Compartir con los demás las pequeñas experiencias , conocimientos, el análisis de errores con un espíritu de mejora y recursos es uno de los valores profesionales para mí más importantes. Pero en 10 años no he conseguido que nadie de mi entorno analice desde punto de vista sistemico los errores.

La teoría del error de Reason asume que el ser humano es falible, por lo que pese a los esfuerzos por evitarlos, los errores seguirán aconteciendo, por lo que es necesario que los procesos se rediseñen para hacerlos más resistentes a la producción de fallos menos proclives a la situaciones de riesgo y habilitar estrategias de detección e interceptación precoz de los errores.

Frente a los múltiples riesgos que existen en la práctica clínica habitual y la real aparición de un incidente o evento adverso, hay una serie de capas que nos protegen e impiden la ocurrencia de un error humano, el que habitualmente se designa como Error Activo. Las capas protectoras presentan defectos , los que llamaremos factores latentes, que al alinearse favorecen la aparición del incidente o evento adverso.

Cuando se comete un error en urgencias no lo comete sólo el residente, se debe realizar un análisis del incidente separando cada capa: el individuo, el paciente, la tarea, el equipo humano, el contexto clínico, para encontrar las eventuales soluciones y aplicar mejoras a los problemas encontrados, el objetivo final es el cambio hacia una cultura moderna de seguridad del paciente, donde no contestamos“quien” ha cometido el error,sino “por qué” se ha cometido el error , que nos lleve al aprendizaje y soluciones sistemáticas, atacando los factores latentes detectados en el análisis del incidente.

Modelo del queso suizo de Reason

En este caso se ve el error del profesional como una consecuencia de la estructura organizativa; los agujeros se producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi todos los errores son la combinación de estos dos elementos.

Este modelo explica que:

Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado.

1. Los accidentes ocurren por múltiples factores; rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
   1. Existen defensas para evitar los accidentes, pero múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
2. Defensa del sistema
3. Condiciones latentes
   1. Procedimiento inadecuado
      1. Inadecuada formación
         1. Mensajes confusos
            1. Presión asistencial
               1. Distracciones
                  1. Cansancio
                     1. Tecnología deficiente
4. Errores
   1. Evento adverso
   1. Institución
      1. Organización
         1. Profesionales
            1. Equipos
               1. Técnicas
                  1. Individuos
                     1. Paciente/familia

Barreras para analizar los errores

• Falta de tiempo: Los médicos a menudo tienen una gran carga de trabajo y pueden sentir que no tienen suficiente tiempo para dedicarse a analizar errores.
• Temor a represalias: Algunos pueden temer represalias por parte de sus tutores, jefes o colegas si reportan errores o médicos, prefieren omitir haber cometido un error.
• No se ha establecido un sistema de notificación eficaz para registrar, analizar y gestionar los errores médicos en los entornos que brindan atención médica.
• Tampoco se ha establecido en los servicios de urgencias una manera de analizar y gestionar los errores con objetividad para mejorar la calidad.
• Miedo a la culpa o la vergüenza: Los médicos pueden sentirse avergonzados o culpables por haber cometido un error, lo que puede impedirles analizarlo con objetividad y aprender de él.
• Falta de entrenamiento en análisis de errores: Muchos médicos no reciben entrenamiento formal en cómo analizar estos de forma sistémica y aprender de los errores, lo que puede dificultar su capacidad para hacerlo de manera efectiva.
• Falta de incentivos: En algunos entornos como el nuestro los médicos no pueden tener incentivos para informar o analizar errores, lo que puede disuadirlos de hacerlo.
• Cultura de ocultamiento: En algunos lugares de trabajo, puede haber una cultura de ocultamiento que desalienta a los médicos a reportar errores o hablar abiertamente sobre ellos.
• Falta de acceso a información: Si los médicos no tienen acceso a la información necesaria para analizar un error, como médicos completos o datos de seguimiento de pacientes, puede ser difícil obtener una comprensión completa del error y las circunstancias que lo rodean.
• Falta de recursos: Si los médicos no tienen acceso a los recursos necesarios para corregir un error, como sistemas de información actualizados, pueden ser menos capaces de identificar y solucionar problemas.
• Dificultad para comunicarse: Si los médicos tienen dificultades para comunicarse entre sí o con otros miembros del equipo de atención médica, puede ser más difícil analizar y aprender los errores.

Hay varias estrategias que se han publicado para abordar las barreras al análisis de errores médicos:

• Creación de una cultura de seguridad: Promover una cultura de seguridad en el lugar de trabajo puede fomentar a los médicos a reportar errores y aprender de ellos sin temor a represalias o culpa.
• Capacitación y educación: Proporcionar capacitación y educación sobre cómo analizar y aprender de los errores puede ayudar a los médicos a desarrollar las habilidades necesarias para hacerlo de manera efectiva.
• Fomento de la comunicación: Fomentar la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de atención médica puede facilitar el análisis y la solución de errores.
• Uso de sistemas de notificación de errores: La implementación de sistemas de notificación de errores puede facilitar la identificación y el informe de errores.
• Análisis de errores en equipo: El análisis de errores en equipo puede involucrar a varios miembros del equipo de atención médica en la identificación y solución de errores, lo que puede mejorar la comprensión y la resolución del problema.
• Revisión de prácticas y procesos: La revisión de prácticas y puede ayudar a identificar las causas subyacentes de los errores y desarrollar soluciones efectivas para evitar que prevengan en el futuro.
• Uso de tecnología: La implementación de tecnología como sistemas de registro médico electrónico y herramientas de análisis de datos puede ayudar a identificar y analizar errores de manera más eficiente y efectiva.

Me ha asegurado un residente que va analizar un caso , me alegro mucho que así sea , que los que vienen nos enseñen a mejorar.

Bibliografía

• “Barreras y facilitadores para aprender de los errores: una encuesta de profesionales de la salud canadienses”, un estudio publicado en la revista Healthcare Quarterly en 2018.
• “Aprendiendo de los errores en la atención médica: una guía completa”, un artículo publicado en la revista Medical Education en 2017.
• “Superando las barreras para una divulgación efectiva de errores en la atención médica”, un artículo publicado en la revista Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety en 2017.
• “Creando una cultura de seguridad: reduciendo errores a través de un trabajo en equipo interdisciplinario consciente”, un artículo publicado en la revista Journal of Hospital Administration en 2016.
• “Factores humanos y ergonomía en la atención médica domiciliaria: preocupaciones actuales y consideraciones futuras para la tecnología de la información en salud”, un artículo publicado en la revista Trabajo en 2018.
• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-seguridad-del-paciente-y-cultura-S0716864017301268
• gocongr.com, mapa mental