Contexto Clínico :

Paciente de 34 años emigrante , con dificultad de comunicación (barrera idiomática) que acude a urgencias. Lo atiende el residente de familia , el motivo fue :dolor en ojo hace un mes,

Exploración :

 Leve exoftalmos derecho, resto normal

No se le pauta más tratamiento analgésico, se le indica que siga tomando paracetamol y  pida cita con oftalmólogo.

Seguimiento:

El paciente entiende que el medico no sabia lo que tenia y que no le había dado casi nada para el dolor, sólo paracetamol por lo que vuelve.

Acude al día siguiente a urgencias por el dolor, lo ve medico de urgencias 1, por “dolor alrededor del ojo , Y registra en la historia clínica: exploración legañas oculares, dx: conjuntivitis colirio, no se registra la presencia el exoftalmos, ni remisión ,ni plan de tratamiento.

Acude de nuevo tres días después , lo ve medico 2 de urgencias,  porque el  dolor ocular es mayor, aumento progresivo desde hace 6 días, ojo rojo, tumefacción palpebral y exoftalmos derecho se remite al hospital.

Valorado por oftalmología urgente, pide TAC orbitario por exoftalmos doloroso y se lo cita al día siguiente, no pauta ningún analgésico más .

Acude otra vez a urgencias del hospital por dolor otra vez, al día siguiente de ver a al oftalmólogo donde le prescriben paracetamol y metamizol.

Tras ver el TAC,  la oftalmóloga  ,  lo deriva urgencias para ingreso en neurología.

Pruebas complementarias:

 TAC ( tomografía computarizada craneal): gran lesión de partes blandas que afecta a clivus e impronta seno esfenoidal  y etmoidal que afecta con esclerosis mal ósea definida.

Discusión del Caso : 

Los factores que influyen en un paciente a la hora de acudir a un servicio de urgencias son muy complejos e incluyen aspectos sociales, psicológicos y médicos.

En el caso de inmigrantes con papeles, es la accesibilidad fuera de su horario laboral y el concepto de urgencia que tengan.

Debemos recordar lo que tenemos como definición de urgencias. “Urgencia es toda aquella situación que el ciudadano considera que es urgente”, sin que ello fuese acompañado de información sobre lo que una persona de profesión no sanitaria debe considerar como “urgente” .

En el contacto inicial se objetiva el exoftalmos pero no se transmite la información de manera adecuada, y al no tratarse el dolor, que era el motivo de consulta , causa desconfianza , ” no sabe lo que tengo…., y la consecuencia es que indicación correcta de derivación no es seguida por el paciente.

En segundo contacto, se comete error “si suenan cascos sera..” caballo..  hipótesis más probable y también se ignorar “la cebra” que constaba ya en el primer.

Se ignora el síntoma menos frecuente para evitar pruebas y traslados y para que se ajuste a una hipótesis mas frecuente ( elegir caballo) o se ignora para evitar enfrentarse al desconocimiento cognitivo . Originando un diagnostico y tratamiento erróneo. Tampoco en este caso se valora fondo de ojo a pesar del dolor. No costa nada en el  plan.

Tercer contacto se identifica síntoma “cebra” y se remite urgente a hospital y donde se deriva a oftalmología. Tampoco consta fondo de ojo. Se podría haber remitido al neurólogo en el hospital , pero había necesidad de confirmar síntoma antes TAC.

El motivo de consulta u objetivo del paciente desde el inicio es que le quiten el dolor, en oftalmología no le dan tratamiento eficaz tampoco, por lo que acude de nuevo a  urgencias del hospital, donde tratan el dolor.

A la séptima va la vencida, ante vista del TAC y tras pasar de nuevo por urgencias lo ingresan en neurología y luego lo derivan a neurocirugía. Lo intervinieron.

Es importante sin menoscabo de lo fundamental, atender la demanda del paciente sobre todo en casos de dificultad de comunicación que puede llevar al enfermo a interpretaciones erróneas y sobre todo garantizar la continuidad de asistencia para evitar consultas múltiples.

Lo fundamentar es identificar el síntoma discriminatorio, en este caso: exoftalmos crónico unilateral sin síntomas de hipertiroidismo.

Diagnostico del signo discriminativo:

La patología orbitaria es relativamente rara . Los casos más corrientes son exoftalmos endocrinos.

Las causas de proptosis general pueden recordarse con una nemotecnia : VEIN.
• V = vascular vg. fístula cavernosa, hemangioma cavernoso.
• E = endocrino : endocrinopatía tiroidea.
• I = inflamación o infección : celulitis orbitaria.
• N = neoplasias con un amplio diagnóstico diferencial: glioma del nervio optico, meningioma, tumor de
glándula lacrimal o mucocele del seno frontal y otros.

Causas de exoftalmos atendiendo a la cronicidad y bilateralidad

1. Proptosis o exoftalmos. Aguda.
Celulitis orbitaria.
Trombosis del seno cavernoso.
Pseudotumor inflamatorio.
2-Crónica bilateral.
Exoftalmos endocrino. La mas frecuente de todas,pero si es unilateral debe descartarse otras causas
Exoftalmos vascular (arterial y venoso).

3-Crónica unilateral.

Las masas orbitarias y la oftalmopatía tiroidea son las causas más prevalentes de proptosis uniocular. Si es cronica debemos pensar:
Exoftalmos tumoral.
Pseudoexoftalmos.

Causas de proptosis en niños

Tumores primarios:
–Rabdomiosarcoma.
–Granuloma eosinófilo.
–Hemangioma capilar.
–Linfangioma .

Tumores metastásicos:
Neuroblastoma (simpatogonioma)
Hematoma traumático .
Inflamación:
–Pseudotumor inflamatorio.
–Celulitis/abceso.

Recordemos que en caso infeccioso el signo discriminación es hematuria macroscópica de terminación sin leucocitúria en paciente emigrante. Esto es mas o menos como acotar  una pregunta clínica,  no sabemos que buscamos si no lo hacemos .

Aunque en este caso no fue discriminatorio, dentro habilidades del medico de familia debe incluir la realización de oftalmoscopia indirecta.

En relación a mejora de la atención urgente a propósito de varios casos, es necesario :

El desarrollo de cambios organizativos dirigidos a facilitar el aumento del horario de atención del EAP mediante la implantación de turnos por las tardes  no ha mitigado en este caso el problema puesto que no es selectivo para población que tiene la necesidad de este horario.

Necesidad de acciones de información y educación de la población. Deben ir dirigidas en varias direcciones, como es el autocuidado en cuadros limitados con implicación del propio paciente en el cuidado de su enfermedad y en el uso correcto de los servicios, tanto en frecuencia o intensidad de uso como en la utilización adecuada de los diferentes niveles de atención.

Plantear charlas servicios de acogida a los inmigrantes, población que desconoce uso adecuado de servicios.

La implantación de triaje de enfermería y el posterior redireccionamiento de los pacientes con demandas no acordes a los servicios hospitalarios, hacia otros dispositivos más adecuados con la naturaleza de la demanda. Evitaría el efecto en las consultas “de atención primaria no esperada” pero es dificil cuando no existe una enfermera por medico.

Necesidad de aumentar y potenciar los aspectos formativos de los profesionales fundamentalmente en la vertiente clínico asistencial, y con especial referencia en el área de la salud inmigrantes, tanto en el aspecto sanitario como en el social y familiar.

Esta formación debe ir dirigida a aumentar la capacidad de resolución de patología urgente y a un mejor conocimiento de los problemas de salud más prevalentes.

Plantear la citación de los pacientes desde la misma urgencia a su medico de familia, en casos justificados y con la demora que el facultativo considere oportuno, y que garantice la continuidad  al darle en mano la citación . Además de que se previene el abuso de  servicios. 

Se deberían guardar unos huecos en las agendas, esto también garantiza una consulta adecuada a demanda y no sobre cupo al estar citado para su medico de familia.

https://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2018/m2018-13f.html