“La ecografía ayuda acotar el diagnostico pero no sustituye los algoritmos”

Tercer caso de linfadenopatia con diferente diagnostico . Voy a dar datos ambiguos,  que no puedan  dar a  entender quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de mi cupo,  menor de 40  que había acudido en varias ocasiones para procesos vanales.

Motivo de Consulta :  acudió por se notaba una masa en el cuello desde hacia un mes.

Exploración: adenopatía  laterocervical de algo más dos cm y medio , no adherida a planos profundos de consistencia plástica de un mes de evolución. Sin patología de base (según el paciente). No tenía antecedentes conocidos de neoplasia personal , ni agregaciones familiares de neoplasias. Sin pareja  según la paciente no mantenía relaciones sexuales.

Se hablo la misma mañana con el radiólogo  para realizar una ecográfia. No presentaba cuadro infeccioso acompañante de características víricas (ni tos, ni rinorréa y ausencia fiebre ), ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: Debido a las características clínicas y la ausencia de otros sintomas y antecedentes, para mi la hipotesis más probale  era de linfoma. Esto lo confirmo las características   ecográficas que mostraban una adenopatia ovalada, sin hilio ecogenico, hipoecóico y con reticulación intranodal sugerente de linfoma.

Se me ocurrió que la mayor probabilidad era de linfoma ,con lo cual llame al servicio de hermatología para que la paciente fuera en mi opinión en ese momento donde le correspondía. Me contesto la hematóloga que yo no tenia que llamar allí , que no era el modo y que yo no sabia lo que tenia la paciente. Tras referirle los detalles me dijo que si tan segura estaba que la mandara a urgencias. Una media hora más tarde me llamo  y me dijo que pusiera en la hoja  que la ingresaran en medicina interna y que le hicieran biopsia y no PAAF. Yo la derive y la ingresaron y le realizaron  PAAF  , no biopsia. La PAAF dio el diagnostico de linfoma no Hodgkin.

Comentario:

¿Tenía razón la hematóloga en su respuesta? Mi respuesta tras revisar el tema y los últimos tres casos es que si en fondo de sus argumentos, no en la forma.  Hasta la fecha los pacientes comprendidos en una edad menor de 40  y en teoría sin factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había diagnosticado y tratado en mi consulta, el diagnostico final fue linfomas en tres casos.

La realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias como en el caso TBC (PAAF inadecuada) . Luego de evaluar la probabilidad de la etiología y en casos de ausencia de antecedentes tumorales se deben solicitar las  pruebas pertinentes, evitando una demora innecesaria debido a orientación precoz probable de linfoma en este caso.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

 Inflamatorio                       Inflamatorio                                   Tumoral

 Congénito / Desarrollo      Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

No debemos perder la perspectiva global en nuestro razonamiento clínico.

La prevalencia de malignidad en pacientes de atención primaria que acuden a la consulta con linfadenopatía inexplicada sólo es 1,1 por ciento. • En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados. La espera vigilante es la actitud más prudente, de ahí las dos semanas que indica el árbol de decisión. La gran mayoría de los casos de linfadenopatía en los niños es infecciosa o benigna . La presencia de tumores en mayores de 30 años es 5-6% según series.

Linfadenopatía que dura menos de dos semanas o más de un año sin aumento progresivo del tamaño tiene una muy baja probabilidad de ser neoplastica. Las raras excepciones a esta última incluirá Hodgkin de bajo grado y los linfomas no Hodgkin y, en ocasiones, la leucemia linfocítica crónical reto fundamental para el médico de atención primaria es identificar qué casos son secundarios a neoplasias malignas u otras condiciones graves.

Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo. El conocimiento de estos factores de riesgo es fundamental para determinar la dirección de la linfadenopatía inexplicada. Además, una historia completa la exposición, el examen de los síntomas asociados, y un minucioso examen ayuda a determinar si linfadenopatía regional es de origen benigno o maligno. .

Junto con las características del ganglio , ya que se trataba una adenopatia indolora de tamaño  mayor de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de  más de 4 semanas , en nuestro caso el paciente refería un mes  de evolución y  no había una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, su consistencia  era elástica, parecida a la goma y no adheridos a planos profundos. Todos compatibles con la sospecha diagnostica.

La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos cervicales. Nos permite no sólo la evaluación de la cantidad que diferencia una adenopatía única de múltiples, el tamaño, sitio, forma, fronteras, esteras, edema de los tejidos blandos adyacentes, y arquitecturas internas de los ganglios linfáticos cervicales.

Además permite evitar el errores de confusión con otros procesos patológicos en tiroides , glándulas, quistes epidermoides. Tenía una probabilidad no una certeza de diagnostico. Podemos iniciar los procesos de derivación al ORL si sospechamos metástasis o a medicina interna según protocolo de cada zona para PAAF o Biopsia

Muchas entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener está posibilidad presente.

Por lo anteriormente expuesto no evita  solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. Primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .

Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos

La hematóloga también apuntó la necesidad de biopsia.Es aceptado que la biopsia excisional con extirpación de todo el ganglio linfático es la mejor opción diagnóstica, dado que permite la identificación de células anormales, además de estudiar la estructura ganglionar, necesaria para el diagnóstico de linfomas.

La biopsia con aguja fina (FNA o PAAF) se realiza con una aguja de calibre  para la aspiración de células, y es de mayor utilidad en el diagnóstico de enfermedad metastásica que en casos de enfermedad primaria de los ganglios.

La implementación correcta de diagnósticos en la historia  clínica junto con el seguimiento de los árboles de decisión para la solicitud de las pruebas necesarias son los  elementos necesarios para correcta orientación de los pacientes. Debería ser una prioridad para la gestión correcta de las pruebas complementarias.

Guía de actuación en atención primaria. Tercera edición pag 21

Algoritmos de Fisterra .

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582010000300001&script=sci_arttext

Ahuja A, Ying M. Grey-scale sonography in assessment of cervical lymphadenopathy: review of sonographic appearances and features that may help a beginner. British Journal of Maxillofacial Surgery. 2000;38:451-9.

http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1752/31/00310033_LR.pdf

” La ética y economía en muchas ocasiones van de la mano”

Contexto clínico: Paciente que era del cupo  que tengo asignado, actualmente debido a la situación de desempleo, llevaba sin prestación sanitaria cuatro meses. Acude aprovechando la cita de su mujer, que aun dispone de prestación porque trabaja por 660 euros interna en una casa (de este ingreso depende la familia).

Motivo de consulta y anamnesis: El paciente llevaba perdiendo peso tres meses por lo que habia acudido a urgencias y le habían pautado (dado diazepam) un ansiolítico. La mujer estaba preocupada y solicitaba mi ayuda ( “y el paciente sin prestación”). Refería perdida de peso de 7 kg sin dieta y nicturia de dos o tres veces.

Exploración: era anodina y le solicité analítica básica hemograma y bioquímica,  que me permitió el programa informatico a su nombre.

Analítica: glucemia: 376,  colesterol total: 265, hDL: 48, Tg: 300,  cetonuria ++,  hemoglobina glicosilada 9,6, glucosuria intensa… resto sin relevancia.

Se pauto insulina basal 12 ui iniciales + metformina en dosis progresiva hasta 2 comprimidos día.

Se cito a consulta de enfermería el mismo día para educación sanitaria. El paciente al mes estaba controlado en sus glucemias basales y postprandiales . Luego se retiro insulina y como el paciente tenía dificultades económicas se pauto por consenso sulfonilurea asociada a metformina controlando sus parámetros de hemoglobina glicosilada a 7,2 en la última visita. Se podría haber optado por un inhibidor DPTT4 como indican las guías que tiene un perfil metabólico y de seguridad para evitar hipoglucemias mayor, pero en este caso prima la posibilidad ecomomica para el tratamiento.El tratamiento de su dislipemia se inició con sinvastatina.

Comentario:

Este paciente con problemas de acceso a una atención básica, en mi opinión, podría haber desarrollado una cetoacidosis o un coma hiperosmolar. El paciente perdía peso y por lo tanto comía todo lo que  podía. Tenía poliuria y pérdida de peso.

Entraría dentro de los criterios de insulinización transitoria. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica como en nuestro caso o cetonuria intensa

La sociedad  Española de Diabetes propone que aquellos pacientes con Hba1c mayor de 8,5% e hiperglucemias sintomáticas al diagnóstico inicien su tratamiento con insulina y metformina, como así se hizo.

Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal como en este caso al acostarse. Dosis inicial 10 UI o 0,2 UU/kg/día.

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC <130 mg/dl; mientras GC >180 mg/dl, aumentar 4 UU cada 3 días

Se opto por  un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas.

Al iniciar el tratamiento con insulina, es imprescindible que el «mini equipo» médico-enfermera aborde con sumo cuidado la educación del paciente. Es necesario explicar los riesgos, sobre todo de hipoglucemia, y cómo evitarlos o tratarlos cuando se presenten, haciendo hincapié en cómo compaginar las pautas de insulina y los estilos de vida para evitar complicaciones. Evidentemente estos cometidos sobrepasan la atención de urgencias a la cual el paciente tiene ahora derecho.

Las hospitalizaciones representan el mayor coste en los diabéticos (933 millones de euros) les siguen los costes derivados del tratamiento farmacológico. Coste medio por hospitalización es de 450 euros por todas las causas (en algunos sitios el coma hiperosmolar dicen 1200 euros).

En este paciente el coste fue en fármacos 60 euros, además de las consultas generadas. Ambos no se hubieran podido obviar después de una supuesta complicación y consecuente hospitalización si se garantiza la continuidad de asistencia.

Entiendo que la SEMFYC se pronuncie abogando por garantizar no sólo la asistencia a urgencias sino la básica:

El resumen de las reflexiones sobre la ética institucional sería:

1. Como institución civil y profesional, la semFYC debe intentar influir en el gobierno para que realice los cambios necesarios en dicha ley que permitan.La no vulneración de los principios éticos profesionales de confianza, no abandono y lealtad, el respeto de criterios de justicia distributiva que deben presidir las políticas públicas y, finalmente, la preservación de los valores que la semFYC ha comprometido ante sus socios y ante la sociedad Española.

2. Si el Gobierno no realiza los cambios argumentados en este documento, nuestra recomendación es que, como institución, la Sociedad declare públicamente las razones para su oposición a la aplicación de dicha norma en los artículos que atañen a esta reflexión, facilite y apoye la objeción de conciencia de los socios que así lo decidan, y promueva acciones encaminadas a reducir el impacto del cumplimiento de la ley.

Con una postura más practica mi opinión es que vamos a tener, no sólo costes en salud sino, también económicos. Como dice el refrán  “desperdiciadores de trigo y recogedores de salvado” cuidado con lo que estamos dispuestos a perder por un supuesto ahorro, esperemos que no sea la ética. Para terminar una frase del articulo de la SEMFYC “Cuando existen lealtades contrapuestas, es la promesa de no abandono, la lealtad para con el paciente, la que debe prevalecer” y añado no debemos perder la coherencia con nuestra conciencia.

http://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Analisis_etico_ante_retirada_asistencia_sanitaria_inmigrantes/