Largamente he permanecido mirando mis largas piernas,
con ternura infinita y curiosa, con mi acostumbrada pasión,
como si hubieran sido las piernas de una mujer divina
profundamente sumida en el abismo de mi tórax:
y es que, la verdad, cuando el tiempo, el tiempo pasa,
sobre la tierra, sobre el techo, sobre mi impura cabeza,
y pasa, el tiempo pasa, y en mi lecho no siento de noche que
una mujer está respirando, durmiendo desnuda y a mi lado,
entonces, extrañas, oscuras cosas toman el lugar de la
ausente,
viciosos, melancólicos pensamientos
siembran pesadas posibilidades en mi dormitorio
Ritual de piernas de Neruda
Contexto clínico:
Hombre que acude a la consulta para ver la evolución de una neumonía . Esta infección se había sospechado en el centro de salud en urgencias, y posteriormente el paciente fue derivado al hospital donde se había confirmado el diagnóstico. Refería que evoluciona favorablemente con regresión del dolor torácico . Pues el motivo de consulta a urgencias fue que presentó de forma brusca un cuadro clínico caracterizado por malestar torácico lateral izquierdo que se señala a punta dedo, acompañado de tos . No tubo fiebre. Destacaba a la exploración física una frecuencia respiratoria de 18 ciclos por minuto, la oximetría 97. Sin fiebre. La radiografía de tórax del hospital demostraba imagen basal izquierda.
La auscultación cardiopulmonar era normal , lo cual era inusual en tiempo trascurrido del diagnostico referido de neumonía .
Me siento tras exploración y le digo “ la auscultación es normal”
Entonces el paciente dice : además quería decirle si considera que debo adelantar mi cita con el cirujano vascular porque tengo varices importantes pero nunca se me habia inflamado la pierna , a pesar de que las tengo tiempo.
Le indico que debo valorar la pierna y me dice que sólo era una pregunta que se tenía que quitar la media. Le vuelvo a indicar que se la quite. Presentando una tromboflebitis de toda la safena interna , con edema de la pierna.
Se le realiza ecografía con valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo ..Se deriva al hospital para ecografía reglada donde se confirma una tromboflebitis de safena y poplítea y sector distal.
Además se confirma un trombo- embolismo pulmonar sospechado por la clínica : edema en miembro sugerente TVP +dolor torácico a punta de dedo+ ausencia de fiebre.
Para poder realizar buena entrevista siempre se debe comenzar por un buen dominio del entorno , sin las condiciones necesarias como son: disponer de historial, tiempo y privacidad podemos tener errores . Durante una epidemia de gripe , con una media de 200 pacientes en atención a urgencias en un centro de salud donde 80 % son procesos de gripe y complicaciones respiratorias de la misma .
Es fácil dar por sentado el motivo de la consulta cuando coinciden los síntomas del paciente , con síntomas que estas viendo de forma recurrente ese día. Realizando de forma inconsciente preguntas cerradas dirigidas al diagnostico más probable. Además los pacientes, sobretodo los que en su trabajo están en contacto con la sanidad, tiene una apreciación subjetiva de que les pasa y del entorno en que están :” en urgencias digo los síntomas que considero agudos y relacionados, en su medico de cabecera suele”, “si le deja” expresar todas sus molestias , incluso las que no consideraba el relevantes para el caso agudo. Esto unido a la continuidad de asistencia hace que el medico de cabecera tenga mas información ( amigos, nadie a estas alturas debería creer que sabe más o pensar que ofrece mejor asistencia, sino que dispone de más tiempo en ocasiones, mejores medios diagnósticos, o mejor información recabada de historia clínica mas completa )
Por lo que todos debemos intentar en el primer minuto delimitar todas las demandas .: “le pasa algo más o se nota otras molestias….” Además cuando algún síntoma no cuadra, como la ausencia de fiebre, re-evaluar otros diagnósticos posibles , ampliando las preguntas .
También la demanda exagerada nos agobia e impide revisar de forma exhaustiva las co- morbilidades, sobre todo si el paciente no las expresa y es joven teniendo menor probabilidad de tener enfermedades concomitantes. Entonces tendemos a realizar el diagnostico mas probable y producir un cierre prematuro del diagnostico . Esto es un error del sistema por una que mala planificación por episodios agudos que desbordan los recursos de personal.
El cierre prematuro se produce por uso inadecuado de los heleuristicos.( Este procedimiento consiste en realizar juicios en la medida en que algunas situaciones se parecen a otras situaciones o categorías). Es decir, se trata de juzgar la probabilidad de que una persona, acción o sujeto pertenezca a un conjunto o categoría fijándose en la semejanza entre el mismo y los miembros del grupo .El juicio, por tanto, se basa en determinar si la persona, acción o suceso es representativo de una clase (juicio de representatividad) y si se decide que lo es, se juzgará que es probable que pertenezca a esa clase (juicio por representatividad).
La placa de tórax del TEP ( trombo-embolismo pulmonar) tampoco es especifica:
La corrección de este error se tiene en cuenta el mayor uso de protocolos y considerar alternativas y co- morbilidades en paciente que estamos valorando.
Siempre contemplar diagnósticos diferenciales, en primaria reflejarlos por escrito como otras posibles hipótesis diagnósticas , para retomar al inició del razonamiento clínico si el paciente no evoluciona de forma esperada.
La continuidad de la asistencia que se garantizó por quién atendió al paciente en el hospital, dio lugar a que paciente acudiera a consulta, y refiriera toda la sintomatología y se realizara un diagnostico correcto.
El perfil del dolor torácico en trombo embolismo pulmonar (TEP) se caracteriza por un dolor similar al pleurítico, en su mayoría, que asocia tos, disnea, hemoptisis y, a veces, fiebre , cuya exploración física se distingue por taquicardia, taquipnea, hipotensión, aparición de un soplo eyectivo en foco pulmonar y un desdoblamiento del 2.º tono. Se asocian con cierta frecuencia a signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores(recomendaciones practicas para medico de familia).
Cuando un paciente llega con dolor a un centro de salud , es un error no tener en cuenta todos los profesionales que interacciona el paciente para evitar demorar siagnosticos relevantes:
Luego tras la sospecha diagnostica dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TEP:
Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad, dímero D y angio- TAC:
La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia pulmonar. El diagnóstico y tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda es importante debido a su frecuente asociación con el trombo embolismo pulmonar (TEP), el cual presenta una elevada tasa de mortalidad sin tratamiento la mortalidad es 30 % ( bibliografía tres).
Los principales síntomas y signos : Dolor, edema blando y con fóvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de la piel: cianosis o eritema, circulación colateral: dilatación de venas superficiales, cordón venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsi-flexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º. Por otra parte la mayoría de las TVP dístales suelen ser asintomáticas.
Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnóstico de la TVP:
Mediante la aplicación de modelos clínicos, test de probabilidad:
El dímero D es un marcador sensible, pero no específico de TVP y su valor real reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una prueba idónea para descartar TVP, pero en ningún caso para confirmar el diagnósticos
El doppler es un método sensible, no invasivo, no utiliza radiación ionizante, se realiza al pie de cama y es fácilmente repetible, lo cual lo convierten en el método de elección para el diagnóstico de TVP. • Diferentes estudios comparativos con la flebografía han demostrado la fiabilidad del eco-doppler en el diagnóstico de la TVP utilizando la flebografía como referencia cuando se trata de valorar sectores venosos proximales (venas femorales, poplíteas y grandes venas proximales del sóleo y gastrocnemio), obteniendo una sensibilidad del 96% y especificidad del 98%. Sin embargo, cuando la TVP se encuentra limitada a las venas del plexo sóleo y gastrocnemio, la sensibilidad disminuye hasta el 73%. . Además tiene la ventaja de poder realizar diagnósticos que simulan clínicamente trombosis como el quiste de Baker, celulitis y lesiones musculares.
La exploración inicial del paciente se realiza en decúbito supino y posición declive de las extremidades inferiores (anti-Trendelenburg), lo cual permitirá un relleno más rápido de la almohadilla venosa plantar y del plexo sóleo tras su expresión manual. En pacientes con buena movilidad, el decúbito prono es mejor posición para valorar la vena poplítea y soleo-gemelares. En pacientes obesos o con abundante aire intestinal la exploración de las venas iliacas y vena cava inferior se realiza mejor en decúbito lateral.
VSI: vena safena interna, VFC : vena femoral común, AFC: arteria femoral común
La finalidad de que por la acción de la gravedad se consiga una distensión mayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor. Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venas comprobando su compresión completa. Se debe explorar por la parte posterior desde el hueco poplíteo hasta la zona maleolar, de tal forma que desde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara interna las venas tibiales posteriores. La exploración debe comprender la valoración de la compresibilidad del sector femoral, poplíteo y drenaje proximal de las venas del sóleo y gastrocnemio. En presencia de trombosis venosa a nivel femoral o ausencia de flujo venoso espontáneo modulado por la respiración, es necesaria la exploración del sector ilio-cava. La ausencia de aumento de flujo a nivel femoral cuando se comprime manualmente la masa sóleo-gemelar también debe obligar a la exploración minuciosa del sector venoso ilio-cava.
Trombo Agudo: Imagen hipoecogénico o trombo Crónico: Imagen de mayor ecogenicidad
Homogeneidad del trombo Agudo: Homogéneo e Imagen Crónico: heterogéneo
Alteración del calibre de la vena Agudo: Aumento del calibre y Crónico: Reducción de calibre
Ausencia de flujo o flujo mínimo en las TVP parciales o en resolución Ausencia de compresividad de la vena
Trombosis Infrapatelar en diferentes pacientes: La trombosis de las venas tíbiales y peróneas puede afectar a una de sus ramas o ambas . La trombosis venosa profunda también puede afectar a los senos venosos soleó gemelares
Trombosis Superficial: A)Se observa trombosis en la unión safeno-femoral sin compromiso de la vena femoral común. También se evidencia trombosis del tronco safeno magno y de tributarias epifasciales. La trombosis venosa soleo gemelar aislada tiene muy bajo riesgo de TEP, pero un 20-30% de estas localizaciones pueden progresar y afectar a sectores venosos proximales de mayor diámetro, lo que conlleva un riesgo mucho mayor de TEP (16). Se recomienda por ello repetir la exploración a los 7-10 días, cuando la exploración inicialmente fue negativa en pacientes con sospecha de trombo embolismo venoso, para descartar dicha progresión proximal.
El signo directo más fiable de diagnostico de TVP lo constituye la visualización directa del trombo y la ausencia de compresibilidad de la vena.
Entidades que simulan clínicamente TVP y son frecuentemente diagnosticadas mediante el estudio eco gráfico.
A) Lesión muscular: Desgarro parcial del gemelo interno (Flecha) Celulitis: Engrosamiento y edema del tejido celular subcutáneo (TCS), Quiste de Baker: Colección líquida entre el gemelo interno y semimembranoso que en corte axial adquiere forma de “C “ característica, también conocido como “signo de la herradura”. (QB: Quiste de Baker)
Autores :Cecília Guillén y Pablo Mateo
Guías de consulta de atención primaria.
JIMENEZ DIAZ, José. ECO Músculo esquelética. 1ª ed. Madrid, España: Marban, 2010.
http://www.cdvni.es/wp-content/uploads/2017/01/GuiaDIV.pdf
