí mismo a ser consciente de cosas sobre las que uno no puede ser consciente.
¿Qué medidas considero podrían disminuir los sesgos heurístico?
Si nos planteamos que es la pericia nos damos cuenta que “es la capacidad de reconocer un gran número de claves relevantes específicas cuando están presentes en cualquier situación, y luego recuperar de la memoria información sobre qué hacer cuando se notan esas claves particulares“. Por lo tanto debemos saber lo importante de llenar nuestra memoria de información organizada y patrones correctos. Debe haber un puente de lo particular a general y vuelta… la intuición por si misma no alcanza para el juicio, porque el juicio necesita conceptos, que son producidos por el entendimiento… detectar un síntoma discriminativo es reconocerlo pero para reconocerlo hay que conocerlo….
Durante la etapa de formación de estudiante la valoración de signos y síntomas y síndromes comunes, discriminativos y patognomonicos asociando las patologías es fundamental.
Durante la etapa de MIR realizar un estudio exhaustivo de guías y algoritmos diagnósticos de las patologías más relevantes para la especialidad, en cada una rotaciones. Es decir, hacernos expertos de lo frecuente .Educar la intuición es primordial.
Y durante la etapa de desarrollo profesional evaluar en qué problemas somos menos expertos, pensar que el conocimiento es como el río de Heráclito, y recurrir a guías actualizadas.
La identificación correcta de signos y síntomas patognomonicos y o discriminativos sostendrá la sospecha diagnóstica y desencadenara el proceso deductivo para llegar a el diagnóstico clínico temprano o facilitar la estimación probabilística de la enfermedad.
En nuestros casos un ejemplo es : la identificación del exoftalmos e caso clínico un ojo de Gollum.
Saber ayuda siempre, en este caso tener conocimientos de como actuamos para de forma puntual evaluar, corregir, llenar nuestro disco duro particular de la evidencia actual , podría evitar algunos errores sin perder la eficiencia en Atención Primaria.
Posdata: espero que no habite en el olvido, la actualización del programa cardiovascular.
Bibliografía
Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en atención primariaLos mapas conceptuales como herramienta para el diagnóstico de enfermedades raras
Los enlaces de autor abren el panel de superposiciónManuel Ortega Calvo aJosé Luis Gómez-Chaparro Moreno bAntonio González-Meneses López cJavier Guillén Enríquez dAnton
