TEP : “Conocer el pasado ayuda a entender el presente y cambia el futuro”

Largamente he permanecido mirando mis largas piernas,
con ternura infinita y curiosa, con mi acostumbrada pasión,
como si hubieran sido las piernas de una mujer divina
profundamente sumida en el abismo de mi tórax:
y es que, la verdad, cuando el tiempo, el tiempo pasa,
sobre la tierra, sobre el techo, sobre mi impura cabeza,
y pasa, el tiempo pasa, y en mi lecho no siento de noche que
una mujer está respirando, durmiendo desnuda y a mi lado,
entonces, extrañas, oscuras cosas toman el lugar de la
ausente,
viciosos, melancólicos pensamientos
siembran pesadas posibilidades en mi dormitorio

Ritual de piernas de Neruda

Contexto clínico:

Hombre  que acude a la consulta para ver la evolución de una neumonía . Esta infección  se  había sospechado en el centro de salud en urgencias, y posteriormente el paciente fue  derivado al hospital donde se había confirmado el diagnóstico. Refería que   evoluciona favorablemente con regresión del dolor  torácico . Pues el motivo de consulta a urgencias fue que presentó de forma brusca un cuadro clínico caracterizado por malestar torácico lateral izquierdo que se señala a punta dedo, acompañado de  tos . No tubo fiebre. Destacaba a la exploración física una frecuencia respiratoria de 18 ciclos por minuto, la oximetría 97.  Sin fiebre. La radiografía de tórax  del hospital  demostraba imagen basal  izquierda.

La auscultación cardiopulmonar era normal , lo cual era inusual en tiempo trascurrido del  diagnostico referido de neumonía .

Me siento tras exploración y le digo “ la auscultación es normal”

Entonces el paciente dice : además quería decirle si considera que debo adelantar mi cita con el cirujano vascular porque tengo varices importantes pero nunca se me habia inflamado la pierna , a pesar de que las tengo tiempo.

Le indico que debo valorar la pierna y me dice que sólo era una pregunta que se tenía que quitar la media. Le vuelvo a indicar que se la quite. Presentando una tromboflebitis de toda la safena interna , con edema de la pierna.

Se le realiza ecografía con valoración de la compresibilidad del sector femoral,  poplíteo   ..Se deriva al hospital para ecografía reglada donde se confirma una tromboflebitis de safena y poplítea y sector distal.

Además se confirma un trombo- embolismo   pulmonar sospechado por la clínica : edema en miembro sugerente TVP +dolor torácico a punta de dedo+ ausencia de fiebre.

Para poder realizar buena entrevista siempre se debe comenzar por un buen dominio del entorno , sin las condiciones necesarias como son: disponer de historial, tiempo y privacidad podemos tener errores  . Durante una epidemia de gripe , con una media de 200 pacientes en atención a urgencias en un centro de salud donde 80 % son procesos de gripe y complicaciones respiratorias de la misma .

Es fácil dar por sentado  el motivo de la consulta cuando coinciden los síntomas del paciente , con síntomas que estas viendo de forma recurrente ese día. Realizando de forma inconsciente preguntas cerradas dirigidas al diagnostico más probable. Además los pacientes, sobretodo los que en su trabajo están en contacto con la sanidad, tiene una apreciación subjetiva  de que les pasa y del entorno en que están :” en urgencias digo los síntomas que considero agudos y relacionados, en su medico de cabecera suele”, “si le deja” expresar todas sus molestias , incluso las que no consideraba el relevantes para el caso agudo. Esto unido a la continuidad de asistencia hace que el medico de cabecera tenga mas información ( amigos, nadie a estas alturas debería creer que sabe más o pensar que ofrece mejor asistencia, sino que dispone de más tiempo en ocasiones, mejores medios diagnósticos, o mejor información recabada de historia clínica mas completa )

Por lo que todos debemos intentar en el primer minuto delimitar todas las demandas .: “le pasa algo más o se nota otras molestias….” Además cuando algún síntoma no cuadra, como la ausencia de fiebre, re-evaluar otros diagnósticos posibles , ampliando las preguntas .

También la demanda exagerada nos agobia e impide  revisar de forma exhaustiva las co- morbilidades,  sobre todo si el paciente no las expresa y es joven teniendo menor probabilidad de tener enfermedades concomitantes. Entonces tendemos a realizar el diagnostico mas probable y producir un cierre prematuro del diagnostico . Esto es un error del sistema por una que  mala planificación por episodios agudos que desbordan los recursos de personal.

El cierre prematuro  se produce por  uso inadecuado de los heleuristicos.( Este procedimiento consiste en realizar juicios en la medida en que algunas situaciones se parecen a otras situaciones o categorías). Es decir, se trata de juzgar la probabilidad de que una persona, acción o sujeto pertenezca a un conjunto o categoría fijándose en la semejanza entre el mismo y los miembros del grupo .El juicio, por tanto, se basa en determinar si la persona, acción o suceso es representativo de una clase (juicio de representatividad) y si se decide que lo es, se juzgará que es probable que pertenezca a esa clase (juicio por representatividad).

La placa de tórax del TEP ( trombo-embolismo pulmonar) tampoco es especifica:

 

La corrección de este error se tiene en cuenta el mayor  uso de protocolos y considerar alternativas y co- morbilidades  en paciente que estamos valorando.

Siempre contemplar diagnósticos diferenciales, en primaria reflejarlos por escrito como otras posibles hipótesis diagnósticas , para retomar al inició del razonamiento clínico si el paciente no evoluciona de forma esperada.

La continuidad de la asistencia que se garantizó por quién atendió al paciente en el hospital, dio lugar a que paciente acudiera a consulta, y refiriera toda la sintomatología y se realizara un diagnostico correcto.

 

El perfil del dolor torácico en  trombo embolismo pulmonar (TEP) se caracteriza por un dolor similar al pleurítico, en su mayoría, que asocia tos, disnea, hemoptisis y, a veces, fiebre , cuya exploración física se distingue por taquicardia, taquipnea, hipotensión, aparición  de un soplo eyectivo en foco pulmonar y un desdoblamiento del 2.º tono. Se asocian con cierta frecuencia a signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores(recomendaciones practicas para medico de familia).

Cuando un paciente llega con dolor a un centro de salud , es un error no tener en cuenta todos los profesionales que interacciona el paciente para evitar demorar siagnosticos relevantes:

Luego tras la sospecha diagnostica dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TEP:

Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad, dímero D y angio- TAC:

La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia pulmonar. El diagnóstico y tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda es importante debido a su frecuente asociación con el trombo embolismo pulmonar (TEP), el cual presenta una elevada tasa de mortalidad sin tratamiento la mortalidad es 30 % ( bibliografía tres).

Los principales síntomas y signos : Dolor, edema blando y con fóvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de la piel: cianosis o eritema, circulación colateral: dilatación de venas superficiales, cordón venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsi-flexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º. Por otra parte la mayoría de las TVP dístales suelen ser asintomáticas.

Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TVP:

Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad:

 

El dímero D es un marcador sensible, pero no específico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confirmar el diagnósticos

 

El doppler es un método sensible, no invasivo, no utiliza radiación ionizante, se realiza al pie de cama y es fácilmente repetible, lo cual lo convierten en el método de elección para el diagnóstico de TVP. • Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la fiabilidad del eco-doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la flebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especificidad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73%. . Además tiene la ventaja de poder realizar diagnósticos que simulan clínicamente trombosis como el quiste de Baker, celulitis y lesiones musculares.

 

La exploración inicial del paciente se realiza en decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (anti-Trendelenburg), lo cual permitirá un relleno más rápido de la almohadilla venosa plantar y del plexo sóleo tras su expresión manual. En pacientes con buena movilidad, el decúbito prono es mejor posición para valorar la vena poplítea y soleo-gemelares. En pacientes obesos o con abundante aire intestinal la exploración de las venas iliacas y vena cava inferior se realiza mejor en decúbito lateral.

VSI: vena safena interna, VFC : vena femoral común, AFC: arteria femoral común

La finalidad de que por la acción de la gravedad se consiga una distensión mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor. Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas comprobando su compresión completa. Se debe explorar por la parte posterior desde el hueco poplíteo hasta la zona maleolar, de tal forma que desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna las venas tibiales posteriores. La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemio. En presencia de trombosis venosa a nivel femoral o ausencia de flujo venoso espontáneo modulado por la respiración, es necesaria la exploración del sector ilio-cava. La ausencia de aumento de flujo a nivel femoral cuando se comprime manualmente la masa sóleo-gemelar también debe obligar a la exploración minuciosa del sector venoso ilio-cava.

Trombo  Agudo:  Imagen hipoecogénico o trombo  Crónico:  Imagen de  mayor ecogenicidad

Homogeneidad del trombo  Agudo: Homogéneo e Imagen   Crónico: heterogéneo

Alteración del calibre de la vena  Agudo: Aumento del calibre y  Crónico: Reducción de calibre

Ausencia de flujo o flujo mínimo en las TVP parciales o en resolución  Ausencia de compresividad de la vena

Trombosis Infrapatelar en diferentes pacientes: La trombosis de las venas tíbiales y peróneas puede afectar a una de sus ramas  o ambas . La trombosis venosa profunda también puede afectar a los senos venosos soleó gemelares

Trombosis Superficial: A)Se observa trombosis en la unión safeno-femoral sin compromiso de la vena femoral común. También se evidencia trombosis del tronco safeno magno  y de tributarias epifasciales. La trombosis venosa soleo gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30% de estas localizaciones pueden progresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP (16). Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de trombo embolismo venoso, para descartar dicha progresión proximal.

El signo directo más fiable de diagnostico de TVP lo constituye la visualización directa del trombo y la ausencia de compresibilidad de la vena.

Entidades que simulan clínicamente TVP y son frecuentemente diagnosticadas mediante el estudio eco gráfico.

A) Lesión muscular: Desgarro parcial del gemelo interno (Flecha) Celulitis: Engrosamiento y edema del tejido celular subcutáneo (TCS), Quiste de Baker: Colección líquida entre el gemelo interno y semimembranoso que en corte axial adquiere forma de “C “ característica, también conocido como “signo de la herradura”. (QB: Quiste de Baker)

Autores :Cecília Guillén y Pablo Mateo

Guías de consulta de atención primaria.

JIMENEZ DIAZ, José. ECO Músculo esquelética. 1ª ed. Madrid, España: Marban, 2010.

http://www.cdvni.es/wp-content/uploads/2017/01/GuiaDIV.pdf

 

 

 

¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente EPOC en mi consulta?

 ¿Cómo puedo mejorar el diagnostico y tratamiento del paciente?

Definición

l    “La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a partículas y gases nocivos, que no es completamente reversible. Las exacerbaciones y comorbilidades influyen importantemente en la gravedad de la enfermedad”.

l     Es una enfermedad prevenible , debemos tener actitud proactiva en diagnostico y en la prevención, nunca abandonar el consejo antitabaco tanto en prevención primaria ni secundaria

l     Es una enfermedad crónica..requiere un seguimiento y un tratamiento crónico , que no quiere decir estanco.

l     La simplificación del tratamiento conlleva aumento del cumplimiento de 42 a un 74 % similar a las terapias simplificadas.

l     El tratamiento base es la terapia inhalada, que al ser una técnica y requiere un aprendizaje y comprobación del mismo en consultas de seguimiento

l     Poco reversible, el asma es reversible, debemos diferencial entre reversibilidad y fenotipo mixto que requiere cumplimiento de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores.

l     Debemos realizar un tratamiento precoz de las reagudizaciones, porque suponen un deterioro de la función  pulmonar, instruyendo al paciente en el uso adecuado de los servicios y el uso de la medicación de rescate.

Caso 1

l    Paciente de 55 años fumador de 15 paquetes año, que  acudió a  atención continuada por un cuadro gripal con síntomas respiratorio. Sibilancias diseminadas en la espiración, sin esputo purulento.

l    Viene a consulta preguntando cuando deja el ventolin

Caso 2

l    Paciente de 59 años fumadora de 25 paquetes año, que  acude a  consulta para seguimiento anual de su hipertensión arterial.

l    Cuando sale por la puerta el marido dice por lo bajo …cuando venga dígale que deje de fumar le tiene fe …ya no quiere andar conmigo.

La EPOC es una enfermedad de prevalencia elevada y con una considerable carga de mortalidad

Magnitud enfermedad

l     El estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en España según los criterios GOLD es del 10% de la población de 40 a 80 años. El estudio IBERPOC [3], realizado en 1997, determinó una prevalencia de EPOC del 9,1%. Realidad registramos 3%

l     La EPOC es probablemente una enfermedad evitable, ya que en el 80% de los casos existe un claro culpable, el tabaco.

l     La EPOC supone de forma global el 6.5% de todas las altas hospitalarias en varones de entre 55 y 89 años

SE PUEDE PREVENIR

l     Sus factores de riesgo continúan presentes, aun siendo evitables. casi el 30% de la población se declara fumadora

l     Unas cifras de infra diagnóstico muy importantes, 74 % inadecuado uso de las pruebas diagnósticas correspondientes, la espirometría forzada en este caso.

l     Las descompensaciones como un factor determinante en la historia natural de estas enfermedades.

l     La movilización de numerosos recursos en salud, tanto en lo que se refiere al coste económico como al elevado número de consultas.

l     La necesidad de plantear una atención integrada,

Debemos realizar más de 5 espirometrías para detectar un EPOC, para mejorar el rendimiento:

l     Utilización de cuestionarios estandarizados como GOLD, CAT o Cuestionario EPOC

l    El COPD-6 mide FEV1 y FEV6. No es un espirómetro pero es muy sencillo de usar y nos sirve para realizar screening funcional de pacientes sospechosos de padecer EPOC. Si el resultado del FEV1/FEV6 es inferior al 80% solicitaremos una espirometría. Este era el caso de su paciente.

l    O el pico- flujo 1 mide FEV1 y PEF

 

Consejo breve

l    Es importante trabajar con los pacientes fumadores que acuden a la consulta por cualquier motivo.

l    El abandono del tabaco es la decisión terapéutica de más trascendencia en la EPOC y la única que puede cambiar positivamente la historia natural de la enfermedad .

l    El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad El consejo es la maniobra que ofrece mejor coste-efectividad para la cesación del hábito de fumar

Espirometría

l    El diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible se establece con un cociente FEV1/FVC < 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años) obtenido mediante una espirometría forzada tras prueba broncodilatadora y realizada en fase de estabilidad clínica.

SEGUNDO CASO

l    Paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  sacude a  la consulta por un compañero que había dicho que tosía mucho .Llevaba dos años mal, con tos matutina y aumento de la expectoración ,en el ultimo año habia acudido a varias veces a urgencias y el último  por bronquitis y le habían prescrito  ventolin y antibióticos y corticoides..quería ver si estaba con algo de bronquios, pues ya no podía salir los sábados  con sus amigos a andar, llevando su ritmo se fatigaba o los retrasaba el que habia sido  corredor y ciclista…..Pero a pesar de eso seguía fumando

PATRON OBSTRUCTIVO LEVE

Validez de la prueba

l     Curvas aceptables y reproductibles Si

l      Tiempo de espiración total. Supera ampliamente los 6 segundos. El tiempo es correcto en ambas maniobras. 1

l     Índice FEV1/FVC. 46,22 en la maniobra basal y 46,94 en la maniobra post. (2) Ambas son inferiores al 70% por lo que marcan la presencia de obstrucción persistente.

l     FVC. Capacidad vital forzada. 127%.(3) Ampliamente normal. Probablemente por su pasado deportista.

l     FEV1. La llamada 4 marca un 82% de la referencia. Una obstrucción leve.

l     Prueba broncodilatadora. Llamada 5. El FEV1 sube de 2,44 a 2,56. Menos de 200 ml y un 5%. No cumple ninguno de los criterios luego es negativa.

FENOTIPOS

TIPIFICAR UNA VEZ HEMOS VISTO QUE LA ESPIROMETRIA ES PATOLÓGICA EN FENOTIPOS

 

FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A

Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año menos de dos al año moderadas o severas.

FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B

Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C

Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año

Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria,  y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D

El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.

FENOTIPO ENFISEMA

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

FENOTIPO AGUDIZADOR

(≥2 agudizaciones/año)

C

D

B

FENOTIPO NO AGUDIZADOR

(<2 agudizaciones/año)

A

Nuestro paciente es un fenotipo no reagudizador

Ubicar al paciente

l    Es importante descartar fenotipo mixto

CRITERIOS MAYORES Y MENORES PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

CRITERIOS MAYORES

Prueba broncodilatadora muy positiva (Incremento del FEV1 >15% y > 400 ml)

Eosinofilia en el esputo

Antecedentes personales de Asma

CRITERIOS MENORES

Cifras elevadas de IgE total

Antecedentes personales de Atopia

Prueba broncodilatadora positiva al menos en dos ocasiones (Incremento del FEV1 >12% y > 200 ml)

Para el diagnóstico se deben de cumplir 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

l    Es importante valorar el número de agudizaciones teniendo en cuenta que las agudizaciones consideradas son las graves, que requieren hospitalización o AP es uso de corticoides, antibióticos y aumento medicación de rescate

 

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso.

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano.

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

INDICE BODEx

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

Valorar la gravedad

l    Hasta un 30-70% de los pacientes con EPOC continúa fumando, a pesar de estar diagnosticados de este proceso y de haber sido advertidos por su médico en diversas ocasiones sobre la conveniencia de abandonar el consumo del tabaco. En este grupo de pacientes, la aproximación al fumador tiene características específicas y se debe realizar con empatía, respeto y comprensión por parte del médico hacia su paciente.

Los objetivos del tratamiento son

l     Frenar la progresión de la enfermedad.

l     Aliviar los síntomas.

l     Prevenir y tratar las agudizaciones y otras complicaciones.

l     Aumentar la tolerancia al ejercicio.

l     Mejorar la calidad de vida.

l     Reducir la mortalidad.

¿LABA O LAMA ?

l    Las Guías de Práctica Clínica (GPC) no indican qué tipo de broncodilatador de acción larga es preferible cuando se inicia un tratamiento en monoterapia. (LAMA o LABA) Para hacer la selección, se considera buena práctica clínica basarse en criterios como las preferencias del paciente, la respuesta individual al fármaco

CASO 4 EVOLUCION EPOC

l     Mujer de 59 años. fumadora con un IT de 48 paquetes/año, EPOC desde hace 4 años , en tratamiento con Tiotropio

l     2 cuadros de exacerbación  leves en los últimos 24 meses, tratadas con  broncodilatadores de acción corta añadidos  y resueltas sin incidencias.

l     Diagnósticos asociados: Hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, lumbalgia crónica. 

l      Valsartan 160 mg/24h, Hidroclorotiazida 12.5 mg/24 h, Metformina 1000 mg/12 h., Paracetamol 1 gr/8h, Omeprazol 20 mg/24 h., Tiotropio

EVOLUCION EPOC

l    Pero la paciente se queja de aumento de la disnea, con dificultad de realizar las tareas diarias como antes.

l    No refiere en las ultimas semanas aumento de esputo, o de la tos, la coloración esputo es blanquecina.

l    Solo cuenta una reagudización que preciso corticoides y antibióticos orales

 

ÍNDICE BODEx

Marcadores

Puntuación

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

l    Realizamos bodex 3-4

Valorar gravedad

Que dice la gesepoc

l     En pacientes sintomáticos o con una limitación al ejercicio evidente aun tras la monoterapia broncodilatadora se debe ensayar la doble terapia broncodilatadora. La asociación de LABA y LAMA ofrece un beneficio funcional añadido con reducción de la necesidad de medicación de rescate y mejoría de los síntomas y de la calidad de vida frente a la monoterapia. Por este motivo, en un segundo escalón de tratamiento, en pacientes con un nivel de gravedad II en adelante se puede asociar un BDLD de un tipo farmacológico distinto al que el paciente llevara en el primer nivel de gravedad, sea LAMA o LABA. De esta manera se consigue optimizar el efecto broncodilatador.

GesEPOC: tratamiento farmacológico por fenotipo

La AEPOC

l    El paciente de 65 años fumador de 35 paquetes año, que  acude de nuevo a  la consulta  ,tosía mucho y tenia el esputo purulento y con aumento de la fatiga , recordemos que en el ultimo año habia acudido a urgencias por bronquitis y le habían prescrito corticoides y ventolin y antibióticos ..

La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad,

l    La AEPOC es un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración, de instauración aguda, y que puede requerir un cambio en el tratamiento habitual del paciente. Las exacerbaciones de la EPOC contribuyen de forma decidida a un deterioro del estado de salud, afectan a la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte

Los síntomas de la EPOC suelen conducir a una espiral descendente de actividad física y empeoramiento

Tratamiento de la EPOC estable puntos clave

l     La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

l     Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.

l     El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de los BDLD en combinación.

l     El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilización de BDLD combinados con corticosteroides inhalados (CI).

l     El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden añadir los CI y la teofilina según el nivel de gravedad.

l     En el tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica, a los BDLD se pueden añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa IV o mucolíticos según la gravedad o, en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

l     Se debe prestar especial atención a las comorbilidades, optimizando su control.

Existe un sobreuso de Corticoides inhalados según Guía GESEPOC

RECORDAR QUE EL USO CORRECTO DE LA TERAPIA INHALADA ES ESENCIAL Y QUE DEBEMOS VERIFICAR EN CONSULTA EL USO CORRECTO.

      RELACIÓN RESISTENCIA/FLUJO

BRONCODILATADORES

l     Anticolinérgicos de acción larga (LAMA):

l     Tiotropio

l     Aclidinio

l     Glicopirronio

l     Umeclidinio

l     Beta-2 agonistas de acción larga (LABA):

l     Olodaterol

l     Indacaterol

l     vilanterol

l     Asociación LAMA/LABA:

l     Tiotropio/Olodaterol

l     aclidinio/formoterol

l     glicopirronio/indacaterol,

l     umeclidinio/vilanterol

 

 http://www.1aria.com/contenido/neumologia/epoc/epoc-ayuda/epoc-diagnostico

https://soplasopla.com/

http://www.elsevier.es/ficheros/publicaciones/03002896/0000004900000008/v1_201308011253/S0300289613000616/v1_201308011253/es/main.assets/gr4.jpeg

Guia GESEPOC actualización 2014

El indicador mejor de calidad son la adecuacion de cosas habituales de practica

La limpieza de una casa no comienza por el tejado.

El protocolo happy audit nos indica la falta de adecuacion de los tratamientos de infecciones respiratorias a las guias de actuacion .Pero ademas las medidas de formacion que supusieron una mejora de los tratamientos de faringoamigdalitias aguda, solo resultaron eficaces dos años . La necesidad de recordatorios y reciclaje continuo es evidente pues la memoria es flaca y los pacientes incisivos.
Les recomiendo se lean este protocolo al menos cada dos años.

La gran ignorada: EPOC

El estudio EPISCAN revela que , según los criterios de GOLD, la prevalencia del EPOC en España es de un 10,2 %. Si tenemos actualmente cupos medios de 1700 pacientes esto supone 172 pacientes por cupo. Mi sorpresa ha sido al iniciar un estudio para la mejora del EPOC en mi Centro , primero la diferencia de porcentaje diagnostico y en segundo lugar la evidencia de mejora en el registro diagnostico, se consignan en más de 10 categorías.

Lineas de mejora sencillas: en este tiempo de menor presión asistencial. Tres contextos clínicos, diagnostico morbilidad silente en pacientes sin diagnostico

1- Diagnostico activo en paciente  mayor 35 años, fumador de más 10 paquetes año, y con síntomas respiratorios, que acude por otras patologías. Solicitud de espirometrias con prueba de broncodilatación..Error falta de detección

2- Revisión de las espirometrias para que cumplan criterios de aceptabilidad y re-productividad. Error en la realización de pruebas complementarias

3- Registro consensuado según guía GESEPOC de fenotipos, junto clasificación GOLD. Se puede modificar el texto del diagnostico en el programa. Homogeneizar los registros. Por ejemplo EPOC estable  no regularizador, grado moderado, esto asociado siempre a un dígito de CIE para luego poder acceder a los registros. Error en los registros de diagnostico.

Segundo contexto clínico paciente con re-agudización:

1- Errores comunes de tratamiento:

A/ Uso de corticoides inhalados en aerosol-terapia.

B/ Uso de corticoides en dosis decrecientes cuando pauta es menor de 7 días

C/ Abuso de la aerosol-terapia en re-agudizaciones leves, conllevan dependencia y falta de auto-control  en la medicación de rescate.

D/ Falta de uso y registro de bronco-dilatadores de acción corta.

E/ Inadecuado uso de antibióticos según guias

Morbilidad no expresada: EPOC estable que tiene síntomas y no los refiere en consulta: según estudios un 80%

A/ Escaso  uso de las escalas de Disnea:  mMrc o equivalentes al menos preguntas sencillas para detectar durante realización de la historia.

B/ No se comprueba la tecnica de uso de  inhaladores en las revisiones

C /No se entrega al paciente el CAT para traerlo en las revisiones

D/ Inercia en cambio de tratamiento : mantenimiento de inhaladores con corticoides en EPOC no reagudizadores; no asociar terapia dual cuando no se controlan síntomas: LAMA y LABA en no reagudizadores; no se modificar tratamiento cuando se usa diariamente terapia de rescate; no se usa corticoides en fenotipo mixto.No  se tiene en cuenta las características de capacidad inspiratória máxima para  prescribir los dispositivos así como las limitaciones del paciente.

E/  Pocos pacientes se le indica ejercicio moderado según guías de ejercicio cardio-saludable, junto con ejercicios de tronco superior y rehabilitación respiratoria.

Mañana si tengo un hueco debería ver ¿Cuantos enfermos de hoy no  tengo registrado el habito tabáquico?¿Cuantos EPOC tengo diagnosticados y se ajusta mi estadística a los estudios de prevalencia? ¿Tienen espirometría y cuando, se ajusta a lo que indican las guías?¿Cuantos EPOC que han acudido por otra causa he evaluado sus síntomas? ¿ En cuantos de estos he evaluado yo o enfermeria, en el último año su tecnica inhalatória? ¿están indicados en este paciente los corticoides? ¿Ha abandonado la medicación por que es verano? ¿Se ajustan los tratamientos a guía que he elegido “como matrimonio católico” es decir con fidelidad que se puede ?………….

Algunos quizás se asombren..otros no…eso tienen las auto-evaluaciones pero….

como dice una película ” nadie es perfecto” ni sabio en todo..pero comiencen la mejora en esta patología, el enfermo  y gasto sanitario se lo merecen.

Spanish Guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014