En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Category: Ecografía Clínica
Proyecto piloto de formación de residentes de atención primaria en ecografía clínica
Paciente varón de 50 años. No alergias medicamentosas. No factores de riesgo cardiovascular modificables.
Antecedentes médicos:
Síndrome cérvico-braquial en seguimiento por Rehabilitación y consulta del dolor.
Exploración física:
Normal.
Enfermedad actual:
Paciente asintomático que en una revisión analítica rutinaria se observa una alteración del colesterol y del perfil hepático (elevación de transaminasas con previas normales). Se cita para realizar ecografía clínica próximo día en consulta.
Imagen hiperecoicas múltiples en parenquima hepático. No masas, no hepatomegalia.
En la ecografía clínica se observaron imágenes hiperecoicas múltiples en todo el parénquima hepático, mala calidad de la imágen pero suficiente para identificar las lesiones parenquimatosas compatibles con malignidad. Se necesitan pruebas más sensibles y específicas para filiar diagnóstico.
Tras los hallazgos en la ecografía clínica en centro de salud se solicita TAC urgente y se contacta con médico internista de enlace para comentar el caso. Se programa ingreso para estudio precoz de lesiones hepáticas.
Pruebas complementarias:
Analítica ingreso:
Persiste elevación de transaminasas y colesterol, marcadores tumorales negativos, hormonas normales, hemograma normal.
TAC trifásico hígado:
En ambos lóbulos hepáticos se identifican múltiples lesiones hipodensas de contornos no bien definidios. de distintos tamaños apreciándose en fase portal realce de algunas de las lesiones, hallázgos que nos obligan a descartar como primera osibilidad metástasis hepática. Resto normal.
Ecografía reglada:
Imágenes hiperecoicas múltiples en ámbos lóbulos hepáticos. Se realiza RMN para terminar de filiar lesiones
RMN:
Lesiones compatibles con lipomatosis múltiple. Se descarta malignidad de las lesiones.
Hipótesis diagnóstica :
– Lesiones parenquimatosas a descartar metástasis hepáticas. – Lipomatosis múltiple
Diagnóstico diferencial
Planes de actuación
Se realiza las pruebas complementarias necesarias durante el ingreso, se descarta patología grave urgente y se da el alta al paciente con cita en consultas externas de Medicina Interna para seguimiento.
Evolución
El paciente se encunetra asintomático, vida normal y sin ninguna complicación hasta el momento.
Puntos clave para aprendizaje:
Ante el hallazgo de una hipertransaminasemia asintomática sin síntomas alerta detectada de forma casual hay que repetir la analítica en un plazo de dos meses para: solicita parámetros necesario para identificar la causa.
Síntomas de alarma:
Sugestivos de hepatopatía grave-fallo hepático:
Clínicos: alteración del estado general, cualquier grado de encefalopatía (alteración del comportamiento o estado de consciencia), coagulopatía activa (petequias, equimosis), ascitis como debut o descompensación de la previa.
Bioquímicos: alteración de la coagulación (disminución de la actividad de protrombina o índice de Quick, prolongación del tiempo de protrombina), hipoglucemia, hipoalbuminemia marcada, desequilibrio electrolítico.
Colestasis :
Clínicos: acolia-hipocolia, coluria, ictericia e pacientes con sintomas
Bioquímicos: hiperbilirrubinemia directa elevada
Sugestivos de proceso tumoral: visceromegalias, masas palpables abdominales, otros…
El primer paso en la evaluación de sospecha de trastornos hepáticos es determinar la presencia ausencia o daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular, y el cuarto, determinar la gravedad.
Exámenes a efectuar en un paciente con hipertransaminasemia asintomática mantenida
Marcadores serológicos de infección vírica activa (anti-VHA-IgM, anti-HBcIgM, HBsAg, anti-VHC)
Enzimas de colestasis: fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Autoanticuerpos: antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML) y antimitocondriales (AMA)
Ceruloplasmina y excreción urinaria de cobre en 24h si la ceruloplasmina es baja
Ferritina, sideremia y saturación de transferrina
Proteinograma
Creatinfosfoquinasa y aldolasa
Anticuerpos antitransglutaminasa IgA
TSH y T4
Ecografía abdominal
La ecografía clínica es una herramienta muy útil en Atención Primaria porque nos permite ver imágenes precozmente y adelantar los estudios de lo pacientes.
Tenemos que llevar cuidado de no crear ansiedades o preocupaciones innecesarias en los pacientes sin tener un diagnóstico defnitivo ya que como vemos en este caso clínico, las imágenes, aunque de mala calidad, eran sugestivas de malignidad desencadenaron una serie de pruebas diagnósticas , pero acabaron siendo un proceso benigno tras un estudio correcto y reglado.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Paciente que presenta bocio en exploración del cuello, hipertensión arterial en tratamiento con ARA II, diabetes tipo 2 de dos años de evolución conocida en tratamiento con metformina cada doce horas, no LOD en estudios habituales. Última LDL 81 mg/dl.
Enumera:
Tipo de sonda
Frecuencia de ultrasonido
Posible proyección
Estructuras anatómicas
Ecogenicidad de la estructura principal
Recuerdo de anatomía ecográfica de vascularización del cuello,
Presencia o ausencia de imágenes patológicas, ubicación en el cuello de las imágenes patológicas
Presencia o ausencia de artefactos.
Si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
A la vista de hallazgo y de lo que dicen las guías de riesgo vascular, ¿hará usted algún cambio en su tratamiento?
Sonda y frecuencia:
Para la realización del estudio se necesita sonda lineal con frecuencias superiores a 7 MHz y un equipo que disponga de Doppler color y Doppler espectral. Para la exploración, el paciente debe colocarse en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión y ligeramente inclinado hacia el lado contrario al explorado. Puede ser útil colocar una almohada debajo de los hombros para facilitar la extensión de la cabeza. El estudio se inicia con el escaneo transversal seguido del longitudinal, en modo B, de la carótida común, bulbo y carótidas interna y externa, realizando un barrido en dirección craneal desde la región supraclavicular hasta el ángulo mandibular. El Doppler color permitirá detectar el flujo y determinar la dirección del mismo.
Recuerdo anatómico:
Antes de describir las imágenes, es necesario realizar un recuerdo anatómico de la vascularización del cuello. La arteria carótida común (ACC) derecha se origina del tronco braquiocefálico, mientras que la ACC izquierda lo hace directamente del cayado aórtico.
Ambas carótidas ascienden y se dividen a nivel del margen superior del cartílago tiroideo, aproximadamente a la altura de la cuarta vértebra cervical, en arteria carótida interna (ACI) y externa (ACE).
La ACE se origina anterior y medialmente respecto a la ACI. La carótida externa se divide en dos ramas terminales: la arteria temporal superficial y la arteria maxilar. Además, en su trayecto por el cuello da origen a múltiples ramas colaterales. Por su parte, la arteria carótida interna se origina posterior y lateralmente respecto a la arteria carótida externa. A diferencia de la ACE, no suele dar no suele dar ramas a nivel del cuello.
Por otro lado, las arterias vertebrales se originan como la primera rama de la arteria subclavia.
A nivel ecográfico, se visualizan de la siguiente forma:
Proyecciones y estructuras observadas:
En las imágenes presentadas, se observa un corte transversal y otro longitudinal.
En el corte transversal, se observa engrosamiento heterogéneo con zonas hiperecogénica y sombra acústica en la pared posterior de la arteria carótida comun, que puede corresponder con placa de ateroma.
En el corte longitudinal, engrosamiento focal de la íntima-media, hiperecogénico, que puede ser compatible con placa de ateroma. Se observa Doppler color alrededor de la placa, generándose un flujo más turbulento a ese nivel. Además, demuestra estrechamiento a nivel de la luz del vaso. En placas hipoecogénicas, que no se observan en modo B, el Doppler color ayuda a su identificación.
Imágenes patológicas: Cecilia Guillen Montiel
imágenes C. Guillen Montiel
En la proyección longitudinal de las arterias, se observan dos líneas paralelas ecogénicas separadas por un espacio anecoico o hipoecoico. Este patrón se define mejor en la pared posterior y se corresponde con el espesor íntima-media (IMT, intima-media thickness). Esta medición es importante, puesto que niveles aumentados del IMT se corresponden con mayor riesgo cardiovascular (RCV).
Encontrar niveles de IMT por encima de los esperados (por ejemplo, para edad y sexo) en un contexto hemodinámico que no explique el aumento evidenciado, pueden ser considerados marcador de aterosclerosis. Se debe medir el IMT bilateralmente en la pared posterior de la carótida común distal a un cm prebifurcación, en un segmento de longitud no menor de 10 mm. Los valores normales varían según los estudios (0,75-1 mm) y deben ajustarse en función de la edad y el sexo. Un ITM superior a 1,5 mm traduce la existencia de una verdadera placa de ateroma.
La Sociedad Europea de Cardiología considera que un valor ≥ 0,9 mm es indicador de daño de órgano diana y RCV elevado.
Un aumento focal del IMT por encima de determinado nivel puede denominarse placa de ateroma. Esta se define como: invasión de la luz arterial ≥ 0,5 mm; IMT ≥50% que la pared vecina o IMT ≥1,5mm. Detectada una placa es imprescindible valorar la localización, el tamaño, características geométricas y de superficie y su significado hemodinámico. Estas características, en su conjunto, permiten orientar hacia la estabilidad o inestabilidad de la placa de ateroma y, por lo tanto, valorar el riesgo de posibles accidentes cerebro- vasculares.
La ecogenicidad de la placa varía en función de la composición de la misma. Siendo hipoecogénica respecto al músculo esternocleidomastoideo en placas fibrograsas, isoecogénica en placas fibrosas e hiperecogénica con sombra posterior en placas calcificadas. Esto, junto con las características de homogeneidad y forma, va a permitir definir la estabilidad de la placa.
Además, será necesario valorar el grado de estenosis y realizar un diagnóstico diferencial para definir el tratamiento, dado que las estenosis mayores al 70% requieren cirugía.
Para cuantificar el grado de estenosis, entra en juego la velocidad pico sistólica, dado que un incremento en la misma es directamente proporcional al grado de obstrucción.
Además, en una suboclusión podemos observar un flujo filiforme con Doppler color. Sin embargo, en aquellos casos con oclusión completa no se detecta señal de Doppler color ni espectral y se puede visualizar un trombo que ocupe toda la luz.
Por otro lado, es necesario destacar que existen otras patologías que pueden manifestarse a nivel ecográfico como un engrosamiento o inflamación de la pared del vaso. Así, es necesario tenerlas presentes a la hora de establecer un diagnóstico:
Lesiones por radiación: Después de la irradiación se puede desarrollar aterosclerosis con rápida progresión, así́ como un aumento del IMT.
Displasia fibromuscular: enfermedad vascular no aterosclerótica que generalmente compromete las arterias renales y extracraneales cerebrovasculares (25-30%). No obstante, puede afectar a ACI, por lo que la presencia de una tortuosidad severa a este nivel en pacientes <70 años debe hacernos pensar en dicha patología.
Enfermedad de Takayasu: vasculitis de origen desconocido que compromete a la aorta y sus ramas principales, pudiendo verse ecográficamente como un engrosamiento concéntrico homogéneo de la pared arterial.
Artefactos:
En lugares en los que se produce un cambio abrupto del diámetro arterial, se puede mostrar una falsa apariencia de aumento del IMT o placa arterioesclerótica, por lo que es fundamental prestar atención a la hora de definir engrosamientos en áreas de transición (por ejemplo, al inicio del bulbo).
Por otro lado, las placas ateromatosas calcificadas pueden presentar una importante sombra acústica que impide determinar el grado de estenosis.
Significado:
Determinar el IMT puede ser útil para determinar el RCV individual (de enfermedad coronaria y evento); valorar daño de órgano diana y para reclasificar el RCV.
Además, la presencia de placas carotídeas se asocia a la presencia de múltiples FRCV, aumenta el riesgo de IAM y ACV, eleva la morbimortalidad conoraria, predice la presencia de placas coronarias y la mortalidad por causa CV.
Las guías de práctica clínica definen los sujetos que podrían beneficiarse de estudios de detección de alteraciones vasculares subclínicas e individualización del RCV. Así, la ecografía sería útil en:
Sujetos sin enfermedad CV ni DM, pero con RCV global intermedio.
Sujetos con antecedentes familiares de enfermedad CV precoz.
Sujetos <60 años con alteraciones severas en un único FRCV.
Mujeres <60 años con dos o más FRCV.
Cuando existen dudas de intensidad terapéutica preventiva que debe implementarse.
Valoración individualizada del RCV.
Sin embargo, la Guía ESC 2021 sobre la prevención de enfermedad cardiovascular, no recomienda la cuantificación del ITM mediante ecografía carotídea para la re-estretificación del RCV debido a la ausencia de un claro valor añadido para la predicción de futuros eventos cardiovasculares. No obstante, la existencia de placas ateromatosas sí se puede considerar un modificador del RCV.
Esto es lo que ocurre en este paciente, previo al diagnóstico de placas de ateroma, al presentar una DM tipo 2 de corta evolución con HTA y sin lesiones de órgano diana, estaría encuadrado en un riesgo alto, elevándose a partir de este momento a muy alto. Por ello, sería conveniente inicio de estatinas para la reducción del LDL por debajo de 55 y añadir iSGLT2 o GLP1 como prevención del riesgo cardiovascular.
v
Puntos clave de aprendizaje:
Las ECV constituyen la principal causa de muerte en los países industrializados, y muchas de ellas son episodios asociados a la aterotrombosis
La inclusión del GIMc junto a los factores de riesgo tradicionales mejora la potencia predictiva del riesgo cardiovascular aún está por validar.
La identificación de la aterosclerosis carotídea mediante la evaluación ecografíca de una placa de ateroma significativa debiera reorientar al paciente en tabla de riesgo seguirse de un control más estricto de los factores de riesgo clásicos, y este enfoque podría conducir a una reducción significativa de la incidencia de eventos cardiovasculares
La ecografía permite valorar la patología estenótica carotídea con gran fiabilidad, siendo un método poco costoso, no invasivo y muy preciso para el diagnóstico.
Aporta información morfológica y hemodinámica del vaso.
Permite controlar la progresión o regresión de los cambios ateroscleróticos precoces.
En determinados pacientes, la detección de placas de ateroma mediante ecografía en Atención Primaria, permite la reclasificación del riesgo cardiovascular y con ello el ajuste de tratamiento para evitar posibles eventos posteriores ecografía de carotida es sencilla en modo b y doppler color, sin embargo el estudio de la estenosis requiere una mayor curva de aprendizaje y se usa para determinar si procede tratamiento revascularizador, ya que un 70% de estrenos es el punto de corte más relevante desde una perspectiva clínica, dado que suele implicar el tratamiento revascularizador de la estenosis.
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643/11 TUMORACIÓN LATEROCERVICAL DERECHA Área: Trabajo multidisciplinar en equipo en el centro de salud Tipo: Casos Clínicos Formato: POSTER Estado: ACEPTADA y expuesto en congreso de SEMFYC
Descripción del caso: Varón de 44 años que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente 3 meses tumoración laterocervical derecha, con leves molestias. No refiere disfonía, disfagia ni otra clínica de vía respiratoria superior. Niega pérdida de peso, astenia ni hiporexia. Niega fiebre ni otra sintomatología. Exploración y pruebas complementarias: Exploración: Se palpa formación lobulada de unos 3x 4 cm en la proyección del tercio superior derecho del cuello, de consistencia elástica, no dolorosa. Exploración complementaria: – Se realiza en consulta ecoscopia, donde se aprecian tres nódulos de aspecto heterogéneo laterocervicales intraparotideos con adenopatía adyacente. No se aprecian lesiones relevantes en tiroides. –
En función de la frecuencia con la presencia de adenopatías patologícas pensamos en este caso que podría ser tumoral.
Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia
-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.
Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.
Entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener esto en cuenta.
Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.
– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .
– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)
– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.
– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística)
o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.
– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.
Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.
Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.
Solicitamos analítica sanguínea (visto en posteriores consultas: hemograma, glucosa, electrolitos, pruebas de función renal y hepática normales) y radiografía de tórax. Realizamos interconsulta urgente al Otorrino. Fibroscopia, siendo normal. Solicitan ecografía, PAAF y TC de cara y base de cráneo (Hallazgos: Lesión ovalada de 26 x 33 mm de diámetros transversos con longitud 48 mm situada en espacio cervical posterior derecho posterior a los grandes vasos cervicales y en profundidad de ECM ipsilateral, que presenta características densitométricas sólidas. Caudal se aprecia otra lesión nodular de aspecto más hipodensa con algo de realce periférico. Hay otras adenopatías a nivel en ambas cadenas yugulares altas, subcentimétricas así como submandibulares bilaterales, la mayor derecha de aprox 17 x 10 mm). Biopsia de cavum: Carcinoma escamoso no queratinizante subtipo indiferenciado. Posteriormente es visto por Oncología: Solicitan PETAC: confirma lesión de hemi cavum derecho con extensión retrofaríngea ganglionar y metástasis ipsilateral cervical ganglionar. Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: adenopatías de características malignas. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical;
Autora Natalia Berna Martínez R2 de familia
Puntos clave para el médico de atención primaria:
1-Ante el estudio de adenopatías la realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias.
2-En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados.
3-Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo.
4-La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos. Pero cuando sospechamos por la exploración o evolución malignidad.
5-Pero no evita solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos.
7-El contexto clínico del paciente es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica como así ocurrió.
8-Otro contexto diferente de la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones.
Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: quiste branquial derecho. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical; Bibliografía: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.htmlhttps://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-10-Tumores%20Cervicales.pdf Pan Afr Med J. 2020 Mar 13;35:72. doi: 10.11604/pamj.2020.35.72.16600. eCollection 2020.
Traumatismo ocular por contusión en ojo debido a un tornillo despedido de una máquina. El paciente refiere perdida de visión.
Ambos ojos
Paciente con perdida de visión tras traumatismo contuso.
Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía
Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Paciente intervenida hace seis mesesde hernia epigástrica
La paciente se palpa un bulto que aparece en bipedestacion en zona de la cicatriz infraumbilical.
Enumera
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, recuerdo de anatomía ecografíca de pared abdominal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días e hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulamico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera: 1. Tipo de sonda:
2. Frecuencia de ultrasonido:
3. Posible proyección:
4. Estructuras anatómicas:
5. Diagnóstico diferencial en éste caso.
6. Cuando sospecha de complicacion
La ecografía ayuda a valorar la extensión de procesos que afectan a partes blandas. Caso 18 del R1 de AP.
R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días en hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulánico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión. Imagen (1):
Imagen (2):
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera:
Tipo de sonda: Se trata de una sonda lineal, de alta frecuencia y resolución, adecuada para visualización de músculos y partes blandas, como en este caso, que no requieren imagen en profundidad.
Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 10 Hz la imagen 1 y 66Hz la imagen 2. Ganancia?
Posible proyección: En una exploración ecográfica de tejidos blandos, el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica e hipogástrica, donde podemos observar diferentes estructuras en el tejido celular subcutáneo, dependiendo del corte que realice el profesional.
Estructuras anatómicas: Visualizamos diferentes planos en el estrato corneo. Ecográficamente encontramos bandas hiperecoicas en Dermis, fascia y hueso. El resto corresponden a estructuras hipo o isoecoicas. El caso que nos concierne comprende el tejido celular subcutáneo o hipodermis, con vasos hipoecoicos, celulitis hiperecoica con edema circundante anecoico (1) o colección anecoica con detritus hiperecoico o imagen arremolinada en signo de Squish a la compresión con sonda en imagen (2). Por debajo de nuestra estructura a estudio (celulitis/absceso) se localiza la fascia reflectante con el músculo, que presenta patrón fibrilar. El Doppler color también localiza estructuras vasculares, sobre todo sirve para realizar el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial: celulitis, hematoma, ganglio, masa, absceso, fascitis necrotizante, cuerpos extraños. Guiados por el caso clínico, que comenta un cuadro infeccioso con signos flogósicos, que mejora con antibiótico y antiinflamatorios, nos acompañamos de la imagen para confirmar el diagnóstico de Celulitis. La imagen característica de una celulitis corresponde a un patrón en Empedrado, que evidencia 2 masas un poco más hiperecogénicas que el tejido circundante (localizadas en el tejido celular subcutáneo), rodeadas de líquido anecoico, correspondiente a edema circundante (ver imagen 1 y 3).
La cantidad de edema circundante no es muy llamativa, y el tejido adiposo no es muy hiperecogénico, por tanto, afirmamos que no hay gran componente inflamatorio.
En la imagen (1), donde se aplica el Doppler, no vemos vascularización abundante rodeando la grasa subcutánea, tampoco vemos una colección de líquido anecoica bien formada que nos oriente a absceso (que sí vemos, al mover la sonda en la imagen 2). En la imagen (2) observamos, al comprimir un poco con la sonda, vemos una colección líquida, con un remolino de material purulento isoecoico evidente en el tejido subcutáneo, o lo que es lo mismo, detritus y patrón aire interior, correspondiente al signo Squish (definido como el movimiento de partículas ecogénicas a la compresión de la sonda). La ausencia de flujo Doppler interno, nos permite diferenciar el absceso de un pseudoaneurisma, una masa, un ganglio o una neoplasia.
Un posible diagnóstico diferencial a descartar es una Fascitis necrotizante, que es una infección grave que produce necrosis tisular, de extensión rápida a través de los planos faciales (motivo por el cual no genera mucha inflamación, sobre todo en fases tempranas, donde se parece mucho a una celulitis). En imagen ecográfica también se asemeja a celulitis (por las colecciones de edema y el tejido celular subcutáneo), con la diferencia de que en este caso el tejido celular subcutáneo estará más engrosado, aparecerán imágenes muy hiperecoicas, con sombra acústica posterior, correspondientes a aire (con alta impedancia, siendo muy reflectante) (4) y habrá líquido fascial (según diferentes estudios observacionales con alta sensibilidad y especificidad afirman que la medición de una franja de líquido de >4mm sugiere fascitis necrotizante frente a celulitis). (4) Fascitis necrotizante. También debemos descartar en el diagnóstico una adenitis, es decir, que la imagen sea compatible con un ganglio. Ecográficamente el patrón es bastante distintivo de una celulitis/absceso.
imagen 3imagen 4imagen 5
Imagen (5): Ganglios linfáticos reactivos. En A se observa la corteza (más hipoecoica) y la médula (más hiperecoica) y el hilio vascular. La Eco Doppler muestra un flujo sanguíneo hiliar incrementado en el ganglio linfático (B).
Imagen 5
(6) La apariencia de un ganglio es similar al absceso, pero se diferenciará sobre todo por la ausencia del arremolinado o Squishing, al comprimir con la sonda y por presencia de flujo Doppler interno. Tal y como se observa en la imagen (5), el ganglio presenta forma de riñón con una cápsula o corteza generalmente hipoecoica y una médula hiperecoica atravesada por vasos sanguíneos, que entran y salen, evidenciándose en Doppler color. Pensar en adenitis sobre todo cuando nos encontramos explorando el cuello o las ingles. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta son los cuerpos extraños, que dependiendo de cuales sean, se verán de forma diferente ecográficamente. (7).
El 38% no se detectan al examen físico, por ello precisamos de prueba de imagen. La Radiografía solo tiene de un 5-15% de sensibilidad para detectar madera, plástico, goma, espinas). La ecografía en cambio alcanza hasta el 98% de sensibilidad y especificidad. Veremos diferentes artefactos, que nos orientarán al tipo de material: así el metal y el vidrio presentarán una cola de cometa; la gravilla, madera y plástico presentarán una sombra acústica; y el material orgánico, un halo hipoecoico. Hay que tener en cuenta los posibles falsos +, que pueden darse, como calcificaciones, cicatrices, hematoma, aire y huesos sesamoideos. Otro diagnóstico a descartar es un Hematoma. (8) Hematoma: A. La ecografía muestra una masa heterogéneamente hiperecoica bien definida en la pared abdominal. En la esquina donde se realizó la biopsia de la masa, se ve una aguja (flechas). B. El TAC muestra una masa bien definida con un clip postquirúrgico en la piel. Era un hematoma postquirúrgico.
imagen 8
Como se observa en la imagen (8), el hematoma se presenta más hipoecoico, excepto cuando tiene muchos coágulos dentro, donde veríamos imágenes más hiperecoicas y heterogéneas. Además, el antecedente traumatológico es clave para pensar en este diagnóstico y la ausencia de patrón arremolinado Squish, propio del absceso. A la hora de pensar en Masas en tejidos blandos, sobre todo en Urgencias, será prioritario descartar malignidad. Esquemáticamente y usando el ecógrafo, se orientará a malignidad cuando la masa observada se aproxime y atraviese la fascia. En tal caso, habrá que confirmarlo con otra prueba de imagen más sensible como una RMN.
(9) Relación esquemática de tumores-fascia. https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/ (10) Lipoma. Un lipoma es otro de los posibles diagnósticos a tener en cuenta, porque representa el 54% de todas las masas superficiales halladas, es de crecimiento lento y afecta sobre todo a pacientes de edad media. Presenta un patrón variado: el 59% son isoecoicas, el 29% hiperecoicas y el 15% hipoecoicas. Característicamente el lipoma isoecoico presentará líneas ecogénicas curvas dentro de la masa (que recuerdan a las fibrillas musculares). También podrá presentarse en forma de masa hiperecogénica densa y regular, que no invade estructuras adyacentes, bien delimitada y no deja sombra acústica, con mínimo o ningún flujo Doppler interno. (11) Seroma. Por último, diagnosticaremos un seroma, si observamos una colección totalmente líquida, sin detritus ni Doppler interior, con refuerzo acústico posterior y antecedente quirúrgico.
imagen 10imagen 11
Cuando sospecha complicación: Como posibles complicaciones de la celulitis destaca el absceso, que presentan muchos pacientes policonsultantes y que en muchos casos se van a drenar. Sospecharíamos complicación con absceso o malignización si continúan los síntomas y los signos inflamatorio-infecciosos, así como el crecimiento de la masa, con infiltración de la fascia, todo esto a pesar del tratamiento oral con antiinflamatorios y antibióticos (como cita el enunciado del caso) y acompañándose de clínica (síndrome constitucional o síntomas compresivos en caso de tumor, o signos de sepsis en caso de rotura del absceso no drenado
Autora R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Puntos clave de aprendizaje
Es importante elegir la frecuencia correcta y la intensidad adecuada para obtener una imagen de calidad.
La ecografía de partes blandas permite determinar con certeza el tamaño de las lesiones, su naturaleza (sólida, líquida o mixta), la separación (plano de clivaje) respecto a las estructuras adyacetes y su extensión tanto en profundidad como en superficie
La limitación de la lesión en planos dérmicos es importante para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
En este caso el ultrasonido de pared abdominal resulta útil para evaluar tamaño , extensión y posibles lesiones asociadas de la celulitis e informar de manera correcta al cirujano, sobre posibles complicaciones.
La existencia de una tumoración no justificada en cualquier localización con sospecha de afectación de planos profundos o consistencia aumentada debe hacer descartar la existencia de un proceso neoplásico.
El estudio ecográfico es de elección inicial para el estudio de nódulo superficiales , seromas, de cuerpo extraño, adenopatías.. sobre todo para descartar causas que requieren implementar otros estudios.
Bibliografía: Imagen (3) y (4): Themes UFO. Skin and soft tissues [Internet]. Radiology Key. 2019 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://radiologykey.com/skin-and-soft-tissues/
Imagen (5): Wang B, Guo Q, Wang J-Y, Yu Y, Yi A-J, Cui X-W, et al. Ultrasound elastography for the evaluation of lymph nodes. Front Oncol [Internet]. 2021;11:714660. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fonc.2021.714660
Imagen (6) y (7): Creditt AB, Joyce M, Tozer J. Skin and soft tissue ultrasound. En: Clinical Ultrasound. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 267–77.
Imagen (10): @ecografiafacil.com, Ver todas las entradas de @ecografiafacil.com. 226. Lipomas [Internet]. Ecografía Fácil. 2020 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/