En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Paciente de 17 años con diabetes mellitus tipo I, desde hace 12 años que acude a su médico de familia para una revisión, le solicita análisis, una retinografia no midriatica.
La imagen optenida en retinografia no midriatica fue:
Nos debemos hacer varias preguntas :
Está indicada esta prueba?
El fondo de ojo es normal?
Aparecen signos de retinopatia diabética?
A la madre le preguntamos sobre si su hijo presentaba una patología pues reconocidos las imagenes patológicas y su respuesta final nos dio el diagnóstico. Sabes que le preguntamos?
” Este texto va dedicado a nuestro residente ” John Blacksad“, que ya me ha dicho que no lo va a leer, porque el muy sinvergüenza se ha ido al Caribe con otros más sinvergüenzas a privar y sobre todo a bucear si mi ”
Contexto :Paciente de 36 años que acude por que se nota un nódulo en mama izquierda desde hace cuatro meses.Hermana con cáncer de mama, pendiente de estudio genético.
Exploración: nódulo en cuadrant\ne inferior de consistencia dura, no adherido a planos profundos, no se palpan adenopatías.
Que se debe evaluar en ecografia de mama:
– PATRÓN ECOGRÁFICO: describe la composición de la mama:
– homogénea grasa
– homogénea fibroglandular
– heterogénea
MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones.
Se valorará:
– morfología: ovalada, redonda, redonda en caso de lesione aspecto maligno, como ocurre también en las adenoideas el eje es importante, las de aspecto benigno son fusiformes y se aprecia el ileo.
– orientación respecto a la piel: paralela o no paralela
– margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) como en este caso lobulado dato de malignidad
– interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular
– patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico.
– signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo ( en caso de quistes), sombra ( presencia de calcificaciones )o patrón combinado.
– características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.
CALCIFICACIONES:
– macrocalcificaciones (> 5 mm)
– microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa
Hallazgos de ecografia realizada en la misma consulta : imagen muy hipoecogenica , de bordes irregulares con refuerzo acústico posterior, ubicado mama izquierda sin adenopatías evidenciables en la eco.
Características ecográficas de las imágenes de ecografía :
En este caso los tres criterios de posible malignidad observados, junto con sombras posterior que hacen sospechar son:
Nódulo marcadamente hipoecoico
Cambios en la morfología: irregular.
Cambios en el margen: mal definidos.
Cambios en la orientación: eje no paralelo.
Cambios en el tamaño si ya era conocido el nódulo : más de un 20-25% de aumento del tamaño original en el plano perpendicular
A la paciente se le solicita una ecografia y mamografïa urgente.
Un error puede ser el uso de una ganancia inadecuado y confundir un nódulo hipoecoico con una imagen anecoica sugerente de quiste.
Tras la ecografia que confirmaba la exploración, con características ecográficas de malignidad, la residente le preguntó porque había tardado tanto en consultar.
La respuesta: fue que tenía miedo de que le diagnosticaran lo mismo que a su hermana.
Debemos recordar que la clínica junto con las exportaciones complementarias realizadas por el radiologo experto sólo sugieren la necesidad de una biopsia para realizar el diagnóstico.
No es útil recriminar a un paciente sobre actitudes anteriores que ahora ya no se pueden modificar. Porque sin darnos cuenta podemos realizar un señalamiento, que la paciente interpreta como un posible diagnóstico de certeza sobre la malignidad. La consecuencia es que puede generar ansiedad hasta la confirmación.
En atención primaria lo que pretendemos es orientar de manera adecuada al paciente y garantizar la prioridad de las pruebas.
La indicación de mamografía en la prevención está clara:
La indicación de solicitud de mamografía ante la presencia de síntomas depende del sistema de organización, y esté a su vez de los recursos de cada área.
Ponemos un ejemplo regulado, que no es el caso en nuestra área :
2018 CRITERIOS DE ACTUACIÓN PARA EL CRIBADO, DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO RADIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA MAMARIA GOBIERNO de CANTABRIA CONSEJERÍA DE SANIDAD Page 2. 2 GRUPO DE TRABAJO: Coordinación metodológica: Susana Fernández …
Le indicamos a la paciente que si no la avisaban en dos semanas acudiera a consulta de nuevo .
Fué intervenida a las cuatro semanas de carcinoma de mama.
Anatomía patológica :
Otras imágenes que se pueden identificar en la ecografia clínica son los quistes.
Los quistes se pueden comprimir excepto en casos de tensión interna, y no tienen señales de dopler internos y los vasos circulan alrededor de forma armoniosa.
Además los médicos de familia podemos citar a la paciente normalmente a los 7 días una semana de la menstruación y vemos si la lesión es menor o si se ha estabilizado o crece.
La ecografía nos orienta para la indicación de la derivación junto con la clínica, preferente o urgente
La patología de mama muy diversa:
Para lograr evaluar las pruebas complementarias con una eficacia y calidad adecuada es preciso un radiologo especialista en mama que evite la realización de biopsias innecesarias.
Pero entonces para que realizar ecografia clínica un médico de familia?.. , encima con un presets de musculo esquelético.
Aunque mi experiencia es pobre en ecografia de mama, unas 25 pruebas. Las cuatro sospechas de cáncer de mama se han confirmado, y también la sospecha de imágenes sugerentes de quistes simples.
Pero pienso que el uso en primaria debería restringirse a garantizar la asistencia adecuada precoz y de la rapidez del circuito de derivación, cuando junto con la clínica aparecen hallazgos claros cómo éste caso.
Y sabiendo, que los intervalos para la realización de pruebas, no se ajustan a la tabla de siete días para prioridad de sospecha de alto riesgo o de un mes, para prioridad de mediano riesgo ( dos), como muestra la tabla ejemplo.
Por lo tanto tenemos varios escenarios:
_cuando la clínica me indica un alto riesgo de sospecha y no dispongo ecografia.
_ cuando la clínica me indica alto riesgo junto con una ecografia clínica sugerente de imagen con criterios de malignidad.
._Por último Clínica de moderado riesgo con ecografia sugerente de imágenes con criterios de malignidad.
En éstos casos en nuestra área por la demora debemos solicitar mamografía o ecografia urgente según la edad de la paciente .
Todos hemos caido en la prioridad de la derivación por presión ante la incertidumbre, y ” el que esté libre de pecado que arroje la primera piedra….
Sabemos que existen diversas investigaciones que muestran cómo el diagnóstico del cáncer de mama genera un impacto capaz de desestructurar al paciente, si no elabora una respuesta de afrontamiento adecuada desde el inicio. (Rebolledo et al , 2006).
La paciente sabe que el cáncer de mama podría, en algunos casos, traer consigo una sensación de invalidez o mutilación, en menos la muerte.
Por eso ante la sola presencia de un nódulo en la mama se genera respuesta innecesarias de ansiedad.
Una adecuada información basada en lo que en realidad le va a aportan cada prueba en el diagnóstico.
Y explicar que los motivos por los que se realiza la ecografia en primaria son: el apoyo a la evaluación clínica y para adecuar la prioridad de la derivación. No debemos olvidar esto si se quiere mejorar la incertidumbre y no al contrario.
Debemos informar al paciente que la clínica junto con la mamografía y la ecografía sólo proporcionan un diagnóstico inicial de sospecha de neoplasia y para confirmar el diagnóstico de certeza es preciso hacer una biopsia de la zona.
Es el radiológo experto con la ecografia radial es quien valorara la necesidad de biopsia.
Varón de 72 años hipertenso, con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio IV, antecedentes de cuadros oclusivos de repetición con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal sin diagnóstico definitivo. Acude a consulta por dolor abdominal de 4 días de evolución con empeoramiento progresivo y que se acompaña de deposiciones líquidas sin productos patológicos.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Abdomen: Distendido, doloroso a la palpación de fosa ilíaca derecha con defensa localizada en dicha región y sin signos de peritonismo.
Ante un paciente con dolor en FID los objetivos son :
Diagnosticar al paciente conapendicitis, primero con la clínica.
Identificar aquel que no tiene Apendicitis apoyándose en pruebas complementarias que incluyen análisis clínico y pruebas complementarias.
Aportar si no es una apendicitis un diagnostico alternativo.
Por tanto, buscamos disminuir los falsos positivos y falsos negativos, evitando cirugías innecesarias, costes de hospitalización prolongados y un aumento de la comorbilidad de los pacientes.
Los estudios que comparan el TC y US encuentran mayor sensibilidad de TC para el diagnóstico de apendicitis (ECO: 75-94% / TC: 82-100%), no observando grandes diferencias en cuanto a su especificidad. En manos poco avejadas del médico de familia, \nla sensibilidad como en el páncreas es menor, pero por ello no se debe de intentar la realización.La práctica de una ecografía abdominal para diagnosticar los casos de diagnóstico difícil en algunos casos . Algunos autores han conseguido resultados llamativos con esta técnica, alcanzando sensibilidades de hasta el 90% y especificidades de hasta el 100 % . El principal problema de esta técnica es que es muy dependiente de la experiencia de la persona que la lleva a cabo. Una tasa de falsos negativos que puede llegar al 20% puede ser desafortunada e incluso fatal, si se confía en exceso en los hallazgos ecográficas. En niños y embarazadas es de primera elección, en adultos TC (tomografía) puede elegirlo el radiologo por su mayor sensibilidad.
Tras realizar la prueba
Se cumplen criterios estrictos de apendicitis.
No se cumplen criterios estrictos pero se mantiene una alta sospecha, por lo que podríamos hablar de probable apendicitis o posibilidad de enfermedad apendicular secundaria.
No se identifica el apéndice normal, por lo que no pudiendo descartar por completo apendicitis mediante ecografía, no así en el caso de haber empleado TC, tenemos que proponer otras opciones diagnósticas
Existe un amplio espectro de diagnósticos alternativos a la apendicitis para el dolor en FID :
Se realiza ecografía clínica en la consulta que seevidencia un asa dilatada por lo que se deriva al paciente a urgencias hospitalarias, sospecha de Ileitis .
Imagen optenida en consulta:
La adenitis mesentérica con la ileítis terminal son las causas de origen en el tubo digestivo más frecuentes de diagnóstico erróneo de apendicitis. Los pacientes tienen fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. La exploración ecográfica evidencia adenopatías mesentéricas agrandadas y engrosamiento de la pared del ileon terminal.
TAC abdominal: Hallazgos
sugerentes de ileítis terminal que se acompaña de signos de sufrimiento.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA: Ileítis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Apendicitis, divertículo de Meckel, adenitis mesentérica, EII, patología ginecológica, cólico renoureteral, infecciones TBC, histoplasmosis, colitis neutropénica,neoplasias del colon, herpes zoster, traumatismo y hernia.
COMENTARIO FINAL:
La ileítis aguda es la inflamación del íleon de forma repentina.
Entre sus causas más frecuentes se encuentran las infecciones (Yersinia, Campylobacter, Salmonella…) y la enfermedad de Crohn. Un posible agente productor son los fármacos tipo AINE. El diagnóstico se realiza mediante prueba de imagen.
El tratamiento es sintomático en caso de causa infecciosa (no se recomienda el uso rutinario de antibióticos), y corticoides si se sospecha EII.
La orientación inicial en primaria, “asa dilatada en FID”, conllevó la solicitud de TAC urgente que confirmó ileítis.
Las patologías que afectan a la FID son variadas e involucran a diferentes órganos. La realización de ecografía como en este caso, con un hallazgo positivo, orienta el diagnóstico y las pruebas complementarias. Pero en caso de ausencia de hallazgos, la historia clínica y los antecedentes personales del paciente pueden ser relevantes para la optimización de pruebas, valoración de consultas a otros especialistas y tiempo para llegar a undiagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA:
Garrido gómez , E, López san román, A. Ileítis aguda. Rev Esp Enferm Dig. 2009;101(4): 295.
Millet I, Alili C, Pages E, Curros Doyon F, Merigeaud S, Taourel P. Infection of the right iliac fossa. Diagn Interv Imaging. 2012;93(6):441-52
la obra Memorias de Adriano de Marguerite Yourcenar:
“He ido esta mañana a ver a mi médico Hermó-genes, que acaba de regresar a la Villa después de un largo viaje por Asia. … Me tendí sobre un lecho luego de despojarme del manto y la túnica. Te evito detalles que te resultarían tan desagradables como a mí mismo, y la descripción del cuerpo de un hombre que envejece y se prepara a morir de una hidropesía del corazón. Digamos solamente que tosí, respiré y contuve el aliento conforme a las indicaciones de Hermógenes, alarmado a pesar suyo por el rápido progreso de la enfermedad, y pronto a descargar el peso de la culpa en el joven Iollas, que me atendió durante su ausencia. Es difícil seguir siendo emperador ante un médico, y también es difícil guardar la calidad de hombre. El ojo de Hermógenes sólo veía en mi un saco de humores, una triste amalgama de linfa y de sangre. Esta mañana pensé por primera vez que mi cuerpo, ese compañero fiel, ese amigo más seguro y mejor conocido que mi alma, no es más que un monstruo solapado que acabará por devorar a su amo. Haya paz… Amo mi cuerpo: me ha servido bien, y de todos modos no le escatimo los cuidados necesarios. Pero ya no cuento, como Hermógenes finge contar, con las virtudes maravillosas de las plantas y el dosaje exacto de las sales minerales que ha ido a buscar a Oriente. Este hombre, tan sutil sin embargo, abundó en vagas fórmulas de aliento, demasiado triviales para engañar a nadie. Sabe muy bien cuánto detesto esta clase de impostura, pero no en vano ha ejercido la medicina durante más de treinta años. Perdono a este buen servidor su esfuerzo por disimularme la muerte. Hermógenes es sabio, y tiene también la sabiduría de la prudencia: su probidad excede con mucho a la de un vulgar médico de palacio. Tendré la suerte de ser el mejor atendido de los enfermos. Pero nada puede ya exceder de los límites prescritos; mis piernas hinchadas ya no me sostienen durante las largas ceremonias romanas; me sofoco; y tengo sesenta años.”
Doy las gracias a los residentes que se atreven al inicio de su bagaje a opinar sin miedo a equivocarse , porque es la única manera de saber lo que podemos mejorar todos.
Contexto clínico :Mujer de 62 años, originaria de la Vega Baja, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión en tratamiento con atenolol y ibersartan y dislipemia, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20. No sigue dieta ni medidas higiénico dietéticas de forma regular
Consulto días antes por dolor toracico inespecífico de duración incierta pero “ poca cosa “que le cedió ,en el contexto de un cuadro respiratorio por el que acudió a consulta y se catalogo como bronquitis aunque no presentaba fiebre .
Dos días después presento un dolor persistente desde hacia dos horas e ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior.
¿Qué exploraciones debería haber realizado en la primera visita al paciente a la paciente y por qué?
Respuesta del residente R1 : La paciente presenta diversos factores de riesgo cardio-vascular por lo que, ante un episodio de dolor torácico inespecífico, se debería haber descartado en primer lugar un proceso isquémico realizando un ECG junto con una determinación de marcadores de daño cardíaco. Además se podría haber realizado una radiografía de tórax para valorar presencia de cardiomegalia o edema agudo de pulmón (aunque la paciente hubiera consultado por disnea) secundarios a insuficiencia cardíaca probable dados sus antecedentes epidemiológicos. También podríamos haber consultado por otras posibles causas como estados de ansiedad o situaciones estresantes.
Respuesta:
Primero se realizó o se registro una explotación incompleta. Los médicos de primaria escuchamos y vemos de forma simultanea, tocamos y luego volvemos a ver y a escuchar con el fonendoscopio, el ECG, el eco-grafo o el doppler si es necesario.
1. Inspección de dedos, manos, palpación de pulso radial.
2. Palpación de pulso braquial, toma de TA.
3. PVY y palpación de pulso carotídeo.
4. Inspección de cara, mucosa subconjuntival…
5. Inspección y palpación cardiaca, auscultación cardiaca.
6. Auscultación pulmonar.
7. Exploración abdominal (hepatomegalia, ascitis…).
8. Palpación y auscultación de pulsos femorales.
9. Exploración de miembros inferiores (edema periférico y palpación de
pulsos periféricos: poplíteos, pedios y tibiales posteriores.)
Las mujeres diabéticas son más propensas a cardiopatías isquémicas. Existe una mayor frecuencia de Diabetes mellitus en los pacientes portadores de la cardiopatía isquémica con edades entre 45 y 80 años. Los síntomas pueden ser con más frecuencia inespecificos :disnea, debilidad palpitaciones , nauseas y vómitos o sincopes.
Los marcadores se solicitan en otros ámbitos de actuación : urgencias hospitalarias, ingresos. debido a que la sospecha inicial fue un proceso respiratorio agudo la ausencia de signos en la auscultación no indican solicitar radiología ( sospecha de neumonía o insuficiencia cardíaca por la presencia de crepitantes localizados o bilaterales o disminución del murmullo vesicular )
¿Qué síntomas o signos son o es el más especifico del diagnostico por el cuál acudió al hospital?
Respuesta del residente R1 :Si se refiere al diagnóstico de IAM anterior el síntoma más específico es el dolor tipo angina con signos de inestabilidad por la persistencia durante dos horas. Si se refiere al diagnóstico posterior de IC no sé cuál podría ser el síntoma más específico, creo que el signo más característico sería la presencia de edemas bimaleolares pero la disnea no lo consideraría en principio síntoma específico dado que puede presentarse en otras patologías (aunque teniendo en cuenta el antecedente isquémico y la presencia de edemas sí es indicativo de edema agudo de pulmón).
Respuesta:
Existen varios signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
El edema que puede ser sintoma más evidente pero no el más especifico . Cuando es de origen cardíaco suele ser de inicio en partes declives, presentándose como hinchazón bilateral en pies y tobillos, progresando a lo largo del día y mejorando parcialmente por la noche con el decúbito. La consistencia es blanda y no presenta signos inflamatorios en la piel, aunque sí puede haber trastornos tróficos en relación con su cronicidad. En pacientes encamados se acumula en zonas declive.
Es de gran ayuda para el diagnóstico interrogar sobre la relación temporal entre disnea y edema. En la mayoría de los casos, la disnea precede durante años a la aparición de edema, aunque puede no observarse esta regla en la pericarditis constrictiva, en el derrame pericárdico o en la estenosis tricuspídea.
La disnea de origen cardiaco suele ser progresiva de esfuerzo, de instauración lenta y de progresión más o menos rápida. Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda y nos permite clasificar a los pacientes en cuatro clases funcionales según la New York Heart Association (NYHA
Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.
Y deberemos preguntarnos el grado de disnea:
Clase I La actividad física diaria no causa disnea. Clase II La actividad física diaria provoca disnea. Limitación discreta de la actividad física. En reposo está asintomático. Clase III Actividad física menor de la habitual produce disnea. Notable limitación de la actividad física. Clase IV Disnea en reposo que provoca incapacidad física
La ortopnea, o disnea que aparece con el decúbito, traduce un aumento de la presión venosa capilar pulmonar. Disminuye al elevar el tronco a la posición de sentado por disminución del retorno venoso y la presión hidrostática en los lóbulos superiores pulmonares. Es necesario preguntar específicamente por ella ya que, con frecuencia, no es referida por el paciente.
La disnea paroxística nocturna es un síntoma casi específico de insuficiencia cardiaca izquierda. Su presentación es brusca, a las 2-3 horas de permanecer recostado. Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a levantarse y entonces suele ceder en 15-30 minutos. Puede simularse en el broncoespasmo y en el embolismo pulmonar.
El galope : este término se reserva para el tercer tono que acompaña a la insuficiencia ventricular izquierda y que marca un ritmo en tres tiempos, también denominado como ritmo de galope.Puede ser fisiológico en niños sanos y en adolescentes.
Pero uno de los más característicos es la ingurgitación yugular : Inspeccionar la onda venosa con el paciente semi-sentado, formando el tronco un ángulo de 45º con la horizontal. La distancia vertical entre el tope oscilante de la yugular interna y el ángulo esternal de Louis mide la presión venosa central en centímetros, equivalente a milímetros de mercurio. La presión normal es inferior a 3 cm. Cuando se hace la lectura de la presión venosa, conviene señalar la posición del paciente, porque la fuerza de la gravedad modifica ligeramente la presión venosa, siendo máxima en la posición horizontal y mínima en la vertical.
Otras causas de ingurgitación yugular son : Obstrucción de la vena cava superior, Hipertensión pulmonar, Estenosis tricuspídea, Miocardiopatía derecha, Atresia tricuspídea, Pericarditis constrictiva,Trombosis o mixoma auricular, Taponamiento cardiaco, Insuficiencia cardiaca derecha o congestiva, infarto de ventrículo derecho
Caso clínico :A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Resto de tratamiento igual. A las 2 semanas, la paciente reingresó por disnea severa en reposo, con edemas bimaleolares.
Un tercio de estos pacientes son diabéticos, fundamentalmente tipo 2, por lo que el manejo conjunto de estas dos enfermedades constituye un reto diario en la consulta del cardiólogo, el endocrinólogo y el médico de Atención Primaria
¿Que diagnostico tendría o registraríamos en la historia cuando llego tras finalizar el segundo episodio al centro de salud?
Respuesta del residente R1 :INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FEVI DEPRIMIDA ¿SECUNDARIA? A INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Respuesta :IC con disfunción sistólica del VI (FE < 40%) por probable cardiopatía hipertensiva. Clase III de la NYHA, co -morbilidad.: diabetes tipo II, dislipemia , e hipertensión .
La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional, que producen una reducción del gasto cardíaco o una elevación de las presiones intra-cardíacas en reposo o en estrés.
Si encontramos un ECG normal: debe replantearse diagnóstico de insuficiencia cardíaca ya que tiene un alto valor predictivo negativo . Por lo que el diagnostico de la insuficiencia cardíaca es poco probable en pacientes con un ECG completamente normal
¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?
Respuesta del residente R1:
¿Consideras correcto el tratamiento en urgencias en el re- ingreso?
No, debería llevar el B-bloqueante. FALSO. En situación de descompensación creo recordar que no está indicado el tratamiento con betabloqueantes, se añaden más adelante cuando el paciente está estabilizado.
Los nitritos están contraindicados en IC descompensada. FALSO. Creo que se emplean como tratamiento sintomático en las agudizaciones.
Furosemida y VD son la base del tratamiento de la IC con signos de sobrecarga de volumen. FALSO. Los vasodilatadores solo conseguirían agravar la situación de edema periférico, empeorarían la situación del paciente al disminuir la precarga y agravarían el fallo de bomba.
Como toma furosemida en domicilio, se debe buscar un diurético alternativo. Imagino que será la respuesta verdadera a no ser que me haya confundido en alguna de las anteriores pero no sé la explicación.
Se recomienda el uso de 1 de los 3 BB que han demostrado reducir la mortalidad (bisoprolol, carvedilol y metoprolol succinato de liberación sostenida) en todos los pacientes con síntomas actuales o previos de IC con fracción de eyección reducida, a menos que esté contraindicado, para reducir la morbilidad y la mortalidad. (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia A)*
Se recomienda, en los pacientes hospitalizados por IC:
continuar el tratamiento con BB (cuando los pacientes ya los toman) en la mayoría de los pacientes sin inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
iniciar el tratamiento con BB (en pacientes que no los toman) en pacientes estables antes del alta hospitalaria (Clase de recomendación tipo I; nivel de evidencia B)*
Otra GPC canadiense(3) recomienda en su caso que, ante episodio de ICA se mantenga el tratamiento crónico BB, a menos que el paciente presente síntomas de hipotensión o bradicardia (Recomendación fuerte; evidencia moderada calidad)*.Y en la GPC europea sobre el manejo de la ICA y crónica(4) se indica que los estudios han mostrado que se puede continuar el tratamiento con BB en muchos pacientes durante un episodio de descompensación y que se puede iniciar (si no lo tomaban previamente) con seguridad antes del alta después de un episodio de descompensación.De forma similar a lo mencionado, el sumario de evidencia de Uptodate(5) dispone que, en los pacientes con ICA descompensada con fracción de eyección reducida que ya están tomando un bloqueador beta, el manejo terapéutico se realice dependiendo de la descompensación de la IC y la inestabilidad hemodinámica. Así:
En pacientes con descompensación grave (por ejemplo con sobrecarga de volumen severa y / o que requieren apoyo inotrópico), se sugiere suspender los BB.
En pacientes con descompensación moderada-severa o hipotensión, se sugiere la disminución del tratamiento con BB o su suspensión.
En pacientes con descompensación leve sin hipotensión o evidencia de hipoperfusión, se sugiere continuar el tratamiento con BB según tolerancia
En los pacientes con cuadros agudos, debido a la alta mortalidad, el inicio precoz del tratamiento adecuado, así como las pruebas diagnósticas necesarias son de suma importancia. Para ello, ante la sospecha clínica de ICA, deberá en primer lugar estabilizarse al paciente, ya sea con asistencia circulatoria (farmacológica o mecánica) en caso de shock cardiogénico o apoyo ventilatorio en casos de insuficiencia respiratoria.
El proceso diagnóstico deberá iniciarse en paralelo al tratamiento en estos pacientes. En ese sentido, el aporte de examenes básicos (pruebas de laboratorio, radiografía de tórax, ECG) es indudable, pero se hace foco en la utilidad de los PN gracias a su alta sensibilidad y a la capacidad de discernir entre la IC y otras causas no cardiacas de disnea aguda (al ser normales el diagnóstico de ICA es improbable). La determinación de troponinas es útil para la detección de un síndrome coronario agudo como causa descompensante de la ICA, sin embargo, en la mayoría de los cuadros agudos estos valores pueden estar elevados por daño o lesión miocárdica aún en ausencia de isquemia. El ecocardiograma se recomienda en las primeras 48 horas salvo en casos de inestabilidad hemodinámica o sospecha de causas potencialmente letales, en cuyo caso debe realizarse inmediatamente.
La furosemida intravenosa se usa como diurético de elección ( “para orinar más de 1000 usa seguril R (furosemida).
Por lo tanto diuréticos y vasodilatadores son de elección en la insuficiencia cardiaca descompensada.
En esta paciente deberíamos pensar porque se ha descompensado porque las causas de des-compensación son varias:
Infecciones (generalmente de origen respiratorio).
Síndrome coronario agudo. – Crisis hipertensiva. – Arritmia. – Valvulopatía. – Factores precipitantes no cardiovasculares: falta de cumplimiento terapéutico, sobrecarga de volumen yatrógena, asma, postoperatorio de cirugía mayor, insuficiencia renal, abuso de alcohol o tóxicos, daño cerebral severo, feocromocitoma, etc.
Fármacos inadecuados: anti-inflamatoiros no esteroideos, diltiazem, verapamilo, antiarrítmicos (excepto amiodarona), antidiabéticos de la familia de las tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona), etc… – Síndromes de alto gasto: anemia, sepsis, crisis tirotóxica, etc. – Otros: taponamiento cardiaco, miocarditis aguda, disección de aorta, miocardiopatía postparto, etc…
La paciente tiene cita con enfermería tras alta :
No precisa aclaraciones a la dieta ya le he explicado la de diabetes. FALSO
Precisa las monitorizaciones del programa de diabetes SÍ
La tengo que citar cada mes porque esta más enferma. no creo
Requiere medidas adicionales CREO QUE SÍ
Respuesta de R1 : La paciente presenta una diabetes creo que mal controlada, la hemoglobina glicada está en 7.2% y creo recordar que lo ideal en pacientes ancianos era por debajo del 7%. Creo que se podría mejorar el tratamiento antidiabético manteniendo la metformina pero cambiando los otros dos por fármacos nuevos de la vía de las incretinas, quizá podría resultarle beneficioso tanto para el control de la enfermedad como para la pérdida de peso. Además, se debe intervenir de forma prioritaria en sus hábitos de dieta y ejercicio con programas y citas periódicas para valorar adherencia, actuando el médico junto a enfermería y nutrición.
Respuesta:
“ir para nada “:Programas menores de seis meses no reduce la mortalidad.
De el nivel de hemoglobina glicosilada optimo en prevención secundaria
Esta correcto no lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2
Esta correcto pero lo tocaría se ha quedado con una hb glicosilada 7,2 y el control optimo para esta paciente 6-6,5
Es correcto el control pero precisa otros farmacos
Es incorrecto el control y ademas precisa otros fármacos.
Respuesta:
Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad y de los eventos 100 cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida, glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron metformina. Existen varios grupos de hipo-glucemiantes que no afectan o disminuyen la mortalidad cardiovascular.
El estudio ACCORD se informó una reducción significativa de la incidencia de IAM no mortal, se requirió la interrupción precoz a raíz de un aumento inesperado del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas en los individuos que recibían tratamiento intensificado. No se han definido explicaciones concluyentes en relación con las diferencias en la mortalidad, el incremento de peso, la duración de la diabetes o el uso de múltiples fármacos. En los análisis post hoc de los estudios ACCORD, ADVANCE y ORIGIN se describió que los eventos de hipoglucemia grave se correlacionaban con un peor pronóstico CV, aunque esta variable no parecía explicar las diferencias en la mortalidad señaladas en el ensayo ACCORD. Por lo tanto el objetivo hasta 7,5 es bueno pero los fármacos que han demostrado reducción son de mortalidad cardiovascular son:… esto lo dejo otro caso….
¿Qué recomendaciones higienico-dietéticas no le haría?
Caminar 30 minutos en llano 5 días en semana inicio progresivo
Reducción del consumo de alcohol, abstinencia si es posible.
Mantener una ingesta de sal por debajo de los 3 g al día (½ cucharilla de café).
Los AINE se pueden tomar pero no en presentación efervescente. Creo que los AINE pueden provocar descompensaciones de la IC por lo que, en caso de dolor, recomendaría paracetamol.
Autocontrol del peso del paciente.
Restricción hídrica en todos los pacientes menor 1,5 litros No entiendo esta opción.
Se recomienda la restricción de la ingesta de sodio en la IC sintomática para prevenir la retención de líquidos. Estos 3 g de sal equivalen a 25 g de sodio, o lo que es lo mismo, 1.250 mg de sodio.
Se considerará la restricción de líquidos restricción de líquidos de 1,5 -2 l/día en pacientes con síntomas graves de IC. No en todos.
Respuesta R1: El tratamiento de primera elección de la IC-FEr sintomática (NYHA II-IV) es:
IECA+BB
IECA+BB+diurético
ARA-II+BB+AA
ARA-II+BB+diureticos
Ninguno de los anteriores
Se basa en la triple terapia con IECAs + BB + Antagonistas de la aldosterona.
Respuesta :Excepto cuando esté contraindicado o no sea tolerado, se administraran IECA a ARA FE VI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A 2 Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere se indicará el uso de un ARA 2. Clase I Nivel de evidencia B
2. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se indicará el uso de un bloqueador beta en todos los pacientes con IC sintomática y una FEVI ≤ 40%. Clase I Nivel de evidencia A
3. Excepto cuando esté contraindicado o no se tolere, se considerará la administración de antagonistas de la aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes conuna FEVI ≤ 3 5 % e I C grave y sintomá tica; , pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa. Clase I Nivel de evidencia B
¿Cuál de los siguientes tratamientos farmacológicos ha demostrado disminuir la mortalidad en este paciente
1-IECA
B- Betabloqueantes
C- Espironolactona
D- Sacubitrilo/valsartán
E- Diureticos
Los fármacos que han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca son los IECA (no sé si los ARA II también), los BB, los antagonistas de la aldosterona (eplerenona y espironolactona), la ibravadina en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca basal mayor de 70 cuando fallan los tres anteriores. Si la triple terapia falla se puede sustituir los IECAs por la combinación sacubitrilo+valsartán. Otra medida que ha demostrado disminuir la mortalidad es la implantación de un DAI como prevención primaria.
En esta paciente visto el tratamiento de base diría que ha sido el betabloqueante, aunque no sé si los ARA II también han demostrado disminuir la mortalidad como los IECAs. Los diuréticos se emplean como tratamiento sintomático pero creo que no han llegado a demostrar mejoría en la supervivencia.
La respuesta mía sobra pero por añadir: yo soy guapa y es evidente ( no le preguntéis a mi marido) , pero que fármacos que indica la evidencia que puedo dar?
El uso de sacubitril/valsartán como sustituto del inhibidor de la angiotensina I (IECA), para reducir aún más el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y muerte en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que permanecen sintomáticos pese al tratamiento óptimo con un IECA, un betabloqueante y un antagonista del receptor de mineralocorticoides.
Respecto a su tratamiento al alta :
Respuesta del R1:
Lleva B-bloq y está indicados en pacientes con IC SÍ, mejora la supervivencia
Lleva un ARA II y esta indicado. Creo que debería haberse probado antes con un IECA.
El tratamiento crónico de esta paciente ES CORRECTO.
El tratamiento crónico de esta paciente debería ser modificado. Si es posible cambiaría el ARA II por un IECA, mantendría en betabloqueante y la eplerenona. Mejoraría el tratamiento farmacológico de la diabetes, sustituyendo la pioglitazona y la glimepirida por fármacos que mejoren el peso corporal. Insistiría en medidas para mejorar los hábitos.
Respuesta : “La mujer del cesar no solo tiene que ser honrada sino padecerlo”. Como he dicho el atenolol , ni el ibersartan han demostrado reducir la mortalidad…..
En pacientes con síntomas confusos de IC-FEr y ECG anómalo ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal?
1- Ecocardiograma ¿para valorar presencia de patología estructural?
2- Radiografía de tórax
3- Proteína C reactiva
4- Troponina I
5-Peptido PBNP,
En pacientes con síntomas de disnea de origen incierto ¿qué prueba sería decisiva para el diagnóstico causal ?
1- Ecocardiograma
2- Radiografía de tórax
3- Proteína C reactiva
4- Troponina I
5-Peptido PBNP,
Respuesta R1: P- PBNP se emplea para el diagnóstico de origen de la disnea. Si es normal posee un alto valor predictivo negativo al origen cardíaco.
Respuesta:
Se emplea para ver si la disnea es de origen cardíaco , pero la etiología de la insuficiencia la determina la eco-cardiografia
1. Valor diagnóstico: su elevado valor predictivo negativo permite descartar este diagnóstico con alta fiabilidad en los puntos de corte recomendados; unos niveles de NT-proBNP < 300 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 98%.
Pronóstico: proporciona una mejor información pronóstica ya que pueden detectar las posibilidades de empeoramiento, reingreso y muerte. Los valores del NT-proBNP disminuyen en pacientes con ICA que tienen una óptima respuesta al tratamiento, Así, una reducción de al menos un 30% de NT-proBNP desde el ingreso hasta el alta sería un objetivo terapéutico óptimo
Aquellos pacientes con IAM previo y sospecha de IC deben ser derivados de forma inmediata (< 2 semanas) de para ser evaluados por un cardiólogo y realización de ecocardiografía. Idóneamente consulta de alta resolución.
Se debe garantizar un plazo inferior a cuatro semanas para la evaluación por un cardiólogo en aquellos pacientes referidos desde atención primaria con sospecha de IC. Es recomendable la determinación previa de péptidos natriuréticos en Atención Primaria.
La insuficiencia cardíaca es una patología que debemos abordar en conjunto con enfermería y adecuando las derivaciones .
Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.
Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.
• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas Practicas sexuales:
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?
Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las
Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.
Valorar las prácticas sexuales….
_Visualizar aquellas que tienen riesgo….
_Reforzar las prácticas sexuales seguras…
Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …
…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…
Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general.
Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.
Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…
¿Cual es la lesión elemental?
La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.
La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.
¿En que características me tengo que fijar? Figura
Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.
¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?
Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta
Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.
No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.
Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.
Pruebas complementarias solicitadas:
¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.
Totales CMIA positivo
RPR: 1/16
FTA positivo
Otras serologias negativas
VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA
Historia sexual completa
Examen físico de los síntomas y signos.
Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA
De los patógenos de transmisión sexual.
Administramos tratamiento:
ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.
Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
Es sífilis, pero ¿qué estadio?
Sífilis primaria
El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.
Otras ETS
– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.
– Seguimiento: 6 y 12 meses.
SEGUIMIENTO DE CONTACTOS
Grupo heterogéneo de patologías
Diversidad de servicios de atención y tratamiento
Sistemas de información menos desarrollados
La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).
Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)
_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año
Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.
Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.
_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.
_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).
Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.
No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………
CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.
Contexto clínico: paciente de mi cupo que atendí hace años en una consulta periférica si medios adecuados (solo registro de historia informática sin conexión a Internet) para valoración de un dolor lumbar en cuatro ocasiones.En la ultima visita cursé una cita para traumatología, ante la ausencia de mejoría y porque presentaba: una placa anodina para su edad con espóndilo artrosis y escoliosis leve lumbar.
En esos tiempos los médicos de familia teníamos limitadas la solicitud de pruebas. La paciente apareció a los tres meses de inició del cuadro tras visitar al traumatólogo, para que le pautara un tratamiento analgésico para un diagnostico de espóndilo artrosis lumbar realizado por un especialista.
Motivo de consulta: Deseaba analgésico para dolor lumbar que le había prescrito el especialista.
Anamnesis: Paciente de 70 años, con diagnóstico de hipercolesterolemia esencial e hipertensión arterial. No presentaba enfermedad vascular previa en su historia actual. Gonálgia ocasionales.En tratamiento atorvastatina 10 mg/día y ramipril 5 mg/ 24 horas .
Exploración física: PA: 145/87, IMC: 24, Perímetro cintura: 89 cm, Analítica previa de 4 meses :Glu: 88, Col: 248 Tg: 160 HDL: 55 Cr: 1.0 CPK: 220, Microalb: 18 Ldl Me enseñó una gamagrafía que habia realizado el especialista y en la que presentaba una captación en una costilla. Le indique tras realizarle una nueva entrevista más completa y en la que la paciente refería dolor también en reposo, una analítica que indico el diagnostico clínico.
Discusión: Lo primero es plantearse un diagnostico correcto de dolor lumbar. La definición de lumbalgia inespecífica, para iniciar un proceso de diagnostico correcto es necesario conocer la definición se trata de dolor por enfermedad mecánica del raquis lumbar de 14 o más días de duración y de intensidad igual o superior a tres en una escala analógica visual (EAV) excepto si el paciente cumple criterios de otras enfermedades especificas que suponen el diagnostico diferencial ,como son estenosis espinal sintomática o signos de sospecha de enfermedad del raquis de origen no mecánico ( en términos clínicos no presenta síntomas discriminatorios de otras patologías relevantes). Para considerar lumbalgia subaguda el dolor 6-12 semanas y crónica 12 semanas.
Más del 80% de las personas sufren lumbalgia en algún momento de su vida. En más del 85% de los casos no puede atribuirse a una causa concreta ni grave (lumbalgia inespecífica). El resto corresponde a cáncer, fractura aplastamiento, infección, espondilitis anquilosante, síndrome de la cola de caballo, hernia discal o estenosis de canal. en porcentajes :4%: fractura osteoporótica; 0,7%: neoplasia; 0,3%: espondiloartropatía ligada al HLA B27; 0,01%: infección.
El problema fundamental al igual como en la cefaleas es poder “separar el trigo de la paja “y evitar demorar el diagnostico adecuado, pues la incorrecta orientación no sólo es un perjuicio para el paciente,sino para el sistema por la solicitud de pruebas innecesarias con alto coste y que pueden ocasionar yatrogenia. La edad>50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. Son los síntomas discrinativos. Y los debemos diferencial de los síntomas de alarma que nos indicarían una derivación urgente ( parestesias progresivas, incontinencia y anestesia en silla de montar ).Déficit motor significativo o progresivo (2%). Síndrome de la cola de caballo (0,0004%).
Se recomienda en la guía la anamnesis para el cribado de cáncer como causante de dolor lumbar .(como siempre la historia clínica es fundamental y es un elemento disponible para el medico de familia; por lo que es importante luchar por tiempo de consulta por paciente, el especialista tiene para primeras consultas 20 minutos) En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.
En un taller llamado artipractica plantean iniciar el diagnostico planteando síndromes : Según tiempo y síntomas de alerta y discriminativos. Y tener en cuenta la evolución del proceso para cambiar la orientación diagnostica. Todos los síntomas y síndromes no son diagnósticos definitivos puesto que están fundamentados en variables cambian ( tiempo de evolución..) y no están confirmados por pruebas diagnosticas o de exclusión. :Lumbalgia aguda simple. Lumbalgia aguda secundaria a patología potencialmente grave. Dolor radicular agudo simple. Dolor radicular agudo secundario a patología potencialmente grave. Lumbalgia crónica simple. Lumbalgia crónica secundaria a patología potencialmente grave. Dolor radicular crónico simple. Dolor radicular crónico secundario a patología potencialmente grave.
Para ello se recomienda la anamnesis como método de cribado patologías como infección, enfermedad inflamatoria, aneurisma de aorta, síndrome de cauda equina y fractura, como origen de la lumbalgia. En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.
Además es fundamental diferencial los síntomas discriminatorios de cáncer: Antecedente de cáncer, Edad superior a 50 años, Pérdida de peso inexplicable, Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior, Dolor de más de un mes de evolución.
Síntomas de discitis: Fiebre, Presencia de factor de riesgo para infección (Ej. inmuno supresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria). Síntomas de fractura: Traumatismo grave, Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides. Aneurisma de aorta: Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos, Existencia de factores de riesgo cardiovascular, Antecedentes de enfermedad vascular. Artropatías inflamatorias: Edad inferior a 40 años, Dolor que no mejora con el reposo, Disminución de la movilidad lateral.
Síndrome de compresión caudal: Retención de orina, Anestesia en silla de montar, Déficit motor progresivo.
La paciente presentaba de los síntomas discriminativos :dolor más de un mes, sin mejora con el tratamiento habitual ,era mayor 50 años, sin factores otros factores de riesgo asociado, ni sobrepeso , a lo que se asoció dolor en reposo a los dos meses sin fiebre Además, presento durante su evolución perdida de peso de tres kg en cuatro meses, que la paciente asociaba al dolor, por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó.
La guía dice (la edad >50 años, la pérdida de peso inexplicable, tener antecedentes de cáncer o la falta de mejoría con el tratamiento conservador aumentan el riesgo de dolor lumbar secundario a tumor. La ausencia de estos cuatro signos descarta la presencia de cáncer (sensibilidad 100%) (Evidencia IIb).
En relación a la exploración que estaba realizada en la historia la guía recomienda: en pacientes con dolor lumbar irradiado o síntomas neurológicos, es adecuado realizar una exploración neurológica que incluya “el test de Lasègue”, la valoración de la sensibilidad, fuerza y reflejos. La existencia de paresia prácticamente confirma la existencia de una compresión radicular. No se aconseja realizar de manera rutinaria la palpación y exploración de la movilidad lumbar debido a su baja fiabilidad. Se recomienda la realización de una exploración visual de la zona afectada con el fin de descartar un herpes zoster.
Por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó. Un estudio realizado en personas con dolor lumbar encontró alteraciones degenerativas en el 46% de las radiografías de columna lumbar y fueron normales el 40,8%. Se observó también que la frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (el 27% del grupo de edad entre 18 y 24 años y el 84% en el de 65 a 74 años). Por tanto, la presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía de columna lumbar tiene alta prevalencia y está relacionada con la edad, tanto en personas asintomáticas como en individuos con lumbalgia aguda. Por ello, no se puede establecer que exista relación entre estos hallazgos y la presencia de síntomas. Estas conclusiones concuerdan con las guías que abordan este aspecto diagnóstico.
La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis la y la paciente presentan signos de discriminativos. En una RS (54) se concluía que para pacientes con dolor lumbar y signos de alarma para cáncer, la sensibilidad era 60% y la especificidad 95%-99% (28), para infección la sensibilidad era 82% y la especificidad 57% y en la espondilitis anquilopoyética, la sensibilidad era 25%-45% y la especificidad 100%. Esto indica que la presencia de alteraciones radiográficas confirmaría el diagnóstico de cáncer, infección o enfermedad inflamatoria; sin embargo, la ausencia de hallazgos obliga a realizar nuevas pruebas de imagen si la sospecha de enfermedad orgánica es alta.
Las radiaciones ionizantes no son inocuas pueden aumentar riesgo cáncer y pueden suponer un alto coste económico debido a la alta prevalencia de la lumbalgia. La Comisión Internacional de Protección Radiológica, conforme a lo establecido en la legislación de la Comunidad d Europea (Directiva 84/466/Euratom) y el Real Decreto 1132/1990 sobre protección radiológica de las pacientes sometidas a exámenes y tratamientos médicos, exige que todas las exposiciones a Rx estén justificadas desde el punto de vista médico, siendo imperativo que la decisión se base en una evaluación correcta de las indicaciones del examen, del rendimiento que se espera del mismo y de la probabilidad de que los resultados afecten al diagnóstico y posterior tratamiento, evitando exámenes innecesarios.
La paciente apareció a los dos meses agradecida por el diagnostico de mieloma múltiple, porque la habían avisado rápidamente del del hospital y estaba en tratamiento. Los médicos para en su opinión se habían portado muy bien, sobre todo su medico de cabecera. Lo señalo en la entrevista de forma explicita. La satisfacción del paciente no tiene muchas veces que ver con la capacidad medico científica como dice un refrán “es de necios asumir las alabanzas precoces cuando el echo no finalizado” y yo añadiría cuando no has analizado con profundidad incluido el proceso.
Para realizar el diagnostico de certeza del de mieloma sintomático : Al menos 10% de clones de células plasmáticas en la médula ósea
Presencia en la analítica de Proteína monoclonal en el suero o la orina
Disfunción de órganos relacionados con el mieloma (criterios CRAB)
Hipercalcemia(niveles calcio sérico corregido en bioquímica >11,5 mg/dl
puede encontrarse también insuficiencia renal (creatininemia >2 mg/dl
Anemia (hemoglobina <10 g/dl o más de 2 g/dl por debajo del límite inferior
normal)
Enfermedad ósea (lesiones líticas, como en el caso,osteopenia grave o fractura patológica)
Si analizo el proceso diagnostico de esta paciente en relación actuación obtengo: una historia incompleta o inadecuado registro de los síntomas discriminativos • Hemograma sin frotis • Bioquímica que incluia calcio y creatinina y normal pero de inicio no se solicitó proteinograma ni VSG. La radiología se solicito ante la sospecha de otra patología al persistir los síntomas como dice la guía. Y la derivación fue correcta.
Ante la visualización gama grafía y no disponer de registro de Internet ni libro de consulta, sospeche el diagnostico de mieloma pero no tenia los criterios completos en mi memoria y al día siguiente tenia 15 días libres de vacaciones. Por otra parte la falta de coordinación , comunicación y la variabilidad de formación de los compañeros que te sustituyen hacen que adoptes decisiones sin contar con ellos. Por lo cual solicité proteinuria de Bence- Jones ( yo creo en ese momento lo que me vino a la memoria), en lugar de proteínas totales y electroforesis de proteínas séricas (proteinograma), inmuno fijación en suero. (otras para el diagnostico son cuantificación de inmunoglobulinas (nefelometría), orina sistemático y sedimento, proteinograma e inmuno fijación en orina de 24 horas).
En el mieloma hay aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas, las cifras pueden llegar a 15 gr. por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastático); su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma, aunque su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección.
Aunque la paciente tenía por casualidad esta proteinuria, sólo aparece en 40% podía haber sido un mieloma no secretor o no productor de proteinuria de Bence-Jones y hubiera retrasado el diagnostico hasta volver de vacaciones. Tuve suerte y llamaron a la semana el compañero de hematológica que la paciente se presentara que había de tratarse el mieloma. . Aunque se corrija el diagnostico del especialista y se logre un diagnostico correcto para el paciente, el análisis de procesos detecta errores de procedimiento en los registros de historia, y en el proceso diagnostico por no consultar las guías ante la falta de medios in situ, así como falta de coordinación con el sustituto que requieren mejoras que pueden evitar errores futuros. En relación a falta de medios si no depende de nosotros se debe de solicitar por escrito a quien compete las mejoras .
Por lo tanto es importante no sólo establecer un diagnostico, tratamiento y derivación correcta, sino evaluar adecuadamente y registrar los síntomas discriminatorios que nos puedan orientar en discriminar una patología con otra causa benigna más probable; en las cuales estamos constantemente cometiendo un error “de si oigo cascos en estas latitudes es un caballo no una cebra “es decir elegir el diagnostico mas probable. Es indudable que el tiempo de consulta juega un papel fundamental al cometer errores, y persistir en el error es fácil como le ocurrió, al especialista (veo lo que pienso, no lo que es), a pesar de gama grafía. Si el paciente no nos esta señalando, en la entrevista, los síntomas discriminatorios, debemos insistir con preguntas cerradas. Si no, se cae en un error cognitivo.
Es fundamental “no dejar camino Real por senda lateral “consultar y seguir las guías, pues nuestro disco duro personal a veces falla y “no hay que tentar a la suerte”.
Contexto Clínico: varón de 76 años que acudió a su medico de Familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.
Motivo de consulta: Se trata de un varón de 76 años de edad que acudió al su médico (Yo) para un volante a urología. Le venían siguiendo cinco años por un síndrome urinario imitativo y obstructivo bajo, de cinco años de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, intermitencia, goteo terminal ocasional. Durante la entrevista clínica, manifesté la necesidad de realizar las pruebas complementarias y en concreto una analítica con PSA antes de acudir a la cita con el urólogo.
La exploración:No se realizó una exploración anual ,no se realizo IPSS ni exploración física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó el tacto rectal.
Estudios de laboratorio: Examen general de orina: Orina normal, densidad urinaria de 1.020, el PSA 4,05, PSA libre, 0, 21
Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.
Diagnostico “de arrastre” o mejor Hipótesis diagnostica: seguimiento de HPB
Se le visitó por urología que al observar un incremento de PSA en último año más un 0,75, realiza un tacto rectal.
Tacto rectal: esfínter anal tono adecuado y nódulo duro en lóbulo izquierdo.
Se realizaron biopsias por sextantes, cuyo informe histopatológico correspondió a cáncer prostático
Comentario: vamos a ir desglosando el documento de consenso de Semfyc que debería ser base de actuación clínica en nuestras consultas.
Estudio inicial: Estudio diagnostico inicial:
• Anamnesis (IPSS)
• Exploración con Tacto Rectal (TR)
• Orina: Tira Reactiva/Sedimento
• Bioquímica: Glucemia, Creatinina y PSA
• Si micro o macro hematuria o infección recurrente,
ECO urológica en centros que dispongan de ella.
He revisado la historias clínicas de las yo había intervenido de forma inicial, y aparecian en las mismas: analíticas con PSA y función renal constaban en 80% de los registros, desde que estoy realizando ecografías el 80% tienen eco, el 30% tacto rectal, sólo el 20% ISSP. “El mundo al revés”
Estos cuestionarios, han sido sometidos a pruebas estadísticas de validación en diversos países; los síntomas se clasifican en leves ( 0 a 7), moderados ( 8 a 19) o severos ( 20 a 35) y las agremiaciones establecen ,que son los instrumentos que permiten determinar la respuesta a un tratamiento o la progresión de la enfermedad de manera objetiva. Cerca del 20% de los urólogos americanos, han cambiado las estrategias de manejo y estudio de los pacientes por estos instrumentos.
¿Como sabe el urólogo lo que se ha realizado en primaria? . La variabilidad en las actuaciones de atención especializada y primaria nos desconciertan a todos. El uso de las guías disminuye la variabilidad y crea un marco de seguridad para el paciente.
Las guías están hechas por un grupo de expertos, se basan en más de un ensayo, incluyen contraindicaciones y, mientras no se demuestre lo contrario, su observancia es beneficiosa para los pacientes. Aun así, se debe tener en cuenta que «el buen médico conoce las reglas generales proporcionadas por las guías y los documentos de consenso. El médico excelente conoce la excepción a esas reglas» .
Yo tengo un compañero al que siempre le digo: las guías son para mi, que no soy experta en nada, aunque luego no las siga siempre por olvido, deficiencia de formación , inercia o tiempo…
También la reflexión en la historia del médico experto al justificar su excepción en ese paciente podría ser utilidad en otras guías . El justificar porque no…
Volviendo a las recomendaciones, para clasificar los pacientes y poder evaluar la pertinencia del tratamiento es necesario una escala validada: IPPS
No podemos en nuestra área “decir que esta “ Missing” puesto que el IPPS está en el programa de ordenador.
En la primera visita se debería realizar ISSP, solicitar analítica a los pacientes con síntomas y avisar de la realización tacto rectal próxima visita, al recibir analítica.
Demorar el tacto rectal en la primera visita en primaria se debe a varias causas:
Las cifras de PSA total presentan variaciones fisiológicas no circadianas producidas por la actividad física que pueden llevar a interpretaciones
En varones entre 49 y 79 años, la eyaculación provocó un incremento en la concentración de PSA sérico en el 87% de los casos. No deben eyacular al menos 48 horas antes de practicar la determinación del PSA con el objeto de evitar una falsa elevación del mismo.
La hiperplasia benigna de próstata se acompaña de incrementos en las cifras de PSA sérico. Además se ha observado que la retención aguda de orina (RAO) también produce elevación brusca de los niveles de PSA. Se han observado elevaciones de hasta 6 veces los valores normales tras RAO en una serie.
La prostatitis ya sea aguda o crónica puede producir una importante elevación en las cifras del PSA
La elevación del PSA no solamente se produce en hombres con síntomas de prostatitis, sino que también se observa en los casos en los que sin presentar síntomas, se detecta evidencia histológica de infección aguda como son la presencia de infiltrado inflamatorio en las glándulas acinares y ductales prostáticas (14). Este hecho alcanza su máxima relevancia en varones en los que se sospeche la presencia de cáncer de próstata por elevación de las cifras de PSA, que el tacto rectal sea sospechoso y las biopsias de próstata sean reiteradamente negativas a tumor. Por lo tanto, la inflamación subclínica aguda de la próstata podría explicar la elevación del PSA en algunos pacientes sin cáncer de próstata detectable.
Las conclusiones a las que se llegaron son que el tacto rectal no produce cambios significativos en las cifras de PSA como para alterar las decisiones terapéuticas. Thomson y Clejan. Sin embargo, la realización de un masaje prostático vigoroso (test de Stamey) puede elevar de forma significativa el nivel de PSA por lo que se recomienda la extracción de la sangre antes del test o esperar los 3 días necesarios para la normalización. Por prudencia y falta de habilidad ha veces realizamos más que tactos rectales masajes prostáticos. Además los pacientes no esperan esta exploración en atención primaria y para algunos es vergonzante al no venir preparados.
La manipulación uretral producida por la cistoscopia tanto rígida como flexible no altera los valores del PSA. Por el contrario, se observa una elevación brusca del PSA tras la realización de una biopsia prostática, explicada por la alteración producida en la barrera hemático-prostática con pasaje de PSA hacia el estroma y luego al torrente circulatorio. Oesterling et al . Actualmente se recomienda esperar al menos 6 semanas para repetir la determinación del PSA.
En lo que respecta a los fármacos administrados a los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, se ha observado que Finasteride, disminuye las cifras del PSA en un 50% luego de al menos 6 meses de tratamiento. Esto significa que en los pacientes que reciben este fármaco el valor de PSA encontrado debe ser multiplicado por 2.
Recientemente, Brown et al (19) observaron que el alfa bloqueante Terazosina producía una disminución mediana del 26% en las cifras del PSA.
La realización del tacto en la segunda visita quedaría desde mi punto de vista documentado y además permite al paciente estar preparado para el mismo. Ya que este en la primera visita no se espera esta exploración. Esto ocasiona un rechazo por este hecho tan simple: no estar preparado.
¿Pero porque un médico de cabecera tiene que hacer un tacto rectal?
Esta meridiano: “O te a quedas al paciente con esta patología o no te la quedas”.
Lo fundamental del diagnostico de la HBP es evitar la obstrucción al flujo urinario, lo fundamental del razonamiento clínico del síndromes prostático es descartar la neoplasia prostática. El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69 % y una especificidad 92% para cáncer de próstata. Tiene un 50% de falsos positivos, TBC, prostatitis crónica,cálculos, zonas fibrosas………….
El 70 % de los canceres de próstata se producen en el área periférica, 20% zona transicional y el 10 % resto. Zona periférica es adyacente al recto.
Tenemos dos opciones:
– O realizamos anamnesis con IPSS y analítica y derivamos.
– O tomamos en cuenta la guía de Semfyc y realizamos todos los pasos, con el fin de garantizar la seguridad del paciente en el diagnostico de todas las patologías posibles de síndrome prostático.
Otras Patologias de diagnostico diferencial del sindrome prostatico:
– Vejiga hiperactiva
-Patologia vesical
– ITU
– Prostatitis
– Cáncer de próstata.
Presencia de enfermedades no urológicas que puedan causar STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.
Tratamiento actual con diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).
Se deberá derivar al urólogo:
• Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:
– Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal defi nidos)
– IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico
– PSA >10 ng/ml
– PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%
– Edad <50 y STUI con sospecha HBP
– Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
– IPSS más bajos con criterios de progresion:VP > II/IV (TR) o VP > 30cc
PSA ≥ 1,5 ng/ml
– Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Ecografía abdominal ( grado de recomendación B)
Es una exploración inocua que sirve para valorar lo siguiente:
• El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = A × B × C × 1/2, donde A, B, y C son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.
• El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = A + B + C × 3/4, donde A, B y C son la anchura, altura y profundidad vesical. Un volumen posmiccional >150 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (RAO), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento. A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal. La presencia de residuo posmiccional permanente también puede indicar una baja actividad del detrusor, por lo que, si se sospecha, debería valorarse la realización de estudios urodinámicos para conocer la función vesical y descartar enfermedades distintas a HBP. Desde ahora tendré que valorar esto también , el radiologo de zona sólo lko hacia cuando había próstatas con volúmenes muy grandes (grado III)
• Las vías urinarias, en caso de hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal o litiasis.
Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal.
• Pacientes con microhematuria o macrohematuria.
• Pacientes con globo vesical.
• Pacientes con sospecha de obstrucción.
• Presencia de sintomatología grave.
• Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.
• Pacientes con valores de creatinina aumentada.
-Durante el seguimiento tener en cuenta la velocidad del PSA para derivación
Se considera que si el PSA aumenta más de 0.75 ug/L entre dos determinaciones separadas por un año, la posibilidad de que ese individuo presente un cáncer de próstata es elevada. Menos del 5% de los hombres sin cáncer de próstata presentarán una velocidad de PSA mayor de 0.75, mientras que aproximadamente en el 70% de los hombres con cáncer de próstata la velocidad de PSA será superior a 0.75. En nuestro caso el incremento 0,75 en un años de PSA total junto con el tacto rectal, motivaron el estudio de biopsias sectoriales y el diagnostico de carcinoma prostático. Por eso lo incluyo como causa de derivación al urólogo.
Se cometió un sesgo en consulta de primaria de diagnostico de caso cerrado. Yo vi la analítica antes de ir al urólogo, no valore la velocidad del PSA. Pensé para su edad puede ser normal.
Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de biopsia de próstata para descartar la presencia de un cáncer. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L
• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
– Urolitiasis
– Divertículos
– Uropatía obstructiva
– Residuo miccional >150.
— RAO
– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.
Si tu hipótesis diagnostica es HPB , y has descartado otras causas y la necesidad de remitir al urologo, es decir: si has decidido actuar según la guía te toca:
Segunda visita al 1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos.Mala, tolerancia, Reacciones Adversas a fármacos. Si presenta reacciones adversas. Valorar cambio de tto o remitir al urólogo.
Tercera visita: 3er mes valorar Efectividad y mejoría.
Al año nueva revisión como la inicial, incluido tacto rectal.
Luego revisiones anuales.
Recordar que cada año debemos comenzar pensando que tenemos delante un síndrome prostático.
Los especialistas, dependen de nuestro cribado y de la atención integral del paciente para logar una atención adecuada. Siendo la columna vertebral del sistema extrahospitalario el medico de cabecera y pediatra, y en el sistema intrahospitalario el medico de puerta y el internista.
En este sistema sanitario los médicos de familia somos los responsables de velar para que únicamente accedan al nivel especializado aquellas personas que puedan beneficiarse de la medicina tecnificada.En este caso el aumento de velocidad del PSA y tacto rectal obligaban a adoptar una decisión de biopsia sectorial . Técnica se realiza en el hospital y se indica por un urólogo.
En este tipo de organización que tenemos debería quedar justificada por la capacidad de estos profesionales para ofrecer una atención global, personalizada, integrada y continuada, a la vez que responde a criterios de eficiencia. Pero debería también tener en cuenta que no es falta de formación sino el tiempo de consulta, lo que condiciona la mayoría de las veces la falta de eficiencia.
Por lo tanto estar al día es la clave para saber cuándo debemos consultar al especialista, y es la mejor manera de evitar iatrogénica innecesaria. Dice una frase de de Teresa de Calcuta ” yo hago lo que puedo, tu haces lo que puedes, juntos podemos hacer grandes cosas”. Yo añadiría ” Admistración”, darnos al menos diez minutos por paciente, para que pueda hacer algo de lo que se.
Indice Internacional de Sintomas Prostaticos
Bibliografia
1. Castineiras F. et al, Criterios de Derivación en hiperplasia Benigna de próstata, Actas Urológicas Españolas, 2011. pg 24-34.
2. Documento de consenso Sociedades semFYC, SEMG, SEMERGEN, AEU. 2011
IPPS :Indice Internacional de Sintomas Prostaticos
Paciente ecuatoriana de 42 años, emigrante, atendida consulta de Atención Primaria, por su médico habitual.
Motivo de consulta y anamnesis :
Valorada en consulta de atención primaria por cefalea frontal de carácter opresivo, sin aura, y sin cortejo vegetativo acompañarte.
La paciente venia consultando por dicho motivo de forma irregular desde 2006 en ocho o nueve ocasiones. Fue tratada por médicos anteriores con aines y analgésicos. En este cupo, al que pertenecía la paciente, en ese periodo se habían producido, al menos, cuatro cambios medico.
Se atendió en dos ocasiones por mí, por migraña sin síntomas de alarma. “Arrastrando” el diagnostico anterior.
Exploración :
En la primera consulta de AP ,por cefalea se realiza una exploración neurológica básica, que fue normal, con fondo de ojo normal .
Ante la persistencia de los síntomas y cambios en la frecuencia de la cefalea, ( aunque no le interfería en sus actividades diarias, en la tercera consulta, se deriva al neurólogo para valorar pertinencia de TAC.
En el periodo de espera para la interconsulta viaja a su país donde sufre una crisis epiléptica- toniclonica generalizada y le piden un TAC, llegando al diagnostico de calificación de 9 mm en área frontal.
El diagnóstico final:
Neurocisticercosis (NCC)
Comentario:
En todo estudio inicial de migraña debemos descartar síntomas de alerta y en mi opinión valorar, si se puede, fondo de ojo.
Es importante recordar síntomas alerta de la migraña
Cefalea intensa de comienzo agudo, insólita
– Empeoramiento reciente de cefalea crónica
– Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes
– Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia trigeminal, hemicránea continua
– Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña)
– Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural
– Cefalea en edades extremas
– Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto
– Presentación predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos
– Cefalea en pacientes oncológicos o inmuno deprimidos
Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de forma normal existe un tiempo recomendado inferior a 60 días. En nuestro departamento en la actualidad la demora es mayor cuatro meses.
Criterios de derivación:
-Cefaleas de diagnóstico problemático, que no cumplen todos los criterios IHS.
– Migrañas con o sin aura típica y cefalea tensional, con mal control a pesar del uso de tratamientos preventivos adecuados.
– Migrañas con auras atípicas o prolongadas.
– Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea trigémino autonómicas (no en fase activa).
– Cefalea de aparición tardía (>45 años).
– Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar del tratamiento preventivo
– Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.
– Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño.
– Neuralgias faciales.
– Migrañas crónicas.
La paciente presentaba una neurocisticercosis (NCC) que es la enfermedad resultante de la infestación de la forma larvaria del helminto intestinal Taenia solium (los cisticercos) en el sistema nervioso central (SNC) .La manifestación clínica más frecuente son las crisis epilépticas (50-65%), seguida de cefalea (40%) y otros síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC). La incidencia de esta enfermedad en España había disminuido en las últimas décadas, debido al gran desarrollo sanitario y social.. Por contra, en los últimos años, y sobre todo a expensas del cada vez mayor número de inmigrantes que recibimos procedentes de países donde la enfermedad es endémica, la incidencia de esta enfermedad ha sufrido un más que acusado repunte.
En nuestro caso la paciente presentaba una neurocisticercosis inactiva y nos referimos a ella cuando no hay evidencia de parásito (ni viable, ni en degeneración), pero los estudios de neuroimagen muestran residuos de una infección previa y de una respuesta del hospedador. Las formas más frecuentes son las calcificaciones parenquimatosas, reveladas por la TC nuestra paciente presentaba calcificación frontal izquierda en el TAC.
Algunos pacientes con infección inactiva, pueden presentar hidrocefalia que no era nuestro caso. El test de Elisa dio positivo en la paciente. Cuando los cisticercos están calcificados como en la paciente, no se debe administrar antihelmíntico, ya que los parásitos ya han sido destruidos por el sistema inmune. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de recurrencia de crisis (epilepsia secundaria a calcificaciones), por lo que muchos de ellos requieren terapia anticonvulsiva crónica, en nuestro caso depakine crono. Sin embargo, los que sufren crisis y tienen quistes viables deben recibir primero cesticidas y posteriormente antiepilépticos.
Se cometióde forma inicial el sesgo de caso cerrado por los antecedentes de la historia .
Se un error de probabilidad al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica . Ya que las causas mas frecuente de cefalea en nuestro medio son la cefalea tensional y la migraña. Las cefaleas primarias (o crónicas-recurrentes),suponen casi el 95% de todas las cefaleas, y cuyos ejemplos más significativos serían la jaqueca, la cefalea tensional y la cefalea en racimos (cluster). Al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica .
Además sabemos que muchos de estos pacientes tienen problemas personales y ahora laborales serios que motivan consultas por cuestiones orgánicas dispares, variables concomitantes que presentaba la paciente.
Se comete un error de conocimiento específico por no considerar otros diagnósticos ante la persistencia de los síntomas. En nuestro caso, los cambios clínicos deberían haberse considerado y realizado la remisión preferente en nuestro medio, donde la demora es mayor de cuatro meses.
Este error también denota la falta de continuidad terapéutica. La paciente fue evaluada sin considerar antecedentes personales y evolución con médicos previos.
Remedando al Principito diré que durante el transito temporal por cada uno de nuestro “desierto personal ” pasamos por encima de muchos pozos, porque se encuentra lo que busca y se busca lo que se conoce. Repasemos la parasitología …………..
Programas menores de seis meses no reduce la mortalidad.
