Category: Lista de mejora

¿Por qué, en diez años, no he conseguido que ningún compañero analice algún caso desde punto vista del error clínico?

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 Compartir con los demás las pequeñas experiencias , conocimientos, el análisis de errores con un espíritu de mejora y recursos es uno de los valores profesionales para mí más importantes. Pero en 10 años no he conseguido que nadie de mi entorno analice desde punto de vista sistemico los errores.

La teoría del error de Reason asume que el ser humano es falible, por lo que pese a los esfuerzos por evitarlos, los errores seguirán aconteciendo, por lo que es necesario que los procesos se rediseñen para hacerlos más resistentes a la producción de fallos menos proclives a la situaciones de riesgo y habilitar estrategias de detección e interceptación precoz de los errores.

Frente a los múltiples riesgos que existen en la práctica clínica habitual y la real aparición de un incidente o evento adverso, hay una serie de capas que nos protegen e impiden la ocurrencia de un error humano, el que habitualmente se designa como Error Activo. Las capas protectoras presentan defectos , los que llamaremos factores latentes, que al alinearse favorecen la aparición del incidente o evento adverso.

Cuando se comete un error en urgencias no lo comete sólo el residente, se debe realizar un análisis del incidente separando cada capa: el individuo, el paciente, la tarea, el equipo humano, el contexto clínico, para encontrar las eventuales soluciones y aplicar mejoras a los problemas encontrados, el objetivo final es el cambio hacia una cultura moderna de seguridad del paciente, donde no contestamos“quien” ha cometido el error,sino “por qué” se ha cometido el error , que nos lleve al aprendizaje y soluciones sistemáticas, atacando los factores latentes detectados en el análisis del incidente.

Modelo del queso suizo de Reason

En este caso se ve el error del profesional como una consecuencia de la estructura organizativa; los agujeros se producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi todos los errores son la combinación de estos dos elementos.

Este modelo explica que:

Lo más importante cuando surge un problema no es quién, sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y cómo se podría haber evitado.

  1. Los accidentes ocurren por múltiples factores; rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
    1. Existen defensas para evitar los accidentes, pero múltiples errores “alineados” permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
  2. Defensa del sistema
  3. Condiciones latentes
    1. Procedimiento inadecuado
      1. Inadecuada formación
        1. Mensajes confusos
          1. Presión asistencial
            1. Distracciones
              1. Cansancio
                1. Tecnología deficiente
  4. Errores
    1. Evento adverso
    1. Institución
      1. Organización
        1. Profesionales
          1. Equipos
            1. Técnicas
              1. Individuos
                1. Paciente/familia

Barreras para analizar los errores

  • Falta de tiempo: Los médicos a menudo tienen una gran carga de trabajo y pueden sentir que no tienen suficiente tiempo para dedicarse a analizar errores.
  • Temor a represalias: Algunos pueden temer represalias por parte de sus tutores, jefes o colegas si reportan errores o médicos, prefieren omitir haber cometido un error.
  • No se ha establecido un sistema de notificación eficaz para registrar, analizar y gestionar los errores médicos en los entornos que brindan atención médica.
  • Tampoco se ha establecido en los servicios de urgencias una manera de analizar y gestionar los errores con objetividad para mejorar la calidad.
  • Miedo a la culpa o la vergüenza: Los médicos pueden sentirse avergonzados o culpables por haber cometido un error, lo que puede impedirles analizarlo con objetividad y aprender de él.
  • Falta de entrenamiento en análisis de errores: Muchos médicos no reciben entrenamiento formal en cómo analizar estos de forma sistémica y aprender de los errores, lo que puede dificultar su capacidad para hacerlo de manera efectiva.
  • Falta de incentivos: En algunos entornos como el nuestro los médicos no pueden tener incentivos para informar o analizar errores, lo que puede disuadirlos de hacerlo.
  • Cultura de ocultamiento: En algunos lugares de trabajo, puede haber una cultura de ocultamiento que desalienta a los médicos a reportar errores o hablar abiertamente sobre ellos.
  • Falta de acceso a información: Si los médicos no tienen acceso a la información necesaria para analizar un error, como médicos completos o datos de seguimiento de pacientes, puede ser difícil obtener una comprensión completa del error y las circunstancias que lo rodean.
  • Falta de recursos: Si los médicos no tienen acceso a los recursos necesarios para corregir un error, como sistemas de información actualizados, pueden ser menos capaces de identificar y solucionar problemas.
  • Dificultad para comunicarse: Si los médicos tienen dificultades para comunicarse entre sí o con otros miembros del equipo de atención médica, puede ser más difícil analizar y aprender los errores.

Hay varias estrategias que se han publicado para abordar las barreras al análisis de errores médicos:

  • Creación de una cultura de seguridad: Promover una cultura de seguridad en el lugar de trabajo puede fomentar a los médicos a reportar errores y aprender de ellos sin temor a represalias o culpa.
  • Capacitación y educación: Proporcionar capacitación y educación sobre cómo analizar y aprender de los errores puede ayudar a los médicos a desarrollar las habilidades necesarias para hacerlo de manera efectiva.
  • Fomento de la comunicación: Fomentar la comunicación efectiva entre los miembros del equipo de atención médica puede facilitar el análisis y la solución de errores.
  • Uso de sistemas de notificación de errores: La implementación de sistemas de notificación de errores puede facilitar la identificación y el informe de errores.
  • Análisis de errores en equipo: El análisis de errores en equipo puede involucrar a varios miembros del equipo de atención médica en la identificación y solución de errores, lo que puede mejorar la comprensión y la resolución del problema.
  • Revisión de prácticas y procesos: La revisión de prácticas y puede ayudar a identificar las causas subyacentes de los errores y desarrollar soluciones efectivas para evitar que prevengan en el futuro.
  • Uso de tecnología: La implementación de tecnología como sistemas de registro médico electrónico y herramientas de análisis de datos puede ayudar a identificar y analizar errores de manera más eficiente y efectiva.

Me ha asegurado un residente que va analizar un caso , me alegro mucho que así sea , que los que vienen nos enseñen a mejorar.

Bibliografía

  • “Barreras y facilitadores para aprender de los errores: una encuesta de profesionales de la salud canadienses”, un estudio publicado en la revista Healthcare Quarterly en 2018.
  • “Aprendiendo de los errores en la atención médica: una guía completa”, un artículo publicado en la revista Medical Education en 2017.
  • “Superando las barreras para una divulgación efectiva de errores en la atención médica”, un artículo publicado en la revista Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety en 2017.
  • “Creando una cultura de seguridad: reduciendo errores a través de un trabajo en equipo interdisciplinario consciente”, un artículo publicado en la revista Journal of Hospital Administration en 2016.
  • “Factores humanos y ergonomía en la atención médica domiciliaria: preocupaciones actuales y consideraciones futuras para la tecnología de la información en salud”, un artículo publicado en la revista Trabajo en 2018.
  • https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-seguridad-del-paciente-y-cultura-S0716864017301268
  • gocongr.com, mapa mental

¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?

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“Nadie se baña en el río dos veces porque todo cambia en el río y en el que se baña.”

Heráclito

“Si no esperas lo inesperado no lo reconocerás cuando llegue”

Heráclito

“Mi dibujo no representaba un sombrero. Representaba una serpiente boa que se comía a un elefante.”

El Principito

¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?

El proceso diagnóstico es uno de los temas más problemáticos de la medicina, y la capacidad de hacerlo correctamente en mi opinión no es un arte sino mucha ciencia.

Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una serie de hipótesis diagnósticas, dependiendo de los síntomas que refiera, su edad, sexo, aspecto, ..Por desgracia existen pocos signos patognomonicos reales.

La pregunta planteada es la que todos los clínicos en algún momento nos llegamos ha hacer, y yo me he hecho en muchas ocasiones sin saber las bases conceptuales en las que se sustentaba, pero he encontrado un artículo que parece esclarecer algo estas cuestiones que yo, ya venía desarrollando desde la experiencia clínica .

El diagnóstico precoz de la enfermedad y su seguimiento adecuado que contribuye a verificar el diagnóstico, constituyen uno de los pilares básicos de la Atención Primaria , y para esto son fundamentales tres características inherentes a AP, una es la accesibilidad , otra longitudinalidad y por último la atención continuada.

El artículo reseñado en la bibliografía plantea este un esquema diagnóstico para enfermedades raras, pero en realidad es el esquema que seguimos para cualquier diagnóstico.

¿Como generamos las hipótesis diagnósticas?

Estrategia probabilística

Se fundamenta en la selección de las hipótesis más factibles en la probabilidad de los diagnósticos según el cuadro clínico existente. En esta estrategia, el error se establece cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada. Dos ejemplos en entradas : un paciente de Malí o otra vez cefalea.

Estrategia causal:

Se basa en la explicación del mecanismo. Puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica», porque permite decidir a favor de una entre varias hipótesis, que desde el punto de vista probabilístico pueden plantearse, e integrar todas las conclusiones en un marco coherente. Esta estrategia es más fácil de aplicar en medicina hospitalaria. Supone un tiempo y una batería de pruebas complementarias coste beneficio poco viable en primaria.

Estrategia determinística:

 Se basa en la información de experiencias previas que se transforman en algoritmos clínicos con sistemas de puntuación, escalas y cuestionarios. Se conoce como clinimetría  es una medida cuantificable de los datos clínicos.

Verificación de la hipótesis

Es el sometimiento de las hipótesis elaboradas a una serie de definiciones finales como

La adecuación :

El diagnóstico previsible debe incluir todos o el mayor número de hallazgos en el paciente.

La parsimonia:

La explicación más sencilla es la más adecuada

El criterio de falsación:

Que considera otras hipótesis alternativas que podrían explicar también el cuadro del paciente. 

El procesos para desarrollar el diagnóstico ha de ser coherente y adecuado para describir todos los aspectos clínicos ( de hay “la mirada microscópica”) es decir debemos educar primero la atención y luego se realizará la percepción adecuada para poder distinguir signos y síntomas y síndromes comunes los discriminativos y patognomónicos . 

El signo clínico patognomónico es aquel distintivo de una enfermedad y sólo de ella. El médico AP debe tener una formación específica tanto en signos positivos, como en negativos. Y luego esta lo que yo denomino signos discriminativos positivos y negativos asociados o no , no son típicos de una sola enfermedad, pero nos deben poner alerta sobre otras hipótesis diagnósticas , por ejemplo en el caso de un ojo Gollum: el exoftalmos o hematuria microscópica terminal sin leucocituria en caso clínico un paciente Malí.

La búsqueda del diagnóstico correcto está dominada por dos procesos mentales: El método deductivo consiste en explicar la realidad a partir de la lógica. Es un proceso que va desde lo general o abstracto hasta lo particular.  Y según este concepto hemos estudiado la carrera los médicos con más solera (años).

El método inductivo consiste en explicar la realidad a partir de su observación. Es un proceso que va desde lo particular hasta lo general. Ahora más incluido en aprendizaje pregrado, y es la base de la formación MIR.

Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error.

La palabra “intuición” es la habilidad de los expertos para responder a situaciones en sus dominios de especialización casi instantáneamente y con relativa precisión .

Por esto para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).

Los médicos nos enfrentamos a una cantidad considerable de casos en la práctica cotidiana y es probablemente imposible evitar los atajos sesgados como tampoco es posible forzarse a sí mismo a ser consciente de cosas sobre las que uno no puede ser consciente.

¿Qué medidas considero podrían disminuir los sesgos heurístico?

Si nos planteamos que es la pericia nos damos cuenta que “es la capacidad de reconocer un gran número de claves relevantes específicas cuando están presentes en cualquier situación, y luego recuperar de la memoria información sobre qué hacer cuando se notan esas claves particulares“. Por lo tanto debemos saber lo importante de llenar nuestra memoria de información organizada y patrones correctos. Debe haber un puente de lo particular a general y vuelta… la intuición por si misma no alcanza para el juicio, porque el juicio necesita conceptos, que son producidos por el entendimiento… detectar un síntoma discriminativo es reconocerlo pero para reconocerlo hay que conocerlo….

Durante la etapa de formación de estudiante la valoración de signos y síntomas y síndromes comunes, discriminativos y patognomonicos asociando las patologías es fundamental.

Durante la etapa de MIR realizar un estudio exhaustivo de guías y algoritmos diagnósticos de las patologías más relevantes para la especialidad, en cada una rotaciones. Es decir, hacernos expertos de lo frecuente .Educar la intuición es primordial.

Y durante la etapa de desarrollo profesional evaluar en qué problemas somos menos expertos, pensar que el conocimiento es como el río de Heráclito, y recurrir a guías actualizadas.

La identificación correcta de signos y síntomas patognomonicos y o discriminativos sostendrá la sospecha diagnóstica y desencadenara el proceso deductivo para llegar a el diagnóstico clínico temprano o facilitar la estimación probabilística de la enfermedad.

En nuestros casos un ejemplo es : la identificación del exoftalmos e caso clínico un ojo de Gollum.

Saber ayuda siempre, en este caso tener conocimientos de como actuamos para de forma puntual evaluar, corregir, llenar nuestro disco duro particular de la evidencia actual , podría evitar algunos errores sin perder la eficiencia en Atención Primaria.

Posdata: espero que no habite en el olvido, la actualización del programa cardiovascular.

Bibliografía

Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en atención primariaLos mapas conceptuales como herramienta para el diagnóstico de enfermedades raras

Los enlaces de autor abren el panel de superposiciónManuel Ortega Calvo aJosé Luis Gómez-Chaparro Moreno bAntonio González-Meneses López cJavier Guillén Enríquez dAnton

Errores de comunicación

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Para lograr una buena comunicación en el ámbito sanitario es necesario una la comunicación efectiva entre los profesionales sanitarios y con nuestros pacientes. Esto es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y para lograr una atención sanitaria de calidad.

 Los obstáculos que pueden interferir en la comunicación entre  nosotros y con los pacientes son  la falta de tiempo, las diferencias culturales, las jerarquías y las barreras lingüísticas. 

Para realizar una comunicación efectiva, es necesario  la claridad, la precisión, la empatía y la escucha activa. Además de un lenguaje claro y preciso, que se aseguren de que el mensaje se ha entendido correctamente y que escuchen con atención las preocupaciones y necesidades del paciente y de otros profesionales sanitarios.

A nivel profesional deberíamos el reestablecer las reuniones regulares para revisar y planificar dudas sobre de tratamiento del paciente, el uso de herramientas de comunicación efectiva, como el SBAR (Situación, Antecedentes, Valoración y Recomendación ), y la promoción de un ambiente de trabajo colaborativo y respetuoso.

Además es importante que en la comunicación con el paciente utilicemos un lenguaje claro y sencillo, que se aseguren de que el paciente haya entendido correctamente nuestras las instrucciones y que se fomenten preguntas y respuestas para aclarar dudas. Además, debemos  involucrar al paciente en su propio tratamiento y de tener en cuenta sus preferencias y necesidades.

Porque la implementación de estas medidas en la práctica clínica diaria puede contribuir a mejorar la calidad de la atención sanitaria y reducir los riesgos para la salud de los pacientes. 

Error al no concretar el momento adecuado de transmisión de la información con relevancia clínica.

Este error se produce si intentamos perpetuar una decisión inicial. Ocurre al  evaluar la situación actual de un posible  portador ,porque no precisa de pruebas cruentas, con la situación de riesgo futura , sin  concretar en ningun la forma y tiempo de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Ejemplo padres que desean demorar la información de riesgo a sus hijos para no producir un estado de miedo o un cambio de personalidad , ante una información que creen que les va a producir incertidumbre sobre su futuro. Esto conduce inicialmente a un seguimiento adecuado, pero si no es transitorio y en función de la edad  , puede a  producir una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría una falta de  seguimiento adecuado al tipo de riesgo  y a la falta de un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico de dos progenitores con neoplasia  que son  profesionales de la salud que no trasmiten la información a sus hijos de momento, garantizando los controles por la accesibilidad a los servicios.El ejemplo es caso clínico del paciente con cowden en dos pacientes con contextos clínicos y situaciones distintas .

Propuesta de mejora

Propuesta no confundir las indicaciones de la patología con el contexto y situación del paciente. Demorar en caso necesarios la información. Pero garantizar un registro a la persona con riesgo para que reciba en  el momento adecuado la información que le garantiza la ley por derecho, para que tome las decisiones que le competen.

Error al no confirmar que el paciente comprende la importancia de la derivación para un tratamiento urgente de una patología relevante .

El ejemplo es caso clínico del paciente con riñones poliquisticos y quistes sangrantes que requirió transfusión al acudir al hospital cinco días después de su derivación.

Se produce el error al no tener en cuenta las barreras sociales para el cumplimiento del plan propuesto al paciente. La causa incumplimiento en caso clínico  de sangrado de quistes en riñón poliquistico, es que el paciente no podía  dejar a sus hijos pequeños solos, unido a la incertidumbre laboral . En pacientes emigrantes es corriente el binomio indisoluble si trabajas comes ,si no trabajas no comes.

Propuesta de mejora

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico la opinión del paciente que permite evaluar la compresión del consejo medico y posibles barreras para el cumplimiento.

Además introducir siempre en el plan terapéutico las posibles barreras para el cumplimiento ya sean sociales , económicas o culturales. El conocimiento implica una actuación por parte del clínico y valorar otras alternativas.

Error en el lugar de trasferencia de información :

La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales delante de otros pacientes, delante de profesionales que no les compete actuaciones en ese caso o con la puerta abierta .Ver el caso donde se trasmite la información de petición de analítica de esterilidad con la puerta abierta ( caso bioetica ).

Propuesta de mejora

La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales deben producirse en un lugar reservado donde se garantice la intimidad y confidencialidad de la información aportada.

Error en la forma y cantidad de información trasmitida con los profesionales sustitutos.

Este error se produce por falta de transmisión que ocasiona un seguimiento incorrecto . Un ejemplo es el caso del dolor lumbar en la anciana, donde simplemente no se trasmitió la información al sustituto  .

Propuesta de mejora

Establecer un modelo dentro de la historia de los datos mínimos de procesos abiertos . Donde se pone que información es relevante .

Establecer una lista de prioridad de casos o una alerta visible, que indique caso abierto prioritario.

La información reglada  en las historias debería  subsanar este error, pero en atención primaria donde la demanda es muy alta  las historias son incompletas, debido al escaso tiempo por paciente y también la incertidumbre diagnostica hace que no se plasmen impresiones por escrito, quizás una lista de pacientes priorizados , no estaría de más, aunque la solución es el registro adecuado de historias clínicas. Cada médico no debe ser ajeno a sus deficiencias.

–Errores de falta de información  objetiva que se pueda reflejar en la historia 

El lenguaje de las historias clínicas siempre debe tener una función narrativa y su terminología técnica con el fin de que el lector sepa con claridad de que se habla y se evite ambigüedad, cada termino tiene una significación definida ( contexto social del lenguaje). Aunque creo que es fundamental el tiempo de consulta, pienso que este error también es reflejo  de un error cognitivo sobre el lenguaje técnico que exprese conductas o impresiones de manera generaliza sin uso de terminología vulgar  o coloquial  o emociones no objetivas sobre la situación clínica del paciente. No es lo mismo decir ” el paciente es desconfiado conmigo y no se toma la medicación  que existe una falta de observancia terapéutica constatada por el  número de envases que retira de prescripción.

Todos expresamos de forma verbal, a los compañeros que se tienen que hacer cargo de algún enfermo conflictivo,  cosas subjetivas sobre el paciente que no reflejamos por escrito.  

Propuesta de mejora

Mejorar terminología técnica adecuada de aspectos psicológicos en los registros atención primaria y la formación sobre aspectos legales creo que ayudaría siempre que fuera un aprendizaje practico.

Propuesta  establecer un taller practico en congresos sobre uso del lenguaje técnico en  la historia clínica AP para residentes de familia.

Promover cursos de unidad docente de aspectos legales en los registros médicos en los centros de salud.

Errores de falta de información en la historia sobre posibles diagnósticos  para que no queden reflejados diagnósticos poco probables.

Error por falta de información en la historia sobre diagnósticos posibles para que no queden reflejados diagnósticos poco probables

Error por falta de información en la historia sobre diagnósticos posibles para que no queden reflejados diagnósticos poco probables

Es reflejo de un error cognitivo de proceso diagnostico en medicina por parte del profesional. La incertidumbre diagnostica no puede ser motivo para no expresar una lista abierta de procesos diagnósticos posibles y las pruebas realizadas, esto se explica en algunos talleres de semfyc.    

Propuesta de mejora

Propuesta es promover el registro en las historias clínicas de diagnósticos diferenciales , en la actualidad no se puede prescribir sin un diagnostico, pero al igual que salen ventanas informáticas que ponen tratamiento, baja…también podría poner diagnostico diferencial , es formativo para el profesional y es importante para el seguimiento de un proceso abierto para el profesional y sustitutos.

– Error en la comunicación debido discordancia en los conceptos entre el médico y paciente o la familia, por inadecuado aprendizaje o información de los pacientes en conceptos de bioetica o derecho.

Si el médico interpreta esta falta de información con un conflicto con sus creencias puede ocasionar además una reacción de menosprecio o rechazo percibida por el paciente.

Propuesta de mejora

Propuesta clarificar conceptos que se manejan e informar de lo legal y lo ilegal según legislación actual ( como en caso de solicitud de sedación en un enfermo no terminal ). Si existe una objeción de conciencia por parte del médico, pero la prestación existe de forma legal o en la cartera de servicios , indicar de forma explicita que tiene objeción de conciencia e informar al paciente como puede acceder a la asistencia.

–Error de comunicación con los especialistas de referencia,

Al presuponer que la aplicación de nuevas técnicas en atención primaria por el hecho de estar promovidos por las sociedades de atención primaria ( como SEMERGEN, SEMFYC, SEMG o SEMI) son aceptadas sin reticencias por dichos especialistas.

Ver entrada se hace camino al andar.

Propuesta de mejora

Propuesta establecer por escrito un programa de formación mínima consensuado por dichas sociedades y  unidades docentes en técnicas como eco-grafía tato pre-grado como postgrado  .

Propuesta consensuar con sociedades de radiología el programa.

Propuesta evaluar acreditación pertinente a los médicos de familia.

Establecer unos escenarios clínicos de indicación y adecuación de la técnica en atención primara. Consensuar protocolos

Informar a todas los servicios de radiología de que, cuando, como  y con que formación para evitar posturas individuales no acordes con la evidencia actual.

Bibliografía

http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf

Errores en la derivación

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La derivación a otros servicios es una parte importante del proceso de atención médica, pero también puede ser una fuente potencial de errores médicos. Algunos de los tipos de errores médicos que se producen en la derivación a otros servicios incluyen:

Error de retrasos en la derivación:

Un error común en la derivación es el retraso en la transferencia de la información y la atención del paciente a otro servicio por orientación incorrecta del paciente. Esto puede llevar a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, lo que puede resultar en complicaciones graves o incluso en la muerte del paciente.

Error al no identificar el signo discriminativo (es un error cognitivo de médico)

Se produce al no identificar adecuadamente de inicio el síntoma fundamental y no acotarlo para poder emitir la hipótesis mas probable.

En estos casos al realizar una hipótesis incorrecta los pacientes pueden ser derivados de un servicio inadecuado, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado.

Un ejemplo es el caso clínico Gollum. “Exoftalmos unilateral sin signos de disfunción ocular ,ni hipotiroidismo  en el caso ejemplo  (es en realidad un error cognitivo) .

Otras veces se debe a que algunos no disponen de pruebas complementarias para realizar la discriminación. Un ejemplo sería el de una analítica con parametros que indican insuficiencia renal : es obstructiva o por afectación del parénquima renal?. O en casos de dispepsia inespecíficas, que una ecografía clínica sería un elemento de apoyo. O imposibilidad de valorar con oftamoscopia indirecta el fondo ojo en una cefalea con signos de alarma ..Esto se subsanaria en muchos casos con un retinografo no midriatico.

 Propuesta de mejora                              

Delimitar los síntomas discriminatorios ( metafóricamente hablando como una pregunta clínica) para emitir la hipotesis más probable y plausible.

Disponer en primaria de herramientas como el dermatoscopio, el ecógrafo, el retinografo que permiten discriminar patologías más complejas.

Error dar por sentado el entendimiento de las indicaciones por el paciente o del servicio al que se remite. ( es un error comunicación )  

Cometemos el error al creer que paciente tiene una formación suficiente para comprender ,tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro y la distribución de la atención en diferentes servicios, cuando es inmigrante, tiene un problema psiquiátrico o una minusvalía . Se produce por tanto una comunicación ineficaz entre los pacientes y el médico .

Otra causa es la falta de información o la transferencia incompleta de información relevante al servicio de destino. Esto puede incluir la omisión de información importante sobre el motivo de la derivación, el historial médico del paciente, los resultados de las pruebas diagnósticas, las alergias, las interacciones medicamentosas y otros factores que pueden afectar el tratamiento del paciente. En casos de derivaciones telemáticas un rechazó o una inadecuada priorización.

Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al servicio de destino, en este no puede que no entienda completamente la situación y, por lo tanto, no toma las medidas adecuadas con respecto al paciente.Se produce cuando falta de información en volantes de derivación o información técnica incompleta que no entiende el servicio destinatario .

Un ejemplo Es este volante : paciente “con trombosis en pierna derecha”,el residente estuvo toda anamnesis buscando una trombosis venosa, la más frecuente, cuando era una trombosis arterial, incluso informó al paciente que no tenía trombosis. Otro ejmplo es un volante : hidrops vesical , termino ecografico que el residente desconocia y tras otras pruebas exploración y análisis normal, dio de alta al paciente .

También se produce cuando se rechazan las hojas de interconsulta por una comunicación ineficaz. Esto lo he comprobado en Dermatología, un ejemplo de hoja interconsulta revisadas por ser preferentes : queratosis seborreica. Error cognitivo de las actuaciones que va a tener el dermatologo : en las queratosis seborreica no se realiza actuación en Dermatología en centro de especialidades, y si hay duda sobre diagnóstico diferencial lo debemos especificar.

Propuesta de mejora:

Clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones , en caso contrario buscar tutela de familiares o servicios sociales

Protocolizar una información mínima relevante para las derivaciones que pudiera ayudar el sistema informático, por defecto.

Ser conscientes de las limitaciones de conocimientos y habilidades y buscar apoyo.

Trasmitir una cultura de seguridad a nuestros residentes. La mayoría de atenciones en urgencias son gestionadas de forma inicial por residente ,que deben ser conscientes de la asunción progresiva de responsabilidades y de la carga de trabajo para evitar errores y buscar siempre una supervisión adecuada en urgencias.

No confundir culpabilizar con identificar errores para mejorar la asistencia. Culpabilizar implica señalar a una persona o grupo como responsable de un error médico, asignando la culpa y la responsabilidad por las consecuencias negativas. Este enfoque puede llevar a una cultura de miedo y vergüenza que desalienta a los profesionales de la salud a informar los errores y limita el aprendizaje de la organización para mejorar la seguridad del paciente.

Por otro lado, evaluar los errores médicos tiene como objetivo analizar los procesos y sistemas que contribuyen al error con el fin de identificar las causas subyacentes e implementar cambios para prevenir futuros errores similares. Este enfoque fomenta la transparencia y la apertura en la comunicación, alienta a los profesionales a informar los errores y permite que la organización aprenda de los errores y mejore la atención médica.

Es importante que los sistemas de atención médica adopten un enfoque de mejora continua de la calidad que fomente la evaluación de los errores médicos para identificar oportunidades de mejora, en lugar de enfocarse en la culpabilización de los individuos desde inicio de su formación.

Revisar cada uno nuestras derivaciones y trabajar sobre sus errores de comunicación y diagnóstica y tomar medidas correctoras para evitarlos o paliar sus consecuencias. “Las estrategias reflexivas permiten identificar y reforzar los «gestos de calidad y seguridad» en los profesionales. Estos gestos son conductas cuya presencia contribuye a formar un profesional reflexivo y con capacidad de aprendizaje y mejora.”

Error al dar por sentado que el paciente se siente atendido en su demanda (error de comunicación)

Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al paciente y el paciente acude otro motivo : ejemplo por dolor que no es subsanado, no confia en el criterio de derivación al servicio de destino y no irá.

 Propuesta de mejora

Responder siempre con profesionalidad a la demanda del paciente , que no es lo mismo que hacer lo que quiera el paciente. Y luego clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones de la gravedad de su patologia y las pautas que se le indican y en caso contrario que se sospeche que no es una decisión consciente buscar tutela de familiares o servicios sociales.

Garantizar el seguimiento mediante una cita de los pacientes vulnerables.

Errores cognitivo , identificar conocer el diagnostico con saber la información sobre la evolución y el pronostico .   

Cometemos el error al creer que paciente comprende tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro por emitir un diagnóstico de gravedad sin tener en cuenta las barreras socioeconómicos. El ejemplo es el paciente con poliquistosis, miocardiopatia hipertrofia y sangrado intestinal, que acudió cinco días después porque no podía dejar a sus hijos solos que se ha comentado en otros apartados.      

  Propuesta de mejora

Identificar las barreras de cumplimiento , incluyendo en la historia clínica el apartado de barreras de cumplimiento.

Error cognitivo: Confundir las prestaciones de ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado por el sólo hecho de incluir en el trasporte al medico.

El soporte no dispone de medicación. Un ejemplo acudir el soporte por un un aviso por hipoglucemia y no llevar glucosmon o suero glucosado en el maletín de urgencias del centro de Salud por reposición incorrecta.

Lista de mejora

Cuando no es posible la utilización de la ambulancia medicalizada , es necesario tener un maletín preparado y actualizado y revisado con los  elementos básicos y medicación de reanimación cardio-pulmonar.

Error en la gestión del trasporte al no preguntar la demora posible de la ambulancia medicalizada en caso de que no este operativa.

Se produce un error si la emergencia requiere medios que no tienen otras ambulancias, desfibrilador, marcapasos…Un ejemplo es un bloqueo completo sintomático o un infarto.

Propuesta evaluar la creación de protocolo de preguntas básicas y diagnósticos para gestión de trasportes urgentes.

Errores y perdida de tiempo en la gestión del traslado, porque exigen que sea el medico el interlocutor telefónico,

dejando al paciente desatendido , pues el teléfono no está ubicado en la sala de urgencias.

Un ejemplo.Esto me ha ocurrido algunas veces como médico rural, sin enfermero , atendiendo un infarto o una hemorragia. Tener que dejar al enfermo con el celador para dar explicaciones al operador.                                                                           

Propuesta de mejora

Establecer una lista de códigos diagnósticos de emergencias claros para que otra persona ( celador, familiar en caso de aviso domiciliario, enfermería.. ) pueda dar el diagnostico indicado por facultativo sin que este abandone la atención en los sitios deficiencia de personal..

Bibliografía

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8721339/#

Errores emisión de hipotesis

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  • Establecer solo la hipótesis diagnostica más probable y registrar solo esta hipótesis diagnostica.La apuesta de frecuencia es la tendencia a optar por una hipotesis sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras” : persistir en un diagnostico erróneo a pesar de la evidencia contraria.                                                                                                  Propuesta es emitir en hoja evolución otros posibles diagnósticos.
  • Establecer hipótesis sin tener en cuenta la probabilidad de la población a la que se le aplica. Emigrantes la pervalencia es distinta. Error en registro de antecedentes. Sesgo de la representatividad (representativeness).
    Este sesgo conduce a errores estadísticos y matemáticos en el cálculo de la probabilidad, derivados de la insensibilidad a la probabilidad previa paciente, u otros como de errores relativos a la aleatoriedad y en relación a la denominada  “regresión a la media”.                                                                                                              Propuesta registro adecuado de los antecedentes
  • El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia. Creer que la ecografia es discriminativa, usándola como ” patrón oro” cuando es una prueba muy útil pero inespecífica . Ejemplo la chica del linfoma.                                           Propuesta confirmar la impresión diagnostica con la evidencia uso de arboles de decisión. Evitan mirada sesgada por una experiencia limitada.
  • Error en el registro de antecedentes del paciente ( sesgo de representatividad ) por parte especializada por uso registros manuales o inadecuada interpretación de confidencialidad en historias comunes.                                                                                              Propuesta es garantizar por parte de administración los registros y en el caso se considere necesario por confidencialidad implementar mecanismos de entrada priorizada a la información. ( caso paciente TBC+HIV)
  •  Error al interpretar la experiencia limitada personal como certeza absoluta . Ocasionando un error de cierre prematuro, uno de los errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo ( tenía la certeza la paciente tenia un linfoma y al confirmar la ecografia el diagnostico se toma certeza absoluta). Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.
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  • Arrastrar una hipótesis diagnostica que no a sido confirmada con pruebas complementarias. Como caso de cefalea “tensional”. Se ha denominado, aunque yo lo llamaría momentum hipotetico, el momentum diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, esta se hace cada vez más pegajosa y es difícil sacarla de nuestra mente.

Errores en la solicitud de pruebas. Importancia de una adecuada amnanesis e indicación .

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Aunque la causa más común de errores médicos es la falta de comunicación o una comunicación inadecuada entre los miembros del equipo médico, el paciente y su familia. Otras causas incluyen la falta de experiencia o capacitación del médico, la fatiga o el agotamiento, la falta de seguimiento adecuado del paciente y sus síntomas, y el uso inadecuado de tecnologías médicas.

Para reducir el riesgo de errores médicos, los profesionales médicos debemos tomar medidas para mejorar la comunicación, asegurarse de estar bien capacitados y actualizados en su campo, y prestar atención a los sistemas y tecnologías que utilizan para proporcionar atención médica.

Error al confundir perfiles de seguimiento con perfiles diagnósticos.

Se suele producir  en patologías frecuentes y alta demanda en atención primaria al existir  perfiles de seguimiento predefinidos. 

En caso de “HTA una patología manida caso del blog, al codificar  el diagnóstico HTA esencial , se solicitó  el perfil de seguimiento que contiene solo microalbuminuria. Este error se produce por cierre precoz del proceso y no se solicito sedimento de orina que es necesario para descartar patología secundaria.  

Es habitual que un fallo  desencadene una secuencia de errores: no pensar de inicio en todos dagnosticos,codificar patología incorrecta desde inicio por ser la más frecuente, y solicitar perfil seguimiento y no de diagnóstico.

 Propuesta  de mejora:

 Uso de los perfiles  sólo en seguimiento  y evaluar contenido perfiles antes del                       diagnostico inicial o cambios en la patología que  puedan sugerir causas secundarias.

Error al no solicitar pruebas indicadas en el estudio síndromes

Se suele producir cuando tanto nosotras incluso , el mismo paciente, asociamos los síntomas a causas  más banales que pueden explicar los síntomas y nos evitan una cascada de estudios . Es uno de los más difícil es de evitar en atención primaria por las características inherentes de la misma ..probabilidad de patologías banal, escaso tiempo de consulta, dificultad de acceso a pruebas complementarias.

El error médico que se produce cuando asociamos los síntomas a causas más banales de lo que realmente son se llama “sesgo de anclaje” o “sesgo de disponibilidad”. Este sesgo puede llevar a los médicos a no considerar otras causas posibles de los síntomas ya no ordenar los estudios necesarios para un diagnóstico preciso.

Es tipo sesgo que puede pasar en caso de mujer con antecedente de ansiedad con dolor precordial por no solicitar ECG o en la lumbalgia o cefalea con cambio de características o signos de alarma no solicitar pruebas complementarias .

Propuesta de mejora

Ser conscientes de este sesgo y al evaluar los síntomas de los paciente e insistir síntomas discriminativo.

Considerar todas las posibles causas y no asumiendo de antemano que la causa es la más común o más banales ,sin una adecuada evaluación clínica.

Garantizar la seguridad del paciente informandole de los síntomas de alarma.

Error al solicitar pruebas que nos resultan más accesibles aunquen resulten de segundo o tercer nivel

El acceso fácil a la ecografía clínica puede producir yatrogenia secundaria si no se      respetan las indicaciones  de la prueba.

 En  el caso de sospecha de adenopatias por buscar atajos que lleven a un diagnóstico mas grave más graves como  el linfoma o la metástasis epidermoide, se realizó  una ecografía inicial, omitiendo pruebas de primer nivel que son necesaria para establecer la indicación de  pruebas diagnosticas más agresivas . Son la serología  y analítica básica las pruebas de primer nivel para la discriminación de adenopatias y   poder realizar ecografía  y optar luego por PAAf o biopsia ganglionar.

En el caso de una hipertrofia de próstata el uso ecografia en visitas iniciales sin indicación , frente al uso prioritario de escalas que nos ayudan a establecer la gravedad de los síntomas y el tratamiento como IPSS es incorrecto.

Propuesta de mejora

Seguir árboles de decisión usando las pruebas para acortar tiempo diagnostico.

En los casos de hipertrofia prostatica la propuesta es el uso concomitante de ecografía que nos aporta datos sobre otras causas de los síntomas, sin dejar la guía de actuación que permite una interacción adecuada con otros compañeros y especializada.

Error al confundir que la realización de una ecografía , al ser una prueba inocua, no produce yatrogenia.

Una prueba inocua puede desencadenar una serie de pruebas complementarias en cascada y una actuación clínica no inocua para el paciente. En palabras de Gervás et al., el uso de los recursos tecnológicos se deben reservar para quienes probablemente los necesiten, y evitar así un uso innecesario por quienes no los necesitan, evitando el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el uso indebido de los recursos (prevención cuaternaria).

Un ejemplo son los casos de nódulos tiroideos por realizar ecografias no indicadas o solicitud PSA sin indicación.

Propuesta de mejora

No solicitar pruebas que no estén indicadas, ni sean adecuadas para la patologías que intentamos discriminar.

En caso de presencia de nódulos utilizar las clasificación del TIRASD que valora la probabilidad de malignidad.

RECORDAR: pruebas que se usan en nuevos escenarios clínicos, como es la ecografía clínica en atención primaria  , determinar los valores predictivos en los escenarios clínicos más comunes ,que podrían resultar eficaz esta prueba para su aplicación en primaria . Para evitar alteraciones en valor predictivo de la prueba complementaria.

Errores de codificación en el diagnóstico :

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  • Un error diagnostico lo podríamos definir como : «oportunidades de diagnóstico perdidas» por múltiples causas , fue propuesto por Singh et al. Esta definición nos debe hacer reflexionar sobre que competencias debe desarrollar el medico de familia.
  • Los errores de diagnóstico pueden suponer una importante amenaza para la calidad y la seguridad en atención primaria. por ello es necesario reflexionar sobre una serie de errores y confeccionar una lista de errores encontrados en casos clínicos publicados o durante el ejercicio clínico habitual.

Tabla : origen “El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria”.

LISTA DE ERRORES:

Codificación inicial de un diagnostico erróneo:

Se origina al codificar de forma inicial un diagnostico especifico cuando no tenemos criterios ni clínicos, ni analíticos suficientes para establecer el diagnostico definitivo, porque es el diagnostico mas habitual encontrado en nuestro medio. Se suele cometerse en las primeras consultas sobre una patología frecuente , sin pruebas complementarias realizadas .

En el caso clínico del paciente con tumoración renal : ” HTA una patología manida” , su elevación de tensión era debida a su carcinoma, es decir se trataba de una HTA secundaria a masa renal y se diagnosticó de forma inicial como HTA esencial .                

Propuesta de mejora :

Uso inicial de diagnósticos genéricos.   


Codificación diagnósticos sin criterios diagnósticos según evidencia actual.

Se produce cuando no se siguen criterios diagnósticos para una patología especifica. Un error típico es el diagnostico HTA por una toma aislada en consulta menor 180/110.  

El cierre prematuro es uno de los errores cognitivos más frecuentes.

Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.  Se trata de un error cognitivo es decir , los relacionados con la percepción y razonamiento.                                                                              

Propuesta de mejora :

Codificación en el diagnostico del criterio utilizado para catalogar en el problema , HTA diagnostico por MAPA o lo que es más fácil , el registro en la hoja de evolución que va asociada al diagnostico , no en la de contacto habitual , para fácil absceso por otro facultativo.

Establecer criterios para mejorar la calidad de la información que el clínico introduce en el sistema:


Codificación de diagnósticos sin certeza clínica:

En caso ” un paciente de Malí” : caso de esquistosomiasis , en este caso el síntoma discriminativo era hematuria macroscópica terminal.  

Sesgo de confirmación (confirmation bias). 

Este proceso mental se caracteriza por la tendencia del sujeto a filtrar una información que recibe, de manera que, de forma inconsciente busca y sobrevalora las pruebas y argumentos que confirman hipótesis  inicial, e ignora y no valora las pruebas y argumentos que no respaldan la misma.

El sesgo de confirmación es una tendencia irracional a buscar, interpretar o recordar información de una manera tal que confirme alguna de nuestras concepciones iniciales o hipótesis.. Como consecuencia se produce el primer error de cierre prematuro.                                                        

Propuesta de mejora:

Codificación de síntomas y establecer una listas de diagnostico de sospecha .

Codificar diagnósticos erróneos más frecuentes por un síntoma común

Juego de frecuencias : Se produce porque tenemos tendencia a elegir procesos benignos ante cuadros ambiguos.

En caso de ” un ojo de Gollum ..se ignora el síntoma discriminativo exoftalmos, a pesar de que esta contacto anterior , y se reconoce la hiperemia conjuntival , catalogando el diagnostico de conjuntivitis.

Propuesta de mejora:

Codificar signos, lista de sospechas diagnosticas :promover el uso de listas de verificación del proceso de diagnóstico y garantizar el seguimiento.


Codificar inicialmente diagnósticos por sobre valorar las pruebas diagnosticas no definitivas como definitivas

Se trata de un error por valorar pruebas como definitivas que no lo son , se trata de un error al interpretar la prueba , además de que implica un error cognitivo de los criterios diagnósticos de la patología .

En un estudio catalán se compara concordancia de ECO entre radiólogos y médicos de familia:

Sensibilidad y especificidad por órganos y del diagnóstico ecográfico principal

 Pares de ecografíasSensibilidad (IC 95%)Especificidad (IC 95%)
Hígado10786,1 (79,6-92,6)95,7 (91,9-99,6)
Vía biliar10083,3 (76,0-90,6)100,0 (–)
Vesícula biliar11588,9 (83,2-94,6)100,0 (–)
Riñón derecho11888,9 (83,2-94,6)97,0 (93,9-100,0)
Riñón izquierdo11977,8 (70,3-85,3)95,7 (92,0-99,3)
Páncreas10398,9 (96,9-100,0)28,6 (19,8-37,3)
Bazo10950,0 (40,6-59,4)100,0 (–)
Diagnóstico ecográfico principal12095,5 (91,8-99,2)94,3 (90,2-98,5)

Aunque muchos médicos de familia   han demostrado en varios estudios buena concordancia con radiología en hallazgos de ecografía abdominal , excepto en la evaluación del páncreas.., la ecografía es una prueba inespecífica. Aun si sabemos realizar la técnica es importante saber los criterios diagnósticos para cada patología, su diagnostico diferencial preguntarnos si tiene todos los criterios que se precisan para diagnostico…

En el caso “Quiste hidatídico a propósito de hallazgos incidentales “, el probable quiste hidatídico , luego resulto un biloma según la resonancia magnética.

Propuesta de mejora:

Impartir formación orientada a conocer la patología y la sensibilidad de las pruebas complementarias .

Esta entrada es abierta y se seguirán añadiendo los errores y los ejemplos.

Bibliografía:

El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica en medicina de familia Error diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica de medicina familiar. Sergio Minúe Lorenzo