Category: La percepción
LAS EMOCIONES : DEMASIADO RUIDO
En la revista número 196 ( pagina 31) del colegio de médicos de la provincia de Alicante, con dirección :http//www.coma.es . Se ha publicado en mayo del 2017 , un relato que escribí sobre un aviso domiciliario. Para acceder al relato deben entrar a la pagina del colegio con ordenador, no se visualiza en el móvil . La primera parte de la entrada consiste en leer el relato titulado: demasiado ruido y luego leer la entrada del manejo de emociones en medico de atención primaria. La finalidad es trasmitir siempre que somos inteligencias emocionales y que no reconocer esto, creer que podemos automatizar todos nuestros comportamientos nos puede conducir a errores de comunicación y atención.
A mi madre :
Hay una estrella en mi cielo
tan invariable y perfecta
que en mis noches aciagas
la soledad destierra.
Clara luz que atenúa
miedos, dolores y penas.
Sirio en noche que anuncia
mi camino hacia su meta.
Y en su cálido latido
y en su insuperable estela
mi cielo no es tan oscuro
y mi noche no es tan gélida.
Hay una estrella en mi cielo
invariable y perfecta.
Cecilia Guillén.
“Porque hay otra cosa que también llaman hombre, y es sujeto de no pocas divagaciones más o menos científicas. Y es el bípedo implume de la leyenda…el contratante social de Rosseau, el homo oeconomicus de los manchesterianos, el homo sapiens de Linneo…El nuestro es otro , el de carne y hueso; yo, tú”…. M. Unamuno.
De lo sublime a lo ridículo va un paso ….
Mujer, 26 años profesora
Antecedentes personales: Apendicetomía hace 12 años
Desde hace 3 meses, aumento de ansiedad progresiva, con varios episodios dolor precordial atípico de carácter punzante sin cortejo vegetativo acompañante, de duración una hora. En otras ocasiones parestesias en ambas manos asociadas con dolor.
Su estado de ansiedad lo atribuye a que esta en un colegio conflictivo en un área periférica, donde abunda la pobreza y drogas, con alumnos muy conflictivos.
En la exploración: Tª 36,6º. TA 140/70. FC 60 l/m. Consciente y hidratada y perfundida. Eupneica. No adenomegalias, murmullo vesicular conservado , ni soplos cardíacos ni carotídeos, TA 110/60 mmHg, no deshidratada, coloración cutánea normal, no edemas.
Analítica de hace una semana: glucosa 98. Urea 46. Colesterol 182. GOT 46. Fe 89. Ferritina 290. Hb 11,9. VCM 88. Sodio 143 . Potasio 4,56. TSH 3,49.
Se le solicita un ECG por el dolor precordial atipico y es el siguiente:
ECG: ritmo sinusala a 82 pm , eje 60 º con criterios de crecimiento VI > 48 mm, según criterios de Sokolow-Lyon, presencia de q en cara inferior menos de un tercio QRS.
La presencia de HVI se define por ECG según el criterio de Sokolow-Lyon (suma de onda R en V5-6 + onda S en V1 > 35 mm) o el criterio de voltaje de Cornell (suma de onda R en aVL + onda S en V3 > 20 mm en mujeres o > 28 mm en varones), o ambos.
En el estudio LIFE, que incluyó a más de 9.000 hipertensos con HVI en el ECG, la disminución durante el seguimiento de los criterios de HVI (producto voltaje-duración de Cornell y/o voltaje de Sokolow-Lyon) se acompañaba de reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares, mientras que un incremento de la magnitud del criterio de voltaje se asoció con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares.
¿ Cual era la causa de la alteración en el ECG del paciente?
El proceso de diagnóstico se compone de diferentes actividades orientadas
a la obtención de información del problema de salud del paciente,
unido a un proceso de generación de hipótesis y comprobación que aproxima
al médico a un diagnóstico probable para poder diseñar un plan terapéutico
apropiado. Pero, antes de proceder a valorar el resultado de una prueba de diagnóstico, debemos tener en cuenta los siguientes factores que influyen en su interpretación, es decir, en su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, etc: Las características de la población: edad, sexo, síntomas clínicos iniciales o estadio de la enfermedad; el subgrupo de población al que pertenece: sintomático, asintomático; la adecuación del test, la objetividad a la hora de medirlo, su precisión, teniendo presente la posible existencia de resultados indeterminados, así como la reproductibilidad de la prueba.
Tener claro el término “intervalo de referencia” que es el rango que va dirigido una población de referencia y esta población de referencia tiene que estar claramente definida. Un ejemplo de esto es caso clínico expuesto del paciente de Mali o la cefalea que había cambiado de frecuencia. En esos , la probabilidad de diagnostico por unos determinados síntomas se relaciono con una falsa población de referencia , o es como aplicar tablas que no pertenecen a una población para compararlas como rangos normales. No podemos aplicar las medidas de perímetro abdominal referente de caucásicos a otras razas como la india para definir un síndrome metabolico .
Para poder realizar una valoración correcta del paciente con dolor torácico es necesario una amplia anamnesis y correcta exploración física. La historia clínica permite establecer el perfil clínico del dolor toracico, que poseerá características isquémicas, pleuro-pulmonares o pericárdicas, osteomusculares o mecánicas, abdominales y psicogénicas.
El dolor de perfil psicológico que es la hipótesis diagnostica ,suele tener las características de dolor torácico atípico. No se modifica ni cambia con la actividad habitual del paciente y no suele interrumpir el sueño. Con frecuencia se acompaña de disnea “suspirosa”. Generalmente es de caracteristicas punzante a punta de dedo inframamario. Se acompaña de estado de ansiedad y síntomas de hiperventilación (opresión torácica generalizada, disnea, parestesias, mareo). Los factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) . Los factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos . No cede con nitritos. . Exploración física: normal, a veces taquicardia . La etiología: Crisis de pánico , Trastornos de ansiedad, Estrés , Ansiedad generalizada-fobias , Trastorno somatoforme , Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de dolor toracico se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica
Todo lo tenia la paciente y ya había tenido el dolores similares asociados a parestesias.
Debemos indicar la pruebas cuando sean necesarias para no terminar en lo que se ha denominado síndrome de Ulises, desencadenar pruebas bien intencionadas y peligrosas . Que desencadenan una la cascada y se generan pruebas secuenciales innecesarias y daño psicológico sobre todo en pacientes neuróticos.
Si bien la ansiedad, los trastornos de pánico y la depresión son las causas más frecuentes de dolor torácico. No se debe olvidar que los pacientes con patología psicógena pueden ser portadores también de cardiopatía isquémica, sobre todo en pacientes mayores donde existen otros factores de riesgo concomitantes .
Por lo tanto cuando realizamos un ECG a esta paciente de bajo riesgo y con unos síntomas atípicos no buscamos un diagnostico confirmatorio sino excluir procesos concomitantes .
Cuando parece alterado, en contra de lo esperado, tenemos que pensar algo no cuadra, como me ocurrió, aunque no percibí en ese momento el verdadero problema , no la derive a ningun sitio urgente , le puse la sonda combex del eco grafo , buscando la imagen sub-xifoidea y al ver la imagen obtenida no me cuadraba con signos de hipertrofia ….llame a mi compañera que nada más ver la prueba se dió cuenta…..siempre es bueno una relación competitiva sana que no te impida consultar dudas y compartir los casos interesantes..enriquece mucho.
En este caso se había producido dos errores, el primero conduce al segundo: un error cometido durante la obtención de la imagen y como consecuencia un error cometido durante la observación. Dentro de este segundo que es el que me implica , debo destacar dos posibles causas.
Satisfacción de la búsqueda: Una vez se encuentra un hallazgo positivo hay una fuerte tendencia a suspender la búsqueda; se sabe que la percepción de cualquier imagen particular está limitada por la presencia de todas las otras imágenes en el campo visual. Se han descrito tres posibles razones por la cuales se suspende la inspección visual. Primera: el observador ha encontrado una anormalidad clara y siente que ha logrado su objetivo. La segunda: la atención se enfoca en la anormalidad sospechada o en un órgano específco orientado por los datos previos y se desatiende la observación de los otros órganos o en una anomalía . La tercera: la atención se enfoca donde anatómicamente se sospecha la lesión y se desatienden las otras áreas.
El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica. Repetimos “El no mantener un patrón de búsqueda, lleva a un detrimento en la pesquisa diagnóstica”.
Otras causas de error son la distracción: La mayoría de los errores descritos en el trabajo de Smith en radiodiagnostico ocurrieron en los departamentos grandes, donde las interrupciones son constantes. La distracción es el factor más importante en la generación de errores de percepción, por encima de la fatiga o del tiempo usado para ver cada imagen. Vernon afirma que la percepción absoluta de mensajes visuales y auditivos es imposible. Al estudiar la percepción se encuentran argumentos a favor del silencio y del control del medio ambiente en la sala de lectura.
Y también destacar “Miopía clínica”: La noción de que uno no necesita saber más de lo que revelan las imágenes, es el origen de este error. Grandes errores se derivan de no averiguar lo datos clínicos antes de dictar el informe. Hay que tener presente que los datos se pueden obtener no solo del médico tratante, sino, también, de la historia clínica y del mismo paciente. Rara vez la información no se encuentra. La mayoría de las veces no se busca. . También hay miopía clínica cuando, ante un estudio normal, no se sugiere un estudio complementario que descarte o confirme la sospecha clínica.
Debemos pues tener en cuenta que aunque, cuando hablamos de sistemática en la valoración de un ECG pensamos :Ritmo, Frecuencia, Eje del QRS,Intervalo PR,Complejo QRS, Segmento ST,Onda T.
Lo importante en la interpretación de las pruebas es comenzar por datos que nos indican si es valida o no ..luego lo demás. Las velocidad del papel en la grabación de un ECG es 25 mm. por segundo (mm/s). Además el electrocardiograma está generalmente estandarizado, de modo que la amplitud de un 1 milivoltio provoca una deflexión de 10 mm, se debe comprobar que el voltaje es 10mlv . Un aumento de la amplitud (o voltaje) generalmente indica el aumento de la masa muscular del corazón. En nuestro caso se ha doblado el voltaje 20 mlv, y debemos repetir la prueba.
He leído en otro articulo :¿Cuál es la causa más frecuente de encontrar ondas P negativas en II y/o positivas en aVR? Precisamente no es un ritmo nodal sino la colocación inadecuada de electrodos.
En relacion a la colocación de electrodos la amplitud de la onda r disminuye un milímetro (0.1 mV) por cada espacio intercostal que el electrodo se coloque por arriba del cuarto espacio. Dado que la amplitud de la onda r en las derivaciones precordiales derechas en condiciones normales suele ser mayor de 0.3 mV, es común la obtención de un patrón QS cuando los electrodos son colocados en el tercer o segundo espacio intercostal. El diagnóstico diferencial del error en la técnica que conduce a un supradesnivel del segmento ST en las derivaciones derechas es muy amplio e incluye los siguientes: bloqueo de la rama izquierda, hipertrofia del ventrículo izquierdo, infarto agudo de miocardio (incluyendo al infarto del ventrículo derecho),11 miocarditis aguda, disección de la aorta, embolia pulmonar aguda, Síndrome de Brugada, displasia arritmogé- nica del ventrículo derecho, sobredosis de cocaína, trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del sistema nervioso central.
El clínico debe estar atento a la posibilidad de un error relacionado con las derivaciones precordiales siempre que la progresión de las ondas R y S no sea la esperada y cuando exista un supradesnivel del segmento ST en ausencia de un cuadro clínico. La persona (técnico o enfermera) que adquiere el estudio debe esmerarse por seguir la metodología estándar para disminuir la variabilidad en la técnica de obtención, se debe enseñar a comprobación de que se han introducido los parámetros adecuados y la colocación de electrodos es la correcta.
Existe un error en la lectura sistemática de la prueba complementaria . El electrocardiograma requiere una lectura sistemática para detectar la existencia de una o varias anomalías. La simple visualización de lo que resulte más evidente o llamativa nos puede hacer perder otras alteraciones quizás más importantes. Por tanto, sigamos un orden. Velocidad y voltaje deben ser incluidas en la evaluacion sistemática. Atendamos a cambios que no coinciden con la clínica , realizar sesiones conjuntas para revisar la calidad en la realización de procedimientos.
La evaluación sistemática de cualquier prueba se inicia con la comprobación de que dicha prueba cumple unos estándares de calidad para que sea admisible o válida. Esto es fundamentar integrarlo en la sistemática de lectura que realizamos regularmente cuando valoramos una placa de tórax , una retinografias no midriática, o un ECG….y se nos olvida fácilmente en pruebas de uso frecuente, ocasiones una cascada de citas o otras pruebas innecesarias. Como siempre no se trata de resaltar un error de principiante sin significación clínica relevante , sino de invitar como dice el último articulo a realizar el ejercicio de la profesión de forma humilde y de leer con detenimiento la última cita bibliográfica que no tiene desperdicio.
Comentario adicional:
En relación al motivo desencadenante de la ansiedad le señale al paciente., Debo puntualizar que las escuelas no deben excluir a los estudiantes violentos o disruptivos. Como tampoco se puede proponer a un centro hospitalario que tiene un paciente que les crea conflictos, que tiene una enfermedad que puede ser contagiosa, que lo expulsen del hospital. Se trata de convertir a los centros educativos en ambientes seguros de aprendizaje. Propiciar programas de prevención de la violencia y de resolución de conflictos de una forma interrelacionada, incidiendo en el valor de la tutoría y de la mediación como dos recursos viables que facilitan el clima escolar, es decir, un ambiente de trabajo creativo y pacífico que favorezca una educación adaptada y de calidad. La administración educativa y los centros escolares necesitan dotar al profesorado de los recursos humanos y materiales necesarios para impedir el desarrollo de un ambiente de violencia , propiciando entornos de diálogo y de debate en los que se que generen los procesos reflexivos adecuados para crecer desde un punto de vista social, personal y moral. Debería seleccionarse un profesorado motivado y con habilidades para afrontar retos en estos centros más conflictivos, porque las bajas laborales con discontinuidad del profesorado implican una peor atención a un alumnado que precisa atención especial y continuidad.
Click to access 9.DOLORTOR%C3%81CICO.pdf
….pero ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..
““Ser, en verdad, un gran médico, es algo más que el triunfo profesional y social, En verdad, tener amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia, que han de brotar en cada minuto sin esfuerzo, naturalmente, como el agua del manantial…
.. con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor” *Gregorio Marañón
Envueltos como estamos en la red conocimientos científico técnicos cada más numerosos, resulta difícil sobre todo para los médicos de familia, con muchas áreas de conocimiento, mantenerse al día Parece que tenemos un Pepito grillo que nos dice: recuerda que la falta de actualización supone negar a tu paciente lo optimo según la evidencia actual….
Por eso agradezco enormemente la gratitud de quien escribe una frase que simplemente dice :esto que ha escrito usted sobre este tema, o más bien, su visión de abordaje, me ha hecho reflexionar o me ha servido en mi ejerció particular .
Pero no soy experta en nada sino en nadar cada día en la incertidumbre. Parafraseando a mi hermana profesora de latín que dice todo esta en los clásicos, yo digo todo esta en San Google , solo damos nuestra visión particular, somos la mayoría, usurpadores natos. Presentadores de platos con ingredientes que siempre están ahí , con una pizca de nuestra sal particular. Pero como se infiere de los escritos de este gran autor, sin amor , sin motivación solo queda un filete difícil de digerir. Yo soy una persona bastante limitada , pero me gusta escribir y amo mi profesión , por lo intento dar lo que puedo o lo que me parece útil, y lo que se me ocurre.
Pero independiente de que sepamos menos que mas ..o de nuestro interés utópico de intentar controlar lo máximo posible , que desde luego es mejor que el caer en empobrecimiento progresivo o ser perezosos, siempre nos queda lo importante. Lo que debe prevalecer en el médico actual , que es que, su encuentro con el enfermo, no sólo sea una experiencia cotidiana, sino también un experiencia nominativa , con una persona .
Cuando esto falla existe el riesgo de cosificar al enfermo , de desvincular el acto medico de la persona y su contexto, produciendo una falta de interés por conseguir lo mejor en esa persona concreta o de entronizar la ciencia por encina del ser, con lo cual , en mas ocasiones de lo que pensamos , no seremos escuchados , ni seguidos por el paciente por no atender sus barreras particulares para lograr su tratamiento idóneo.
La participación de algún caso Clínico personal desde el punto de vista del error clínico desde todas las facetas de nuestro ejercicio, apoyado en la evidencia actual , reiteró será bien venido, como he dicho en varias ocasiones. Aunque por motivos de integridad de datos , de interés para este sitio y anclaje en la evidencia actual deberá evaluado, tras mandaremos al correo.
Gracias reiteradas por vuestra buena educación, yo debería agradecer mucho más……………………………………………………….. siempre he pensado que uno escribe para mejorase y para esta tecnología misteriosa …. ahora se que no escribo solo para Hal 9000……..
Y SI COGES LA INFORMACION DEL OTRO DE FORMA OBJETIVA Y TE METES EN SU PIEL, QUIZÁS LAS FRONTERAS SE ACERQUEN.
![IMG-20151103-WA0006[1]](https://i0.wp.com/immanere.com/wp-content/uploads/2016/01/img-20151103-wa00061.jpg?resize=640%2C360&ssl=1)
¿Tú verdad? no, la verdad;
y ven conmigo a buscarla.
La tuya guárdatela. A. Machado
Los conflictos son parte de nuestra vida y una gran fuente de aprendizaje. Tener conflictos significa estar vivo, y lo saludable es aprender a manejarlos, principalmente porque algunos son inevitables.
Lo que si es evitable son las consecuencias negativas de los mismos, todos tenemos recursos internos e innatos que nos dotan de capacidad para abordarlos, las estrategias útiles “ se aprenden “.
En términos biológicos la conducta tiene una función de adaptación al medio con el cual inevitablemente interactuamos. Cualquier conducta implica un beneficio o perjuicio para el organismo .También en las conductas sociales de afiliación, cooperación y facilitación social ,que son el conjunto de conductas encaminadas a establecer y mantener contacto y coordinar actividades entre individuos, existe un balance.Que será positivo en términos globales cuando la información y la comunicación son adecuadas y efectivas.
El conflicto que surge en las interacciones sociales, puede ser un activo para la formación del residente si se maneja adecuadamente.
Puede ayudar a su organización a aprender de sus errores e identificar las oportunidades de mejora.
Los dos puntos básicos para que la progresión en cultura de la seguridad sea efectiva son construir una cultura de seguridad y construir y liderar un equipo de personas motivadas.
Ello precisa de una atmósfera de confianza mutua en que todos los miembros del servicio puedan hablar libremente sobre problemas de seguridad y sus posibles soluciones sin el temor a estigmas o represalias, con la garantía de que los efectos adversos se valoran de modo imparcial y justo y que se realizarán acciones para la mejora. A veces lo ideal es difícil sin pasos previos, como me dice mi marido, ¿como quieres correr una media maratón en equipo, si no estrenas de forma adecuada? El reconocimiento de las limitaciones propias nos ayuda a respetar las de los demás.
La promoción de la cultura de la seguridad es una recomendación general que acompaña a todas los profesionales que desean una mejora continua de la calidad .
Lo que se trata al final es lograr el paso más importante, que es pasar del enfoque centrado en la persona al enfoque sistémico basado en el sistema. Puesto que sabemos que los errores en su mayoría son “como las enfermedades crónicas “por causas multisectorial.
El residente ha de trabajar con un equipo de personas.En un porcentaje muy elevado el equipo de atención primaria será su ecosistema laboral. Establecer un ambiente de mejora continua, seguro y equitativo depende en gran medida de establecer circuitos asistenciales, protocolos y cargas de trabajo equitativas .
Al evaluar los conflictos nos debemos centrar en las causas profundas en lugar de las superficiales teniendo en cuenta que muchos de errores son sistemicos.
Cuando surge un conflicto todas las partes deben recibir un trato igual independientemente de su posición R1, R2, R3, R4, tiempo de servicio y la influencia en interior de ambito de trabajo.
No toda la razón la suele tener uno. Por esto, la colaboración que exige cualquier actividad comunitaria exige habilidades de comunicación y una información correcta.
Para obtener dicha información es necesario habilidades de comunicación.
Algunas de estas habilidades son:
-A nivel personal cuando surja un conflicto cuida la comunicación no verbal: mira a los ojos cuando hables, muéstrate próximo.
– Haz una petición no una exigencia a la hora de cubrir tus necesidades.. Piensa que tienes respeto por el otro y empuja a la cooperación.
La empatía trata de la conexión y apertura entre las personas.
Cuando está ausente, es menos probable que las personas consideren las necesidades y sentimientos del otro. La mejor manera de desarrollar empatía es haciendo sentir a la otra persona que es comprendida. Esto significa escuchar activamente las razones del otro.
– Haz preguntas y sugerencias, no acusaciones. con esto solo se consiguen actitudes de ataque y defensa que impiden llegar a soluciones.
– No adivines el pensamiento del otro. Pregúntale
– El objetivo es cambiar conductas y una etiqueta nunca lleva al cambio.
– Céntrate en el tema que se esté tratando durante la discusión. No saques a relucir temas pasados.
– Plantea los problemas , no los acumules.
Una de las primeras cosas que debemos cambiar es nuestro acercamiento a la situación
-El resentimiento te hará explotar en el momento menos oportuno.
-Agrupar romper el problema en partes
más pequeñas , analizarlos desde perspectiva fría.
– Escucha al otro cuando habla, no lo interrumpas.
– Acepta las responsabilidades propias. No le eches toda la culpa al otro.
– Ofrece soluciones. Trata de llegar a un acuerdo.
– Se objetivo al investigar los argumentos contrarios obteniendo más información.
Determinados aspectos motivos personales impiden valorar información objetiva que plantea el compañero.
•Delimitar los objetivos ¿cuál es el resultado que queremos ambos?
– Haz ver al otro que lo has entendido, repitiéndole alguna frase del discurso que refleje sus peticiones y sobre todo destaca aquello en lo que estéis de acuerdo o penséis de la misma forma. Expresa también lo que te agrada del otro.
– Evita la crítica inadecuada, comentarios negativos, el sarcasmo o la ironía, esto solo responde al deseo de castigar al otro o de humillarle, es una venganza, no una búsqueda de soluciones.
– Pregunta al otro que puedes hacer para mejorar las cosas.
– Interésate por las actividades del otro.
– Busca un ambiente adecuado que facilite el hablar: tranquilidad, intimidad, y que sean espacio neutral.
Procedimientos de resolución de conflictos:
Si yo quiero lo que es justo para todos nosotros busco:
la creación de alternativas
la jerarquización de prioridades
el compromiso,
la toma de decisiones
la comunicación eficaz,
el trabajo en común.
Debemos por lo tanto preguntarnos
¿QUIERO RESOLVER EL CONFLICTO? Esté dispuesto a resolver el problema
¿PUEDO VER TODO EL PANORAMA, NO SÓ LO MI PROPIO PUNTO DE VISTA? Amplíe su visión
¿CUÁLES SON LAS NECESIDADES Y ANSIEDADES DE TODOS LOS ENVUELTOS? Escríbalas
¿CÓMO PODEMOS HACER ESTO JUSTO? Negocie ¿CUÁLES SON LAS POSIBILIDADES? Piense en tantas soluciones como pueda. Escoja la solución que le da a todos algo de lo que quieren.
¿LO PODEMOS SOLUCIONAR JUNTOS? Trate a todos como iguales
¿QUÉ ESTOY SINTIENDO? ¿Estoy muy emocional? ¿Puedo obtener más hechos, tomarme tiempo fuera para calmarme, decirles cómo me siento?
¿QUÉ QUIERO CAMBIAR? Sea claro; ataque al problema, no a la persona
¿QUÉ OPORTUNIDAD PUEDE OFRECER ESTO? Trabaje con los positivos , no los negativos
¿QUÉ SE SIENTE AL ESTAR EN LA POSICIÓN DE ELLOS? ¿Ellos saben que usted los entiende?
¿NECESITAMOS UNA TERCERA PERSONA QUE SEA NEUTRAL? ¿Nos puede esto ayudar a entendernos y crear nuestras propias soluciones?
¿CÓMO PODEMOS GANAR AMBOS? Trabaje hacia soluciones donde las necesidades de todos son respetadas.
RESUMEN:
Identifique los cambios de actitud para respetar las necesidades de todas las partes.
Transforme los problemas en oportunidades creativas.
Empatía Desarrolle herramientas de comunicación para construir enlaces.
Use el escuchar cuidadosamente para clarificar su comprensión de lo expuesto.
Aplique estrategias para atacar al problema, no a la persona
Poder Cooperativo: Elimine el “poder sobre” para construir el “poder con” otro Exprese miedos, coraje, dolor y frustraciones sabiamente para conseguir un cambio
Defina las situaciones necesarias para enmarcar necesidades y preocupaciones comunes Desarrollo de Opciones Diseñe soluciones en conjunto
Introducción de la Negociación Planifique y aplique estrategias efectivas para llegar a acuerdos
Ampliando Perspectivas Evalúe el problema en su contexto más amplio
Los residentes son un colectivo que trabajan juntos deben iniciarse en afrontar los conflictos con una perspectiva de equipo y esto entra dentro de su formación en la especialidad, si aprenden a enfrentarse a conflictos de forma constructiva será una habilidad mas para un ejercicio saludable de su profesión que contribuirá al crecimiento de su equipo y como consecuencia de su desarrollo profesional.
Existe una frase de Francis Bacon que dice: “El leer hace al hombre completo, el hablar expeditivo, el escribir exacto” y como ya exprese en otro sitio también al escribir quitamos “carga emocional del evento relatado”, porque la lengua ejerce un efecto modulador.Ademas he pensado que tal vez a la que mas le sirve es a la responsable docente que escribe, quizás de copiar y copiar algo se queda como decían los maestros antiguos
Identificar las emociones propias y ajenas , no anularlas,ayuda evaluar los escenarios clínicos
Esta entrada se va a desglosar en dos: la primera parte conceptual y segunda un relato corto que se ha mandado a la revista del colegio de médicos para publicar . Cuando lean el relato, les recomiendo vuelvan a revisar de nuevo esta entrada.
Resumen de conceptos expuestos:
-Durante la atención a pacientes, pueden surgir ruidos físicos y psicológicos que nos provocan incomodidad y disminuyen nuestra capacidad de atención.
– Las emociones del médico y el paciente son elementos que modifican la atención y alteran la comunicación. No sólo debemos evaluar las emociones de nuestros pacientes sino las nuestras como barreras para el reconocimiento del problema médico.
-Responder a estas emociones personales es esencial en el transcurso de toda la entrevista, estando muy atentos a su aparición, aceptándolas y normalizando su presencia.
-Identificar las emociones personales para poder modularlas, no anularlas evita los ruidos negativos que podrían llevar a errores en la entrevista clínica.
-Existe emociones positivas que reguladas de forma adecuada pueden ayudarnos a empatizar con el paciente.
–Debe existir un equilibrio entre las respuestas automáticas que implican una respuesta sin emoción y el autocontrol emocional regulado, para no dejarse llevar por emociones que descontextualicen el contexto clínico.
-Para identificar al enfermo es esencial reconocer dentro de la entrevista, su aspecto emocional, para que las necesidades de expresión de la persona surjan en un contexto empático y garanticen el abordaje de su demanda asistencial.
Tradicionalmente la evaluación clínica es el diagnóstico realizado mediante el relato de la sintomatología y de los signos obtenidos en la exploración física en la cabecera del paciente, que en determinadas circunstancias y patología son elementos decisivos (1)
La transmisión de la información entre medico y enfermo es lo que nos permite adentrarnos y entender y, en consecuencia, diagnosticar y tratar a personas y no sólo patologías. Los médicos son personas que están expuestas y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos. Dicha relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ajuste interactivo el receptor no es un mero observador ya que interactúa positivamente o negativamente con la información contextual (2).
La comunicación elemento fundamental en la entrevista clínica tiene una “estructura triple básica” que incluye: lo que decimos :las palabras con sus rasgos prosódicos más básicos; cómo lo decimos :paralenguaje; cómo lo movemos kinésica (3). Es decir los cuadros donde aparece el lenguaje no son sólo de carácter lingüístico, hay elementos se modifican por la intimidad, formalidad, rango social, posición…que influyen en la comunicación. Existen además contextos que mantienen unidades funcionales que no se entienden fuera de contexto. Este concepto lo entendemos bien quien pasamos la misma consulta muchos años y donde la experiencia nos demuestra que la continuidad de asistencia modifica las estructuras lingüísticas con determinadas personas.
Por lo tanto para poder realizar un diagnostico correcto y una actuación adecuada es necesario reconocer la situación de cada persona que interactúa en la relación clínica y su contexto. Reconocer en definitiva todos los elementos esenciales que actúan en el acto médico.
Para entender mediante un ejemplo les remito a que lean la narración médica : “demasiado ruido” efectuada y centrada en el médico; que permite identificar como el médico interpreta los sucesos y que significado les asigna , así como se invita identificar los elementos negativos y positivos que influyen en la entrevista tanto lenguaje verbal como no verbal, los condicionantes previos y el contexto.
Prácticamente todas las teorías generales sobre las emociones consideran, ya sea de manera explícita o implícita, la íntima relación entre emoción, cognición y conducta, así como su vinculación con múltiples mecanismos neurológicos, muchas veces superpuestos, que los sustentan (4) .
Los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales (5).
El tener estas emociones es inherente a ser organismos biológicos y sociales, no significa actuar de forma inapropiada, sino al contrario, son elementos que nos permiten adaptarnos al medio. Las emociones son altamente funcionales para el sujeto ya que lo preparan biológicamente y lo predisponen para realizar las conductas más adecuadas ante las situaciones en que deben reaccionar (Plutchik, 1968)(7) .
Hoy sabemos que los procesos cognitivos intervienen desde la entrada del estimulo hasta la respuesta, y dichos estímulos se valorar como emocionalmente significativos o no, porque las emociones facilitan o sesgan procesos tan importantes en nuestro ejercicio profesional como es la percepción, atención y la memoria. (8). Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro(7,8)
Las emociones básicas (alegría, tristeza, enojo, miedo y asco) son las mejores reconocidas y es concordante con el concepto de emoción básica del modelo Neurocultural de Ekman (1993)(9) . Nosotros las reconocemos en los pacientes, y ellos y su entorno, las reconocen en nosotros.
Condicionantes de la primera entrevista
Por lo tanto el primero de los elementos es reconocer y aceptar nuestras propias emociones. Ya que, si somos capaces de reconocer nuestras propias emociones y, mediante un ejercicio de autocontrol emocional, evitamos las respuestas de inadecuadas al contexto, emociones de enojo, desapego, frialdad, huida…, podremos establecer una comunicación centrada en el paciente y sus necesidades, a partir de la cual elaborar respuestas eficaces desde un punto de vista de una atención integral, tratado enfermos no enfermedades. Existen afrontamientos emocionales para evitar situaciones de estrés laboral que no tienen que ver con el contexto clínico y como son la huida, el desapego o la racionalización que pueden dar una respuesta inadecuada.
Reconocer que la influencia de nuestro estado emocional en las consulta es relevante y que mientras nuestro pensamiento se verbaliza , nuestro sentimiento se expresa y los demás el paciente y su entorno los perciben con respuestas físicas, comportamientos cinéticos, conductas táctiles o proxémica. La balanza entre los dos componentes, racional y emocional (modelo emotivo-racional, F. Borrell) modulan constantemente nuestras actuaciones y conductas y en muchas ocasiones predomina las cuestiones emocionales entorpeciendo la relación idónea(1,11).
El conocimiento de los fenómenos emocionales no debería ser excluido de la practica clínica dada su amplia vinculación con capacidades como la toma de decisiones, la adaptación del comportamiento a ambientes complejos y, en general, su influencia sobre el resto de funciones cognitivas (6,7,8).
Las emociones se enmarcan dentro proceso de comunicación de forma natural
- L. Knapp (1980): 1. Comportamiento cinético (emblemas, muestras de afecto, ilustradores,reguladores y adaptadores). 2. Características físicas (aspectos olores colores). 3. Conducta táctil (acariciar, sostener brazo, golpear). 4. Paralenguaje. 5. Proxémica: espacio social personal lugar y distancia. 6. Artefactos y 7. Factores del entorno (muebles, arquitectura, decorados, luz, temperatura, música, ruidos)(10).
Existen emociones negativas pero también podremos encontrar emociones positivas que nos ayudan a reconducir nuestro acto médico. Para lograrlo es necesario un ejercicio de autocontrol emocional, que supone un traslado al espacio de lo cognitivo de aquellas emociones negativas que provocan conductas inadecuadas .(1,5) En mi opinión también al uso de la memoria emocional en relación a emociones positivas es una elemento de ayuda.
Responder a las emociones será esencial en el transcurso de toda la entrevista, estando muy atentos a su aparición, aceptándolas y normalizando su presencia.
Los médicos debemos ser consciente de nuestras propias cualidades como personas y como profesionales, es decir, conocer tanto nuestras fortalezas como las deficiencias en el carácter , así como las situaciones en que podamos sentir inseguridad, angustia y hostilidad, y percatarnos de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas contingencias, además de otras competencias cognitivas y habilidades practicas (10,11) .
La comunicación es por tanto una trasmisión de afectos, una interacción personal entre medico y su paciente y una interacción social. El reconocimiento de estas emociones en los pacientes es muy importante a la hora de evaluar si la información que yo le estoy dando o las indicaciones van a ser seguidas por mi paciente. Cuando prestamos atención al cumplimento terapéutico de los pacientes, elemento imprescindible para conseguir una respuesta terapéutica algo tan ” puramente medico”, son factores como la motivación, el sentimiento de autoestima, las creencias y la actitud ante la enfermedad…la relación medico paciente o el medico simplemente los que influyen.
Es idóneo finalizar una actuación clínica con un plan terapéutico que reduzca la incertidumbre, mantenga expectativas realistas y garantice la continuidad de asistencia. Para lograrlo debemos cuidar la forma de transmitir la información que deberá hacerse de modo escalonado, comprobando la asimilación y escogiendo el ritmo adecuado, y también es relevante mediante la observación del lenguaje no verbal, detectar posibles barreras de cumplimentación.
En una evaluación personal de una entrevista recordar que la contextualización es muy importante en la conversación, y según Goffman (1981:32) no se pueden producir los “pecados de la no-contextualización”, es decir, estudiar un fragmento conversacional aislado del contexto donde se ha producido. Como tampoco podemos realizar una topografía completa de la comunicación si no se tiene en cuenta todos los elementos que intervienen en la misma.
1-Lizarraga S, Ayarra M, Cabodevila I. La comunicación como piedra angular de la atención al paciente oncológico avanzado. Bases para mejorar nuestras habilidades. Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):7-13.
2-Another Makoto Nakamura, Ross Buck, and David A. Kenny University of Connecticut. Relative Contributions of Expressive Behavior and Contextual Information to the Judgment of the Emotional State of Another Makoto Nakamura, Ross Buck, and David A. Kenny University of Connecticut. Journal of Personality and Social Psychology Copyright 1990 by the American Psychological Association, Inc. 1990, Vol. 59, No. 5, 1032-1039
3- Poyatos Fernando , La communication no verbal. Madrid. Ismo 1994,Vol 3 437-460
4- Kotter R, Meyer N. The limbic system: A review of its empirical foundation. Behavioral Brain Research 1992; 52: 105-127.
5- Chóliz, M. y Tejero, P. (1994): Neodarwinismo y antidarwinismo en la expresión de las emociones en la psicología actual. Revista de Historia de la Psicología, 15, 89-94.
7- Mauricio González. Revista Chilena de Neuropsicología,Vol. 1, Nº. 1, 2006, págs. 21-28
8-Aguado L. Procesos cognitivos y sistemas cerebrales de la emoción. Rev Neurol 2002; 34: 1161-70.
9-Ekman P, Davidson R. The nature of emotions: Fundamental questions about emotions. New York: Oxford University Press; 1994
10-Knapp, M. L. (1980). La comunicación no verbal. El cuerpo y el entorno. Barcelona: Paidós, 1992.
11- Jesús Manuel Novo Rodríguez. Esas preguntas tan difíciles. Rev Actualización medicina de familia.2013
Evaluar las emociones es parte aprendizaje de habilidades en la comunicación
Tutor: Cecilia Guillen Montiel
OJO ROJO I
Una mujer de 31 años se presentó con una historia de inflamación en ojo derecho de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas no se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y inyección conjuntival con leve proptosis del ojo derecho. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones. Se diagnosticó una celulitis orbitaria preseptal, y a la paciente se le indicó antibióticoterapia. Sus síntomas mejoraron en 48 horas.
Debemos realizarnos las siguientes preguntas:
–Cuanto tiempo lleva de evolución.
– Antecedentes de patología ocular
– Hay dolor, picor o simple discomfort
– Exudados, lagrimeos.
– Fotofobia
– Síntomas generales.
– Visión alterada, agudeza visual,diplopía, escotomas perdida de visión brusca…
– Ojos afectados.
– Luces, manchas o sombras en el campo visual.
– Afectación uni o bilateral.
- Tratamientos previos
EXPLORACIÓN:REGLA NEMOTÉCNICA; CAMION
Campimetría
Agudeza visual
Movimientos oculares
Inspeccion, de conjuntiva cornea iris
OPI presión intraocular
Normalidad o anormalidad de reacción pupilar
La celulitis periorbitaria/orbitaria se presenta dentro del diagnóstico diferencial del “ojo rojo ” y ojo hinchado . Las periorbitarias o preseptales afectan a los tejidos blandos anteriores al septum orbitario y son mucho más frecuentes que las orbitarias, que son aquéllas que afectan además a tejidos posteriores al septo y comportan un peor pronóstico. La mayoría de los casos de celulitis preseptales ocurren en menores de 2 años. La celulitis orbitaria también se produce en niños mayores, en quienes se asocia habitualmente con sinusitis.
Los agentes microbianos causantes de celulitis periorbitaria/orbitaria son numerosos, los más importantes son Streptococcus pneumoniae, H. influenzae (sobre todo en la era previa a la vacuna), S. pyogenes y, en casos con puerta de entrada o traumatismo (incluyendo picadura de insectos) también S. aureus. Aunque puede estar implicado más de un agente simultáneamente, lo habitual es que sea una única bacteria el agente causal.
Es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.
Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.
La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria.
El diagnóstico se basa en el examen clínico cuidadoso que permitan evidenciar: fiebre, mal estado general, a nivel oftalmológico dolor edema, eritema, quemosis y en casos de celulitis orbitaria signos como proptosis disminución de agudeza visual, oftalmoplejía, dolor al movimiento ocular y diplopía.
CLASIFICACIÓN DE CELULITIS ORBITARIA SEGÚN CHANDLER Y COLS.
Grupo I Celulitis periorbitaria ,edema periorbitario sin afectación de las estructuras intraorbitarias
Grupo II Celulitis orbitaria : afectación del contenido orbitario con proptosis
Grupo III Absceso subperióstico, pus entre la periórbita y la pared ósea;
Grupo IV Absceso orbitario el pus llega a la órbita y existe riesgo de flebitis y trombosis cavernosarupo
Diagnóstico Diferencial.
• Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
• Escleritis posterior.
• Quiste dermoide periocular.
• Granulomatosis de Wegener de la órbita.
• Pseudotumor orbitario.
• Trauma, incluyendo picaduras de insectos.
• Reacciones alérgicas a alergenos.
• Orzuelo.
• Absceso de la glándula de Meibomio.
• Conjuntivitis.
• Lesión secundaria a herpes o varicela.
Precisan valoración por oftalmologia ya que la distinción entre periorbitaria y orbitaria es fundamental por el diferente pronóstico. Su diagnóstico y tratamiento precoces son importantes porque pueden producir complicaciones graves.
En casos leves responde como ocurrió con esta paciente a amoxicilina clavulamico a 875/125 cada 8 horas se pueden tratar con cloxacilina o cefalosporinas como segunda eleccion la celulitis or
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2010/06/mujer-de-31-anos-con-cefalea-y-dolor-en.html
http://www.guia-abe.es/gestion/includes/html4pdf.php?id=celulitis-orbitaria-y-periorbitaria
Ojo rojo I
Una mujer de 31 años se presentó con una historia de inflamación en ojo derecho de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas no se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y inyección conjuntival con leve proptosis del ojo derecho. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones.
Debemos realizarnos las siguientes preguntas:
–Cuanto tiempo lleva de evolución.
– Antecedentes de patología ocular
– Hay dolor, picor o simple discomfort
– Exudados, lagrimeos.
– Fotofobia
– Síntomas generales.
– Visión alterada, agudeza visual,diplopía, escotomas perdida de visión brusca…
– Ojos afectados.
– Luces, manchas o sombras en el campo visual.
– Afectación uni o bilateral.
- -Tratamientos previos
EXPLORACIÓN:REGLA NEMOTÉCNICA; CAMION
Campimetría
Agudeza visual
Movimientos oculares
Inspeccion, de conjuntiva cornea iris
O-PIO presión intraocular
Normalidad o anormalidad de reacción pupilar
¿Cual seria su sospecha diagnóstica y diagnostico diferencial?
¿ Considerarse un profesional aceptable te capacita para ser tutor?
“El cerebro no es un vaso para llenar sino una lámpara para encender Plutarco”
Tras unos tres años de tutora rural y un año de tutora de un residente de familia me he propuesto analizar en esta entrada algunas barreras que me he encontrado como tutora inexperta. Siempre pienso que la reflexión sobre cualquiera de nuestros actos nos ayuda a conocerlos y nos puede inducir a mejorarlos y en algunos casos a rechazarlos.La conciencia de nuestras propias virtudes como de los defectos favorecen esta actitud reflexiva y, a su vez, la reflexión nos hace darnos cuenta de esas virtudes y defectos.Esta es una reflexión general , no particular, sobre cosas aprendidas o vivencia-das en varios entornos y con diferentes fuentes y residentes del entorno.
Me propusieron ser tutora y lo acepte sin más . Es curioso me propusieron realizar sustitución para control de diálisis unas vacaciones o trabajar en urgencias hospitalaria y evalué antes de aceptar, primero mi capacitación para la tarea propuesta y revise además que necesitaba y que sabía . Existen unas diferencias entre la tutoria transitoria rural que yo tenia estructurada y controlada ( realice una entrada con este objetivo) con residentes R2 que no tienen papel asistencial y la residencia de R4 de familia.
En algunos trabajos dicen “Las oportunidades de aprendizaje que se producen durante la residencia dependen mucho de las características personales y profesionales del tutor y de factores como la motivación y la implicación que tengan el especialista en formación, el propio tutor y la organización en que se realiza la formación, nuestra contribución con este trabajo responde a la necesidad de homogeneizar más la formación de los resientes y aumentar la competencia docente de los tutores en materia de planificación”
Es evidente que lo primero que me debía haber planteado que debía enseñar y aprender a enseñar para saber la forma de enseñar.:“Mira lo que hago y si algo no entiendes me lo preguntas” y aunque la observación y asistencia al paciente han sido normalmente las únicas metodologías docentes, no son suficientes. ¿Cuando una persona se plantea una tarea se tiene que plantear porque quiere realizar la tarea cuales son sus ventajas e inconvenientes. ¿porque quiero enseñar?¿estoy motivado para enseñar? ¿que puedo aportar como docente? ¿tengo claros mis objetivos docentes?.Debe conocer diferentes métodos docentes y saber cómo y cuándo aplicarlos en mi caso no realice una revisión pensé era suficiente seguir el modelo de mi tutor.
“La etimología de la palabra tutor viene de tueor, tueris (poner los ojos en algo, mirar, guardar, defender; denota la idea no de lucha, sino de cuidado, de circunspección) deriva tutelar y tutor. Cuidar, ¿para qué? Pues, como afirma Pujol Farriols, para facilitar la maduración”.
¿ Tengo además del itinerario que me plantea la unidad docente unos objetivos adaptados a mis condiciones de trabajo y a mi capacitación y al equipo que pertenezco?
“Si tuviera nueve horas para talar un árbol, emplearía siete de ellas en afilar el hacha” (Abraham Lincon).
“La tutoria se centra en una relación de enseñanza individualizada profesor-alumno, tanto en la práctica asistencial como de investigación, cual las condiciones y características del tutor son básicas para el logro de objetivos”.
Un médico que lleva pasando consulta 23 años solo, tiene que adaptarse a compartir el espacio físico y psicológico que se genera en cada entrevista clínica con un profesional ajeno . El residente puede confundir la necesidad de adaptación con un distanciamiento personal.
Además en mi caso he de reconocer predomina en mi forma de abordar las consultas una aptitud de control, técnica , critica y exigente tanto para mi como los demás, esto no quiere decir luego que los resultados sean más buenos que los de otros compañeros. El residente puede confundirlo con algo personal , nada más lejos de la realidad, pero esta actitud ,se debe mejorar para evitar que se confunda con una actitud de férrea critica, mas que con rasgo de personalidad del tutor . A ver si logro ser exigente sin causar daños. Primero debemos pasar a ser un tutor “autoritativo, que se diferencian de los autoritario “en que son exigentes pero contemplan las necesidades e inquietudes de los residentes, y aún siendo firmes en las normas,promueven una comunicación abierta donde se calibran las capacidades, intereses, motivaciones y aptitudes, de forma que exigen en función del residente y sus capacidades”. Hasta lograr ser un acompañante formativo.Me parece que esto me va ha costar bastante pero vivir es intentar..”el profesor o tutor adquiere una posición horizontal y se convierte en un facilitador del conocimiento. Este papel activo del alumno rompe con el modelo paternalista o la posición vertical basado en la diferencia de conocimientos entre profesor y alumno”
“El cerebro no es un vaso para llenar sino una lámpara para encender”
Plutarco
Sin intentar reducir la antropología a la etologia, pues las conductas del hombre han de ser explicadas o comprendidas además de biológico desde el punto cultural e histórico, pero interesa recordar teorías innatistas, para iniciar cualquier análisis. No pienso como Ortega«el hombre no tiene naturaleza tiene historia» . El hombre es naturaleza, cultura e historia .
Añaden un tercer comportamiento que es el de vengador que actúa en los conflictos según tenga enfrente.
Dicen que los tutores deben. Comunicar (empatía) el escaso tiempo que se dedica l residente y dar por sentado que es superfluo explicitar determinadas, cosas en mi caso ha sido perjudicial . Estimular (incentivar, impulsar, ilusionar) . Transmitir información oportunamente. Explorar las expectativas y actitudes del residente también dar por sentado expectativas comunes es un error. Favorecer el diálogo se debe implementar un tiempo especifico.
“Algunos residentes dicen que el tutor está siempre en la consulta en su silla y el residente está siempre en el taburete. No se ausenta nunca, no le gusta que el residente empiece sin el ni que tome alguna decisión sin comentárselo”.Lento es el enseñar por medio de la teoría, breve y eficaz por medio del ejemplo….Séneca
Debemos realizar una delegación progresiva tutelada de funciones, que permita equilibrio entre el aprendizaje y las garantías para el paciente. La medicina de familia abarca muchas áreas de conocimiento , nos sorprendemos aprendiendo del residente , su formación puede abarcar áreas distintas a las de nuestras competencias.
“El residente llega tarde sistemáticamente amparándose en el hecho que de forma inicial no tiene responsabilidad de asistencia y el tutor siempre empieza la consulta solo ,pero además muchas veces se va antes o se ausenta por asuntos personales o reuniones”
Existe en nuestro sistema un aprendizaje que es remunerado y que conlleva una responsabilidad laboral asistencial no sólo de aprendizaje pasivo. Concretar desde inicio de la rotación la responsabilidad compartida de la consulta sea o no responsable asistencia según el tiempo de rotación y formación previa del residente.
“El tutor confunde su expectativas y visión sobre la especialidad de familia , obligaciones y tareas como antiguo residente con las de sus residentes” . Nunca pueden ser las mismas motivaciones y los mismos condicionantes las de un residente joven , sin responsabilidades familiares , ni económicas centrado en su tarea laboral en es momento. Como ocurrió en mi caso, como las de otros residente en diferentes situaciones .”La cuerda de una guitarra, si la aprietas demasiado se rompe y demasiado poco no suena” (Sidharta Gautama)”
El tutor debe conocer a sus residentes, identificar sus personalidades, capacidades, intereses, actitudes, valores y motivaciones en un marco de relaciones respetuosas, honestas, empáticas y amables. Existen residentes con formación diferente, de culturas y valores diferentes , familiares a su cargo, familias complejas e intereses económicos que a veces implican unas dificultades que debemos reconducir.Pero siempre existen unos mínimos exigibles. Debemos demostrar una adecuada actitud docente: con capacidad de autocrítica e interés y respeto por el residente.
.El factor humano es el más importante de todos los elementos que integran cualquier organización y es el más difícil de controlar, ya que el pensamiento y la perspectiva de cada quien es muy distinta. Además el residente se debe adaptar a cuatro contextos diferentes, el hospital, el centro de salud, el centro de especialidades y urgencias . Y es la estructura organizacional de cada lugar quien orienta la forma de actuar del factor humano, otorgando formalismo y complejidad a los procesos dependiendo del ámbito en el que se desarrollan ; cuyo eje son sus conocimientos y habilidades y su referencia debería ser el tutor de primaria desde el inicio de su rotación.
Las formas de asociación exhiben una gran variabilidad del grado de cooperación. Lo que debemos evitar que en cada contexto clínico el residente lo entienda como “solamente un “rebaño egoísta” (usando la expresión de Hamilton): el término se refiere a animales que buscan la protección contra depredadores desplazándose al centro de la manada, y dejando a otros con mayores riesgos en la periferia, sino que adquiera una actitud de colaboración.Por desgracia esto también es aplicable dentro de los profesionales de un equipo de primaria.
La probabilidad de que la conducta cooperativa sea viable depende de detalles de la situación ecológica. En el hombre , emociones tales como la benevolencia y el amor pueden servir para promover las interacciones de ayuda – pero las emociones como el odio y la furia son al menos tan importantes (por ejemplo, a fin de inducir esfuerzos “irracionales” en castigar a los no cooperadores).Mi madre lo decía más claro , no juzgues, las comparaciones son odiosas. Debemos lograr que los residentes aporten lo que puedan al equipo.
Debemos atender a las condiciones de trabajo que rodean al residente que se esta capacitando, promoviendo aquellos cambios en la organización -a nivel de su estructura, procesos y cultura- que faciliten y refuercen la estabilidad de los conocimientos, actitudes y habilidades adquiridas por éste. En este sentido los gestores debe de reflexionar:
Involucrarse activamente al residente, identificando sus fortalezas y debilidades, y conociendo aquellos procesos que aportan un mayor valor a las actividades que desarrolla en los diferentes contextos clínicos.”Nada puedes enseñarle a un hombre: sólo puedes ayudarlo a que se descubra dentro de sí mismo.Galileo Galilei
Mantenerse actualizado respecto de sus necesidades a través de la determinación de las competencias establecidas y tuteladas por unidades docentes en cada ámbito. Crear una cultura de aprendizaje continuo que asegure un alineamiento permanente entre el desempeño de las funciones en cada contexto clínico y los objetivos estratégicos de la de los distintos ámbitos de actuación.
Mantener responsabilidad respecto de los programas y protocolos en desarrollo en cada uno ámbitos de actuación. Promover el desarrollo de protocolos con participación activa de los residentes en diferentes ámbitos.
Manejar y disponer de los recursos, infraestructura y logística adecuada.
“El tener un buen clima laboral, especialmente en un trabajo elegido vocacionalmente, es fundamental como elemento de prevención del malestar emocional en los sanitarios. (Martín y cols, 2001).”
Me he encontrado con algunas de estas afirmaciones:
“Yo no he podido coger otra cosa quería ser cirujano, la especialidad no me interesa, que me puede aportar un médico rural, voy ha hacer el máximo número de guardias ”
” Yo necesito dinero para mantener la familia , voy ha hacer el máximo número de guardias, la especialidad no me interesa”
“Yo quiero ser medico de emergencias, esto es un rollo,”
Dichoso es el que tiene una profesión que coincide con su afición.George Bernard Shaw
Los residentes piden más hospital y menos Centro de Salud, porque el 50% de las tareas son burocráticas, una lacra que no terminamos de resolver y no ofrecemos consultas con alto contenido clínico. Creo que debemos centrar el aprendizaje en la resolución de problemas y uso de información adecuada.
“Debemos tener habilidades docentes, para proporcionar el feedback adecuado al residente, practicar la observación y el análisis, así como mantener una relación fluida con él, teniendo la suficiente capacidad para hacerle reflexionar sobre el proceso formativo y la práctica asistencial”
Expresar cual es tu concepto de la especialidad, y escuchar el suyo. Explicitar el respeto , interés ( motivación ) y la dedicación que tienes para y con tu especialidad. Y expresar sus obligaciones contraídas al aceptar el tipo de formación en España, es importante.
«Para realizar una atención sanitaria de calidad cada médico/a que ejerce en España no sólo debe poseer los conocimientos y habilidades necesarios en el máximo grado posible, sino que además debe comprometerse con un conjunto de valores, manifestar una serie de actitudes y mantener unas conductas que tomadas en su conjunto son denominadas por la comunidad científica internacional profesionalismo médico» Grupo Docencia MIR Pediatría (Consejo General de Colegios de Médicos)
Existen caracteristicas individuales como son:
Personalidad y actitudes
Percepción y atribución….
Aprendizaje y reforzamiento
Motivación en el sitio de trabajo
Motivación del desempeño: establecimiento de metas y sistemas de compensaciones
Estrés en el trabajo
Existen factores relacionados con el trabajo durante la realización de la especialidad de familia, que creo que no varían mucho de su ejercicio profesional posterior y a los que debemos adaptarnos de forma adecuada , para manejar el stres en la residencia para ser luego unos profesionales efectivos. Conocer de antemano las cosa te prepara para afrontarlas.
• Periodo de formación largo
• Necesidad de actualización continua de los conocimientos por amplio ámbito de competencias,que supone dificultad, sobre todo en donde formación inicial es deficiente.
• Contacto con situaciones emocionalmente impactantes sobre todo manejo de urgencias, las competencias no sólo se deben son en área técnica y cognitiva del razonamiento clínico sino en el control de emociones.
Factores relacionados con el profesional. Se debe orientar al profesional en auto-cuidados. ¿Como vas a cuidar a los demás si no te cuidas?. ” Educar la emotividad es educar la atención”
“Arranz, Barbero, Barreto y Bayés (2003) describen una serie de factores etiológicos que contribuyen al desarrollo del desgaste psíquico:
– Presión asistencial excesiva, unida a la escasez de personal. ( como ocurre en las guardias
– Trabajo a turnos.( como ocurre enguardias)
– Gran responsabilidad en la toma de decisiones. (pasar de no tomar decisiones a tomar sobre paciente debe ser progresiva)
– Escaso reconocimiento por parte de la organización ( necesaria integración en el equipo).
Contacto continuo con la enfermedad, el dolor y la muerte.(entra dentro es nuestro nuestro quehacer)
– Usuarios que presentan muchos problemas y complejos.( paciente con los que no tienen continuidad de asistencia ,llevan enciclopedias en vez de historiales para revisar en 5 minutos)
Dificultades de comunicación con pacientes (temas difíciles, delicados, malas noticias, falta de respuestas), y sin la continuidad de atención que implica un vinculo
. – Dificultades propias de trabajo en equipo y disciplina común. (incluso si no estas de acuerdo con la organización planteada, o la consideras injusta sin ser participe de las decisiones.. “el residente es último momo” ) Es importante que el residente encuentre un entorno de trabajo –en los compañeros, los superiores, el tutor– que lo ayude a resituar estas creencias y a conocer otros valores profesionales. J. Firth Cozens demuestra, en sus estudios longitudinales sobre la salud psicoafectiva de los médicos, que los profesionales que se sienten parte de un equipo, y que reconocen una tutoría y supervisión afectiva y cercana de su tarea, sufren menos estrés
– Diferencia de valores y percepciones. Pertenecen a otros países, otras culturas, otra formación, algunos con otros valores religiosos
– Sentimientos de desposeimiento, pérdida de identidad por solapamiento de roles. – Muchos ha pasado consulta se tienen que adaptar o incluso otra especialidad
Necesidad de compartir del poder y de adherirse a un proyecto común. Se les debe plantear su colaboración la mejora de la consulta. “Quiero sentir la confianza de mi tutor ..que me permita tomar decisiones..” La confianza alcanza diferentes aspectos de la relación entre ambos, referidos a la responsabilidad que el tutor ofrece al residente y a la confianza que deposita en el residente para que pueda tomar decisiones con autonomía y a libertad”.”Con el conocimiento se acrecientan las dudas.Goethe”, pero la duda es la mejor puerta para la motivación del científico.”No hay nada más fecundo que la ignorancia concientede sí misma. José Ortega y Gasset”
– Ralentización y falta de autonomía en la toma de decisiones. Mucha burocracia y tiempos de consulta y demora para administrar
– Exigencia de tiempo y de disponibilidad. Las guardias impuestas, los horarios y demandas de trabajos
“Es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión, dedicados a mejorar la salud de los demás, fracasan en proteger la de ellos (Dublin y Spiegelman, 1947)”
• Elevada exigencia y autocrítica. En el momento de su incorporación, el residente se ve obligado a responder a las necesidades de los pacientes y de la institución, mientras sus competencias básicas están en proceso de construcción.
• Falta de recursos individuales para enfrentarse a las situaciones
• Poco tiempo para disfrutar de actividades lúdicas y recreativas
• Relaciones familiares empobrecidas
“El desgaste psíquico en el trabajo es un estado personal en el que interactúan factores contextuales y personales. (Gil- Monte, Peiró, 1997 y 2005)”
Orientar al residente durante todo el periodo formativo:
Ayudar al residente a identificar cuáles son sus necesidades de aprendizaje y cuáles son los objetivos de cada etapa del programa formativo; establecer con él/ella su crono-grama formativo desde el inicio, informándole de otras actividades de interés para su formación.Le ayuda su libro de formación si se usa de forma correcta, pero también seria necesario una hoja simple en que analice sus fortalezas y debilidades al inicio de la rotación. Que permita una quimioprofilaxis de los factores negativos dentro de la formación
Además de las necesidades generales están las necesidades individuales. No se sabe sus necesidades si no se comunica uno con el residente.¿Tengo interés en el alumno/residente? ¿le doy estímulos para aprender?¿le dejo expresarse? ¿me comunico con él/ella?.La comunicación es francamente mejorable , pero siempre dentro de marco de tareas comunes El proponerse dedicar un tiempo a la docencia todos los días, centrarse de forma breve en los aspectos más destacables de lo que se observe en la actuación del residente y en sus comentarios y finalmente anotar aquellos temas que se quiera comentar con el residente (y que el residente lleve sus propias anotaciones de lo que quiere tratar con el tutor).
Debemos tener habilidades docentes, como proporcionar el feedback adecuado al residente, la observación y el análisis, así como mantener una relación fluida con el residente y la capacidad de hacer reflexionar al residente sobre el proceso formativo y la práctica asistencial.
“El tutor efectivo es el que conoce bien y utiliza los principios de la formación de adultos Los principios básicos de la enseñanza de adultos (Brookfield, 1991) son:
– La participación en el aprendizaje es voluntaria.En muchos es forzada por la elección de la especialidad.
– Debe haber respeto mutuo.No es una relación de amistad sino entre profesionales.«Estaría muy incómodo con un tutor que no me escuche». «No deben actuar como si fuesen los que saben todas las cosas». «El tutor no debe ir de jefe, en este caso, la relación…, imposible».
– El alumno debe colaborar en su formación.
– El proceso de aprendizaje va continuamente de la acción a la reflexión, y viceversa. –
¿Quien tengo frente a mi cuales son sus habilidades, su cultura, sus carencias y prioridades?
Debemos demostrar una adecuada actitud docente: con capacidad de autocrítica e interés y respeto por el residente.Los que somos perfeccionistas debemos tener una actitud de autocritica constante, recordar y explicitar al residente de vez en cuando nuestros errores, como oportunidad de mejora es didáctico para ambos.El verdadero caballero no predica lo que hace hasta que no hace lo que predica. Confucio
Debemos proporcionar al residente un ambiente de libertad para que descubra su propio estilo y pueda desarrollar sus habilidades de práctica profesional, pero supervisando su aprendizaje. La critica no constructiva sobra. Los refuerzos positivos faltan en mi caso.
El peligro del pasado estribaba en que los hombres seconvertían en esclavos. El peligro del futuro es que los hombres puedan llegar a convertirse en robots. Erich Fromm. Hoy he leído una entrada de Gervas que decía buscamos los mejores y solos usamos el criterio de sus notas , un medico idóneo requiere otras capacidades además de facilidad para adquirir conocimientos.
La relación con el residente esta basada objetivos de aprendizaje y el tutor es percibido como formador no como. juez . Tratar de emerger los déficits como oportunidad de mejora no es juzgar. Es fundamental que el residente no esconde lo que no sabe, ni se autojustifique, porque esto no ocasiona una oportunidad de formarse mejor. Es difícil corregir y que nos corrijan pero eso se debe aprender pronto en desarrollo profesional , si quieres mejorar. Admitir los errores como parte de tu ejerció profesional como tutor es un ejemplo para el residente.El verdadero caballero no predica lo que hace hasta que no hace lo que predica .Confucio
“.Los residentes deben adquirir el hábito de ser críticos y autocríticos, ya que es la base del autoaprendizaje: Estimular o provocar la evolución del residente en ese sentido. Actualmente no se fomenta en la universidad”.
Debemos ser capazes de desarrollar nuestro trabajo manejando el estrés que genera su posición dual, entre las necesidades del paciente, por un lado, y las de nuestro residente,buscando siempre un equilibrio entre seguridad y la necesidad de aprendizaje, entre la relación beneficiosa de continuidad asistencial y la dependencia del paciente que es perjudicial. ” A todos nos cuesta soltar amarras”. Algunas opiniones del residente: «Necesito sentir que compartimos los enfermos». «Sabemos que es muy difícil… y que siempre serán sus pacientes, pero… quiero que también sean míos». «.. tenemos que discutir los pacientes». «Yo estimo mucho la generosidad del tutor al compartir sus enfermos con los residentes». «Es muy importante poder compartir la consulta con él como si fuera mía». Las actitudes condescendientes con los enfermos pueden interpretarse “este es complicado lo atiendo yo”..
Tenemos una obligación de seguridad con los pacientes y con los residentes formativa. Nuestra función no es solucionarles todo y responder las preguntas sino decirles donde encuentra la información ” debe aprender a pescar, sin dejar de supervisar su actuación. Es curioso que cometa el mismo error que con mis hijos..
Reflexionar sobre que rasgos de personalidad pueden influir en nuestra manera de enseñar, como la capacidad de introspección y reflexión, la flexibilidad, la integridad y, sobre todo, el entusiasmo por su trabajo y la capacidad de trasmitirlo. Algunos no carecemos de capacidad de trabajo pero somos poco flexibles yugulando el aprendizaje del residente ,o tenemos definid de formación importantes para la tarea que abordamos, otros con formación y flexibilidad deben analizar cuestiones personales transitorias que motivan su interés por la docencia y no son motivaciones integras en relación con la misma, o se han ido deteriorando con el tiempo…«No es preciso que lo vea, pero he de sentir que estará ahí cuando lo necesite». «Me preocupa que lo necesite y no pueda localizarlo…, no saber salir sólo de las situaciones complicadas». «No entenderé que pretenda aprovecharse de mí».
El residente se integra en una organización con una estructura ” EL centro de Salud” Relaciones interpersonales
Comportamiento de grupo y de equipo
Poder y comportamiento estructurado
Liderazgo
Conflicto y negociación
Comunicación interpersonal
El equipo como entidad orgánica debe ofrecer a los residentes integrantes todas las posibilidades de adquirir habilidades , no limitadas por las capacidades del tutor, ya que al tener responsabilidad asistencial dentro del marco que regula las unidades docentes y la formación en la especialidad, supone un beneficio para todo el equipo..en formación puesto que dan sesiones y en otras tareas atribuidas. Estas actividades deben ser supervisadas y autorizadas por su tutor y responsable docente. Los procesos de grupo e interpersonales es la interacción entre los individuos de la organización, aquí se debe señalar que las metas organizacionales generalmente se cumplen trabajando en equipo y no solos. Los residentes nunca deben ser moneda de cambio, debiendo existir un comportamiento ético por parte de aquellos integrantes del equipo que quieren obtener o obtienen beneficios secundarios sin aportar un beneficio a su formación.
La integración de los residentes en el equipo es de suma importancia y es necesario implementar una formación adecuada de tal manera que apoyen al equipo en el cumplimiento de sus objetivos, no se sientan personal transitorio sin una función concreta. Demos de trasmitir que son esenciales en el aumento progresivo de calidad.
“El verdadero viaje del descubrimiento no consiste en buscar nuevos paisajes sino en tener nuevos ojos.Proust”. El residente debe aportar mejoras al grupo que se integra
El conflicto puede presentarse en diferentes niveles y circunstancias, pero siempre debe existir la mediación o bien la negociación y procurar encontrar la mejor solución para que sea equilibrada y justa. “pero las personas somos complejas y es muy complicado hallar el equilibrio entre egoísmo individualista y empatía con el trabajo en equipo”
Hay en la naturaleza del hombre tres causas principalesde discordia. Primera, la competencia; segunda, la desconfianza; tercera, la gloria. Todas estas causas impulsan a los hombres a atacarse Thomas Hobbes en “Leviathan”.La competitividad, no siempre bien entendida, que se genera entre residentes con el fin de destacar por encima de los compañeros, y que puede llegar a crear situaciones conflictivas.La falta que colaboración en la realización de trabajos comunes y publicaciones me deja perpleja. Demasiada competencia. La ética en las publicaciones es reflejo de la posición ética personal ¿quien ha realizado el diagnostico y desarrollo de los casos? ¿ quien ha participado en la realización del trabajo? ¿que carga real tiene uno en la tarea? Guardarse casos y cámbiales el nombre para publicarlos en otros medios sin ser parte algo más global, como una serie de casos, usar casos que han diagnosticado los demás sin autorización. Usar casos del otros después finalizar la residencia sin consultar ,no es ético, pero además denota falta de recursos personales para generar actuaciones propias que es más grave.
La desconfianza en los compañeros genera un inadecuado ambiente de trabajo. La gloria
“La fama se puede conseguir con un golpe de suerte; el prestigio es un largo camino. La fama se puede perder de la noche a la mañana; el prestigio tarda endesaparecer”
Pedro Borio. La fama se consigue muchas veces a costa de los demás , el prestigio con la consideración de los demás.. Tener prestigio sólo sirve en mi opinión tres cosas que la calidad interna existe,motiva a los demás con lo que aumenta calidad global, te da una identidad de grupo al sentirte apreciado…pero en mi opinión no podemos sino hacer las cosas para nuestra satisfacción y tranquilidad si no estamos perdidos o esclavos.
Supervisar la formación del residente: Utilizar como herramienta básica las fichas que se elaboren en la UD (documento de rotaciones) completadas con la información que le faciliten los demás responsables de la supervisión del programa formativo.” Siempre vienen corriendo a última hora ..las tengo que mandar mañana..no permiten reflexionar al tutor para indicarle mejoras..para crear un mero tramite. La mayoría de tutores ponen el máximo de puntuación y esto genera diferencias.”La evaluación es una parte inherente del proceso de aprendizaje. Es una necesidad tanto para el que aprende como para el que enseña. Sirve para comprobar el grado de adquisición de los conocimientos y habilidades, la consolidación de las competencias, el cumplimiento de los objetivos del programa, así como para detectar áreas de mejora conscientes o inconscientes”
Establecer con el residente a su cargo un calendario de reuniones periódicas o entrevistas para analizar entre ambos cómo se está realizando la formación e intentar corregir los puntos débiles es una manera de subsanar lo antes referido.Esto se debe hacer del inicio y ofreciendo el tiempo necesario , a pesar de que nuestro tiempo es salud y por tanto “oro”.
“La entrevista periódica entre tutor y residente viene recogida en el Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero. En este documento se determinan y se clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud, y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. Se encuentra en el artículo 17, que hace referencia a la evaluación formativa. Es, por lo tanto, un instrumento del que se dispone para evaluar al residente, conjuntamente con otros elementos como es el libro del residente”.
“En este Real Decreto se dicta que deben existir unas entrevistas periódicas, que deben ser estructuradas y pactadas, con el fin de favorecer la autoevaluación y el autoaprendizaje del especialista en formación. Además, se establece un número mínimo de cuatro entrevistas por año formativo, que se realizarán en los momentos más adecuados (normalmente en la mitad de un área o bloque formativo) y tendrán como objetivo valorar los avances y los déficit existentes, permitiendo asimismo tomar medidas de mejora. Estas entrevistas se registrarán en el libro del residente”.
“Ser el referente del residente y elemento esencial en la resolución de conflictos y en la protección de los derechos del residente. ¿le apoyo cuando hay problemas?¿le digo cuándo las cosas van mal y cuándo van bien?.¿lo hago de una forma constructiva?Favorecer el autoaprendizaje y la responsabilidad progresiva del residente. Fomentar la actividad docente e investigadora del residente. Ser el principal responsable de la evaluación formativa o continuada del residente participando activamente en la evaluación anual/calificativa a través de los comités de evaluación.”
No sabia que se debe EXPLICITAR cosas que algunos nos parecen obvias al inicio de la rotación. Como son :cumplimentación del horario, gestión de los problemas familiares y personales no urgentes para que no interfieran en cuestiones laborales, cumplimentación de guardias reglamentarias, no más, responsabilidad de tareas asistenciales que se han planificado cuando una persona cambia su planificación, uso de móviles dentro de las consultas para cuestiones personales que interfieren en la relación medico paciente , e incluso pueden ocasionar reclamaciones sobre todo a los médicos que tienen relaciones transitorias con un paciente..
Queremos médicos formados , médicos que el día de mañana serán nuestros médicos .
Lo que el tutor debiera tener en cuenta en su función
• Reforzar positivamente determinadas decisiones o actitudes del residente y dar reconocimiento a las decisiones acertadas. Esto es francamente mejorable en mi caso, que me han educado , cuando lo haces bien es tu obligación, no requiere alabanzas. Pero es falso a nivel emocional , ayer me cruce por la calle con una enferma y me dijo ” que alegría me da verla” que pueril y que bien me vino. Recordemos que la motivación y por otra parte las recompensas, unas son internas y las otras tienen que ver con el reconocimiento que la organización hace del trabajo del residente en sus diferentes ámbitos.
• Considerar la metodología y la priorización de tareas –organización del tiempo–. Organizar que consultas voy a abordar primero, comenzando siempre programadas en los primeros años y luego la demanda . Teniendo en cuenta como donde y con que supervisión.
Asesorar y aconsejar en la elección de formación complementaria.
• Asesorar sobre las guardias como un apartado diferenciable dentro de la formación
. • Considerar los aspectos éticos y los dilemas morales respetando las creencias diferenciales.
. • Tener en cuenta que hay situaciones de la vida personal del residente que pueden estar influyendo en el curso de la formación –los hábitos de vida: gestión de tiempo, horas de sueño, alimentación, ocio (deporte, actividades culturales, etc.), relaciones familiares y afectivas…–. No somos amiguetes somos compañeros en etapa de formación, las relaciones se deben establecer en el marco de la legalidad vigente.
• Considerar la integración profesional: relaciones interprofesionales, trabajo en equipo, liderazgo de iniciativas. Integrar al residente en las responsabilidades individuales y de equipo puede favorecer su desarrollo profesional posterior y su capacidad para aceder a un puesto.
Los problemas clínicos son el vehículo para el desarrollo de habilidades complejas de solución de problemas y toma de decisiones se debe usar como base del aprendizaje global, para realizar transito adecuado desde realidad concreta a los conocimientos generales y la aplicación de los mismos en los contextos clínicos que se le plantean. Fomenta el pensamiento crítico y promover la responsabilidad; transferir la información, los conceptos, las técnicas; vincula aprendizajes afectivos y cognitivos. mejora habilidades cooperativas y de comunicación y favorece el aprendizaje autodirigido. Se puede utilizar de forma inicial los tutores como yo ” inexpertos”
Es verdad que en mi caso el perfil de clínico predomina sobre otros, y es un terreno que al tener mayor capacitación me resulta más fácil usarlo como base de enseñanza, pero no debemos olvidar que debemos mejora como tutores en otros perfiles..Cada uno tiene bastante si piensa e intenta llegar a ser lo que es…
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132008000300005
Click to access Opuscle_Salut_MIR_cast.pdf
Click to access El_profesorado_principiante.pdf
http://www.academia.edu/4338878/RR_PP_Estrategias_y_Tacticas_de_Comunicacion_Integradora
A vista de pájaro : “seguridad en atención primaria”
| Tras llevar un año escribiendo este bloc me encuentro con este articulo que no tiene desperdicio y que viene a confirmar lo que intuye la practica clínica. Como siempre es preferible leer el articulo que mi entrada en el bloc . Le he añadido mis chorradas pertinentes entre paréntesis que enturbian o clarifican según se mire.. el articulo termina así:
“Creemos que los médicos pueden mejorar sus habilidades de pensamiento de diagnóstico, incluso en el ambiente caótico de emergencia mediante el reconocimiento de los escenarios de alto riesgo; reflexionar sobre el proceso de diagnóstico y preguntando “¿qué otra cosa podría ser?”; prestar atención a trasladar temas de trabajo y fatiga; el desarrollo de procesos de retro-alimentación oportuna; y tener sólidos procesos de revisión de caso en su propia emergencia Departamentos » Croskerry y Sinclair>
Tener en cuenta el escenario clínico, los actores ( profesional sanitario y paciente) con su dimensión cognitiva y emocional, la enfermedad, pues existen entidades de alta incidencia y pervalencia con diagnósticos diferenciales difíciles ( cuidado con síntomas de alerta), entidades que requieren pruebas complejas o tiempo de evolución para su diagnostico, entidades que precisan atención y formación especifica en valoración de pruebas complementarias.. y por ultimo otros elementos que influyen en nuestro enfoque y tomas de decisión. Tener siempre en cuenta el conjunto completo de elementos que influyen en el acto médico es relevante para el buen ejercicio y el análisis posterior para evitar desviaciones. “ERRORES DEL ACTO CLÍNICO, Se ven varios ejemplos prácticos en el bloc y sobre todo sobre razonamiento médico de un médico vulgar que soy yo, en todo el sentido de la palabra. Por el orden de aparición en el acto clínico: |
| En la toma de datos (…todos los días debemos tener cuidado que historia has abierto en informática ponemos datos a otros pacientes, existen patología no contrastadas por criterios diagnósticos actuales un ejemplo diagnostico EPOC sin espirometría realizada etc.. los registros de alertas, alergias son incompletos , tenemos que realizar una mejora diaria ….Hasta hace dos días los celadores no les habían instruido sobre manejo de un paciente sospecha de un caso de ebola, cuatro meses después que a los médicos…) |
| En el diagnóstico (ver casos) |
| En el tratamiento ( no uso guías, inercia terapéutica que esta aumentando el gasto, porque incita a guías cada vez más agresivas con el tratamiento de inicio y consecuentemente mas gasto..un ejemplo guías de dislipemia.. etc..) |
| En el seguimiento ( no programar el seguimiento, diagnósticos cerrados, varios facultativos, inercia de enfermería..) |
| Por su naturaleza factual: ( diferentes ejemplos en las entradas del bloc) |
| Error del sistema/error latente |
| Error de comisión |
| Error de competencia (= falta de pericia/imprudencia) |
| Error de comunicación ( diferentes ejemplos en las entradas) |
| Error de decisión |
| Error de ejecución |
| Error de fijación |
| Error de juicio |
| Por su origen o causa última: ( lo que esta entre parentesis …se nota ..es de mi cosecha ) |
| Conocimientos no actualizados o incorrectos ( falta de formación continuada, sobre todo en lo que menos nos atrae… somos médicos de todo .. integrales y esto es válido para los médicos de urgencia, los internistas y los de familia o generales ). |
| Reglas de decisión no actualizadas o incorrectas ( falta seguimiento de arboles de decisión..” no debemos abandonar camino real por senda lateral”…uno se puede perder ..sobre todo si no es consciente del abandono..hasta en los cuentos, los niños , dejan migas”) |
| Falta de competencia en el acto reflexivo que conduce a la decisión ( conciencia del acto y conocimiento médico este es para mi un elemento fundamental que influye en la motivación para la formación continuada.. si no reconozco mis limitaciones no he de hacer nada para modificar las ..lo dice el refrán español ” ojos que no ven, corazon que no siente… recordemos que la motivación depende de la emoción y el calculo de beneficio ) |
| Fallo cognitivo o emocional ( exceso de seguridad y falta de atención a los fenómenos emocionales de los actores del acto médico , profesionales , paciente y familiares, necesarios para la atención , la confianza y la observancia terapéutica, o al contrario dejarte influenciar por tu estado emocional o de los pacientes y familiares) |
Un compañero me dijo que el bloc tenia poco sentido porque estos errores eran inherentes a nuestro ejercicio profesional . Pero yo recordando la frase Goethe que dice “el hombre que no se equivoca es que nunca hace nada” y nosotros vemos una media de 40-45 pacientes día , tengo que reconocer no podemos evitar el error en todos los casos, pero si prevenirlo con buenas practicas y siendo conscientes de acto medico, para corregirlo en las medida de nuestras posibilidades y lograr una mejora continua en la calidad, seguro que nos beneficia a los médicos con una mayor formación y al paciente pues alguno evitaremos.
Recordemos que el aprendizaje depende de la motivación y esta de la necesidad , decía salinas :
“Excepto que un perro nos muestre los dientes y gruña terroríficamente, no solemos atender con los cinco sentidos” .
Un ejemplo se ve cuando se enlazan el significado con el significante ( concepto y signo) en el lenguaje. Pueden reflejar diferencias entre las realidades necesarias para los que ejercitan una actividad, porque en determinados ámbitos se necesita especificación para percibir diferencias entre un mismo objeto ..” la necesidad es la madre de la ciencia” . Los esquimales tienen diversas palabras para nombrar la nieve, nosotros solo una..nieve apta para fabricar iglú, nieve apta deslizar un trineo..sin embargo existen tribus que denominan con la misma palabra insecto,piloto y avión.. uso y economía del lenguaje dependen de la necesidad y acervo cultural que condiciona los conceptos diferentes ante un mismo signo ( ver significado diferencial de consulta en las diferentes culturas).
Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos dependen en parte de nuestra actitud de mejora.
Pero no sólo de nosotros : el abordaje por problemas, la toma de decisiones en la incertidumbre clínica, la entrevista clínica desde la globalidad, la atención domiciliaria al paciente paliativo o discapacitado, el manejo de la enfermedad crónica en su ámbito natural no en el paciente agudizado e ingresado en el hospital, la limitación de medios, y la masificación y la organización son entre otros son algunas de las numerosas razones entre otras que hacen la toma de decisiones en atención primaria sea diferente a otros ámbitos de actuación , y por lo tanto se han de tomar en cuenta para mejorar ( evaluar errores sistémicos).
Para que se produzca una mejora a nivel individual debemos tener en cuenta que para realizar cualquier acto que cambie nuestra actitud primero tenemos que querer. Esto lo entendemos perfectamente los médicos con las adiciones tabaquismo , alcoholismo o drogas.
quiero dejar de fumar…….tengo un déficit cognitivo o de atención….(reconocer)
puedo dejar de fumar..voy a buscar ayuda….voy buscar información validada (voluntad e intención)
dejo de fumar………. aprendo (ejecución)
mejoro…………………………… (satisfacción)
