En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Para describir una dermatoscopia de forma sistemática, se pueden seguir los siguientes pasos:
Identificación del paciente: se debe registrar del paciente sólo , la edad ,el género y antecedentes relevantes.
Identificación de la lesión: se debe describir la ubicación, el tamaño, la forma y el color de la lesión macroscópica .
Tipo de dermatoscopio: se debe seleccionar el dermatoscopio adecuado según la ubicación y el tipo de lesión a evaluar.
Evaluación de la lesión: se debe evaluar la lesión utilizando la dermatoscopia, enfocándose en los siguientes aspectos:
Patrón pigmentario: se debe evaluar la distribución, la forma y el color de los pigmentos presentes en la lesión , para definir si una lesión es pigmentada o no
Patrón estructural: se debe evaluar la presencia y características de estructuras . Descripción de estructuras retículo, glóbulos, crisalidas, hojas de arce, ruedas de carro, áreas regresión, estructuras blanco azulado..
Patrón vascular: se debe evaluar la distribución, el grosor, la forma y el color de los vasos sanguíneos.
Interpretación de los hallazgos: se deben interpretar los hallazgos obtenidos en la dermatoscopia y establecer un diagnóstico diferencial y/o diagnóstico definitivo. Si se sospecha lesiones melanocitica se analiza los tres puntos soyer que se basan en el análisis de tres características dermatoscopicas. A/La asimetría de estructuras y/o colores (puntúa 1 punto) B/La presencia de red o retículo pigmentado atípico (puntúa 1 punto C/La observación de estructuras azul o blancas (puntúa 1 punto) La existencia de dos o tres de estos criterios sugiere una alta probabilidad malignidad y se recomienda la extirpación de dichas lesiones.
Documentación: se debe documentar los hallazgos obtenidos en la dermatoscopia, incluyendo fotografías y notas clínicas.
En resumen, la descripción sistemática de una dermatoscopia incluye la identificación del paciente y de la lesión, la preparación del área, la selección del dermatoscopio, la evaluación de la lesión y la interpretación de los hallazgos obtenidos, así como la documentación de los mismos.
La causa más frecuente de la dermatofitosis en los gatos es M. canis. En el perro, la causa más frecuente es M. canis y M. gypseum
La dermatofitosis es más frecuente en animales jóvenes; la dermatofitosis debida a M. canis es más frecuente en los gatos Persas. Los animales viejos, enfermos, inmunocompetentes, o gravemente estresados también están predispuestos aparecer dermatofitosis, y presentan síntomas clínicos más severos. Los Jack Russell Terrier están predispuestos a padecer dermatofitosis debidas a T. mentagrophytes y T. erinaceP.
Para tratar adecuadamente una dermatofitosis es muy importante controlar esta fuente de contaminación.
Los síntomas clínicos de la infección :
M. canis en el gato varían desde un portador asintomático hasta dermatitis costrosas. Las lesiones típicas consisten en una o más áreas focales delimitadas de 3 cm de diámetro, con caspa fina y pelo apelmazado, típicamente en la cara, cabeza o patas.Puede haber prurito e inflamación pero habitualmente son mínimos en las lesiones focales. Entre otras manifestaciones de la dermatofitosis debida a M. canis, se incluye alopecia generalizada o regiona, dermatitis papulocostrosa, granulomas subcutáneos localizados, y onicomicosis.
La dermatofitosis canina por M. canises más inflamatoria que la que se observa en el gato. La lesión clásica consiste en una zona de inflamación que se expande lentamente, costras y alopecia con curación central, aunque ocasionalmente pueden observarse lesiones múltiples. Es frecuente observar caspa superficial y pápulas costrosas en la zona de alopecia.
La dermatofitosis debida a T. mentagrophytes y M. gyseum es más inflamatoria. Las lesiones faciales puede ser simétricas, con eritema, costras, alopecia y furunculosis. Pueden estar afectadas grandes áreas .El área afectada tiene un borde bien delimitado, a menudo marcado por una zona de inflamación y costras. El prurito es variable.
La dermatofitosis debida a M. persicolor las hitas fúngicas se quedan confinadas en el estrato córneo y no invadan el pelo. Las lesiones clínicas asociadas se observan con frecuencia la cabeza, y se caracterizan por una caspa superficial con una alopecia mínima e inflamación.
Dermatoscopia
La dermatoscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva que permite una observación in vivo rápida y ampliada de la piel , se ha demostrado que la dermatoscopia aumenta la precisión diagnóstica de la alopecia, así como de infecciones infestaciones en humanos aunque que el examen microscópico de cabellos infectados y el cultivo de hongos se consideran el estándar de oro para el diagnóstico de tinea capitis en humanos, se ha demostrado que la dermatoscopia de cabello ayuda en el diagnóstico clínico inicial.
La forma anular ya nos sugiere la posibilidad de una tiña en humanos . No obstante, el diagnóstico diferencial de las lesiones anulares es amplio, y que no toda placa anular será una tiña.
En dermatoscopia en humanos se pueden pueden ver varios patrones:
Los glóbulos blancos : que corresponden a pústulas. pústulas que no aparece6 en una dermatitis . Esas micropústulas las podemos ver con dermatoscopio en el borde activo (periferia de la placa) el dermatofito penetra en el folículo piloso para obtener la queratina del pelo, y con su presencia dentro del folículo piloso causa una foliculitis. romperse las pústulas, darán lugar a pequeños collaretes descamativos . Estos collaretes descamativos en la periferia .En una dermatitis podemos ver collaretes descamativos, pero estarán distribuidos por toda la lesión, y no solo en la periferia como en la tiña.
Los tallos del cabello fracturados, que se asemejan a una coma en el examen dermatoscópico, se han informado como un rasgo característico de la tiña de la de la cabeza debido a la infección por Microsporum canis y Trichopyton tonsurans
“El hongo puede debilitar el pelo y :
Doblarse: ocasionando un pelo angulado (= pelo en zig-zag si > 1 angulación)
Curvarse:
Pelo en coma (=pelo en “c”) si 1 curva
Pelos en “s” si 2 curvas
Pelos en sacacorchos si > 2 curvas
Romperse: ocasionando puntos negros
Los puntos negros y pelos angulados no son específicos de la dermatomicosis pero los pelos curvados (“s”, en coma y en sacacorchos) sí que son muy específicos.” 1
Ademas de los pelos «en coma», «en sacacorchos», cortos y puntos negros se describen cinco patrones más en varios estudios que no habían sido descritos previamente, pero que eran evidentes en la clínica: vainas peripilares, escamas, alopecia, pústulas y costras melicéricas.
En los animales es necesario recurrir a técnicas complementarias de diagnóstico para las dermatofitosis, no siendo recomendable el diagnóstico basado exclusivamente en los signos clínicos.
Las lesiones de tiña en perros y gatos se presentan, por lo general, de manera diferente a la forma circular, escamosa, clásica del ser humano, además el aspecto de las lesiones de tiña puede ser similar a las producidas por otras enfermedades de la piel, no es recomendable diagnosticar por el aspecto la tiña en los animales.
Algunos patrones dermatoscópicos comunes observados en gatos con dermatofitosis incluyen:
Pelos de coma: estos son pelos curvos con un tallo delgado y blanco y una punta oscura. Se ven comúnmente en gatos con dermatofitosis y se cree que son causados por la infección por hongos que interrumpe el patrón normal de crecimiento del cabello.
Cabellos quebrados: Estos son cabellos que parecen estar quebrados o deshilachados. A menudo se ven en áreas de pérdida de cabello y pueden ser un signo de infección activa.
Costras de escamas: Estas son costras de color marrón amarillento que se forman en la superficie de la piel. Son un hallazgo común en gatos con dermatofitosis y se pueden visualizar fácilmente mediante dermatoscopia.
Puntos negros: estos son pequeños puntos negros que se pueden ver en la superficie de la piel. Se cree que son causados por la infección por hongos que altera la estructura normal de la piel.
Manchas blancas: son pequeñas manchas blancas que se pueden ver en la superficie de la piel. Se cree que son causados por la infección por hongos que causa daño a los folículos pilosos.
Es importante tener en cuenta que estos patrones dermatoscópicos no son específicos de la dermatofitosis y también pueden verse en otras afecciones de la piel. Un diagnóstico definitivo de dermatofitosis siempre debe confirmarse mediante cultivo fúngico u otras pruebas de diagnóstico.
Estudios que investigan patrones dermatoscópicos en gatos con dermatofitosis:
“Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos” de Pereira et al. (2019). Este estudio describe los patrones dermatoscópicos observados en 10 gatos con dermatofitosis y los compara con los observados en gatos sanos.
“Dermatoscopia de dermatosis felinas” por Goldschmidt et al. (2018). Este estudio describe los patrones dermatoscópicos observados en una variedad de afecciones de la piel felina, incluida la dermatofitosis.
“Dermatología Veterinaria, 28(1), 84-e19.
“Precisión diagnóstica de la dermatoscopia para diferenciar las enfermedades cutáneas felinas comunes de la piel felina normal” por De Zan et al. (2015). Este estudio compara los patrones dermatoscópicos observados en gatos con diversas afecciones de la piel, incluida la dermatofitosis, con los observados en gatos sanos.
“Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos: una comparación con el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos” por Piccardi et al. (2018). Este estudio comparó la precisión diagnóstica de la dermatoscopia, el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos en el diagnóstico de la dermatofitosis felina.
“Características clínicas y dermatoscópicas de la dermatofitosis felina causada por Microsporum gypseum” por Chen et al. (2020). Este estudio describe las características clínicas y dermatoscópicas de la dermatofitosis felina causada por el hongo Microsporum gypseum.
“Dermatoscopia en medicina veterinaria: una revisión” por Roccabianca et al. (2019). Este artículo de revisión proporciona una descripción general del uso de la dermatoscopia en medicina veterinaria, incluida su aplicación en el diagnóstico de la dermatofitosis felina.
“Dermatoscopia de dermatofitosis felina causada por Microsporum canis: un estudio prospectivo” por Mercier et al. (2017). Este estudio describe las características dermatoscópicas de la dermatofitosis felina causada por el hongo Microsporum canis y las compara con las observadas en gatos sanos.
Estos estudios proporcionan evidencia adicional de la utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de la dermatofitosis felina y resaltan la importancia de considerar el agente causal específico al evaluar las características dermatoscópicas.
Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos: una comparación con el examen con lámpara de Wood y el cultivo fúngico” de Piccardi et al. (2018). Quiero un resumen sobre este estudio y algunos puntos clave de los hallazgos
Claro, aquí hay un resumen del estudio “Dermoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos: una comparación con el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos” de Piccardi et al. (2018):
El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de la dermatoscopia, el examen con lámpara de Wood y el cultivo fúngico en el diagnóstico de la dermatofitosis felina. El estudio incluyó a 60 gatos con sospecha de dermatofitosis, que se evaluaron utilizando los tres métodos de diagnóstico.
Los resultados del estudio mostraron que la dermatoscopia tuvo una sensibilidad del 91,6 % y una especificidad del 100 % en el diagnóstico de la dermatofitosis felina, en comparación con una sensibilidad del 78,3 % y una especificidad del 100 % para el examen con lámpara de Wood y una sensibilidad del 68,3 %. y una especificidad del 100% para el cultivo fúngico.
El estudio también identificó algunas características dermatoscópicas clave asociadas con la dermatofitosis felina, incluidos pelos en coma, pelos rotos y costras de escamas. Los autores concluyeron que la dermatoscopia es una valiosa herramienta de diagnóstico para la dermatofitosis felina, con una mayor precisión diagnóstica que el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos.
Algunos puntos clave del uso de la dermatoscopia
La dermatoscopia es un método diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad para la dermatofitosis felina, con una sensibilidad del 91,6% y una especificidad del 100%.
La dermatoscopia puede identificar características dermatoscópicas específicas asociadas con la dermatofitosis felina, incluidos pelos en coma, pelos rotos y costras de escamas.
El examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos tuvieron sensibilidades más bajas que la dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis felina.
Los autores recomiendan el uso de la dermatoscopia como una valiosa herramienta de diagnóstico para la dermatofitosis felina, particularmente en los casos en que otros métodos de diagnóstico no han arrojado resultados concluyentes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Gato
Lesiones focales
Abceso por mordedura de gato
Cheyletelliosis
Demodicosis
Lesiones regionales/generalizadas:
Hipersensibilidad a picadura de pulgas , la alopecia por dermatitis alérgica por pulgas: se pueden observar pápulas, excoriaciones y signos de picor.
Defluxión telogenica/anagénica
Alopecia psicógena
La dermatoscopia en gatos con alopecia puede revelar diferentes patrones de lesiones en la piel, lo que puede ayudar a determinar la causa subyacente de la pérdida de cabello. Por ejemplo, en casos de alopecia por dermatofitosis, la dermatoscopia puede mostrar un patrón de puntos negros y escam
Síndrome de eosinofilia felina: esta es una enfermedad autoinmunitaria que puede provocar una inflamación de la piel y la formación de pelos en coma. Otras determinaciones comunes incluyen úlceras orales y una mayor cantidad de eosinófilos en el análisis de sangre. En cambio, en casos de alopecia por alergias, se pueden observar lesiones eritematosas, pápulas y vesículas en la piel.
Alopecia por lamido: los gatos con esta condición pueden lamer y morder su piel con tanta frecuencia que se rompen los pelos, dejando pelos en coma. La presencia de pelos en coma junto con una historia clínica de lamido excesivo sugiere este diagnóstico.
La alopecia por acral lamina defect (ALD) en gatos, se pueden observar lesiones hiperpigmentadas en las almohadillas de las patas.
Dermatofitosis
Perro
Lesiones focales:
Pioderma superficial
Demodicosis
Fallos de queratinización
Alopecia post inyección
Lesiones faciales/regionales:
Demodicosis
Pioderma superficial
Enfermedades inmunomediadas
Lesiones micótica profundas
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La exploración clínica y posiblemente la presencia de lesiones zoonóticas puede ser sugestiva, pero no hay que iniciar nunca el tratamiento sin haber establecido un diagnóstico definitivo. El examen microscópico de frotis tratados con KOH puede revelar la presencia de esporas alrededor del tallo del peloaunque esta técnica a veces produce resultados falsos negativos.
Con una lámpara de Wood en algunos casos de dermatofitosis por M. canis se observará una fluorescencia verde.
En un estudio “Dermoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos: una comparación con el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos” de Piccardi et al. (2018):
El objetivo de este estudio fue evaluar la precisión diagnóstica de la dermatoscopia, el examen con lámpara de Wood y el cultivo fúngico en el diagnóstico de la dermatofitosis felina. El estudio incluyó a 60 gatos con sospecha de dermatofitosis, que se evaluaron utilizando los tres métodos de diagnóstico. La dermatoscopia tuvo una sensibilidad del 91,6 % y una especificidad del 100 % en el diagnóstico de la dermatofitosis felina, en comparación con una sensibilidad del 78,3 % y una especificidad del 100 % para el examen con lámpara de Wood y una sensibilidad del 68,3 %. y una especificidad del 100% para el cultivo fúngico.
El estudio también identificó algunas características dermatoscópicas clave asociadas con la dermatofitosis felina, incluidos pelos en coma, pelos rotos y costras de escamas. Los autores concluyeron que la dermatoscopia es una valiosa herramienta de diagnóstico para la dermatofitosis felina, con una mayor precisión diagnóstica que el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos.
El examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos tuvieron sensibilidades más bajas que la dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis felina, en este estudio.
Los autores recomiendan el uso de la dermatoscopia como una valiosa herramienta de diagnóstico para la dermatofitosis felina, particularmente en los casos en que otros métodos de diagnóstico no han arrojado resultados concluyentes.
Aunque el diagnóstico definitivo es el cultivo del material sospechoso con un medio de prueba de dermatofitos o agar Sabouraud , y además es él único método fiable para establecer un diagnóstico negativo.Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos” de Pereira et al. (2019).
PUNTOS CLAVE
Existe probabilidad de diagnósticos erróneos.
La dermatoscopia es un método diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad para la dermatofitosis felina, con una sensibilidad del 91,6% y una especificidad del 100% en algún estudio.
Un diagnóstico definitivo de dermatofitosis siempre debe confirmarse mediante cultivo fúngico u otras pruebas de diagnóstico.
Valorar el riesgo zoonótico.
Es imprescindible una buena comunicación para cumplimentar las medidas higiénicas.
2 -Dermatoscopia de dermatosis felinas” por Goldschmidt et al. (2018)
3-Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos” de Pereira et al. (2019).
4-Dermatoscopia en el diagnóstico de dermatofitosis en gatos: una comparación con el examen con lámpara de Wood y el cultivo de hongos” por Piccardi et al. (2018).
5-Dermatoscopia en medicina veterinaria: una revisión” por Roccabianca et al. (2019).
El diagnóstico en dermatología se fundamenta inicialmente en conseguir una historia clínica rigurosa y realizar un examen físico general y dermatológico completo.
Además en muchos casos deberíamos ampliar el estudio con el dermatoscopio.
Su principal aplicación en dermatología humana es el diagnóstico de las lesiones pigmentadas, un ámbito de enorme trascendencia dado que bajo este término se incluyen lesiones benignas (nevus, verrugas..) y lesiones malignas (carcinomas de células basales, melanomas malignos).
La dermatoscopia utiliza un microscopio de mano llamado dermatoscopio que está equipado con una lente de aumento y una fuente de luz. Permite al clínico visualizar estructuras por debajo del nivel del estrato córneo y ha abierto una nueva dimensión en la evaluación morfológica de las lesiones cutáneas, revelando colores y estructuras que normalmente no son visibles a simple vista.
Existen varios tipos de dispositivos:
Dispositivos de inmersión en aceite: requieren contacto con la piel y el uso de un medio de interfaz para reducir la dispersión de la luz superficial.
Dispositivos de polarización cruzada: utilizan luz polarizada para disminuir la dispersión de la luz superficial.
Dispositivos híbridos: tienen la opción de utilizar la polarización cruzada o inmersión en aceite para reducir la dispersión de la luz superficial
El examen de las lesiones con DNP requiere del contacto directo de la placa de vidrio del dermatoscopio con la piel y de la presencia de una interfase líquida con un índice de refracción igual que el de la piel.
Pueden usarse diferentes líquidos de inmersión para dematoscopia, incluyendo agua, aceite mineral, alcohol o gel (gel de ultrasonido, gel antibacteriano). En un estudio, se informó de que el alcohol de 70° era el mejor líquido de inmersión, ya que produce menos burbujas de aire y proporciona imágenes más claras. Un beneficio adicional del alcohol es la reducción de la contaminación bacteriana.
El color azul-blanco debido a la ortoqueratosis o la regresión y el quiste tipo milIium son más evidentes en la DNP (dermatoscopio de luz no polarizada).
Sin embargo, los vasos sanguíneos, el rubor vascular debido al aumento del volumen, y áreas brillantes blancas (es decir, cicatriz o crisálida) son más evidentes bajo la DP (dermatoscopio de luz polarizada) .
Además de la característica mencionada anteriormente, también hay ligeras diferencias de color entre DP y DNP. Los DP muestran el pigmento de melanina con tonos más oscuros de marrón y azul comparados con los DNP.
La versatilidad añadida del no contacto permite que múltiples lesiones sean examinadas con rapidez, convirtiéndolo en el dispositivo de primera elección en Atención Primaria.
Es importante hacer prevención primaria (fotoprotección) y cribado en pacientes con factores de riesgo.
Los colores que se observan en la dermatoscopia traducirán la profundidad de la lesión, viéndose de color marrón las lesiones más superficiales (epidermis) y de color azul las más profundas (dermis).
Para poder realizar un correcto diagnóstico dermatoscópico es importante utilizar un método diagnóstico concreto y aprender a reconocer estructuras típicas de las lesiones melanocíticas
La dermatoscopia permite la visualización de colores y estructuras presentes no solo en la superficie de la piel, sino también en la epidermis y la dermis.
Ambos tipos de dispositivos proporcionan información complementaria. Pero, en general, las estructuras de la epidermis superficial (por ejemplo, quistes tipo millium) son más evidentes con los DNP y estructuras más profundas (por ejemplo, vasos sanguíneos, colágeno) son más visibles con DP.
Independientemente del tipo de dermatoscopio utilizado, lo más importante es incorporar el uso de la dermatoscopia a la práctica clínica diaria para incrementar progresivamente la certeza diagnóstica
Primero identificación de lesiones IDEN: Lesiones primarias y lesiones secundarias con el fin de que el clínico se acostumbre a la imagen ampliada de la superficial cutánea y de las potencialidades del dermatoscopio.
En veterinaria como medicina humana primero debemos identificar las lesiones primarias
Mácula : cambio de color de la piel imperceptible al tacto, menor de 1 cm.
Mácula hiperpigmentada en un perro con hipotiroidismo .Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Pápula: lesión circunscrita, sobre-elevada, de contenido sólido y menor de 1 cm de diámetro.
Pápula en un perro con pioderma profunda.Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Placa: lesión circunscrita, sobre-elevada en forma de meseta, mayor de 1 cm de diámetro, que puede ser la consecuencia de la agrupación de varias pápulas.
Habón: lesión sobre-elevada provocada por edema dérmico o dermo-hipodérmico. Evoluciona en menos de 24 horas.
Nódulo: lesión circunscrita mayor de 1 cm de diámetro, de contenido sólido.
Nódulo dérmico (adenoma sebáceo).Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Tumor: lesión que es independiente biológicamente del tejido en el que asienta y que tiende a persistir o a crecer.
De contenido líquido:
Vesícula (menor de 5 mm) ,
Ampolla (mayor de 5 mm)
Pústula: contenido líquido de color blanco amarillento por la presencia de polinucleares. Pueden ser foliculares si están centradas en folículos pilosos o no foliculares. .
Pústula en un perro con hipotiroidismo y foliculitis bacteriana secundaria.Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Quiste es una cavidad cerrada con un recubrimiento membranoso que contiene material liquido o semi solido. Enfermedades de la piel en perro y gato Richard G. Harvey Patrick J. Mckeever
Lesiones secundarias
Las lesiones secundarias con frecuencia son el resultado de un traumatismo, del tiempo, o de algún grado de agresión de la piel. A menudo las lesiones primarias evolucionan a lesiones secundarias. Así las pápulas se transforman en pústulas que a su vez dan lugar a costras focales, con frecuencia hiperpigmentadas.
Las escamas se produce por la exfoliación de la capa córnea son el resultado de la acumulación de células epidérmicas superficiales muertas, que se desprenden de la piel. . Son fragmento slaminares de la misma que aparecen sobre la superficie de la piel y que tienden a desprenderse. Pueden ser furfuráceas (de pequeño ta maño), laminares, en sábana o puede tratarse de una exfoliación generalizada.
En este caso se observa un collar epidérmico El collarete epidémico: restos de células queratinizadas dispuestas en círculos; evolución de una pústula, vesícula. que rodea una mancha post inflamatoria de hiperpigmentación. Esta imagen se observa con frecuencia en los casos de pioderma superficial. Enfermedades de la piel en perro y gato Richard G. Harvey Patrick J. Mckeever.
Costra: exudado seco en la superficie de una lesión.
Enfermedades de la piel en perro y gato Richard G. Harvey Patrick J. Mckeever.
Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Soluciones de continuidad: en función de su profundidad puede tratarse de erosiones, cuando son muy superficiales y afectan solo a la epidermis y a la dermis papilar, curando sin dejar cicatriz. Si afectan a la dermis alta y toman aspecto de hendidura lineal se denominan fisuras, las cuales son muy dolorosas. Cuando se trata de una pérdida de sustancia que llega como mínimo a la hipodermis se denominan úlceras .
Úlcera: lesión en la piel con exposición de la dermis, si es menos profunda, se llama erosión o excoriación. Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Liquenificación: engrosamiento de la piel con acentuación de la cuadrícula normal de la piel. Suele sersecundaria al rascado crónico.
Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Bibliografía
¿Qué es un dermatoscopio? Octavi Figueras Viñas Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Garraf Rural. CAP Roquetes. Barcelona. Miembro del GdT de Dermatología de la CAMFiC.
DIAGNÓSTICO DE DERMATOSIS CANINAS MEDIANTE DERMATOSCOPIA. Dr. Eduard Saló (Centre Veterinari Universitat-Barcelona) Imágenes: Dra. Mar Bardagí (Universitat Autónoma de Barcelona) Dr. Lluís Ferrer (Universitat Autónoma de Barcelona).
Enfermedades de la piel en perro y gato Richard G. Harvey Patrick J. Mckeever
Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . Ha visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.
Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.Niega picor ni rascado.
¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
Es una mácula pigmentada de bordes irregulares presenta ligera asimetría que se evidencia entre la mitad izquierda-derecha en relación al color ( mas pigmentada) y la forma tampoco es redondeada. El color es irregular, presentando colores marrones en diferentes tonos y negros en cúmulos mas en borde izquierdo que es más espiculado, además el paciente refiere cambios de color. El diámetro no se puede evaluar en la imagen pero si es mas de 0,6 cm podríamos sospechar malignidad.
¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
Muchas lesiones pigmentarias benignas y malignas no producen síntomas acompañantes. pero otras en su evolución tienen :cambios en el tamaño, forma,
síntomas como prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clínico puede ser desde
asintomático hasta el sangrado (presente en el 54% de las lesiones tardías)o la ulceración , dolor y prurito (presentes hasta en el 87% de los casos)
-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?
-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
La evolución de la lesión según el paciente ha sido de crecimiento y cambio de forma redondeada a irregular y de color marrón oscuro a policromada. Además definiría la lesión que ha evolucionado como un nevus atípico atendiendo a las características:
A: Asimetría, con mitades no simétricas
B: Bordes irregulares, en nuestro caso espiculados
C : Colores: 3 o más en nuestro caso marrón oscuro, claro y negro
D: Diámetro > 5 mm.
E:Evolución: cambio de tamaño, color, forma, inicio de síntomas como así ocurre en este caso
-¿ Existen antecedentes relevantes?
¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?
Además dentro de factor riesgo relativo para desarrollar melanoma : exposición solar, nevus múltiples / displásicos que presentaba el paciente, efélides fototipos I y II, ojos azules ,pelo rojo, antecedentes personales de melanoma, antecedentes de melanoma en familiares en primer grado, más de 3 familiares con melanoma.
Genéticos, 40% mutaciones de la línea germinal del gen CDKN2A(9p21): codifica el p16INK4A (inhibidor de la ciclina), Metilación de CDNK2, Mutaciones de n-ras y BRAF, Supresión de PTEN.
En nuestro caso piel fototipo II y ojos azules , junto nevus múltiples en otras localizaciones.
¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
No se precisa ya que es necesario el diagnostico anatomo- patológico de la lesión y descartar extensión a los ganglios adyacentes.
El melanoma extensivo superficial (MES) es la variante histopatológica de melanoma más común en nuestra población. En los últimos años, su incidencia ha tenido
un importante aumento. Se desarrolla principalmente en áreas de exposición solar intermitente y con frecuencia en los pacientes con un elevado número de nevus o síndrome de nevus atípico.
Cuidado con los melanomas lentiginosos acrales ya que dada la amplia posibilidad de manifestaciones clínicas hace que no sea infrecuente que exista una demora en su diagnóstico. Además su localización, dado que son zonas que el paciente no suele auto-explorarse y son de difícil visibilidad para ciertos pacientes de edad avanzada o con movilidad reducida, especialmente en el caso de localización interdigital; por no acudir a consulta al observar la lesión al atribuirla a causas temporales; o por falta de conciencia en la población de la posibilidad de que el melanoma se presente en las regiones
subungueales o palmo-plantares.
Para evitar errores en ulceras en los pies sobre todo en diabéticos tener en cuenta la clínica más frecuente encontrada en primer lugar es una nueva lesión pigmentada o un cambio de color en una preexistente. La segunda característica clínica más frecuente es un aumento de tamaño y el tercer signo clínico más común es el sangrado de la lesión. Pacientes con lesiones inicialmente pigmentadas que en un mes no evolucionen correctamente sin un componente mecánico o de fricción que las perpetué o mas de 8 semanas de evolución… deberían ser evaluadas por dermatologo. “La confianza es más un producto de la ignorancia que del conocimiento.”Charles Darwin.
La clásica regla ABCDE (asimetría, borde irregular, color variegado –varias tonalidades–,
diámetro mayor de 6 mm, evolución sintomática) . solo aparece en 50 % de melanomas de la infancia . Un porcentaje amplio es amelanítico, con aspecto nodular rojizo o
anaranjado y surgen sobre piel sana. Entonces,para su pesquisa en pediatría, se han sumado criterios adicionales ABCD (amelanótico, bleeding –sangrado–, color uniforme, de novo) con la intención de ampliar la sospecha y lograr el diagnóstico precoz. Porque el mejor tratamiento del melanoma es diagnostico precoz.
Comúnmente el melanoma se inicia con distribución de las células tumorales a lo largo de la unión dermo-epidérmica. Estas células son de tipo epitelioide. La prominente proliferación intra-epidérmica de las mismas, marca la fase de crecimiento radial del tumor, la cual puede prolongarse por meses o años. La clínica corresponde al melanoma de extensión superficial.
Los melanomas suele producir su diseminación por vía linfática .Se denomina micro-metástasis a las que no son detectables clínicamente; se descubren en la biopsia del ganglio centinela o en los ganglios de una linfadenectomía electiva. Hablamos de macro-metástasis cuando las adenopatías palpables se confirman por histológia.
Los componentes esenciales de un informe histopatológico son:
• Grosor de Breslow (mm)
• Ulceración
• Índice mitótico (mitosis/mm2)
• Márgenes de excisión (positivos o negativos)
• Nivel de invasión de Clark
• Microsatelitosis
El estudio del glanglio centinela se presenta como alternativa a la linfadenectomía Las metástasis del melanoma es secuencial empezando por un ganglio, que denominamos ganglio centinela y luego extendiéndose a ganglios de un nivel superior. Si el ganglio centinela está invadido, se practica una linfadenectomía completa, pero ahorramos la morbilidad de esa intervención al 80% restante. La biopsia del glanglio busca detectar la presencia de micrometástasis en los ganglios regionales. Está indicada en aquellos enfermos que clínica-mente sólo tienen enfermedad localizada. Siguiendo el estadiaje los enfermos en estadio Ib y II. Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela. Esto va a permitir posteriormente su detección mediante el instrumental adecuado
Para la detección del ganglio centinela se utilizan unos trazadores específicos que se inyectan vía intradérmica en la vecindad del tumor y que marcan el drenaje linfático característico de cada paciente. En general se utilizan isótopos radiactivos (tecnecio [Tc]) en partículas coloidales asociados o no a colorantes vitales. Tras la administración del trazador las partículas difunden por el incremento de la presión intersticial por los vasos y son transportadas hasta los ganglios de drenaje, donde permanecen en el ganglio centinela.
¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?
La variable histológica más importante a la hora del pronóstico de un melanoma es el índice de Breslow (profundidad medida en mm desde la granulosa).Recientemente se ha demostrado también la importancia de otras características histológicas (número de mitosis o ulceración). En función de dichas variables se clasifica al melanoma en diferentes estadios que marcará el tratamiento y el pronóstico de nuestro paciente. Realiza una medida aproximada (ficticia) trazando una flecha en la primera foto panorámica.
¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?
Dentro de las lesiones no melanociticas : Queratosis seborreica pigmentada; Carcinoma basocelular pigmentado; Queratosis actínica pigmentada; Angiomas trombosados ; angioqueratomas; hemorragias subcórneas y hemorragias subungueales
Dentro de las lesiones melanociticas :
Proliferación Benigna de melanocitos :Nevus melanocítico congénito, Nevus adquirido, Nevus de Clark, Nevus recidivante, Halo nevus, Nevus spilus, Nevus de Spitz, Nevus de Reed.
Proliferación maligna de melanocitos: Léntigo maligno melanoma, melanoma de extensión superficial, melanoma nodular, melanoma lentiginoso acral.
La dificultad que existe para diferenciar un melanoma inicial de un nevus, ha impulsado el desarrollo del dermatoscopio. La dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil para la práctica clínica del medico de cabecera porque es más sensible que la simple inspección visual para el diagnóstico de melanoma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones pigmentadas melanocíticas. Es una forma no invasiva de evaluar las lesiones pigmentadas su correcta aplicación permite decidir qué lesiones son clínicamente sospechosas y candidatas a resección o biopsia con objetivo diagnóstico; permite evaluar las estructuras de la piel in vivo, desde la epidermis hasta la dermis papilar las cuales no son perceptibles a simple vista; las características y distribución del pigmento en estas áreas son diferentes en lesiones benignas y en melanoma, la certeza diagnóstica de una lesión pigmentada evaluada con dermatoscopia mejora en un 30%
Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son (ver figura):
• Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular). Es una red de líneas marrones o negras sobre un fondo claro. Es característico de las lesiones melanocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retículo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara adopte una morfología especial como seudorretículo pigmentado.
• Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm.
• Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). Estructuras lineales o con forma de porra localizadas en la periferia.
• Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pigmentado.
• Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel acral. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales.
En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesiones melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pigmentada no melanocítica; las más frecuentes son queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas. Ante la sospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatoscópicos no sean suficientes para realizar de forma segura este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la lesión pigmentada que se observa es una lesión melanocítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnóstico diferencial del melanoma.
En nuestro caso en la primera etapa diagnóstica sería buscar criterios para clasificar esta lesión como melanocítica, para lo que debería observarse una estructura dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la periferia como en otras zonas centrales de la lesión.
El melanoma puede presentar diferentes patrones globales:
Patrón reticulado atípico.
Patrón globular atípico.
Patrón en estallido de estrellas, caracterizado por la presencia de proyecciones que
adoptan una distribución radial y regular en toda la periferia de la lesión
pigmentada.
Patrón homogéneo, presente en metástasis de melanoma.
Patrón paralelo de la cresta, en lesiones palmo-plantares.
Patrón multicomponente, es la combinación de tres o más patrones
desmatoscópicos en la misma lesión. Es el patrón más frecuentemente asociado a
melanoma.
Patrón inespecífico, lesiones no clasificables.
La segunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la regla de los tres puntos para clasificar la lesión como sospechosa o maligna, y tomar las decisiones adecuadas a cada hallazgo:
Asimetría. Se divide la lesión en dos ejes de 90º y se valora la asimetría con respecto
al color, la forma y estructuras en ambos lados del eje. Se otorga una puntuación de
0 si no existe asimetría en ningún eje; de 1, si existe asimetría en un eje y de 2 si la
presenta en ambos ejes. La lesión puede tener una puntuación de 0 a 2. Bordes. La lesión es dividida en 8 segmentos y cada porción que presente una
finalización abrupta del borde se le da 1 punto. La puntuación mínima es de 0 y la
máxima 8. Color. Se valora la presencia de 6 colores: blanco, marrón claro, marrón oscuro, azulgris, rojo y negro. La puntuación mínima es de 1 y la máxima de 6. Estructuras dermatoscópicas. Se consideran 5 estructuras cada una de las cuales
tiene un punto.
– Retículo pigmentado. Atípico o típico
– Áreas desestructuradas. Deben ser más del 10% de la lesión.
– Puntos. Deben ser más de dos.
– Glóbulos. Deben de ser al menos dos.
– Ramificaciones lineales. Deben de ser más de dos.
Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendiculares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y se comparan para buscar diferencias en color o estructuras en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría.
Proyecciones irregulares :Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesión que se extienden en la piel normal adyacente, pero que se distribuyen de forma irregular y asimétrica son altamente sugestivas de la fase de extensión superficial del melanoma.
Puntos y glóbulos irregulares :La presencia de puntos y glóbulos de diferentes tamaños y coloración distribuidos de forma irregular en la lesión melanocítica.
Áreas desestructuradas.: Corresponden a zonas, dentro de la lesión melanocítica en la que no pueden distinguirse estructuras en su interior. Pueden ser hiperpigmentadas de color marrón, gris o negro (manchas de pigmento) o bien áreas de hipopigmentación. Se distribuyen de forma irregular y focal.
Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios irregulares y líneas gruesas se considera atípico, es heterogéneo e irregular con orificios de distintos tamaños. El retículo pigmentado negativo es una estructura formada por una red con líneas ligeramente pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen “en negativo” del retículo. Es una estructura que se presenta en melanoma y nevo de Spitz.
Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia de cualquier tipo de coloración azulada, (peppering) y áreas blancas de tipo cicatricial debido a la frecuente presencia de regresión en el tumor .En este caso, la lesión presentaba zonas blancas.
Los hallazgos dermatoscópicos dependen del tipo de melanoma, in situ o invasivo, y en los invasivos los hallazgos varían según el nivel de invasión.En el melanoma in situ el hallazgo más importante es la asimetría en 2 ejes, aunque comparte algunas características con los melanomas invasivos como son la presencia de puntos atípicos, de red atípica y de anillo peri-lesional rosa; sin embargo, existen características que no encontramos como el velo azul, la ulceración y la presencia de pseudópodos. Cualquiera de estas características debe de hacer pensar en melanoma invasivo mayor de 1mm de espesor.Existen características dermatoscópicas que hacen pensar en melanomas invasivos mayores de 1mm de espesor; en la presente serie estas fueron la presencia de 2 colores o más, la ulceración, las áreas con falta de pigmento, los pseudópodos y la presencia de velo azul .
Estructuras vasculares asociadas a malignidad:
Vasos puntiformes o “en cabeza de alfiler” que corresponden a vasos con aspecto
de asa que penetran en el tumor desde los plexos dérmicos.
Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
vertical.
Vasos lineales con morfología y distribución irregular.
Glóbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a nódulos bien
vascularizados del melanoma.
Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresión.
Como resumen de lo fundamental dos últimas cosas:
La piel – Bertolt Brecht
La piel de no rozarla con la piel,
se va agrietando.
Los labios de no tocarlos con los labios,
se van secando.
Los ojos de no cruzarlos con los ojos,
se van cerrando.
El cuerpo de no sentirlo con el cuerpo,
se va olvidando.
El alma de no entregarla con el alma,
se va muriendo.
Porque la única luz que vale la pena es la reflejada en unos ojos enamorados y el único fuego el de la pasión.
Y la segunda :
Estimados padawan no tengo dermatoscopio a ver si alguno se motiva consigue alguno y sobre todo le enseña muchas cosas a la R28 ( no se si hacer como todas las mujeres y quitarme años y decir que sigo siendo R1 ).
Dermatoscopia en Atención Primaria. Pedro Ángel Alcántara Muñoz
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia,Juan Francisco Menárguez Puche
Jesús Marín López. Molina de Segura. Murcia
Dermatología Argentina Vol. 23 Nº 3 Septiembre de 2017: 154-156 ISSN 1515-8411 (impresa) ISSN 1669-1636 (en línea).
“Un minuto en el palacio del sol deja en los cuerpos y en las almas años de fuego, niña mía.En verdad estaban en un lindo palacio encantado, donde parecía sentirse el sol en el ambiente. ¡Oh, qué luz! ¡qué incendios! – ” Rubén Darío.
Contexto :Caso que le pusieron a mi hijo que esta estudiando.
Varón de 51 años que acude al médico de cabecera por presentar un lunar en el abdomen “de toda la vida” que últimamente “ha crecido y ha cambiado” . a visto en la televisión que es conveniente mirar los lunares.
Refiere que su lunar era ovalado y marrón oscuro al inicio.
Niega picor ni rascado.
¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?
-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
-¿ Existen antecedentes relevantes?
_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual que podemos resaltar como relevante?
-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
¿Cuál es el factor pronóstico más importante de esta lesión?
¿Que otras lesiones benignas y malignas pigmentadas se asocian a exposición solar?
Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.
Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.
• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas Practicas sexuales:
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?
Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las
Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.
Valorar las prácticas sexuales….
_Visualizar aquellas que tienen riesgo….
_Reforzar las prácticas sexuales seguras…
Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …
…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…
Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general.
Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.
Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…
¿Cual es la lesión elemental?
La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.
La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.
¿En que características me tengo que fijar? Figura
Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.
¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?
Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta
Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.
No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.
Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.
Pruebas complementarias solicitadas:
¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.
Totales CMIA positivo
RPR: 1/16
FTA positivo
Otras serologias negativas
VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA
Historia sexual completa
Examen físico de los síntomas y signos.
Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA
De los patógenos de transmisión sexual.
Administramos tratamiento:
ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.
Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.
Es sífilis, pero ¿qué estadio?
Sífilis primaria
El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.
Otras ETS
– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.
– Seguimiento: 6 y 12 meses.
SEGUIMIENTO DE CONTACTOS
Grupo heterogéneo de patologías
Diversidad de servicios de atención y tratamiento
Sistemas de información menos desarrollados
La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).
Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)
_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año
Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.
Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.
_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.
_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).
Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.
No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………
CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA REVERENCIO UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.
CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.
Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.
“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”
Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.
• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:
• Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración: Adenopatía de 2cm de diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado, no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…
-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?
-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?
-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial ?
-¿ Existen antecedentes relevantes?
_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?
_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?
-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?
El objetivo básico de la historia clínica sexual es el mismo que el de cualquier otro tipo de historia clínica: conocer el estado de salud del paciente y enfocar el diagnóstico diferencial. Algunos hablan de “P” ( también se habla de p en sintomas de isquemia de miembros : palidez, perdida pulso, dolor :pain , parestesias, paralisis) en la anamnesis de historia clínica sexual: Patología previa, prácticas ,protección, parejas, prevención de embarazo.. son elementos de la historia necesarios para orientar patología, riesgos, contactos tratamientos y medidas de prevención.
La primera fase( o de las “P” indicada arriba) es anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de barrera….
La segunda parte de la asistencia es la exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
Y la tercera es la toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.
En nuestro caso explicar al paciente que lo vamos a valorar con:
Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le vamos a solicitar unas pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Y si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción
de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento
de los contactos.
En nuestro caso solicitamos analítica para confirmar el diagnostico:
La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual infectocontagiosa producida por Treponema pallidum.
Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía.
La sífilis primaria produce el chancro : erosión única indolora infiltrada que no deja cicatriz, se acompaña a la semana de ganglios loco-regionales indoloros.
Las manifestaciones de la sífilis secundaria son muy variadas. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Empieza entre dos y ocho 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía.
Sífilis secundaria: las lesiones dermatologicas son las más frecuentes aparecen en 80%.
En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico.
La lesión dermatologica más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas.
La sífilis secundaria puede producir roseola sifilítica hasta en 25 % de pacientes, lesiones que se caracteriza por maculas eritematosas pálidas, diseminadas por el tronco., pueden pasar inadvertidas si no se observan con buena luz. También se presenta como exantema generalizado con lesiones papulares o papuloescamosas redondas o ovales color rosa grisaceo, de bordes definidos.
No pruriginosas e indoloras.
Los condilomas planos , corresponden a sifilides en zona húmedas y cálientes, como ano genital, inter glútea, axilas o intermamaria. El paciente presentaba lesiones nodulares eritematosas duras a la palpación en la bolsa escrotal.
Las linfadenopatias pueden aparecer hasta un 60%.
Pueden existir manifestaciones sistemicas mas infrecuentes : alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis… Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Otras complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis, neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren sífilis secundaria, y cuyo origen no se ha explicado son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de retinitis pigmentosa, así como la clásica iritis granulomatosa.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Sífilis primaria y secundaria: – Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o, – Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o M.H.A.-TP).
SÍFILIS SECUNDARIA
TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM. (Bencilpenicilina Benzatina) IM.
dosis dosis única
Un porcentaje importante de los médicos de familia , tendemos a no abordar los problemas relacionados con la sexualidad, sea una disfunción sexual o cuando diagnostican en su consulta un caso de ITS. Esto se traduce en que no realizan habitualmente, o no realizamos, el estudio de disfunciones sexuales , ni en las enfermedades de transmisión sexual no preguntamos sobre conductas de riesgo y el cribado para otras ITS, incluyendo VIH, y tampoco el estudio de contactos, lo cual se traduce en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por VIH/ITS, aumentando así el riesgo de retraso diagnóstico.
En un estudio sobre actitud de los médicos de primaria sobre el diagnostico del VIH :
En mi práctica clínica actual realizo serologías de VIH sin preguntar por las prácticas de riesgo para la transmisión de este virus. (pregunta 11); n = 209
119 (56,94) [48-64]
23 (11) [5-16]
67 (32,1) [24-39]
–
Tiene dificultades de comunicación
88 (42) [33-49]
81 (39) [30-46]
41 (19) [13-25]
–
Me resulta difícil preguntar acerca de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH a personas que aparentemente no las tienen. (pregunta 3) n = 207
96 (45,9) [37-53]
25 (12) [6-17]
87 (41,6) [33-49]
1 (0,5) [0-1]
Me resulta difícil notificar a los pacientes resultados positivos de serologías VIH. (pregunta 8); n = 210
142 (67,6) [60-75]
18 (8,6) [4-13]
50 (23,8) [16-30]
–
Cree que el proceso diagnóstico actual estigmatiza a los pacientes
20 (9) [4-14]
102 (49) [40-56]
88 (42) [33-49]
–
Creo que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (como por ejemplo la lúes o la hepatitis B) contribuye al mantenimiento del estigma de esta infección. (pregunta 6); n = 210
26 (12,4) [7-17]
15 (7,1) [3-11]
169 (80,5) [74-86]
1 (0,5) [0-1]
La necesidad de preguntar acerca de las prácticas de riesgo para la realización de la serología de VIH estigmatiza a los pacientes a los que se pide esta prueba (pregunta 13); n = 210
82 (39) [31-46]
38 (18,1) [11-24]
90 (42,9) [34-50]
–
Otros aspectos explorados
No tengo tiempo en la consulta para realizar la prueba del VIH a personas que aparentemente no tienen riesgo de estar infectados. (pregunta 7); n = 209
158 (75,2) [68-82]
18 (8,6) [4-13]
28 (13,3) [7-18]
6 (2,9) [0-5]
Hay personas que tienen prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y tienen derecho a no contarlo a su médico. (pregunta 10); n = 210
60 (28,6) [21-35]
26 (12,4) [7-17]
124 (59) [51-66]
–
Como personal sanitario desempeño un papel fundamental en la detección de las personas infectadas por el VIH. (pregunta 12); n = 210
3 (1,4) [0-2]
3 (1,4) [0-2]
204 (97,1) [94-99]
–
Si desapareciera la obligatoriedad del consentimiento informado por escrito se pedirían más serologías de VIH en Atención Primaria. (pregunta 9); n = 206
En otro articulo sobre la anamnesis en la historia clínica sexual, habilidades y actitudes nos encontramos estas barreras que superar:
Por parte del profesional
Los planes de formación de pregrado, posgrado y de formación continuada muestran poco interés por la sexualidad. Aunque existe buena formación anatómica y fisiológica, los conocimientos adquiridos sobre sexología clínica son escasos.
Las áreas de competencias se centran excesivamente en otras enfermedades en perjuicio de aspectos tan fundamentales para la salud integral del sujeto como la salud mental, sexual o laboral.
Resistencia o escasa receptividad, consciente o no, del profesional a abordar la sexualidad, debido a sus limitaciones, a que sigue siendo un tema tabú en la cultura médica, y/o temor a ser juzgado negativamente por los pacientes o por los compañeros.
Falta de habilidades para abordar aspectos íntimos y privados.
Existe aun reduccionismo sexista con tendencia a identificar sexualidad exclusivamente con procreación o función eréctil.•
Creencia de que no se dispone de recursos terapéuticos eficaces para las disfunciones sexuales y a menudo las DS como «normales a esa edad».•
Temor a ser malinterpretado, generalmente cuando el género del profesional y del paciente son distintos, o a la judicialización del acto.
Descuidar la atención a grupos vulnerables, sobre todo adolescentes, inmigrantes y minorías étnicas, que requieren información dirigida a la prevención de situaciones de riesgo y a la promoción de una sexualidad responsable.
Los profesionales de la salud encuentran dificultades para abordar los problemas sexuales. Por carencias formativas y la falta de tiempo de consulta. Aunque la experiencia clínica de aquellos profesionales de la salud que abordan aspectos relacionados con la salud sexual en la práctica clínica diaria confirma que esta suele ser una intervención muy satisfactoria al generarse a través de ella una vinculación favorable con el paciente. No realizar un abordaje clínico adecuado es como no preguntar a un paciente por antecedentes médicos ante cualquier patología : ¿ “pondría usted determinados fármacos sin saber si es diabético, o padece de arritmias o tiene alergia su paciente? Por la misma razón para tener una asistencia eficaz y no perjudicar al paciente y su entorno con una asistencia incompleta o parcial , debemos normalizar la anamnesis del paciente con enfermedades de trasmisión sexual.
Caracterización de los síntomas y tiempo de evolución.
Número de pareja/s sexual/es, incluyendo la actual y las anteriores, en caso de personas con infección, considerar factores de riesgo (Síntomas de la (s) pareja(s) sexual(es).
Situaciones de vulnerabilidad: antecedentes de ITS, infección por HIV, uso de drogas y abuso de alcohol.
Presencia de otras enfermedades en especial de colagenosis (Diagnóstico diferencial con sífilis)
Uso de fármacos.
Conocimiento previo acerca de las infecciones de transmisión sexual, dudas y angustias.
Investigar el uso de preservativos y el modo de utilización, así como la frecuencia y las circunstancias de uso.
En la mujeres, la fecha de la última menstruación y posibilidad de estar embarazada
Teniendo en cuenta que por parte del paciente también van a existir barreras que pueden inducir a error por ocultar información.
Por parte del paciente
Temor o pudor para plantear aspectos de su intimidad sexual.
Temor a ser juzgado ( sobre todo si pertenecen a determinadas religiones o grupos étnicos). También ocurre en pueblos o ciudades pequeñas donde el médico o el residente pertenece a la misma comunidad que el enfermo .
Temor a que otras personas conozcan sus tendencias, sus problemas o sus dificultades sexuales (vulneración de la confidencialidad).
A menudo, ignorancia de que muchos síntomas físicos por los que consultan pueden deberse a trastornos de la esfera sexual.
Las creencias religiosas, las convicciones morales y la etnicidad son factores a tener muy en cuenta dada su influencia tanto en la conducta sexual como en la creación de barreras que dificultan la comunicación
Presencia de terceras personas ( muchas veces están los residentes y no advertimos la inhibición ) .
La actitud del prestador de servicio de salud debe ser abierta, respetuosa respetando la intimidad y sin prejuicios, ni juicios de valor , brindando información completa y clara con opciones terapéuticas, dando pronóstico y posibilidades de complicaciones, sin fortalecer sentimientos de culpa, sin prejuzgar sobre sus practicas sexuales y evitando cualquier forma de discriminación.
Porque no sólo tenemos que ofrecer un tratamiento sino :
Orientaciones sobre la historia natural de la enfermedad, modos de transmisión, posibilidad de cura y reinfección.
Apoyo emocional y disipar las dudas dando un panorama real de la infección
Reforzar las orientaciones de seguridad en las relaciones sexuales.
Convocar a la(s) pareja(s) sexual para que reciba(n) tratamiento adecuado, aun cuando sea asintomático. La convocatoria de la pareja debe hacerse con el consentimiento del paciente manteniendo la confidencialidad del diagnóstico y resguardándola de la discriminación.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento de su empleo. CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS: Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina) en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.
“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”
.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.
Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS).
CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.
Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico
marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,
asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”
_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:
Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.
_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….
_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.
Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.
_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.
_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.
_ No refiere otras ITS
-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?
-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?
-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?
-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?
-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?
¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?
-¿ Existen antecedentes relevantes?
_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?
_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?
En relación al caso clínico: ” Si ignoras el pasado es difícil entender el presente” . La exploración efectuada al paciente presenta los siguientes signos:
• Lesiones papulares en dermis, localizadas en pene desde hace 2 meses, no dolorosas. A la
palpación tampoco.
• En glúteos pápulas ondulantes. Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas lesiones de rascado.
• Entre los dedos de las manos y pies coexisten lesiones papulares, costrosas y otras lineales sugerentes de rascado.
La lesione básica : Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm que se encuentra en la epidermis, unión dermo- epidérmica o dermis.
La sarna se caracteriza por pápulas ondulantes con una pápula o vesícula minúscula al final de un surco donde se encuentra el sarcoteptes scabiei .
La distribución no esta circunscrita al área genital sino que distribuye en zonas cutáneas donde existen surcos.
Las lesiones secundarias son : Excoriación que es superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado y las costras por depósito indurado, por desecación de exudados de la lesión previa. Por rascado se suelen producir infecciones secundarias.
Se suele acompañar de prurito intenso nocturno, que suele afectar a más de un miembro de la familia por contagio.
La evolución en dos meses nos indica que no es una dermatosis auto-limitada. debe ser tratada.
El síntoma clínico más característico es el prurito de carácter nocturno.
Debemos investigar antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias.
Surco acarino es la lesión patognomónica: Es más frecuente en personas de higiene deficiente pero que esto no influya para diagnostico , pues puede conllevar un diagnostico tardio.
Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados.
También observación de ácaros, huevos o heces al microscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar con solución de KOH al 10% o aceite mineral.
Si aquí creéis que habéis finalizado vuestra asistencia recordar :
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Debido a que el paciente ha tenido un contacto y no recuerda haber usado protección : Se debe solicitar analítica para despistaje de enfermedades de transmisión sexual. Por que se sabe que las enfermedades de trasmisión sexual diagnosticadas y tratada sólo son el 10%, las enfermedades de trasmisión percibida, sentida y contada sólo el 30%, y mediante la detección precoz y oportunista se logra evidenciar un 60%.
En tus manos esta sensibilizarte para un diagnostico precoz y oportunista:
VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA: VISUALIZACIÓN
• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL …
DETECCIÓN PRECOZ
• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGÍA COMPATIBLE …“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO …RESOLVIENDO … REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …
• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN.
Y este caso es una oportunidad de diagnostico precoz. Porque cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.
LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DE ESTE PACIENTE SON
• VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y SÍFILIS: NEGATIVOS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS A y C :NEGATIVOS
• HEPATITIS B:
– Ag ( antígeno) Hbs: negativo
– Ac. ( anticuerpo) Anti Hbs 205.36
– Ac. Anti Hbc negativo
Tiene el anticuerpo de superficie positivo : está vacunado como cabe esperar en España a esa edad por la cumplimentación del calendario vacunal.
Diagnóstico: Anamnesis y visual ….. Escabiosis, SARNA
Pápulas típicas eritémato- nodulares en pene y escroto, túneles, excoriaciones por rascado…
Tratamiento : Permetrina 5% y medidas aconsejadas de higiene en ropa, medidas aconsejadas de higiene en ropa, y evaluar tratamiento de convivientes …..
De elección :Permetrina 5% en crema, en una sóla aplicación de 12 horas.
Lindano al 1% en crema o loción en una sola aplicación, como tratamiento
alternativo durante 8-12 horas.
Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 días x 2. Es un fármaco semisintético de una
familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y
ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral.
Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamínicos
El paciente debe salir de la consulta entendiendo cual es el riesgo de enfermedades de trasmisión sexual y con información de las medidas que se dispone para evitar contagios . Evaluar posibles mitos falsos de protección que circulan en las comunidades .
EL OBJETIVO ES LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … ……NEGOCIACIÓN.
Hoy mismo un paciente que le había entregado una analítica de enfermedades de trasmisión por un contacto no protegido, al insistir en medidas de protección, ha respondido minimizado las consecuencias, con esta afirmación : ” Todas la enfermedades tienen tratamiento y lo peor que es el SIDA , hoy día las medidas de tratamiento son tan eficaces que se ha convertido en una patología crónica” . Le he tenido que informar de la perdida de calidad de vida y algunos efectos secundarios de los tratamientos que tienen mis pacientes tratados …. la prevención es la lucha diaria del medico de cabecera.
“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”
.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.
Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)
