En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
La marcha equina o en estepaje se caracteriza por la dificultad de realizar una flexión dorsal del pie y como consecuencia se produce un pie caído o pie pendular y el paciente para no arrastrar el pie y levanta exageradamente las rodillas al caminar, y al tocar el suelo lo hace siempre primero con la punta. La fisiopatología se debe a la afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo.
El nervio peroneo común se encarga de inervar la cabeza corta del músculo bíceps femoral, además la rama del nervio peroneo profundo inerva los músculos tibial anterior ,extensor largo de los dedos y extensor largo de los dedos, y su la rama del peroneo superficial se encarga los peroneos largo y corto.
El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente, historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes como las IRM imagen por resonancia magnética.
El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular.
En este caso el paciente estuvo ingresado e UCI as de tres meses y posiblemente se trate de una polineuropatía del paciente crítico que es una complicación que no sólo tiene impacto sobre la mortalidad, sino que causa una importante morbilidad que se extiende por un período de años y que puede condicionar de forma importante la calidad de vida de los pacientes. La identificación precoz de esta complicación puede llevar a instaurar de forma temprana un programa de rehabilitación que pueda contribuir a mejorar la capacidad funcional de los pacientes afectados, . Y aunque se han producido avances en el conocimiento de su fisiopatología :la hiperosmolaridad, el empleo de nutrición parenteral, el uso de relajantes musculares y el fallo neurológico (definido como una puntuación en la escala de coma de Glasgow [GCS] < 10), pero los mecanismos moleculares neuronales, quedan aún sin resolver en la polineuropatía y miopatía del paciente crítico
Bibliografía
Polineuropatía y miopatía del paciente crítico: ¿en qué hemos avanzado?. medicina intensiva.org
“Nadie se baña en el río dos veces porque todo cambia en el río y en el que se baña.”
Heráclito
“Si no esperas lo inesperado no lo reconocerás cuando llegue”
Heráclito
“Mi dibujo no representaba un sombrero. Representaba una serpiente boa que se comía a un elefante.”
El Principito
¿Saber como elaboramos las hipótesis diagnósticas, nos puede ayudar a evitar errores?
El proceso diagnóstico es uno de los temas más problemáticos de la medicina, y la capacidad de hacerlo correctamente en mi opinión no es un arte sino mucha ciencia.
Desde la entrada en contacto con el paciente ya se generan una serie de hipótesis diagnósticas, dependiendo de los síntomas que refiera, su edad, sexo, aspecto, ..Por desgracia existen pocos signos patognomonicos reales.
La pregunta planteada es la que todos los clínicos en algún momento nos llegamos ha hacer, y yo me he hecho en muchas ocasiones sin saber las bases conceptuales en las que se sustentaba, pero he encontrado un artículo que parece esclarecer algo estas cuestiones que yo, ya venía desarrollando desde la experiencia clínica .
El diagnóstico precoz de la enfermedad y su seguimiento adecuado que contribuye a verificar el diagnóstico, constituyen uno de los pilares básicos de la Atención Primaria , y para esto son fundamentales tres características inherentes a AP, una es la accesibilidad , otra longitudinalidad y por último la atención continuada.
El artículo reseñado en la bibliografía plantea este un esquema diagnóstico para enfermedades raras, pero en realidad es el esquema que seguimos para cualquier diagnóstico.
¿Como generamos las hipótesis diagnósticas?
Estrategia probabilística
Se fundamenta en la selección de las hipótesis más factibles en la probabilidad de los diagnósticos según el cuadro clínico existente. En esta estrategia, el error se establece cuando la probabilidad de un proceso no se estima de una forma adecuada. Dos ejemplos en entradas : un paciente de Malí o otra vez cefalea.
Estrategia causal:
Se basa en la explicación del mecanismo. Puede tener una base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos. Es una estrategia «más científica», porque permite decidir a favor de una entre varias hipótesis, que desde el punto de vista probabilístico pueden plantearse, e integrar todas las conclusiones en un marco coherente. Esta estrategia es más fácil de aplicar en medicina hospitalaria. Supone un tiempo y una batería de pruebas complementarias coste beneficio poco viable en primaria.
Estrategia determinística:
Se basa en la información de experiencias previas que se transforman en algoritmos clínicos con sistemas de puntuación, escalas y cuestionarios. Se conoce como clinimetría es una medida cuantificable de los datos clínicos.
Verificación de la hipótesis
Es el sometimiento de las hipótesis elaboradas a una serie de definiciones finales como
La adecuación :
El diagnóstico previsible debe incluir todos o el mayor número de hallazgos en el paciente.
La parsimonia:
La explicación más sencilla es la más adecuada
El criterio de falsación:
Que considera otras hipótesis alternativas que podrían explicar también el cuadro del paciente.
El procesos para desarrollar el diagnóstico ha de ser coherente y adecuado para describir todos los aspectos clínicos ( de hay “la mirada microscópica”) es decir debemos educar primero la atención y luego se realizará la percepción adecuada para poder distinguir signos y síntomas y síndromes comunes los discriminativos y patognomónicos .
El signo clínico patognomónico es aquel distintivo de una enfermedad y sólo de ella. El médico AP debe tener una formación específica tanto en signos positivos, como en negativos. Y luego esta lo que yo denomino signos discriminativos positivos y negativos asociados o no , no son típicos de una sola enfermedad, pero nos deben poner alerta sobre otras hipótesis diagnósticas , por ejemplo en el caso de un ojo Gollum: el exoftalmos o hematuria microscópica terminal sin leucocituria en caso clínico un paciente Malí.
La búsqueda del diagnóstico correcto está dominada por dos procesos mentales: El método deductivo consiste en explicar la realidad a partir de la lógica. Es un proceso que va desde lo general o abstracto hasta lo particular. Y según este concepto hemos estudiado la carrera los médicos con más solera (años).
El método inductivo consiste en explicar la realidad a partir de su observación. Es un proceso que va desde lo particular hasta lo general. Ahora más incluido en aprendizaje pregrado, y es la base de la formación MIR.
Kahneman et al., las intuiciones adecuadas (sistema 1) serían aquellas en las que personas con experiencia sobre un asunto reconocen elementos familiares en situaciones nuevas y actúan a partir de la información recordada; en el resto de las situaciones, el empleo de procedimientos del sistema 1 (heurísticos), según Kahneman et al. predispone al error.
La palabra “intuición” es la habilidad de los expertos para responder a situaciones en sus dominios de especialización casi instantáneamente y con relativa precisión .
Por esto para Gigerenzer, por el contrario, los heurísticos serían una estrategia adecuada ante la incertidumbre, al tomar decisiones de forma más rápida, precisa y eficiente que mediante un procedimiento analítico (guías, protocolos o algoritmos).
Los médicos nos enfrentamos a una cantidad considerable de casos en la práctica cotidiana y es probablemente imposible evitar los atajos sesgados como tampoco es posible forzarse a sí mismo a ser consciente de cosas sobre las que uno no puede ser consciente.
¿Qué medidas considero podrían disminuir los sesgos heurístico?
Si nos planteamos que es la pericia nos damos cuenta que “es la capacidad de reconocer un gran número de claves relevantes específicas cuando están presentes en cualquier situación, y luego recuperar de la memoria información sobre qué hacer cuando se notan esas claves particulares“. Por lo tanto debemos saber lo importante de llenar nuestra memoria de información organizada y patrones correctos. Debe haber un puente de lo particular a general y vuelta… la intuición por si misma no alcanza para el juicio, porque el juicio necesita conceptos, que son producidos por el entendimiento… detectar un síntoma discriminativo es reconocerlo pero para reconocerlo hay que conocerlo….
Durante la etapa de formación de estudiante la valoración de signos y síntomas y síndromes comunes, discriminativos y patognomonicos asociando las patologías es fundamental.
Durante la etapa de MIR realizar un estudio exhaustivo de guías y algoritmos diagnósticos de las patologías más relevantes para la especialidad, en cada una rotaciones. Es decir, hacernos expertos de lo frecuente .Educar la intuición es primordial.
Y durante la etapa de desarrollo profesional evaluar en qué problemas somos menos expertos, pensar que el conocimiento es como el río de Heráclito, y recurrir a guías actualizadas.
La identificación correcta de signos y síntomas patognomonicos y o discriminativos sostendrá la sospecha diagnóstica y desencadenara el proceso deductivo para llegar a el diagnóstico clínico temprano o facilitar la estimación probabilística de la enfermedad.
En nuestros casos un ejemplo es : la identificación del exoftalmos e caso clínico un ojo de Gollum.
Saber ayuda siempre, en este caso tener conocimientos de como actuamos para de forma puntual evaluar, corregir, llenar nuestro disco duro particular de la evidencia actual , podría evitar algunos errores sin perder la eficiencia en Atención Primaria.
Posdata: espero que no habite en el olvido, la actualización del programa cardiovascular.
Bibliografía
Mapas conceptuales para el diagnóstico de enfermedades raras en atención primariaLos mapas conceptuales como herramienta para el diagnóstico de enfermedades raras
La enfermedad de Parkinson (EP) es causada por la degeneración de las neuronas productoras de dopamina que se proyectan preferentemente al cuerpo estriado.
La falta de dopamina lleva a la alteración del canal iónico Kv 1.3 ubicado en la membrana de las neuronas que liberan acetilcolina y produce que estas células tengan una excesiva actividad, que estén están hiperexcitadas. Los canales K v 1 que contienen subunidades K v 1.3 contribuyen significativamente a la corriente de potasio huérfano conocida como I sAHP en las interneuronas colinérgicas del cuerpo estriado. Por lo general, esta corriente K v 1 proporciona una retroalimentación negativa a la despolarización que limita los disparos en ráfaga y ralentiza la actividad tónica de las interneuronas colinérgicas. Estas neuronas hiperexcitadas colinergicas producen los síntomas Parkinson.
El temblor de reposo, la bradicinesia, la rigidez y la pérdida de los reflejos posturales se consideran generalmente los signos cardinales dela enfermedad de Parkinson .
Las características del temblor
El temblor es oscilación rítmica de una parte del cuerpo por contracciones musculares intermitentes, casi siempre en la porción distal de las extremidades y con menos frecuencia en la cabeza, lengua o mandíbula La presencia y presentación específica de estas características se utilizan para diferenciar la EP de los trastornos parkinsonianos relacionado.
El 86% de los pacientes presentó temblor en el momento del diagnóstico, de reposo en el 62,2% de los casos. En uno de uno de cada tres casos existió temblor postural Es un temblor en reposo de los pacientes inicialmente unilateral, con una frecuencia de 3-6 Hz, amplitud variable, cesa durante la realización de movimientos o voluntarios el sueño, y afecta generalmente la parte distal de la extremidad . Por la forma del temblor se ha denominado el signo del contador de monedas , es repetitivo de frotamiento del pulgar sobre el índice. Aunque esté es más característico pueden afectarse otras partes del cuerpo como los labios, la barbilla, la mandíbula y las piernas también pueden afectarse. A diferencia del temblor esencial, no se afecta el cuello, el habla, ni la cabeza.
En algunos pacientes es posible encontrar temblor postural, conocido como temblor reemergente, el cual aparece poco después de que el paciente extiende la mano ,y esto inicialmente si no coexisten otros síntomas puede confundir.
Temblor emergente
Bibliografia:
La disminución de una corriente mediada por canales K v 1.3 causa hiperexcitabilidad de la interneurona colinérgica estriatal en el parkinsonismo experimental. Cecilia Toubert.
Fisiologia de la enfermedad de Parkinson. Alberto Soria.
Paciente que acue por hinchazón de los pies y piernas,
orina espumosa y con burbujas .
En su inodoro.
Se solicita tira de orina
orina actual
La proteinuria: Este trastorno se produce porque hay demasiada proteína en la orina.
-Infección del tracto urinario:
-Micción rápida:
– Las personas que padecen diabetes y cálculos renales
-Por la presencia de semen en la orina.
Resultados de tira de orina: proteinas ++++, leucocitos +, sangre++
En el glomérulo se fiitran normalmente proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La mayoría de las proteínas son reabsorbidas en el túbulo proximal y una mínima cantidad es excretada en orina. También se eliminan en orina proteínas excretadas por las células tubulares. La excreción normal de proteína es 150 mg/24h y albuminuria si su eliminación es > 30 mg/24h. Cuando la proteinuria es > 3,5 g/24 o la albuminuria es > 2200 mg/24h se las califica como de rango nefrótico. Las tiras reactivas son muy sensibles a la presencia de albúmina pero no para otro tipo de proteínas cuidado en las proteinuria por afección de los tubulos. Proteinuria glomerular, por alteracion en la barrera de filtración glomerular produce una filtración alta de proteínas plasmáticas selectiva (albumina) o no selectiva ( otras proteínas de bajo peso molecular.) El síndrome nefrótico se define como la presencia de proteinuria > 3,5 g/24h/1,73 m2 de superficie corporal (sc) en adultos o bien cociente en orina proteínas/creatinina generalmente > 3; en niños se define como > 40 mg/hora/m2 sc o microalbuminuria > 2200 mg/24h o el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina es > 2220 mg/g (>220 mg/mmol) . El síndrome nefrótico está producido por un aumento de la permeabilidad renal para las proteínas por alteración de la barrera de filtración glomerular. Aparece por lesiones funcionales o estructurales de las células endoteliales y de la membrana basal, en la mayoría de las ocasiones existen lesiones de los podocitos que forman parte de la capa visceral de la cápsula de Bowman Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias de albúmina y el catabolismo renal.
Edemas: en aparece en partes blandas y en los casos graves puede haber ascitis, derrame pleural y anasarca. Es debido a la reabsorción de sodio y agua secundaria a la disminución de la presión oncótica capilar o por aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua,mediado por el efecto tóxico de la proteinuria sobre las células tubulares.
Nuestro paciente presentaba una insuficiencia renal estadio IV , además de cálculo s renales y de proteinuria en análisis anteriores y había realizado el coito y quería que lo mandarán al urologo pues no emitia semen, tres causas de espuma en orina. Pero en estudio de novo por proteinuria pensar:
Anticuerpos antinucleares: Elevados en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Títulos antiestreptolisina O: Elevados en una glomerulonefritis post estreptocóccica Complemento C3 y C4: Niveles bajos en algunas glomerulonefritis Velocidad de eritrosedimentación (VSG) : Si es normal ayuda a descartar algunas patologías infecciosas y/o inflamatorias Glucemia en ayunas: Elevada en Diabetes Mellitus Hematocrito, hemoglobina: Baja en la insuficiencia renal crónica HIV, VDRL, y serologías para hepatitis B y C. Todas estas patologías se han asociado con proteinuria glomerular Albúmina sérica y perfil lipídico. Disminución de la albúmina y aumento del colesterol total en el síndrome nefrótico. Electrolítos séricos (Sodio, Potasio,Cloro, Bicarbonato, Calcio y Fóstoro) : Necesarios para detectar alteraciones secundarias a la falla renal y ayudar a detectar la causa subyacente Electroforesis de proteínas en plasma y orina: Mieloma Múltiple. Acido Urico: Puede ser causa de enfermedad tubulointersticial Ecografía: Información estructural de los riñones Radiografía del tórax :Informa sobre ciertas enfermedades sistémicas (Por ej. sarcoidosis)
AUSCULTANDO LATIDO CERVICAL CON ECOGRAFÍA CLÍNICA: ANEURISMA DE TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO DIAGNOSTICADO EN ATENCIÓN PRIMARIA
I. Bernabeu González de la Higuera1, M. García Clemente1, M. Ovsepyan1
Ecografíca Clínica C. Guillén Montiel
Descripción del caso: Mujer de 60 años. Hipertensa en tratamiento. Acudió a consulta de Atención Primaria refiriendo bultoma en cuello con sensación de pulsatilidad de meses de evolución sin otros síntomas asociados.
Exploración y pruebas complementarias: Estabilidad hemodinámica. Pequeña masa pulsátil en región supraclavicular derecha, no dolorosa, sin soplos. Resto de exploración anodina.
Se realizó una ecografía clínica con sonda recta y preset de músculo esquelético.
donde se observa cayado aórtico dilatado hasta raíz de tronco braquiocefálico (TBC), 12 mm de diámetro, sin signos de trombosis intramural, placas de ateroma, disección ni otras complicaciones. Se derivó a Cirugía Vascular donde realizan ecografía reglada de troncos supraaórticos confirmando el diagnóstico. Se decidió seguimiento por parte de Atención Primaria, descartando cirugía por su tamaño y la ausencia de complicaciones.
Orientación diagnóstica: Aneurisma de tronco braquiocefálico.
Diagnóstico diferencial: Procesos infecciosos o inflamatorios, neoplasias y patología congénita.
Comentario final: La ecografía clínica es una técnica accesible, inocua y barata, que ayuda en la práctica clínica del médico de Atención Primaria a completar la exploración física para orientar el diagnóstico y facilitar la toma de decisiones. Entre sus principales inconvenientes destaca ser operador-dependiente, precisando un periodo largo de aprendizaje. Los aneurismas de arco aórtico son dilataciones de su pared en más del 50% de su tamaño habitual. Los factores de riesgo más comunes son hipertensión arterial, tabaco, infecciones, enfermedades autoinmunes y las dilataciones secundarias a traumatismos. Son asintomáticos, pudiendo debutar con disección, su mayor complicación que precisa cirugía urgente o bien en forma de masa pulsátil. Para el diagnóstico, se solicita ecografía de troncos supraaórticos y, si es necesario, tomografía axial con angiografía. El tratamiento depende del tamaño, valorando cirugía si su diámetro es mayor de 3 centímetros o si presentan complicación, como crecimiento rápido o rotura. En nuestro caso, el conocimiento de esta condición ayuda a valorar posible complicación en caso de desarrollo de dolor torácico-cervical agudo, planteando hipótesis diagnósticas menos frecuentes pero potencialmente graves como la disección aórtica.
Bibliografía
De Santiago-Rodríguez, et al. Aneurisma del tronco braquiocefálico. Caso clínico. Revista Digital de ecografía clínica. 2016;7(1).
Bernabeu E, et al. Aneurismas del arco aórtico. Cirugía Cardiovascular. 2015;22(5).
El activo principal de las empresas son las personas, a las que se esfuerzan por mejorar. Nosotros los médicos de familia y nuestros residentes somos ese activo .
La ética, que es un conjunto de acciones orientadas a un fin, a una finalidad, que es la perfección de la naturaleza humana, nos orienta hacia ese camino de mejora continua de la calidad
Mientras la ética individual apela a la conciencia o a la razón de cada persona, la ética de las organizaciones ha de apelar al equivalente organizativo, que son procesos que determinan las decisiones y comportamientos de las organizaciones
La competencia ética nos permite la optimización profesional en su trabajo y su consecuente eficiencia y eficacia.
Los servicios públicos no deben estar exentos o ciegos a la la aplicación de unos valores éticos a todos sus niveles, ya que producen actos cuya naturaleza implica una responsabilidad y compromiso hacia la comunidad.
Son los principios como, la honestidad, el respeto y la confianza los que deben estar presente, en el desarrollo corporativo de nuestras organizaciones
Como consecuencia, la ética, no puede ser dejada de lado por trabajadores en todos sus niveles , pues ella orienta hacia lo que es bueno y justo y da al hombre conocimiento que le permite saber elegir correctamente en cada acto que realice. Aristóteles señala lo siguiente: “Tanto la virtud como el vicio están en nuestro poder”.
Algunas de las cualidades que se nombran para definir la ética en la competencia laboral por algunos países son:
Imparcialidad • Profesionalización • Fiabilidad • Lealtad, Transparencia • Actitud Innovadora • Liderazgo • Juicio crítico fundado • Ambiente de trabajo equitativo • Interés colectivo • Actuar con apego a la ley, Mérito • Honradez • Integridad • Compromiso • Responsabilidad • Mejora Continua .
La ética busca la perfección de cada uno . Pero una perfección que nunca debe ser comparativa. Dice Ortiz Ibarz que :”Ser el mejor no consiste en aniquilar a los demás, en sembrar de cadáveres el propio entorno; sólo llega a ser un líder quien no tiene miedo a que quienes le rodean también lo sean” .
Por lo tanto cuando hablamos de la ética como competencia laboral queremos decir ética como elemento de optimización de las competencias profesionales en el trabajo en tanto capacidad para hacer eficazmente algo. Saber hacer de una determinada manera las cosas, basado en determinados principios y hacia determinados objetivos. En nuestro caso contamos con el apoyo de guías , circuitos.. que nos deben facilitar la tarea en ámbito del conocimiento profesional, pero de nada sirve saber que podemos aplicar,si no sabemos adecuar nuestros conocimientos al contexto de aplicación , si no logramos un ambiente de trabajo equitativo, respetando y ayudando a los compañeros y sabiendo adaptarnos a los medios que disponemos .
Al inicio de la residencia tenemos todos muchos retos de adaptación a diferentes entornos .
Os recuerdo que la conducta es la respuesta positiva o negativa a un estimulo y que responde a una motivación tras el calculo del riesgo beneficio.Existen varios elementos que intervienen la misma: los estímulos, como percibimos de los mismos, como esta percepción que el sujeto dirige hacia si mismo produce una respuesta de carácter adaptativo que regula nuestro contacto con el medio. Los cuestionarios de burneau en residentes son alarmantes. Si analizamos existen tres fuentes de estrés relevantes en este síndrome: la incertidumbre (falta de claridad sobre lo que uno siente y piensa sobre cómo debe actuar) elemento que estamos tratado continuamente buscando procedimientos que puedan reducir la misma mediante formación,guías y las pruebas diagnosticas… La percepción de equidad (equilibrio percibido entre lo que las personas dan y lo que reciben en el transcurso de sus relaciones que compañero percibe como descompensada) por eso siempre mantener una actitud de equidad con los compañeros. . Y la falta de control es la última fuente de estres ( el compañero siente que no es posible controlar los resultados de sus acciones laborales) por eso todos necesitamos apoyo de los otros.
“Un estudiante preguntó al maestro Confucio, ¿habiendo tanta corrupción en el gobierno cómo es posible para alguien conducirse de una manera virtuosa y moral? a lo que el maestro respondió: Aquellos que siguen el Camino Medio en compañía de otros no se rebajan a nada o impropio. Como son inflexibles por lo que valen permanecen en medio y no se inclinan hacía ningún lado. Los que siguen el Camino Medio no participan en nada donde no puedan ser sinceros consigo mismos. Si tienen una posición alta, no tratan con desprecio a los que están por debajo de ellos; si ocupan un nivel inferior, no usan ninguna artimaña para obtener los favores de sus superiores. Se corrigen a sí mismos y no culpan a los demás; no se sienten insatisfechos. Por un lado, no murmuran contra el cielo; y por otro, no tienen algún resentimiento contra el hombre. Por lo tanto, aquellos que siguen el Camino Medio viven con tranquilidad, esperando solamente la voluntad del cielo.”
Os deseo que todos sigáis “el camino de en medio” a pesar de que el entorno a veces no os acompañe. Porque el tiempo corre y sin darnos cuenta ya han pasado cuatro años. Entonces tendréis en vuestras manos mejorar cada contexto en que os toque ejercer , con mucha, mucha motivación y con respecto a los compañeros, pero sin olvidar que el objetivo principal es el aumento continuo de la calidad asistencial.
“Libertad no conozco sino la libertad de estar preso en alguien cuyo nombre no puedo oír sin escalofrío” L. Cernuda
La sexualidad constituye un aspecto más de la salud y por esta razón el abordaje de tales disfunciones debe constituir una de las actividades de cualquier médico de familia. Sin embargo en algunas encuestas se aprecia que sólo un seis por ciento de los profesionales de AP preguntaron durante el año a sus pacientes sobre el estado de su salud sexual.
Los motivos que atribuyen a la falta de abordaje de la salud sexual ,en varios estudios , son la barreras morales y culturales y por la escasa formación pre y posgrado en sexología.
La utilización de cuestionarios validados y autoadministrables puede facilitar la sinceridad en las respuestas y ayudar a preservar la intimidad del paciente y hacer que el profesional pueda realizar una atención y aproximación al problema de su paciente.
Yo como muchos de mis pacientes , solo apreciamos el paso del tiempo, al asomarnos a un espejo, cuando preguntamos a nuestra pareja si nos han visto tomarnos la pastilla de azúcar o cuando realizamos algún ejercicio intensivo, y espero que alguien de vez en cuando al igual que me pregunta sobre la glucemia, se acuerde de que también podría desarrollar una disfunción sexual y que la salud sexual , es indicador de la salud física y orgánica general.
Además las encuestas dicen que los pacientes prefieren que la iniciativa de abordar estos temas parta del médico.
Por lo tanto y me incluyo que nuestra ignorancia o nuestro olvido no sean cómplices de todos esos abrazos perdidos.
