Category: Dermatología

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! II

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Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . Ha visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.

Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.Niega picor ni rascado.

¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

Es una mácula pigmentada de bordes irregulares presenta ligera asimetría que se evidencia entre la mitad izquierda-derecha en relación al color ( mas pigmentada) y la forma tampoco es redondeada. El color es irregular, presentando colores marrones en diferentes tonos y negros en cúmulos mas en borde izquierdo que es más espiculado, además el paciente refiere cambios de color. El diámetro no se puede evaluar en la imagen pero si es mas de 0,6 cm podríamos sospechar malignidad.

¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

Muchas lesiones pigmentarias benignas y malignas no producen síntomas acompañantes. pero otras en su evolución tienen :cambios en el tamaño, forma,
síntomas como prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clínico puede ser desde
asintomático hasta el sangrado (presente en el 54% de las lesiones tardías)o la ulceración , dolor y prurito (presentes hasta en el 87% de los casos)

-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

La evolución de la lesión según el paciente ha sido de crecimiento y cambio de forma redondeada a irregular y de color marrón oscuro a policromada. Además definiría la lesión que ha evolucionado como un nevus atípico atendiendo a las características:

  • A: Asimetría, con mitades no simétricas
  • B: Bordes irregulares, en nuestro caso espiculados
  • C : Colores: 3 o más en nuestro caso marrón oscuro, claro y negro
  • D: Diámetro > 5 mm.
  • E:Evolución: cambio de tamaño, color, forma, inicio de síntomas como así ocurre en este caso

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-¿ Existen antecedentes relevantes?

¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?

Además dentro de factor riesgo relativo para desarrollar melanoma : exposición solar, nevus múltiples / displásicos que presentaba el paciente, efélides fototipos I y II, ojos azules ,pelo rojo, antecedentes personales de melanoma, antecedentes de melanoma en familiares en primer grado, más de 3 familiares con melanoma.

Genéticos, 40% mutaciones de la línea germinal del gen CDKN2A(9p21): codifica el p16INK4A (inhibidor de la ciclina), Metilación de CDNK2, Mutaciones de n-ras y BRAF, Supresión de PTEN.

En nuestro caso piel fototipo II y ojos azules , junto nevus múltiples en otras localizaciones.

¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

No se precisa ya que es necesario el diagnostico anatomo- patológico de la lesión y descartar extensión a los ganglios adyacentes.

El melanoma extensivo superficial (MES) es la variante histopatológica de melanoma más común en nuestra población. En los últimos años, su incidencia ha tenido
un importante aumento. Se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar intermitente y con frecuencia en los pacientes con un elevado número de nevus o síndrome de nevus atípico.

Cuidado con los melanomas lentiginosos acrales ya que dada la amplia posibilidad de manifestaciones clínicas hace que no sea infrecuente que exista una demora en su diagnóstico. Además su localización, dado que son zonas que el paciente no suele auto-explorarse y son de difícil visibilidad para ciertos pacientes de edad avanzada o con movilidad reducida, especialmente en el caso de localización interdigital; por no acudir a consulta al observar la lesión al atribuirla a causas temporales; o por falta de conciencia en la población de la posibilidad de que el melanoma se presente en las regiones
subungueales o palmo-plantares.

Para evitar errores en ulceras en los pies sobre todo en diabéticos tener en cuenta   la clínica más frecuente encontrada en primer lugar es una nueva lesión pigmentada o un cambio de color en una preexistente. La segunda característica clínica más frecuente es un aumento de tamaño y el tercer signo clínico más común es el sangrado de la lesión. Pacientes con lesiones inicialmente pigmentadas que en un mes  no evolucionen correctamente sin un componente mecánico o de fricción que las perpetué o mas de 8 semanas de evolución… deberían ser evaluadas por dermatologo. “La confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”Charles Darwin.

La clásica regla ABCDE (asimetría, borde irregular, color variegado –varias tonalidades–,
diámetro mayor de 6 mm, evolución sintomática) . solo aparece en 50 % de melanomas de la infancia . Un porcentaje amplio es amelanítico, con aspecto nodular rojizo o
anaranjado y surgen sobre piel sana. Entonces,para su pesquisa en pediatría, se han sumado criterios adicionales ABCD (amelanótico, bleeding –sangrado–, color uniforme, de novo) con la intención de ampliar la sospecha y lograr el diagnóstico precoz. Porque el mejor tratamiento del melanoma es diagnostico precoz.

Comúnmente el melanoma se inicia con distribución de las células tumorales a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Estas células son de tipo epitelioide. La prominente proliferación intra-epidérmica de las mismas, marca la fase de crecimiento radial del tumor, la cual puede prolongarse por meses o años. La clínica corresponde al melanoma de extensión superficial.

Los melanomas suele producir su diseminación por vía linfática .Se denomina micro-metástasis a las que no son detectables clínicamente; se descubren en la biopsia del ganglio centinela o en los ganglios de una linfadenectomía electiva. Hablamos de macro-metástasis cuando las adenopatías palpables se confirman por histológia.

Los componentes esenciales de un informe histopatológico son:
• Grosor de Breslow (mm)
• Ulceración
• Índice mitótico (mitosis/mm2)
• Márgenes de excisión (positivos o negativos)
• Nivel de invasión de Clark
• Microsatelitosis

El estudio del glanglio centinela se presenta como alternativa a la linfadenectomía Las metástasis del melanoma es secuencial empezando por un ganglio, que denominamos ganglio centinela y luego extendiéndose a ganglios de un nivel superior. Si el ganglio centinela está invadido, se practica una linfadenectomía completa, pero ahorramos la morbilidad de esa intervención al 80% restante. La biopsia del glanglio busca detectar la presencia de micrometástasis en los ganglios regionales. Está indicada en aquellos enfermos que clínica-mente sólo tienen enfermedad localizada. Siguiendo el estadiaje los enfermos en estadio Ib y II. Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela. Esto va a permitir posteriormente su detección mediante el instrumental adecuado

Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela.

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¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?

La variable histológica más importante a la hora del pronóstico de un melanoma es el índice de Breslow (profundidad medida en mm desde la granulosa).Recientemente se ha demostrado también la importancia de otras características histológicas (número de mitosis o ulceración). En función de dichas variables se clasifica al melanoma en diferentes estadios que marcará el tratamiento y el pronóstico de nuestro paciente. Realiza una medida aproximada (ficticia) trazando una flecha en la primera foto panorámica.

estadios melanoma

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¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

Dentro de las lesiones no melanociticas : Queratosis seborreica pigmentada; Carcinoma basocelular pigmentado; Queratosis actínica pigmentada; Angiomas trombosados ; angioqueratomas; hemorragias subcórneas y hemorragias subungueales

Dentro de las lesiones melanociticas :

Proliferación Benigna de melanocitos :Nevus melanocítico congénito, Nevus adquirido, Nevus de Clark, Nevus recidivante, Halo nevus, Nevus spilus, Nevus de Spitz, Nevus de Reed.

Proliferación maligna de melanocitos: Léntigo maligno melanoma, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral.

La dificultad que existe para diferenciar un melanoma inicial de un nevus, ha impulsado el desarrollo del dermatoscopio. La dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil para la práctica clínica del medico de cabecera porque es más sensible que la simple inspección visual para el diagnóstico de melanoma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones pigmentadas melanocíticas. Es una forma no invasiva de evaluar las lesiones pigmentadas su correcta aplicación permite decidir qué lesiones son clínicamente sospechosas y candidatas a resección o biopsia con objetivo diagnóstico; permite evaluar las estructuras de la piel in vivo, desde la epidermis hasta la dermis papilar las cuales no son perceptibles a simple vista; las características y distribución del pigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma, la certeza diagnóstica de una lesión pigmentada evaluada con dermatoscopia mejora en un 30%

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Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son (ver figura):

• Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular). Es una red de líneas marrones o negras sobre un fondo claro. Es característico de las lesiones melanocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retículo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara adopte una morfología especial como seudorretículo pigmentado.

• Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.

• Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). Estructuras lineales o con forma de porra localizadas en la periferia.

• Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pigmentado.

• Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel acral. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales.

En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesiones melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pigmentada no melanocítica; las más frecuentes son queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Ante la sospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatoscópicos no sean suficientes para realizar de forma segura este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la lesión pigmentada que se observa es una lesión melanocítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnóstico diferencial del melanoma.

En nuestro caso en la primera etapa diagnóstica sería buscar criterios para clasificar esta lesión como melanocítica, para lo que debería observarse una estructura dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la periferia como en otras zonas centrales de la lesión.

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El melanoma puede presentar diferentes patrones globales:
Patrón reticulado atípico.
Patrón globular atípico.
Patrón en estallido de estrellas, caracterizado por la presencia de proyecciones que
adoptan una distribución radial y regular en toda la periferia de la lesión
pigmentada.
Patrón homogéneo, presente en metástasis de melanoma.
Patrón paralelo de la cresta, en lesiones palmo-plantares.
Patrón multicomponente, es la combinación de tres o más patrones
desmatoscópicos en la misma lesión. Es el patrón más frecuentemente asociado a
melanoma.
Patrón inespecífico, lesiones no clasificables.

La segunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la regla de los tres puntos para clasificar la lesión como sospechosa o maligna, y tomar las decisiones adecuadas a cada hallazgo:

Asimetría. Se divide la lesión en dos ejes de 90º y se valora la asimetría con respecto
al color, la forma y estructuras en ambos lados del eje. Se otorga una puntuación de
0 si no existe asimetría en ningún eje; de 1, si existe asimetría en un eje y de 2 si la
presenta en ambos ejes. La lesión puede tener una puntuación de 0 a 2.
Bordes. La lesión es dividida en 8 segmentos y cada porción que presente una
finalización abrupta del borde se le da 1 punto. La puntuación mínima es de 0 y la
máxima 8.
Color. Se valora la presencia de 6 colores: blanco, marrón claro, marrón oscuro, azulgris, rojo y negro. La puntuación mínima es de 1 y la máxima de 6.
Estructuras dermatoscópicas. Se consideran 5 estructuras cada una de las cuales
tiene un punto.
– Retículo pigmentado. Atípico o típico
– Áreas desestructuradas. Deben ser más del 10% de la lesión.
– Puntos. Deben ser más de dos.
– Glóbulos. Deben de ser al menos dos.
– Ramificaciones lineales. Deben de ser más de dos.

Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendiculares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y se comparan para buscar diferencias en color o estructuras en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría.

Proyecciones irregulares :Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesión que se extienden en la piel normal adyacente, pero que se distribuyen de forma irregular y asimétrica son altamente sugestivas de la fase de extensión superficial del melanoma.

Puntos y glóbulos irregulares :La presencia de puntos y glóbulos de diferentes tamaños y coloración distribuidos de forma irregular en la lesión melanocítica.

Áreas desestructuradas.: Corresponden a zonas, dentro de la lesión melanocítica en la que no pueden distinguirse estructuras en su interior. Pueden ser hiperpigmentadas de color marrón, gris o negro (manchas de pigmento) o bien áreas de hipopigmentación. Se distribuyen de forma irregular y focal.

Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios irregulares y líneas gruesas se considera atípico, es heterogéneo e irregular con orificios de distintos tamaños. El retículo pigmentado negativo es una estructura formada por una red con líneas ligeramente pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen “en negativo” del retículo. Es una estructura que se presenta en melanoma y nevo de Spitz.

Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia de cualquier tipo de coloración azulada, (peppering) y áreas blancas de tipo cicatricial debido a la frecuente presencia de regresión en el tumor .En este caso, la lesión presentaba zonas blancas.

Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma, in situ o invasivo, y en los invasivos los hallazgos varían según el nivel de invasión.En el melanoma in situ el hallazgo más importante es la asimetría en 2 ejes, aunque comparte algunas características con los melanomas invasivos como son la presencia de puntos atípicos, de red atípica y de anillo peri-lesional rosa; sin embargo, existen características que no encontramos como el velo azul, la ulceración y la presencia de pseudópodos. Cualquiera de estas características debe de hacer pensar en melanoma invasivo mayor de 1mm de espesor.Existen características dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasivos mayores de 1mm de espesor; en la presente serie estas fueron la presencia de 2 colores o más, la ulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos y la presencia de velo azul .

Estructuras vasculares asociadas a malignidad:
Vasos puntiformes o “en cabeza de alfiler” que corresponden a vasos con aspecto
de asa que penetran en el tumor desde los plexos dérmicos.
Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
vertical.
Vasos lineales con morfología y distribución irregular.
Glóbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a nódulos bien
vascularizados del melanoma.
Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresión.

Como resumen de lo fundamental dos últimas cosas:

La piel – Bertolt Brecht

La piel de no rozarla con la piel,
se va agrietando.
Los labios de no tocarlos con los labios,
se van secando.
Los ojos de no cruzarlos con los ojos,
se van cerrando.
El cuerpo de no sentirlo con el cuerpo,
se va olvidando.
El alma de no entregarla con el alma,
se va muriendo.
Porque la única luz que vale la pena es la reflejada en unos ojos enamorados y el único fuego el de la pasión.
Y la segunda :

Estimados padawan no tengo dermatoscopio a ver si alguno se motiva consigue alguno y sobre todo le enseña muchas cosas a la R28 ( no se si hacer como todas las mujeres y quitarme años y decir que sigo siendo R1 ).

Dermatoscopia en Atención Primaria. Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia,Juan Francisco Menárguez Puche
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia
Dermatología Argentina Vol. 23 Nº 3 Septiembre de 2017: 154-156 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea).

¡Oh, qué luz! ¡qué incendios!

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“Un minuto en el palacio del sol deja en los cuerpos y en las almas años de fuego, niña mía.En verdad estaban en un lindo palacio encantado, donde parecía sentirse el sol en el ambiente. ¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! – ” Rubén Darío.

Contexto :Caso que le pusieron a mi hijo que esta estudiando.

  • Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . a visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.
  • Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.
  • Niega picor ni rascado.

M11

  1. ¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
  2.  -¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
  3.  -¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?
  4.  -¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
  5.  -¿ Existen antecedentes relevantes?
  6.  _¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?
  7.  -¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
  8.  ¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?
  9. ¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?

 

Cada diagnostico es una oportunidad de educación II

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Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.

_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….

_Visualizar aquellas que tienen riesgo….

_Reforzar las prácticas sexuales seguras…

Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …

…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general. Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

¿Cual es la lesión elemental?

La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.

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La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.

¿En que características me tengo que fijar? Figura

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Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.

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¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?

Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta

Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.

No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.

Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.

Pruebas complementarias solicitadas:

¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.

  1. Totales CMIA positivo
  • RPR: 1/16
  • FTA positivo
  • Otras serologias negativas

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VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA

  • Historia sexual completa
  • Examen físico de los síntomas y signos.

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA

De los patógenos de transmisión sexual.

Administramos tratamiento: ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.

  1. Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
  2. Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
  • Es sífilis, pero ¿qué estadio?

Sífilis primaria

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

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Otras ETS

– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.

– Seguimiento: 6 y 12 meses.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Grupo heterogéneo de patologías

  • Diversidad de servicios de atención y tratamiento
  • Sistemas de información menos desarrollados

La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).

EXPOSICION SEXUAL

70% No Infección

30% Infección: sífilis primaria: Sífilis latente, Sífilis secundaria, Sífilis terciaria

Estadios:

_ PRIMARIA (3 semanas)

_ SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)

_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.

_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).

Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.

No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Cecilia Guillén Montiel

“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

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CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses.  Dos relaciones  esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal,  felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió  en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
•  En las relaciones esporádicas si lo usaba,  pero no en la  felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:

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•  Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración:  Adenopatía de 2cm de  diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado,  no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical  para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras  lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial  ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

 

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” II

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El objetivo básico de la historia clínica sexual es el mismo que el de cualquier otro tipo de historia clínica: conocer el estado de salud del paciente y enfocar el diagnóstico diferencial. Algunos hablan de “P” ( también se habla de p en sintomas de isquemia de miembros : palidez, perdida pulso, dolor :pain , parestesias, paralisis) en la anamnesis de historia clínica sexual: Patología previa, prácticas ,protección, parejas, prevención de embarazo.. son elementos de la historia necesarios para orientar patología, riesgos, contactos tratamientos y medidas de prevención.

La primera fase( o de las “P” indicada arriba) es anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de barrera….

La segunda parte de la asistencia es la exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
Y la tercera es la toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.

En nuestro caso explicar al paciente que lo vamos a valorar con:

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le vamos a solicitar unas pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Y si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción
de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento
de los contactos.

En nuestro caso solicitamos analítica para confirmar el diagnostico:

Se estima que anualmente 357 millones de personas

– Clamidiasis (131 millones)
– Gonorrea (78 millones)
– Sífilis (5,6 millones)
– Tricomoniasis (143 millones).

VIH NEGATIVO

  • Serologia HEPATITIS C negativo
  • Serologia HEPATITIS A (IgG) positivo
  • Serologia HEPATITIS B:

– Ag Hbs: negativo

– Ac. Anti Hbs ≤ 10

– Ac. Anti Hbc negativo

  • VDRL/RPR: positivo 1/32
  • TPHA/FTA: positivo
  • Ac TOTALES CMIA positivo

La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual infectocontagiosa producida por Treponema pallidum.

Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía.

La sífilis primaria produce el chancro : erosión única indolora infiltrada que no deja cicatriz, se acompaña a la semana de ganglios loco-regionales indoloros.

t10

Las manifestaciones de la sífilis secundaria son muy variadas. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Empieza entre dos y ocho 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía.

Sífilis secundaria: las lesiones dermatologicas son las más frecuentes aparecen en 80%.

En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico.

La lesión dermatologica más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas.

La sífilis secundaria puede producir roseola sifilítica hasta en 25 % de pacientes, lesiones que se caracteriza por maculas eritematosas pálidas, diseminadas por el tronco., pueden pasar inadvertidas si no se observan con buena luz. También se presenta como exantema generalizado con lesiones papulares o papuloescamosas redondas o ovales color rosa grisaceo, de bordes definidos.

No pruriginosas e indoloras.

Los condilomas planos , corresponden a sifilides en zona húmedas y cálientes, como ano genital, inter glútea, axilas o intermamaria. El paciente presentaba lesiones nodulares eritematosas duras a la palpación en la bolsa escrotal.

Las linfadenopatias pueden aparecer hasta un 60%.

Pueden existir manifestaciones sistemicas mas infrecuentes : alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis… Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Otras complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis, neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren sífilis secundaria, y cuyo origen no se ha explicado son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de retinitis pigmentosa, así como la clásica iritis granulomatosa.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Sífilis primaria y secundaria: – Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o, – Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o M.H.A.-TP).

t13

SÍFILIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM. (Bencilpenicilina Benzatina) IM.

dosis dosis única

t11

Un porcentaje importante de los médicos de familia , tendemos a no abordar los problemas relacionados con la sexualidad, sea una disfunción sexual o cuando diagnostican en su consulta un caso de ITS. Esto se traduce en que no realizan habitualmente, o no realizamos, el estudio de disfunciones sexuales , ni en las enfermedades de transmisión sexual no preguntamos sobre conductas de riesgo y el cribado para otras ITS, incluyendo VIH, y tampoco el estudio de contactos, lo cual se traduce en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por VIH/ITS, aumentando así el riesgo de retraso diagnóstico.

En un estudio sobre actitud de los médicos de primaria sobre el diagnostico del VIH :

En mi práctica clínica actual realizo serologías de VIH sin preguntar por las prácticas de riesgo para la transmisión de este virus. (pregunta 11); n = 209 119 (56,94) [48-64] 23 (11) [5-16] 67 (32,1) [24-39] –
Tiene dificultades de comunicación 88 (42) [33-49] 81 (39) [30-46] 41 (19) [13-25] –
Me resulta difícil preguntar acerca de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH a personas que aparentemente no las tienen. (pregunta 3) n = 207 96 (45,9) [37-53] 25 (12) [6-17] 87 (41,6) [33-49] 1 (0,5) [0-1]
Me resulta difícil notificar a los pacientes resultados positivos de serologías VIH. (pregunta 8); n = 210 142 (67,6) [60-75] 18 (8,6) [4-13] 50 (23,8) [16-30] –
Cree que el proceso diagnóstico actual estigmatiza a los pacientes 20 (9) [4-14] 102 (49) [40-56] 88 (42) [33-49] –
Creo que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (como por ejemplo la lúes o la hepatitis B) contribuye al mantenimiento del estigma de esta infección. (pregunta 6); n = 210 26 (12,4) [7-17] 15 (7,1) [3-11] 169 (80,5) [74-86] 1 (0,5) [0-1]
La necesidad de preguntar acerca de las prácticas de riesgo para la realización de la serología de VIH estigmatiza a los pacientes a los que se pide esta prueba (pregunta 13); n = 210 82 (39) [31-46] 38 (18,1) [11-24] 90 (42,9) [34-50] –
Otros aspectos explorados
No tengo tiempo en la consulta para realizar la prueba del VIH a personas que aparentemente no tienen riesgo de estar infectados. (pregunta 7); n = 209 158 (75,2) [68-82] 18 (8,6) [4-13] 28 (13,3) [7-18] 6 (2,9) [0-5]
Hay personas que tienen prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y tienen derecho a no contarlo a su médico. (pregunta 10); n = 210 60 (28,6) [21-35] 26 (12,4) [7-17] 124 (59) [51-66] –
Como personal sanitario desempeño un papel fundamental en la detección de las personas infectadas por el VIH. (pregunta 12); n = 210 3 (1,4) [0-2] 3 (1,4) [0-2] 204 (97,1) [94-99] –
Si desapareciera la obligatoriedad del consentimiento informado por escrito se pedirían más serologías de VIH en Atención Primaria. (pregunta 9); n = 206 64 (30,5) [23-37] 59 (28,1) [20-35] 84 (40) [32-47] 3 (1,4) [0-3]

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-actitudes-practicas-los-medicos-atencion-S0213005X11000966

En otro articulo sobre la anamnesis en la historia clínica sexual, habilidades y actitudes nos encontramos estas barreras que superar:

Por parte del profesional

Los planes de formación de pregrado, posgrado y de formación continuada muestran poco interés por la sexualidad. Aunque existe buena formación anatómica y fisiológica, los conocimientos adquiridos sobre sexología clínica son escasos.

Las áreas de competencias se centran excesivamente en otras enfermedades en perjuicio de aspectos tan fundamentales para la salud integral del sujeto como la salud mental, sexual o laboral.

Resistencia o escasa receptividad, consciente o no, del profesional a abordar la sexualidad, debido a sus limitaciones, a que sigue siendo un tema tabú en la cultura médica, y/o temor a ser juzgado negativamente por los pacientes o por los compañeros.

Falta de habilidades para abordar aspectos íntimos y privados.

Existe aun reduccionismo sexista con tendencia a identificar sexualidad exclusivamente con procreación o función eréctil.•

Creencia de que no se dispone de recursos terapéuticos eficaces para las disfunciones sexuales y a menudo las DS como «normales a esa edad».•

Temor a ser malinterpretado, generalmente cuando el género del profesional y del paciente son distintos, o a la judicialización del acto.

Descuidar la atención a grupos vulnerables, sobre todo adolescentes, inmigrantes y minorías étnicas, que requieren información dirigida a la prevención de situaciones de riesgo y a la promoción de una sexualidad responsable.

Los profesionales de la salud encuentran dificultades para abordar los problemas sexuales. Por carencias formativas y la falta de tiempo de consulta. Aunque la experiencia clínica de aquellos profesionales de la salud que abordan aspectos relacionados con la salud sexual en la práctica clínica diaria confirma que esta suele ser una intervención muy satisfactoria al generarse a través de ella una vinculación favorable con el paciente. No realizar un abordaje clínico adecuado es como no preguntar a un paciente por antecedentes médicos ante cualquier patología : ¿ “pondría usted determinados fármacos sin saber si es diabético, o padece de arritmias o tiene alergia su paciente? Por la misma razón para tener una asistencia eficaz y no perjudicar al paciente y su entorno con una asistencia incompleta o parcial , debemos normalizar la anamnesis del paciente con enfermedades de trasmisión sexual.

Caracterización de los síntomas y tiempo de evolución.

Número de pareja/s sexual/es, incluyendo la actual y las anteriores, en caso de personas con infección, considerar factores de riesgo (Síntomas de la (s) pareja(s) sexual(es).

Situaciones de vulnerabilidad: antecedentes de ITS, infección por HIV, uso de drogas y abuso de alcohol.

Presencia de otras enfermedades en especial de colagenosis (Diagnóstico diferencial con sífilis)

Uso de fármacos.

Conocimiento previo acerca de las infecciones de transmisión sexual, dudas y angustias.

Investigar el uso de preservativos y el modo de utilización, así como la frecuencia y las circunstancias de uso.

En la mujeres, la fecha de la última menstruación y posibilidad de estar embarazada

Teniendo en cuenta que por parte del paciente también van a existir barreras que pueden inducir a error por ocultar información.

Por parte del paciente

Temor o pudor para plantear aspectos de su intimidad sexual.

Temor a ser juzgado ( sobre todo si pertenecen a determinadas religiones o grupos étnicos). También ocurre en pueblos o ciudades pequeñas donde el médico o el residente pertenece a la misma comunidad que el enfermo .

Temor a que otras personas conozcan sus tendencias, sus problemas o sus dificultades sexuales (vulneración de la confidencialidad).

A menudo, ignorancia de que muchos síntomas físicos por los que consultan pueden deberse a trastornos de la esfera sexual.

Las creencias religiosas, las convicciones morales y la etnicidad son factores a tener muy en cuenta dada su influencia tanto en la conducta sexual como en la creación de barreras que dificultan la comunicación

Presencia de terceras personas ( muchas veces están los residentes y no advertimos la inhibición ) .

La actitud del prestador de servicio de salud debe ser abierta, respetuosa respetando la intimidad y sin prejuicios, ni juicios de valor , brindando información completa y clara con opciones terapéuticas, dando pronóstico y posibilidades de complicaciones, sin fortalecer sentimientos de culpa, sin prejuzgar sobre sus practicas sexuales y evitando cualquier forma de discriminación.

Porque no sólo tenemos que ofrecer un tratamiento sino :

Orientaciones sobre la historia natural de la enfermedad, modos de transmisión, posibilidad de cura y reinfección.

Apoyo emocional y disipar las dudas dando un panorama real de la infección

Reforzar las orientaciones de seguridad en las relaciones sexuales.

Convocar a la(s) pareja(s) sexual para que reciba(n) tratamiento adecuado, aun cuando sea asintomático. La convocatoria de la pareja debe hacerse con el consentimiento del paciente manteniendo la confidencialidad del diagnóstico y resguardándola de la discriminación.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento de su empleo. CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS: Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina) en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS).

C.Guillén

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” I

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CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico

marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,

asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”

_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:

Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….

_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.

_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.

_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.

_ No refiere otras ITS

T8

T9

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?

” La amnanesis exhaustiva : es la mejor tecnología punta para el clínico”

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En relación al caso clínico: ” Si ignoras el pasado es difícil entender el presente” . La exploración efectuada al paciente presenta los siguientes signos:

• Lesiones papulares en dermis, localizadas en pene desde hace 2 meses, no dolorosas. A la
palpación tampoco.
• En glúteos pápulas ondulantes. Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas lesiones de rascado.
• Entre los dedos de las manos y pies coexisten lesiones papulares, costrosas y otras lineales sugerentes de rascado.

La lesione básica : Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm que se encuentra en la epidermis, unión dermo- epidérmica o dermis.

La sarna se caracteriza por pápulas ondulantes con una pápula o vesícula minúscula al final de un surco donde se encuentra el sarcoteptes scabiei .

La distribución no esta circunscrita al área genital sino que distribuye en zonas cutáneas donde existen surcos.

Las lesiones secundarias son : Excoriación que es superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado y las costras por depósito indurado, por desecación de exudados de la lesión previa. Por rascado se suelen producir infecciones secundarias.

Se suele acompañar de prurito intenso nocturno, que suele afectar a más de un miembro de la familia por contagio.

La evolución en dos meses nos indica que no es una dermatosis auto-limitada. debe ser tratada.

El síntoma clínico más característico es el prurito de carácter nocturno.

Debemos investigar antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias.

Surco acarino es la lesión patognomónica: Es más frecuente en personas de higiene deficiente pero que esto no influya para diagnostico , pues puede conllevar un diagnostico tardio.

Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados.

También observación de ácaros, huevos o heces al microscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar con solución de KOH al 10% o aceite mineral.

Si aquí creéis que habéis finalizado vuestra asistencia recordar :
.

T5

Debido a que el paciente ha tenido un contacto y no recuerda haber usado protección : Se debe solicitar analítica para despistaje de enfermedades de transmisión sexual. Por que se sabe que las enfermedades de trasmisión sexual diagnosticadas y tratada sólo son el 10%, las enfermedades de trasmisión percibida, sentida y contada sólo el 30%, y mediante la detección precoz y oportunista se logra evidenciar un 60%.

En tus manos esta sensibilizarte para un diagnostico precoz y oportunista:

VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA: VISUALIZACIÓN
• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL …
DETECCIÓN PRECOZ
• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGÍA COMPATIBLE …“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO …RESOLVIENDO … REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

T7

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN.

Y este caso es una oportunidad de diagnostico precoz. Porque cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.

T6

LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DE ESTE PACIENTE SON
• VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y SÍFILIS: NEGATIVOS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS A y C :NEGATIVOS
• HEPATITIS B:
– Ag ( antígeno) Hbs: negativo
– Ac. ( anticuerpo) Anti Hbs 205.36
– Ac. Anti Hbc negativo

Tiene el anticuerpo de superficie positivo : está vacunado como cabe esperar en España a esa edad por la cumplimentación del calendario vacunal.
Diagnóstico: Anamnesis y visual ….. Escabiosis, SARNA
Pápulas típicas eritémato- nodulares en pene y escroto, túneles, excoriaciones por rascado…
Tratamiento : Permetrina 5% y medidas aconsejadas de higiene en ropa, medidas aconsejadas de higiene en ropa, y evaluar tratamiento de convivientes …..

De elección :Permetrina 5% en crema, en una sóla aplicación de 12 horas.
Lindano al 1% en crema o loción en una sola aplicación, como tratamiento
alternativo durante 8-12 horas.
Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 días x 2. Es un fármaco semisintético de una
familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y
ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral.
Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamínicos
El paciente debe salir de la consulta entendiendo cual es el riesgo de enfermedades de trasmisión sexual y con información de las medidas que se dispone para evitar contagios . Evaluar posibles mitos falsos de protección que circulan en las comunidades .

EL OBJETIVO ES LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … ……NEGOCIACIÓN.

Hoy mismo un paciente que le había entregado una analítica de enfermedades de trasmisión por un contacto no protegido, al insistir en medidas de protección, ha respondido minimizado las consecuencias, con esta afirmación : ” Todas la enfermedades tienen tratamiento y lo peor que es el SIDA , hoy día las medidas de tratamiento son tan eficaces que se ha convertido en una patología crónica” . Le he tenido que informar de la perdida de calidad de vida y algunos efectos secundarios de los tratamientos que tienen mis pacientes tratados …. la prevención es la lucha diaria del medico de cabecera.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)

“Si ignoras el pasado es difícil conocer el presente”

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CASOS CLÍNICOS: Doctora  Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e  Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH)  EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

Chico de 20 años acude a la consulta refiriendo: • “Granos en pene y nalga derecha”
desde hace  2 meses.

T1
• No tiene pareja actual, tuvo una durante 5 meses hasta hace 6 meses. Posteriormente, ha tenido una relación con una chica, que no conocía, y con la que no recuerda si utilizó
condón porque había fumado marihuana.
Última relación sexual enero 2015. • Antecedentes:(15 /01/15) : refiere que tuvo secreción franca amarillenta y disuria. Se trató con Doxiciclina 100mg 1/12h, no recuerda el tiempo.

Repasando la anamnesis :– Un mes después de la relación sexual: ”me salieron granitos por todo el cuerpo” …
– Al preguntarle por otros síntomas: prurito, escozor,…, refiere que ahora poco y que está tomando medicación (antihistamímicos). Prurito un mes después de la relación sexual, de predominio nocturno, que le impedía dormir.
– REFIERE QUE SE ENFADÓ CON SUS PADRES Y ESTUVO DURMIENDO EN UNA
COLCHONETA Y A LAS TRES SEMANAS DE VOLVER A SU CASA LE APARECIÓ EL
PRURITO.

T3

T4

-¿ Cual es la lesión básica primaria?

-¿ Cual es la localización de las lesiones?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es  la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las caracteristicas de las mismas?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

 

 

Lesiones ulceradas de evolución torpida y rapida

Mujer de 30 años que acudió a nuestra consulta por una lesión en las pierna izquierda que inicialmente consistía en una vesícula de contenido seroso  y en pocos días evolucionó a una úlcera dolorosa con halo periférico violáceo sobre elevado. Muy dolorosa. En este caso se trataba de una úlcera grande con base necrótica rezumante y borde socavados sobreelevados, rodeada de un halo eritematoso de crecimiento centrífugo que comenzó, como un nódulo doloroso profundo  y se ulceró con exudado purulento y hemorrágico.
Se le indicó que era una lesión cutanea asociada a su enfermedad de base y se derivó a su medico digestivo para tratamiento. No se tomó una biopsia , porque la lesión era compatible con pioderma gangrenoso y la paciente llevaba un año diagnosticada de colitis ulcerosa. Recibió un aumento de su tratamiento ya de base con prednisona oral, con pobre respuesta, hasta llegar a producirse otras ulceras en miembros inferiores. Asociando tratamiento con imunomoduladores.

La paciente se me quejaba de que no le permitían depilarse la zona sanas. Le explique que la recomendación es debido al fenómeno de patergia, se pueden desarrollar nuevas lesiones de PG debido a pruebas cutáneas, inyecciones intradérmias, pinchazos, picaduras de insectos, biopsias y operaciones. Sin embargo, se observa patergia en sólo el 20% de los casos.
Comentario:Un gran número de enfermedades sistémicas durante su evolución pueden presentar manifestaciones cutáneas,  propias de la dolencia, aunque en otras pueden ser el único indicador de la presencia de una enfermedad interna asintomática, por ello es fundamental su reconocimiento. Su aparición debe alertar al médico sobre el probable inicio de ciertos desórdenes sistémicos, lo que permitirá realizar un diagnóstico precoz, con las implicancias clínicas y terapéuticas de intervención a corto y largo plazo.

Esta es una enfermedad más frecuente en mujeres con incidencia anual en Estados Unidos es de 1 de cada 100.000 personas, con un pico máximo entre los 20 y los 50 años con predominio en el sexo femenino.
Entre el 50 y el 70 % de los pacientes con pioderma gangrenoso presentan alguna patología sistémica asociada.
Muchos autores consideran que el PG es una foliculitis supurativa y que su asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, podría estar relacionada con la presencia de autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a antígenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18. Es probable que la base patogénica y el factor que dispara el proceso sea distinto según la enfermedad sistémica asociada, siendo así el PG una manifestación clínica común a procesos diferentes.
El PG ulcerativo es la forma clásica y la más frecuente, pústula que se ulceran .
El PG pustuloso representa la forma abortiva del PG, en la que las pústulas no llegan a ulcerarse. Se suele asociar a EII y a la forma clásica de PG.
El PG ampolloso, asociado a menudo a leucemia y otros procesos mieloproliferativos, se caracteriza por ampollas hemorrágicas inflamatorias, dolorosas, menos destructivas en profundidad, localizadas en cara y extremidades superiores, que curan con una cicatriz superficial.
El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crónica, poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes característicos ni fondo purulento que suele  tratamiento tópico. No suele asociarse a enfermedades sistémicas.
Este proceso se asocia en un 30% de los casos a enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que sólo un 2% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan pioderma gangrenoso. En ocasiones esta dermatosis precede al desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal. El conocimiento de dermatosis asociadas a enfermedades sistémicas nos puede orientar en el diagnostico de las mismas en pacientes sin otras manifestaciones clínicas
El 25% de los pacientes presenta asociada artropatía (tanto la espondiloartritis como la artritis reumatoide seropositiva y negativa).
Los trastornos linfoproliferativos son la tercera causa de procesos asociados a pioderma gangrenoso, incluyendo las gammapatías monoclonales, leucemias, linfomas y síndromes mielodisplásicos. El pioderma gangrenoso no se correlaciona en su evolución con la actividad de la enfermedad de base. Leucemias mieloblásticas agudas y crónicas. Otras causas de pioderma gangrenoso menos frecuentes son algunos fármacos como sulpirida y factores de crecimiento hematopoyéticos; recientemente se han descrito dos casos de pioderma gangrenoso asociados al consumo de cocaína.
Enfermedad Inflamatoria, Intestinal (EII) (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn) Artritis seronegativas con EII, Seropositivas sin EII, Artritis reumatoidea
Gammapatía monoclonal por IgA, Hipogammaglobulinemia, congénita o adquirida,
Leucemia mieloide,Enfermedad de Takayasu, Hepatitis activa crónica, Diverticulitis, Cirrosis biliar primaria, Úlceras gástricas yd uodenales
Espondilitis Osteoartritis Gammapatía por IgG e IgM, Deficiencia congénita de
IGA, Mieloma, Leucemia latente mielodisplásica, agnogénica, Mielofibrosis, Leucemia de células vellosas, Policitemia Vera, Púrpura Trombocitopénica
Lupus Eritematoso Sistémico, Ac anti fosfolípidos, Granulomatosis de Wegener, vasculitis necrosante, uveítis y escleritis reumatoidea, HIV, Enfermedad tiroidea.
EL diagnostico diferencial:

Síndrome de Sweet,
Bacterias, Micobacterias, Hongos, Virus Parásitos
Gangrena sinérgica, Neoplasias, Linfoma cutáneo,Carcinoma escamoso o basocelular
Úlcera vascular, Enfermedad venosa o arterial, Síndrome antifosfolipídico
Granulomatosis de Wegener, Artritis reumatoide, Enfermedad de Behçet, Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Takayasu

Ante la presencia de una lesión ulcerosa cutánea de evolución rápida en un paciente que no mejora claramente con el tratamiento local, con cultivos negativos y sin respuesta al tratamiento antibiótico, se debe sospechar la posibilidad de un pioderma gangrenoso. La lesión puede proceder a la patología sistémica.
• En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, discrasias sanguíneas malignas y artritis reumatoide deberemos tener presente un pioderma gangrenoso ante la presencia de una úlcera de evolución rápida.
• Siempre que se sospeche pioderma gangrenoso se debe remitir al paciente a un servicio de Dermatología de forma urgente .
• Ante un cuadro clínico sugestivo de pioderma gangrenoso, el tratamiento inicial recomendado son corticoides sistémicos a altas dosis.
• Debido al posible fenómeno de patergia se recomienda no realizar desbridamientos de la úlcera. Localmente se deberá tratar con lavados con solución salina fisiológica y curas oclusivas.
• Ante el diagnóstico confirmado de pioderma gangrenoso sin patología de base asociada, estamos obligados a investigar las enfermedades sistémicas relacionadas con el mismo.

No se diagnostica lo que no se conoce, los signos clinicos asociados a enfermedades son una oportunidad para el diagnostico precoz de las mismas, debemos repasarlos de forma frecuente.
Pioderma gangrenoso: revisión de cinco casos Pyoderma gangrenosum: a review of five cases.R. Haro a, et al.

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¡Le has puesto una inyección que casi mata a mi marido!…o tal vez ..”Quien este libre de pecado que arroje la primera piedra…”

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Contexto clínico: Paciente de 76 años, español, de mi cupo con el que mantenía una relación, tanto con el como con su esposa, que siempre le acompañaba, cordial y de confianza.

Motivo de consulta : inflamación de garganta y odinofagia.

Anamnesis:  Desde día anterior,  presentaba dolor intenso con dificulta en la deglución sin fiebre, refería sensación de falta de aire. No tenía fiebre. No refería ingesta de fármacos nuevos.

Exploración:  que consta en la historia, faringe paladar blando y úvula edematosos e hiperemicos sin presencia de vesículas. No estridor ni signos de broncoespasno. Resto normal

Al paciente se veía afectado, por lo que decidí, tratarlo con urbason 60 mg y remitirlo a urgencias si empeoraba,  o verlo  en consulta, si se mantenía estable o mejoraba. No tenia claro el diagnostico. No sabia si se trataba o no de reacción alérgica, originando una pauta sólo de tratamiento sintomático.

A las tres semanas salgo al pasillo  a nombrar los pacientes incluidos en la lista de citas. La mujer del paciente estaba en la sala de espera. La veo y le digo:”¿ viene a la consulta ? ; a lo que contesta, que no, que va a enfermería y que gracias a Dios su marido no estaba muerto por la inyección que le había puesto”.

Estos hechos, ocurrieron delante de todos los pacientes de la sala..

Le pedí la cartilla de su marido y comprobé en la historia, dentro de mí consulta, la clínica y la pauta inyectable .

Entre a consulta de enfermería, donde se encontraba la mujer del paciente y le interrogue de nuevo, ahora sin publico.

Me dijo que en el hospital le habían diagnosticado a su marido de varicela, y que le habían dicho que por el corticoide inyectado, se la había extendido. Le habían solicitado serológica de varicela.

Le dije que la versión  suya no me cuadraba, que acudiera dentro de una semana que estudiaría el caso. La señora me volvió a repetir que ya estaba bien, que su marido no había muerto.

Vuelvo a la evolución que se observa en el historial:

El paciente se sentía mal la tarde que inicio el cuadro y yo le había puesto el corticoide por que acudió a urgencias como yo le indique. Le trataron como amigdalitis con hiperemia de úvula y amígdalas seguía sin presentar lesiones cutáneas El tratamiento fue . Augmentine e ibuprofeno.

No vuelve a consultar  hasta que una semana después que va directamente al hospital. Según refiere la historia hospitalaria presentaba fiebre y lesiones ampollosas serohematicas algunas y es ingresado en hospital. Donde le dicen la frase: le han puesto una inyección que casi le mata , tiene una varicela extendida y. le inician tratamiento con aciclovir IV..El paciente es visto a los cuatro días por dermatología que le diagnostica de síndrome de  de SSJ.

Comentario:Descrito en 1922 como un eritema multiforme vesículobulloso de la piel que afecta a genitales, ojos y mucosas y se acompaña de fiebre . El SSJ y la necrólisis epidérmica tóxica se consideran dos variantes de una misma entidad. Se habla de SSJ cuando se compromete menos del 10% de la superficie corporal con máculas eritematosas o de color púrpura o lesiones en diana atípicas no palpables. La superposición de SSJ y necrólisis epidérmica tóxica compromete de 10 a 30% de la superficie corporal
con máculas diseminadas de color púrpura, o lesiones en diana atípicas planas.

La tasa de mortalidad del SSJ/necrólisis epidérmica tóxica es próxima al 20% y secuelas 24%.

Uno de los signos más precoces es la estomatitis. La afectación de la conjuntiva, mucosa oral, nasal, genital y ano rectal, así como la aparición de una conjuntivitis purulenta bilateral es muy característica. Es muy importante tener en cuenta si ha existido exposición a fármacos durante las 3semanas previas al inicio de los síntomas.
El signo de Nikolsky (sugestivo de esta entidad) consiste en hacer presión en el borde lateral de una lesión ampollosa desencadenando la separación de la epidermis.
La escala SCORTEN estratifica la gravedad y el pronóstico especialmente en la necrólisis epidérmica tóxica  Consiste en dar un punto a la presencia de cada uno de los siguientes factores: edad >40anos, ˜ presencia de cáncer, frecuencia cardiaca >120, superficie corporal afectada >10%, urea sérica >28mg/dl, bicarbonato <20mM/l,
glucemia >252mg/dl. Si la puntuación es de 0-1 la mortalidad es de 3,2%. Una puntuación de 2 se asocia a una mortalidad de 12,1%; puntuación de 3 mortalidad 35,8%; puntuación de 4 mortalidad 58,3%, puntuación mayor de 5 mortalidad 90%.
La situación de nuestro paciente  fue grave.

Ante este cuadro, siempre deberíamos de hacer diagnóstico diferencial con otras entidades: eritema multiforme, síndrome de la piel escaldada, enfermedad de Kawasaki, pénfigo paraneoplásico y eritrodermia.

Hay estudios que sugieren  el uso de glucocorticoides, gammaglobulinas intravenosas o tratamiento de soporte, no habiendo evidencias de la superioridad de unos sobre otros. Si se sospecha etiología vírica se puede tratar con aciclovir, como se hizo en este caso aunque luego no se confirmara y se descartara varicela aguda por la serologia.

La mujer del paciente se fue al hospital a revisión  con  artículo de  Steven Johnson en un sobre , le dije que  mi tratamiento inicial fue correcto y no tenía varicela y que se lo confirmaran en el hospital.

El medico urgenciologo se lo confirmo y me mando saludos.

Aunque en la mayoría e casos no es así . Se debe promover los recursos necesarios para facilitar la comunicación entre profesionales (personal, telefónica, informática, etc.) y el flujo de la información clínica a través de soportes digitales entre el centro de salud y el hospital.
La realidad es otra algunas  veces los médicos de atención primaria no sentimos señalados por otros compañeros,  que  se encuentran lejos de mantener una actitud critica basada en la evidencia científica y en las condiciones particulares y el ámbito de asistencia. Y en definitiva  una relación de crítica positiva directamente entre compañeros para logar una mejora de la calidad asistencial que es fin último ,

Lejos de ser un hecho aislado ocurre más de una vez y yo he caído en ello mas veces de las que me gustaría recordar, no ahí nada como que los hechos ” o heridas afecten a tus o propias carnes” para reflexionar ….

Nos convertimos,  frente al paciente en acusadores , muchas  de las veces porque es mas fácil ” ser livianos con los cuervos y cebarse con palomas”, es decir con aquellos que no los consideramos de nuestro grupo somos indulgentes con otros no.  Los especialistas no consideran a la atención primaria como parte de su equipo.

Otras  veces por un desconocimiento  de  variabilidad de formación  ámbitos, amplitud de actuación o condiciones de actuación.

Existe un  autentico desconocimiento de la variabilidad de áreas cognitivas a las que nos enfrentamos.Yo siempre digo metafóricamente que los especialistas  tienen “glaucoma funciona” necesario , Su área de conocimiento en mayoría de ocasiones es mas restringida y cuando derivamos, le hemos quitado ” al trigo la mayoría de paja”. Para los menos afortunadamente , les conviene tenernos de administrativos ” algo ha de hacer……en este sentido decir al hilo del desarrollo:

“el facultativo que prescribe un medicamento es el responsable último de la prescripción, y ya todos los médicos tienen la capacidad de decidir si continúan con el tratamiento iniciado en otro nivel asistencial, la imputación del gasto farmacéutico a efectos de gestión de esta prestación ha de realizarse a quién prescribe el fármaco, aunque dicha prescripción sea inducida”.

En este caso hubo error de cierre diagnostico precoz tanto en urgencias de atención primaria como en el hospital, yo simplemente le dije al paciente que no sabia lo, que tenia que debíamos esperar.

Debemos ser capaces de replantear un diagnóstico, o de retrasar el momento de asignarlo por primera vez, hasta tener reducida al máximo la incertidumbre.
Grossmann afirma, que reconocer al paciente la dificultad para llegar a un diagnóstico puede aumentar la eficacia terapéutica del médico que, en lugar de recurrir a evasivas, se muestra sincero y, sin negar la complejidad de la situación, expresa su compromiso
con el paciente. Aunque algunos pacientes lo interpreten como definid cognitivo, “el tiempo da y quita razones”..

Las emociones y prejuicios que pueden estar empujando a dar soluciones rápidas para cerrar el caso cuanto antes. Sobre todo ante determinados perfiles de pacientes se de establecer una buena coordinación entre internistas y médicos de familia .Y por último debemos reconocer los propios errores, incorporando lo aprendido de ellos al razonamiento clínico. El aprendizaje a partir de los errores se puede trabajar de forma constructiva mediante la discusión facilitada de casos.

Estrategias para prevenir el cierre prematuro del diagnóstico. M. Vázquez-Costa, A.M. Costa-Alcaraz :

Actividad propuesta                            Forma de llevarla a la práctica
Entrenamiento en meta cognición — Aprender a tomar distancia del problema concreto para examinar y reflexionar sobre el proceso de pensamiento
Considerar alternativas ———- Analizar siempre diagnósticos alternativos (seguir
rutinariamente un proceso de diagnóstico diferencial) — Preguntarse siempre «¿qué más podría ser?», «¿qué es lo peor que podría ser?»
Considerar comorbilidad diagnóstica — Considerar que llegar a un diagnóstico no excluye la posibilidad de que simultáneamente pueda darse otro
Usar la ayuda de paciente y familiares — Fomentar un relato detallado de la historia actual y pasada:— Suscitar preguntas del paciente sobre miedos y dudas, que pueden dirigir la atención del médico hacia opciones no consideradas con anterioridad.
Reconocer la dificultad del diagnóstico— Reconocer (ante uno mismo y ante el paciente) la dificultad que existe, en algunos casos, para llegar a un diagnóstico de certeza
Coordinar el seguimiento clínico entre internistas y médicos de familia — Establecer una buena coordinación que permita un seguimiento adecuado de los pacientes
Practicar retroalimentación (feedback) y reflexión sistemática — Favorecer mecanismos de reflexión y retroalimentación, individual y de equipo, para aumentar tanto la conciencia como el conocimiento de los propios errores (para intentar aprender de ellos)
«Autopsia afectiva» — Analizar lo antes posible las emociones dominantes durante el proceso diagnóstico previo a un error.

Existe un error cognitivo sobre ámbitos de conocimiento  interprofesional, tanto por parte de urgenciologo, como por mi parte.

Luego al demostrar que tenia parte de razón , que no siempre ha sido así, a través del paciente le mande la pelota  a su campo) . Debía haber llamado al compañero.

Desconocimiento del daño, por desconocimiento cognitivo de la especialidad de familia, y de la importancia por parte del urgenciologo de la continuidad de asistencia, elemento fundamental en atención primaria,

Esta situación deja  dañada la relación medico paciente. Daña mi credibilidad delante de otros pacientes, a los que ahora no puedo referir el caso por confidencialidad. La paciente me incrimino delante todos, ha generado en mi desconfianza, aunque siguen ,tanto ella como su esposo, siendo mis enfermos.

Lealtad interprofesional. Art. 13, 14, 22,23, 30, 50, 51, 52, 55, 59 y 60. Este principio tiene un gran desarrollo concreto , tanto en las relaciones con otros colegas, como con profesiones distintas. Obliga a respetar los métodos y tipos de intervención de los compañeros y las intervenciones de las profesiones afines. Obliga a la denuncia de los casos de intrusismo que se conozcan. Prohíbe, entre otras cosas, la desviación de casos desde una institución pública a la práctica privada, atribuirse titulaciones que no se poseen, utilizar títulos ambiguos, publicidad garantizando o afirmando valías o éxitos, la competencia desleal de precios (aunque permite la práctica gratuita en casos de manifiesta necesidad), condicionar la retribución al éxito, etc.

Articulo 37
1.‐ La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella
sólo tienen preferencia los derechos del paciente.
2.‐ Los médicos deben tratarse entre sí con la debida deferencia, respeto, lealtad, sea cual fue la relación jerárquica que exista entre ellos. Tienen la obligación de defender al colega que es objeto de ataques o denuncias injustas.
3.‐ Los médicos se abstendrán de criticar despectivamente las actuaciones de sus colegas. Hacerlo en presencia de sus pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
Artículo 38
1.‐ Los médicos compartirán sus conocimientos científicos en beneficio de los pacientes.
2.‐ Los médicos que comparten la responsabilidad asistencial de un
paciente deben proporcionarse la información necesaria de forma clara y
comprensible, evitando las siglas y terminología no habitual. Nunca es
aceptable una caligrafía ilegible.
3.‐ Las discrepancias entre los médicos no han de propiciarse desprestigio público. Se evitará el daño o el escándalo, no estando nunca justificadas las injurias a un colega. Se evitarán las polémicas públicas; las divergencias se resolverán en el ámbito profesional o colegial.

Articulo 39
1.‐ El médico no interferirá en la asistencia que esté prestando otro
colega. No se considera interferencia la atención de urgencia o la libre
consulta por parte del paciente a otro médico, aunque advertirá al
paciente del perjuicio de una asistencia médica múltiple no consensuada.
2.‐ Cuando el médico considere necesario una segunda opinión, puede
proponer al colega que considere más adecuado como consultor o
aceptará al que elija el paciente. Si sus opiniones difieren sustancialmente y el paciente o su familia decidieran seguir el dictamen del consultor, el médico que venía tratando al paciente queda liberado de continuar su asistencia.

Artículo 31

Código de Ética y Deontología (OMC, 1999)
4. Los médicos se abstendrán de criticar despreciativamente las actuaciones profesionales de sus colegas. Hacerlo en presencia de los pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
5. La relación entre los médicos no ha de propiciar su desprestigio público. Las discrepancias profesionales han de ser discutidas en privado o en sesiones apropiadas. En caso de no llegar a un acuerdo acudirán al Colegio, que tendrá una misión de arbitraje en estos conflictos (…)
Artículo 32
2. El médico no interferirá en la asistencia que esté prestando otro compañero. No se considera interferencia la situación de urgencia o la libre consulta por parte del paciente a otro médico, quien le advertirá, sin embargo, del perjuicio de una dirección médica múltiple no consensuada.
3. Cuando lo estime oportuno el médico propondrá al colega que considere más idóneo como consultor o aceptará al que elija el paciente. Si sus opiniones difirieran radicalmente y el paciente o su familia decidieran seguir el dictamen del consultor, el médico que venía tratando al paciente quedará en libertad para suspender sus servicios.
Artículo 33
2. Sin perjuicio de las posibles responsabilidades subsidiarias, la responsabilidad deontológica del médico no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo.

Y fundamentalmente, este hecho relatado, daña la continuidad de asistencia que se basa en principio básico de confianza y confidencialidad.

La continuidad de la atención es el elemento clave de la medicina familiar, ya que interviene en todos sus aspectos: primer contacto, atención integral, responsabilidad longitudinal, integración y coordinación de la atención, y al concepto de la familia como unidad de atención. Lo vemos hoy ,mañana y pasado y a largo de su vida.

Esto implica la responsabilidad de ser el consejero experto  intérprete e integrador de la atención al servicio personal del paciente, sin importar donde pueda éste encontrarse: en el hogar, en un hospital, o en una institución para convalecientes, cuando el problema se resuelva, el médico debe estar disponible para ayudar en el siguiente.”

La continuidad tiene dimensiones cronológicas (a lo largo de la vida de las personas), geográfica (donde quiera que el paciente esté) e interdisciplinaria (atiende cualquier problema de salud). Dañar la misma sin causa, o con la misma sin buscar una mejora , como poco no tiene sentido practico.

Bibliografía :Síndrome de Stevens-Johnson: a propósito de un caso de fiebre y erupción cutánea
J. Martínez-Pérez, D. Caldevilla-Bernardo∗, R. Perales-Pardo y F. Pérez-Gómez.
Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España Recibido el 2 de agosto de 2011; aceptado el 1 de septiembre de 2011

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