¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?

“Nadie se baña en el río dos veces porque todo cambia en el río y en el que se baña.”

Heráclito

“Si no esperas lo inesperado no lo reconocerás cuando llegue”

Heráclito

“Mi dibujo no representaba un sombrero. Representaba una serpiente boa que se comía a un elefante.”

El Principito

¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?

El proceso diagnóstico es uno de los temas más problemáticos de la medicina, y la capacidad de hacerlo correctamente en mi opinión no es un arte sino mucha ciencia.

Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una serie de hipótesis diagnósticas, dependiendo de los síntomas que refiera, su edad, sexo, aspecto, ..Por desgracia existen pocos signos patognomonicos reales.

La pregunta planteada es la que todos los clínicos en algún momento nos llegamos ha hacer, y yo me he hecho en muchas ocasiones sin saber las bases conceptuales en las que se sustentaba, pero he encontrado un artículo que parece esclarecer algo estas cuestiones que yo, ya venía desarrollando desde la experiencia clínica .

El diagnóstico precoz de la enfermedad y su seguimiento adecuado que contribuye a verificar el diagnóstico, constituyen uno de los pilares básicos de la Atención Primaria , y para esto son fundamentales tres características inherentes a AP, una es la accesibilidad , otra longitudinalidad y por último la atención continuada.

El artículo reseñado en la bibliografía plantea este un esquema diagnóstico para enfermedades raras, pero en realidad es el esquema que seguimos para cualquier diagnóstico.

¿Como generamos las hipótesis diagnósticas?

Estrategia probabilística

Se fundamenta en la selección de las hipótesis más factibles en la probabilidad de los diagnósticos según el cuadro clínico existente. En esta estrategia, el error se establece cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada. Dos ejemplos en entradas : un paciente de Malí o otra vez cefalea.

Estrategia causal:

Se basa en la explicación del mecanismo. Puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica», porque permite decidir a favor de una entre varias hipótesis, que desde el punto de vista probabilístico pueden plantearse, e integrar todas las conclusiones en un marco coherente. Esta estrategia es más fácil de aplicar en medicina hospitalaria. Supone un tiempo y una batería de pruebas complementarias coste beneficio poco viable en primaria.

Estrategia determinística:

 Se basa en la información de experiencias previas que se transforman en algoritmos clínicos con sistemas de puntuación, escalas y cuestionarios. Se conoce como clinimetría  es una medida cuantificable de los datos clínicos.

Verificación de la hipótesis

Es el sometimiento de las hipótesis elaboradas a una serie de definiciones finales como

La adecuación :

El diagnóstico previsible debe incluir todos o el mayor número de hallazgos en el paciente.

La parsimonia:

La explicación más sencilla es la más adecuada

El criterio de falsación:

Que considera otras hipótesis alternativas que podrían explicar también el cuadro del paciente. 

El procesos para desarrollar el diagnóstico ha de ser coherente y adecuado para describir todos los aspectos clínicos ( de hay “la mirada microscópica”) es decir debemos educar primero la atención y luego se realizará la percepción adecuada para poder distinguir signos y síntomas y síndromes comunes los discriminativos y patognomónicos . 

El signo clínico patognomónico es aquel distintivo de una enfermedad y sólo de ella. El médico AP debe tener una formación específica tanto en signos positivos, como en negativos. Y luego esta lo que yo denomino signos discriminativos positivos y negativos asociados o no , no son típicos de una sola enfermedad, pero nos deben poner alerta sobre otras hipótesis diagnósticas , por ejemplo en el caso de un ojo Gollum: el exoftalmos o hematuria microscópica terminal sin leucocituria en caso clínico un paciente Malí.

La búsqueda del diagnóstico correcto está dominada por dos procesos mentales: El método deductivo consiste en explicar la realidad a partir de la lógica. Es un proceso que va desde lo general o abstracto hasta lo particular.  Y según este concepto hemos estudiado la carrera los médicos con más solera (años).

El método inductivo consiste en explicar la realidad a partir de su observación. Es un proceso que va desde lo particular hasta lo general. Ahora más incluido en aprendizaje pregrado, y es la base de la formación MIR.

Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error.

La palabra “intuición” es la habilidad de los expertos para responder a situaciones en sus dominios de especialización casi instantáneamente y con relativa precisión .

Por esto para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).

Los médicos nos enfrentamos a una cantidad considerable de casos en la práctica cotidiana y es probablemente imposible evitar los atajos sesgados como tampoco es posible forzarse a sí mismo a ser consciente de cosas sobre las que uno no puede ser consciente.

¿Qué medidas considero podrían disminuir los sesgos heurístico?

Si nos planteamos que es la pericia nos damos cuenta que “es la capacidad de reconocer un gran número de claves relevantes específicas cuando están presentes en cualquier situación, y luego recuperar de la memoria información sobre qué hacer cuando se notan esas claves particulares“. Por lo tanto debemos saber lo importante de llenar nuestra memoria de información organizada y patrones correctos. Debe haber un puente de lo particular a general y vuelta… la intuición por si misma no alcanza para el juicio, porque el juicio necesita conceptos, que son producidos por el entendimiento… detectar un síntoma discriminativo es reconocerlo pero para reconocerlo hay que conocerlo….

Durante la etapa de formación de estudiante la valoración de signos y síntomas y síndromes comunes, discriminativos y patognomonicos asociando las patologías es fundamental.

Durante la etapa de MIR realizar un estudio exhaustivo de guías y algoritmos diagnósticos de las patologías más relevantes para la especialidad, en cada una rotaciones. Es decir, hacernos expertos de lo frecuente .Educar la intuición es primordial.

Y durante la etapa de desarrollo profesional evaluar en qué problemas somos menos expertos, pensar que el conocimiento es como el río de Heráclito, y recurrir a guías actualizadas.

La identificación correcta de signos y síntomas patognomonicos y o discriminativos sostendrá la sospecha diagnóstica y desencadenara el proceso deductivo para llegar a el diagnóstico clínico temprano o facilitar la estimación probabilística de la enfermedad.

En nuestros casos un ejemplo es : la identificación del exoftalmos e caso clínico un ojo de Gollum.

Saber ayuda siempre, en este caso tener conocimientos de como actuamos para de forma puntual evaluar, corregir, llenar nuestro disco duro particular de la evidencia actual , podría evitar algunos errores sin perder la eficiencia en Atención Primaria.

Posdata: espero que no habite en el olvido, la actualización del programa cardiovascular.

Bibliografía

Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en atención primariaLos mapas conceptuales como herramienta para el diagnóstico de enfermedades raras

Los enlaces de autor abren el panel de superposiciónManuel Ortega Calvo aJosé Luis Gómez-Chaparro Moreno bAntonio González-Meneses López cJavier Guillén Enríquez dAnton

Errores de comunicación

-Error si intentamos perpetuar una decisión inicial,  al  evaluar la situación actual de un posible  portador porque no precisa de pruebas cruentas, con la futura , sin  concretar en ningun la forma y tiempo de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Ejemplo padres que desean demorar la información para no producir estado de miedo o un cambio de personalidad en sus hijos, ante una información que creen que les va a producir incertidumbre sobre su futuro. Esto conduce inicialmente a un seguimiento adecuado, pero si no es transitorio y en función de la edad  , puede a  producir una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría una falta de  seguimiento adecuado al tipo de riesgo  y un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico de dos progenitores con neoplasia  que son  profesionales de la salud que no trasmiten la información a sus hijos de momento, garantizando los controles por la accesibilidad a los servicios.

Propuesta es garantizar a la persona con riesgo que van a recibir en  el momento adecuado la información que le garantiza la ley por derecho, para que tome las decisiones que le competen.

-Error al no evaluar la situación actual del paciente con el fin de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Esto conduce a una falta de racionalización  y una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría un seguimiento exhaustivo adecuado al tipo de riesgo  y un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico del paciente con cowden en dos pacientes con contextos clínicos y situaciones distintas .

Propuesta no confundir las indicaciones de la patología con el contexto y situación del paciente.Demorar en caso necesarios la información.

-Error al no confirmar que el paciente comprende la importancia de la derivación para un tratamiento urgente de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico del paciente con riñones poliquisticos y quistes sangrantes que requirió transfusión al acudir al hospital cinco días después.

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico la opinión del paciente que permite evaluar la compresión del consejo medico y posibles barreras para el cumplimiento.

– Error al no tener en cuenta las barreras sociales para el cumplimiento del plan propuesto al paciente. La causa incumplimiento en caso clínico  de sangrado de quistes en riñón poliquistico, es que el paciente no podía  dejar a sus hijos pequeños solos, unido a la incertidumbre laboral . En pacientes emigrantes es corriente el binomio indisoluble si trabajas comes ,si no trabajas no comes.

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico las posibles barreras para el cumplimiento ya sean sociales , económicas o culturales. El conocimiento implica una actuación por parte del clínico y valorar otras alternativas.

– Error en el lugar de trasferencia de información .La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales deben producirse en un lugar reservado donde se garantice la intimidad y confidencialidad de la información aportada. Ver el caso donde se trasmite la información de petición de analítica de esterilidad con la puerta abierta ( caso bioetica ).

– Error en la forma y cantidad de información trasmitida con los profesionales sustitutos.  Ver caso del dolor lumbar en la anciana, donde simplemente no se trasmitió la información al sustituto  La información en atención primaria debe ser precisa y pertinente. Antes los sustitutos, al no haber registros sistemáticos, acudíamos  un día antes para enterarnos de que enfermos teníamos que priorizar de forma verbal de su medico. La información reglada  en las historias debería  subsanar este error, pero en atención primaria donde la demanda es muy alta  las historias son incompletas, debido al escaso tiempo por paciente y también la incertidumbre diagnostica hace que no se plasmen impresiones por escrito, quizás una lista de pacientes priorizados , no estaría de más, aunque la solución es el registro adecuado de historias clínicas. Cada médico no debe ser ajeno a sus deficiencias.

Propuesta establecer un modelo dentro de la historia de los datos mínimos de casos abiertos. Donde se pone que y que se pone..

Establecer una lista de prioridad de casos o una alerta visible, que indique caso abierto prioritario.

– Errores de falta de información  objetiva que se pueda reflejar en la historia son el motivo de un déficit de registro para evitar errores en la claridad y forma del lenguaje. El lenguaje de las historias clínicas siempre debe tener una función narrativa y su terminología técnica con el fin de que el lector sepa con claridad de que se habla y se evite ambigüedad, cada termino tiene una significación definida ( contexto social del lenguaje). Aunque creo que es fundamental el tiempo de consulta, pienso que este error también es reflejo  de un error cognitivo sobre el lenguaje técnico que exprese conductas o impresiones de manera generaliza sin uso de terminología vulgar  o coloquial  o emociones no objetivas sobre la situación clínica del paciente. No es lo mismo decir ” el paciente es desconfiado conmigo y no se toma la medicación  que existe una falta de observancia terapéutica constatada por el  número de envases que retira de prescripción. Todos expresamos de forma verbal, a los compañeros que se tienen que hacer cargo de algún enfermo conflictivo,  cosas subjetivas sobre el paciente que no reflejamos por escrito.  Mejorar terminología técnica adecuada de aspectos psicológicos en los registros atención primaria y la formación sobre aspectos legales creo que ayudaría siempre que fuera un aprendizaje practico.

Propuesta  establecer un taller practico en congresos sobre uso del lenguaje técnico en  la historia clínica AP para residentes de familia.

Promover cursos de unidad docente de aspectos legales en los registros médicos en los centros de salud.

– Errores de falta de información en la historia sobre posibles diagnósticos  para que no queden reflejados diagnósticos poco probables, es reflejo de un error cognitivo de proceso diagnostico en medicina por parte del profesional. La incertidumbre diagnostica no puede ser motivo para no expresar una lista abierta de procesos diagnósticos posibles y las pruebas realizadas, esto se explica en algunos talleres de semfyc.    

Propuesta es promover el registro en las historias clínicas de diagnósticos diferenciales , en la actualidad no se puede prescribir sin un diagnostico, pero al igual que salen ventanas informáticas que ponen tratamiento, baja…también podría poner diagnostico diferencial , es formativo para el profesional y es importante para el seguimiento de un proceso abierto para el profesional y sustitutos.

– Error en la comunicación debido discordancia en los conceptos entre el médico y paciente o la familia, por inadecuado aprendizaje o información de los pacientes en conceptos de bioetica o derecho. Si el médico interpreta esta falta de información con un conflicto con sus creencias puede ocasionar además una reacción de menosprecio o rechazo percibida por el paciente.

Propuesta clarificar conceptos que se manejan e informar de lo legal y lo ilegal según legislación actual ( como en caso de solicitud de sedación en un enfermo no terminal ). Si existe una objeción de conciencia por parte del médico, pero la prestación existe de forma legal o en la cartera de servicios , indicar de forma explicita que tiene objeción de conciencia e informar al paciente como puede acceder a la asistencia.

-Error de comunicación con los especialistas de referencia, al presuponer que la aplicación de nuevas técnicas en atención primaria por el hecho de estar promovidos por las sociedades de atención primaria ( como SEMERGEN, SEMFYC, SEMG o SEMI) son aceptadas sin reticencias por dichos especialistas. Ver entrada se hace camino al andar.

Propuesta establecer por escrito un programa de formación mínima consensuado por dichas sociedades y  unidades docentes en técnicas como eco-grafía tato pre-grado como postgrado  .

Propuesta consensuar con sociedades de radiología el programa.

Propuesta evaluar acreditación pertinente a los médicos de familia.

Propuesta : establecer unos escenarios clínicos de indicación y adecuación de la técnica en atención primara. Consensuar protocolos

Informar a todas los servicios de radiología de que, cuando, como  y con que formación para evitar posturas individuales no acordes con la evidencia actual.

 

 

 

http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf

Errores Gestión

1- No analizar los costes globales ante la omisión de atención a determinados procesos. Como caso expuesto de un paciente con diabetes de inicio .

Propuesta tener en cuenta el coste en caso de omisión de la atención.

2- No tener en cuenta los ámbitos de competencia y actuación en cada una de las áreas de la Atención Primaria  ( consulta programada, demanda, urgencias, …) en nuestro caso la insulinización programada, no se puede seguir en ámbito de urgencias.

Propuesta tener en cuenta que se hace o que se puede hacer  y donde y las consecuencias de dar sentado actuaciones que no se producen en determinados medios, sobre todo por seguridad del paciente .

3-Aunque existe una respuesta en medios científicos, en mi opinión, existe una  inadecuada respuesta en medios de comunicación generales, de las sociedades médicas implicadas.Determinados medios han publicado que la falta correcta de atención es por falta formación de profesionales. La información inadecuada deduzco se debe a una falta de formación de los profesionales de información.

Propuesta hacer eco de la posición de las sociedades de médicos en aspectos éticos en medios generales y dar respuesta a quien acusa  de falta competencias.

Errores en la derivación

  • Error no identificar adecuadamente de inicio el síntoma fundamental y no acotarlo para poder emitir la hipótesis mas probable. “Exoftalmos unilateral sin signos de disfunción ocular ,ni hipotiroidismo  en el caso ejemplo    (es en realidad un error cognitivo)                                                                    Propuesta. Delimitar los síntomas discriminatorios ( metafóricamente hablando como una pregunta clínica)
  • Error dar por sentado entendimiento de las indicaciones por el paciente.  ( error comunicación )                                                       Propuesta: Clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones.
  • Error dar por sentado que el paciente se siente atendido en su demanda en nuestro caso ” los ojos de Gollun” el dolor.                                                                                                             Propuesta: Tratar la demanda si es posible o conveniente
  • Errores cognitivo , identificar el saber el diagnostico con saber la información sobre la evolución y el pronostico .                               Propuesta: Tener acceso a la  información científica en la red, en la consulta  limitada por cuestiones de seguridad.
  • Error cognitivo: Confundir las prestaciones de ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado por el sólo hecho de incluir en el trasporte al medico.                                                       Propuesta es para logar esto en caso de la no posible utilización de la ambulancia medicalizado , tener un maletín preparado y actualizado con los  elementos básicos y medicación de reanimación cardio-pulmonar.
  • Error en la gestión del trasporte al no preguntar la demora posible de la ambulancia medicalizada en caso de que no este operativa. Propuesta evaluar la creación de protocolo de preguntas básicas para gestión de trasportes urgentes.
  • Errores y perdida de tiempo en la gestión del traslado, porque exigen que sea el medico el interlocutor telefónico, dejando al paciente que esta atendiendo, pues el teléfono no está ubicado en la sala . Esto me ha ocurrido algunas veces como médico rural, sin enfermero , atendiendo un infarto o una hemorragia. Tener dejar al enfermo con el celador para dar explicaciones al operador.                                                                                        Propuesta establecer una lista de códigos diagnósticos de emergencias claros para que otra persona ( celador, familiar en caso de aviso domiciliario, enfermería.. ) pueda dar el diagnostico indicado por facultativo sin que este abandone la atención en los sitios deficiencia de personal..

Errores emisión de hipotesis

  • Establecer solo la hipótesis diagnostica más probable y registrar solo esta hipótesis diagnostica.La apuesta de frecuencia es la tendencia a optar por una hipotesis sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras” : persistir en un diagnostico erróneo a pesar de la evidencia contraria.                                                                                                  Propuesta es emitir en hoja evolución otros posibles diagnósticos.
  • Establecer hipótesis sin tener en cuenta la probabilidad de la población a la que se le aplica. Emigrantes la pervalencia es distinta. Error en registro de antecedentes. Sesgo de la representatividad (representativeness).
    Este sesgo conduce a errores estadísticos y matemáticos en el cálculo de la probabilidad, derivados de la insensibilidad a la probabilidad previa paciente, u otros como de errores relativos a la aleatoriedad y en relación a la denominada  “regresión a la media”.                                                                                                              Propuesta registro adecuado de los antecedentes
  • El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia. Creer que la ecografia es discriminativa, usándola como ” patrón oro” cuando es una prueba muy útil pero inespecífica . Ejemplo la chica del linfoma.                                           Propuesta confirmar la impresión diagnostica con la evidencia uso de arboles de decisión. Evitan mirada sesgada por una experiencia limitada.
  • Error en el registro de antecedentes del paciente ( sesgo de representatividad ) por parte especializada por uso registros manuales o inadecuada interpretación de confidencialidad en historias comunes.                                                                                              Propuesta es garantizar por parte de administración los registros y en el caso se considere necesario por confidencialidad implementar mecanismos de entrada priorizada a la información. ( caso paciente TBC+HIV)
  •  Error al interpretar la experiencia limitada personal como certeza absoluta . Ocasionando un error de cierre prematuro, uno de los errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo ( tenía la certeza la paciente tenia un linfoma y al confirmar la ecografia el diagnostico se toma certeza absoluta). Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.
    .
  • Arrastrar una hipótesis diagnostica que no a sido confirmada con pruebas complementarias. Como caso de cefalea “tensional”. Se ha denominado, aunque yo lo llamaría momentum hipotetico, emomentum diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, esta se hace cada vez más pegajosa y es difícil sacarla de nuestra mente.

Errores de codificación en el diagnóstico :

  • Un error diagnostico lo podríamos definir como : «oportunidades de diagnóstico perdidas» por múltiples causas , fue propuesto por Singh et al. Esta definición nos debe hacer reflexionar sobre que competencias debe desarrollar el medico de familia.
  • Los errores de diagnóstico pueden suponer una importante amenaza para la calidad y la seguridad en atención primaria. por ello es necesario reflexionar sobre una serie de errores y confeccionar una lista de errores encontrados en casos clínicos publicados o durante el ejercicio clínico habitual.

Tabla : origen “El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria”.

LISTA DE ERRORES:

Codificación inicial de un diagnostico erróneo:

Se origina al codificar de forma inicial un diagnostico especifico cuando no tenemos criterios ni clínicos, ni analíticos suficientes para establecer el diagnostico definitivo, porque es el diagnostico mas habitual encontrado en nuestro medio. Se suele cometerse en las primeras consultas sobre una patología frecuente , sin pruebas complementarias realizadas .

En el caso clínico del paciente con tumoración renal : ” HTA una patología manida” , su elevación de tensión era debida a su carcinoma, es decir se trataba de una HTA secundaria a masa renal y se diagnosticó de forma inicial como HTA esencial .                

Propuesta de mejora :

Uso inicial de diagnósticos genéricos.   


Codificación diagnósticos sin criterios diagnósticos según evidencia actual.

Se produce cuando no se siguen criterios diagnósticos para una patología especifica. Un error típico es el diagnostico HTA por una toma aislada en consulta menor 180/110.  

El cierre prematuro es uno de los errores cognitivos más frecuentes.

Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.  Se trata de un error cognitivo es decir , los relacionados con la percepción y razonamiento.                                                                              

Propuesta de mejora :

Codificación en el diagnostico del criterio utilizado para catalogar en el problema , HTA diagnostico por MAPA o lo que es más fácil , el registro en la hoja de evolución que va asociada al diagnostico , no en la de contacto habitual , para fácil absceso por otro facultativo.

Establecer criterios para mejorar la calidad de la información que el clínico introduce en el sistema:


Codificación de diagnósticos sin certeza clínica:

En caso ” un paciente de Malí” : caso de esquistosomiasis , en este caso el síntoma discriminativo era hematuria macroscópica terminal.  

Sesgo de confirmación (confirmation bias). 

Este proceso mental se caracteriza por la tendencia del sujeto a filtrar una información que recibe, de manera que, de forma inconsciente busca y sobrevalora las pruebas y argumentos que confirman hipótesis  inicial, e ignora y no valora las pruebas y argumentos que no respaldan la misma.

El sesgo de confirmación es una tendencia irracional a buscar, interpretar o recordar información de una manera tal que confirme alguna de nuestras concepciones iniciales o hipótesis.. Como consecuencia se produce el primer error de cierre prematuro.                                                        

Propuesta de mejora:

Codificación de síntomas y establecer una listas de diagnostico de sospecha .

Codificar diagnósticos erróneos más frecuentes por un síntoma común

Juego de frecuencias : Se produce porque tenemos tendencia a elegir procesos benignos ante cuadros ambiguos.

En caso de ” un ojo de Gollum ..se ignora el síntoma discriminativo exoftalmos, a pesar de que esta contacto anterior , y se reconoce la hiperemia conjuntival , catalogando el diagnostico de conjuntivitis.

Propuesta de mejora:

Codificar signos, lista de sospechas diagnosticas :promover el uso de listas de verificación del proceso de diagnóstico y garantizar el seguimiento.


Codificar inicialmente diagnósticos por sobre valorar las pruebas diagnosticas no definitivas como definitivas

Se trata de un error por valorar pruebas como definitivas que no lo son , se trata de un error al interpretar la prueba , además de que implica un error cognitivo de los criterios diagnósticos de la patología .

En un estudio catalán se compara concordancia de ECO entre radiólogos y médicos de familia:

Sensibilidad y especificidad por órganos y del diagnóstico ecográfico principal

 Pares de ecografíasSensibilidad (IC 95%)Especificidad (IC 95%)
Hígado10786,1 (79,6-92,6)95,7 (91,9-99,6)
Vía biliar10083,3 (76,0-90,6)100,0 (–)
Vesícula biliar11588,9 (83,2-94,6)100,0 (–)
Riñón derecho11888,9 (83,2-94,6)97,0 (93,9-100,0)
Riñón izquierdo11977,8 (70,3-85,3)95,7 (92,0-99,3)
Páncreas10398,9 (96,9-100,0)28,6 (19,8-37,3)
Bazo10950,0 (40,6-59,4)100,0 (–)
Diagnóstico ecográfico principal12095,5 (91,8-99,2)94,3 (90,2-98,5)

Aunque muchos médicos de familia   han demostrado en varios estudios buena concordancia con radiología en hallazgos de ecografía abdominal , excepto en la evaluación del páncreas.., la ecografía es una prueba inespecífica. Aun si sabemos realizar la técnica es importante saber los criterios diagnósticos para cada patología, su diagnostico diferencial preguntarnos si tiene todos los criterios que se precisan para diagnostico…

En el caso “Quiste hidatídico a propósito de hallazgos incidentales “, el probable quiste hidatídico , luego resulto un biloma según la resonancia magnética.

Propuesta de mejora:

Impartir formación orientada a conocer la patología y la sensibilidad de las pruebas complementarias .

Esta entrada es abierta y se seguirán añadiendo los errores y los ejemplos.

Bibliografía:

El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica en medicina de familia Error diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica de medicina familiar. Sergio Minúe Lorenzo