Paciente con neoplasia de mama grado IV , metástasis peritoneales, en la última analítica elevación de bilirrubina 1,8 , se manda para valorar hígado y vesícula biliar y vía biliar.

Cual de estas imagen podría corresponder a la paciente?

Imagenes propias

Enumera en cada imagen.

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.

Se aprecian dos exploraciones ecográficas a nivel hepático. En ambas la exploración se realiza con una sonda cónvex a baja frecuencia, para ganar en profundidad. La lineal podría ser útil para valorar los bordes hepáticos (por ejemplo en cirrosis la presencia de módulos) o lesiones focales dudosas. Se observan cortes transversales en modo B y modo color Doppler.
Para una valoración sistemática del hígado (estructura principal observada en ambos casos), se debe evaluar en dos planos al menos, todo el órgano, las lesiones focales o difusas, comparar la ecogenicidad con el riñón ipsilateral y analizar los lóbulos, hemidiafragma derecho, espacio pleural, vasos hepáticos principales y perihepáticos (vena cava inferior, suprahepáticas, porta principal y ramas derecha e izquierda portales), ecoDoppler de arterias hepáticas e intrahepáticas, venas suprahepáticas, vena porta principal y sus ramas y porción intrahepática de la vena cava inferior y colaterales.

El hígado tiene forma piramidal, con bordes lisos y ecogenicidad aproximadamente algo más hipoecoica que el bazo e isoecoica respecto a la corteza renal. Su evaluación la facilita la inspiración profunda y un ayuno de unas 6 horas.
Este órgano se compone de dos lóbulos: derecho e izquierdo (separados por el ligamento falciforme) y el lóbulo caudado.

Imagen extraídas de la bibliografía recomendada

Pero a nivel funcional, según su aporte vascular y linfático,( con la clasificación de Couinaud,). se divide en ocho segmentos.. El caudado o segmento I se encontraría en plano anteroposterior entre la vena cava inferior y la cisura del ligamento venoso; siendo el único segmento no limitado por las venas suprahepáticas y las ramas portales. El resto se enumeran siguiendo las agujas del reloj, comenzando por el lateral superior del izquierdo, II.

Imagen extraídas de la bibliografía recomendada

Para diferenciar las venas suprahepáticas de las portales, debemos fijarnos en que las últimas son más hiperecogénicas (por tejido conectivo), especialmente en el hilio.

Su tamaño se puede valorar de forma subjetiva, considerando anormal que el lóbulo derecho sobrepase el polo inferior del riñón ipsilateral en corte longitudinal o si el caudado es mayor que el lóbulo izquierdo en transversal. Para medirlo, habría que tomar una medida craneocaudal en posición sagital en línea medio clavicular derecha en decúbito supino, con brazos elevados e inspiración profunda; siendo hepatomegalia un tamaño mayor de 15,5 cm, aunque haya variaciones según sexo y edad.

Imagen extraídas de la bibliografía recomendada

En relación a las imágenes de este caso, no se detectan importantes artefactos que afecten a la interpretación de las mismas. Por otra parte, en la primera de ellas destaca la gran heterogeneidad hepática, tanto ecogénica como morfológica, en la cual puede intuirse algunas estructuras pseudonodulares. Además los bordes hepáticos están abombados, el contorno no es liso. Estos hallazgos podrían ser compatibles con afectaciones hepáticas tan extensas como la cirrosis (en relación a los nódulos de regeneración cicatriciales), mientras que un origen oncológico, probablemente metastásico, sería también posible como en la imagen en bola de algodón. Incluso, en el estudio Doppler, se aprecia una disminución de la vascularización.

Imagenes propias

Mientras que en la segunda, no llama la atención una alteración tan evidente, impresionando de ausencia de lesiones focales o difusas. Consiste en un corte probablemente transversal oblicuo semejante a la imagen de bailarina que se obtiene al mostrar la bifurcación de la vena portal izquierda hacia segmentos II y III, con un análisis del flujo portal hepatópeto normal en la segunda toma. Se trataría de una imagen hepática de superficie lisa, contorno regular, tamaño y ecoestructura normales, con vasos portales y suprahepáticos permeables y de normal calibre, al menos los visibles. Seguramente no corresponde con nuestro caso

En cuanto a nuestra paciente, es difícil valorar cuál podría ser la situación ecográfica de su hígado en base a dos imágenes y a, recordemos, una serie de datos clínicos como un cáncer de mama en estadio IV, con metástasis peritoneales, y una hiperbilirrubinemia de 1,8.
Una afectación metastásica hepática tan extensa impresionaría de una fase muy avanzada de la enfermedad quizá poco común en un supuesto estrecho seguimiento oncológico. Aun así, si prestamos una atención más detallada, hay una de las imágenes nodulares que es diferente a las demás en el área hepática izquierda, que podría corresponder a una afectación metastásica más localizada, dentro de un hígado desestructurado ecográficamente por otras causas de afectación difusa hepática (cirrosis, hepatitis, hipertensión portal, etc). De hecho, la afectación oncológica maligna a nivel hepático más frecuente es la metastásica, y de ellas destaca el origen mamario, y además es frecuente la hipovascularización.
Por otro lado, la segunda imagen podría ser compatible con el caso de nuestra paciente, evaluada a nivel biliar únicamente con parámetros analíticos, alterados, y un corte de vesícula biliar normal, y a nivel hepático con ecografía, de apariencia también normal. Hay otras muchas causas de hiperbilirrubinemia, incluida afectación biliar en otra localización de posible origen metastásico por infiltración u obstrucción, quizá visible ecográficamente.
Sin embargo, lo más probable sería la primera imagen, una lesión metastásica a nivel hepático visible en la ecografía y causa de la hiperbilirrubinemia. Aquí podemos ver las principales estructuras visibles en las imágenes ecográficas.

 
A continuación, podemos hacer recordatorios o profundizar en aspectos tratados, principalmente procesos diagnósticos y terapéuticos de la hiperbilirrubinemia y LOE hepáticas metastáticas:

Acerca del manejo de las LOE hepáticas, primero conviene clasificarlas diferenciando el aspecto líquido o sólido y benigno o maligno. Posteriormente, realizar una adecuada exploración física y anamnesis acerca de clínica, antecedentes y factores de riesgo. Después, para evaluar hepatopatías crónicas subyacentes y caracterizar la masa, aparte de la ecografía, se puede realizar ecografía con contraste, tomografía computarizada (con contraste, buena opción ante sospecha de malignidad, rápida y accesible) y resonancia magnética. Además, pruebas sanguíneas analíticas, incluyendo serologías. Cuando hay duda de posible malignidad, se debe valorar la biopsia o la resección para confirmación histológica. Ante sospecha de metástasis, si hay un tumor primario conocido en contexto de estadificación o tras el tratamiento del primario, se realizan pruebas de imagen y si hay dudas, estudio histológico.

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En general, en las metástasis hepáticas, es habitual que aparezcan en el seguimiento de un cáncer colorrectal operado. Son resecables en un 25-30%, siendo el mejor tratamiento, con supervivencia >40% a los 5 años y 20% a los 10 años. Debe cumplir tres premisas: ausencia de enfermedad M1 extrahepática, posibilidad de cirugía completa con márgenes de seguridad y un volumen hepático residual suficiente tras la resección. En un 4-5% de los pacientes con cáncer de mama las metástasis hepáticas son la única forma de diseminación. La resección hepática puede alcanzar supervivencias a 5 años del 33-61% según las series. Con quimioterapia agresiva la supervivencia de los pacientes con metástasis única es de 23-27 meses. En este caso la cirugía puede aumentar la supervivencia. No se pueden establecer conclusiones de las series publicadas pero una recomendación común es que los pacientes con enfermedad extrahepática no se deben someter a resección hepática. También la mayoría concluyen que el primer tratamiento es la QT sistémica y sólo se debe resecar aquellas pacientes que no progresan.
Como podemos apreciar, hasta hace pocos años, el consenso de abordaje de una probable LOE hepática de origen metastásico consistía en un análisis radiológico con TC o RMN, pero recientemente, con la investigación y el uso de la ecografía, la realización de una ecografía con contraste (CEUS), ya es una realidad como alternativa a las otras técnicas mencionadas. De hecho, en el mismo ejemplo del caso de nuestra paciente sería una herramienta idónea para continuar el estudio, sobre todo en casos de lesiones metastásicas pequeñas, que pueden pasar desapercibidas con el método habitual ecográfico. Debajo podemos observar la hipoecogenicidad de lesiones metastásicas tras la administración de contraste.
Más información acerca de las metástasis hepáticas y el uso del CEUS:

Imagen extraídas de la bibliografía recomendada

Autor: Sergio Navarro Infante , R2 de familia CS Orihuela.

Puntos clave de aprendizaje:
o El aprendizaje de anatomía ecografíca es necesario para ubicar las lesiones.
o Cuando se está realizando un estudio es conveniente hacer un barrido para examinar completamente todas das las estructuras, sin olvidar las zonas ciegas cercanas al diafragma.
o Es importante optimizar los ajustes del ecógrafo.
o Es fundamental seguir una sistemática de exploración en la obtención de los cortes (longitudinales, transversales, y oblicuos subcostales o intercostales) con el objetivo de garantizar una cobertura completa de toda la región que se va a explorar. Todo órgano se debe examinar en varios planos.
o Se debe valorar el tamaño global del hígado, el parénquima hepática ,su ecogenicidad ,sus bordes y la presencia o ausencia de lesiones difusas y/o lesiones focales, describiendo su localización, así como la presencia de alteraciones venosas.
o Después de explorar epigastrio e hipocondrio derecho, la exploración debe siempre completarse con la exploración del HCI (bazo y riñón izquierdo). Aparte de localizar y tomar medidas del calibre de venas suprahepáticas, cava (útil para estimar presión venosa central) y porta, se utilizará Doppler para valorar flujo y dirección en vena porta (hepatópeto o hepatófugo), de ayuda para identificar signos de hipertensión portal. La valoración sistemática y completa de todo el abdomen, descartando masas, ascitis, globo vesical, hidronefrosis, vesícula, aorta abdominal, y pericardio por vía subcostal debe realizarse siempre que se efectúe un estudio ecográfico hepático y esplénico. Esa valoración no va a suponer una demora de más de 4 o 5 minutos y su rendimiento es enorme.
o La interpretación ecográfica de las lesiones focales o difusas en el hígado puede ser difícil incluso para radiólogos expertos. Por tanto, la ecografía clínica no debe sustituir a cualquier otra exploración de imagen que sea necesaria.
o La ecografía es de gran utilidad para la identificación y localización de lesiones quísticas y/o colecciones líquidas. Sin embargo, es mucho más compleja la diferenciación de las lesiones tumorales, pero el médico de familia debe saber identificar que se trata de una LOE para su derivación
o La no visualización de lesiones metastásicas o tumorales no siempre significa que no existan.
o A veces no se ven, especialmente si son de pequeño tamaño y/o tienen una ecogenicidad similar a la del parénquima hepático. Los equipos de primaria son de menor calidad, debemos tener en cuenta esto.
o Es preciso tener en cuenta que también existen las «falsas lesiones» ocasionadas por estructuras anatómicas normales que pueden confundirse con lesiones ocupantes de espacio (p. ej., ligamento redondo, lóbulo caudado, píloro-antro gástrico). Anatomía y después anatomía
o Una vez tenidas en cuenta las limitaciones de la ecografía, también es correcto señalar la utilidad e importancia clínica de esta herramienta, más accesible, inocua, rápida y barata que otras alternativas.
o La ecografía con contraste (CEUS) es una faceta del campo de la ecografía que abre la puerta a otra enorme cantidad de usos, y discrimina aquellos pacientes que son subsidiarios de otras pruebas , deayor coste y más efectos secundarios. Es una técnica que debido a las pocas escepciones para uso de contraste ( patología cardiaca isquémica) debería usarse más frecuentemente.

En este caso el CEUS permitió ver que esa lesión dudosa se comportaba similar al hígado cirróticos de la paciente.

Imágenes e información bibliográfica obtenida de:
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Della Vigna P; Cernigliaro F; Monfardini L;Gandini S; Bellomi M; Ecografía con contraste en el seguimiento de pacientes con metástasis hepáticas por carcinoma de mama [Internet]. La Radiologia medica. Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos; [citado 2022May1]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17310292/.
Badea R, Ioaniţescu Simona. Capítulo: Ecografía con contraste mejorado (ceus) de masas hepáticas – principios, aplicaciones clínicas, inconvenientes [Internet]. IntechOpen. IntechOpen; 2013 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.intechopen.com/chapters/44097.
Mishima M, Toh U, Iwakuma N, Takenaka M, Furukawa M, Akagi Y. Evaluación de la ecografía sonazoide de contraste mejorada para la detección de metástasis hepáticas en cáncer de mama [Internet]. Cáncer de mama (Tokio, Japón). Springer Japón; 2016 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4773471/.
Huertas Moreno M et al. Ecografía de abdomen para principiantes: algo más que sombras [Internet]. SERAM; 2018 [citado 2022May1]. Disponible en: https://www.piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/download/20/17/35.
Bates J. Ecografía abdominal: cómo, por qué y cuándo. 3ª Ed. Elsevier; 2011.
N. Rodríguez Pascual, M. P. Calderín Morales, G. García de Casasola Sánchez. Ecografía de la cavidad abdominal y torácica. Módulo 1, Experto universitario en ecografía clínica. Capítulo 4, Hígado, baso y vesícula biliar. Panamericana.
B. Pérez Saborido. Metástasis hepáticas. Módulo Tumores hepáticos. Máster en Hepatología; 2019.
JA. Pons Miñano. Patología hepática. Manual de algoritmos diagnósticos y terapéuticos en aparato digestivo. SEPD; 2016.
JL. Del Cura, S. Pedraza, A. Gayete. Libro de Radiología Esencial, Tomo 1. SERAM. Panamericana.
M. Amo Peláez. Webinar Lesiones focales hepáticas. AEED.

Paciente con perdida de visión.

Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

Que me aporta la ecografía en la pérdida de visión. Caso 12.

Paciente con pérdida de visión.
Cuáles son las cuestiones fundamentales antes de pensar en una ecografía
Enumera:
-Tipo de sonda: Lineal o de alta frecuencia.
-Frecuencia de ultrasonido: Debido a la localización superficial del ojo la exploración se debe realizar con sondas de alta frecuencia, entre 7,5 – 13 MHz, ajustando la profundidad y la ganancia en función de las estructuras a valorar (cámara anterior, posterior, vítreo o pared posterior).

-Posible proyección: Se deben obtener imágenes de todo el globo ocular, haciendo un barrido en el plano transversal desde el polo superior al polo inferior y en el plano longitudinal desde la porción nasal a la temporal. También se deben obtener imágenes oblicuas y dinámicas, éstas últimas para valorar los movimientos oculares y la movilidad de los ecos en el humor vítreo. Es conveniente hacer la comparación de ambos ojos para valorar simetrías.
-Estructuras anatómicas: En la imagen debido al corte no se puede apreciar correctamente estructuras como serían la cámara anterior, iris, pupila, cuerpos ciliares, cristalinos, cornea o párpado, papila, nervio óptico. Sí podemos apreciar claramente predominando el vitreo, la cámara posterior y la pared posterior donde se aprecia un refuerzo acústico posterior junto con la grasa retrocular.

Imagen extraída de Sociedad Española de Radiología Médica. Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente.

-Ecogenicidad de la estructura principal: Podemos observar el vítreo que es hipoecoico (ecogenicidad líquido), posteriormente vemos un refuerzo acústico posterior que causa la pared posterior tras atravesar el sonido un medio líquido.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Parece existir un engrosamiento ecogénico de la retina probablemente debido a la presencia de drusas la cual podemos ver con una imagen hiperecogénica en el polo posterior del ojo.

Imagen extraída de 30 Congreso Nacional. A Coruña 2010. SERAM.

-Presencia o ausencia de artefactos: La imagen presenta un refuerzo acústico posterior. Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior y pasa a un medio sólido ecogénico. Nos permite diferenciar quistes. Permite estudiar estructuras profundas usando como ventana estructuras más superficiales llenas de líquido. Este artefacto funciona de forma opuesta a la sombra acústica, ya que en vez de devolver todos los ecos del haz cuando llega a una estructura, estos ecos atraviesan la estructura acuosa en un 100% prácticamente y, al llegar al tejido posterior a dicha estructura, se ve un halo hiperecogénico, denominado refuerzo posterior y que responde a un paso casi total del haz de ultrasonido emitido desde nuestra sonda.
-Sugerencias de diagnóstico diferencial: En primer lugar debemos hacer el diagnóstico diferencial entre drusas y exudados a través de la retinografía digital y el fondo de ojo:
Drusas Exudados
Presencia de hemorragias Normalmente no Frecuentes
Aspecto Redondeado Variable
Forma Homogénea Variable
Localización Externa, bajo el epitelio pigmentario (membrana de Bruch). Los vasos sanguíneos se sitúan por encima de las drusas y se distinguen con claridad Interna. Los exudados encharcan la retina y manchan los vasos sanguíneos, que se ven borrosos.

probablemente se trata de drusas que nos orientan hacia el diagnóstico de DMAE (degeneración macular asociada a la edad).
La DMAE es la causa más frecuente de pérdida de visión irreversible en países desarrollados en personas de edad avanzada. Clínicamente va a producir el síndrome macular cuyo síntoma fundamental son los escotomas centrales y metamorfopsias (visualizan líneas torcidas) esto se puede explorar con la rejilla de Amsler, reducción de la agudeza visual, alteración de la visión de los colores y micropsia/macropsia.
Existen dos tipos de DMAE:
-DMAE seca: se caracteriza por la aparición de depósitos subretinianos denominados drusas en el área macular y por la atrofia del epitelio pigmentario en ese nivel. El acúmulo de este material de estos detritus puede estar debido al déficit de una enzima de las células del epitelio pigmentario. Esto va a producir una pérdida de visión central irreversible y progresiva más acusada para la visión fina. Esta patología no tiene tratamiento.
-DMAE húmeda: se trata de un cuadro mucho más agresivo con pérdida severa, rápida e irreversible de la visión. Esta patología se caracteriza por la creación de neovasos en el espacio subrretiniano lo cual da lugar a exudados y hemorragias. Los síntomas principales serán los escotomas centrales y las metamorfopsias por tanto en el diagnóstico también será útil la rejilla de Amsler y la realización de angiografía fluoresceínica para evidenciar la formación de neovasos que crecerán desde la coroides hacia la retina (neovascularización coroidea). En la actualidad también se utiliza para el diagnóstico la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). El funcionamiento de este se basa en el mismo principio que el ecógrafo pero en lugar de utilizar sonido utiliza un haz de luz. En base a la refractividad de los tejidos se obtiene una imagen con una sensibilidad similar a la histológica. El tratamiento de esta DMAE es la inyección de sustancias fotosensibilizantes (verteporfin) y la posterior exposición a un laser de una determinada longitud de onda para intentar producir el cierre de los neovasos subretinianos. Últimamente se h comercializado un nuevo tipo de terapia intraocular que ha revolucionado el tratamiento de muchas enfermedades vasculares retinianas y se trata de los fármacos antiangiogénicos que actúan inhibiendo el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, responsable de la formación de neovasos). Estos son inyectados en el vítreo con una dosis de carga de 3 inyecciones. Posteriormente dependiendo de la respuesta se puede repetir mensualmente. El fármaco más utilizado de este grupo es el ranibizumab.
Existe otro tipo de drusas además de las maculares que son la drusas del nervio óptico. Estas drusas están formadas por proteínas y sales de calcio, y generalmente aparecen en ambos ojos. A diferencia de las drusas asociadas con la DMAE, las drusas del nervio óptico (también conocidas como drusas del disco óptico) no están relacionadas con el envejecimiento y pueden heredarse y generalmente aparecen en niños. Las drusas del nervio óptico generalmente no afectan la visión, pero algunos pacientes con estas drusas pueden perder la visión periférica (lateral).
Aquí podemos observar un ejemplo de retinografía donde vemos drusas en ambos ojos en campos temporales y superotemporal:

Imagen extraída de blog de espacio retina. Disponible en: http://espacio-retina.blogspot.com/search/label/Drusas%2FDMAE.?m=0

Autor : José Ernesto Morata Illescas R 1familia

Puntos Claves de Aprendizaje

-La ecografía ocular es una prueba que debemos tener en cuenta en consulta de primaria cuando hay una opacidad de la córnea, del cristalino o del humor vítreo de tal magnitud que nos impide una visualización directa del fondo de ojo. Nunca debemos dejar de realizar un fondo de ojo si es posible.

1. Es una prueba indolora, no invasiva para el paciente. No requiere dilatación de pupila

-En esta podemos apreciar

-Sirve también para realizar un estudio y valoración de patologías del nervio óptico.

-Es útil en casos de emergencia como perdida brusca de la visión, en casos de traumatismos oculares o cuerpos extraños y para estudiar y valorar el estado de los músculos oculomotores.

• En la exploración no debemos olvidar el uso de la rejilla de Amsler para evidenciar la presencia de metamorfosias en pacientes que presentan perdida de visión.

-Como tampoco debemos arrinconar le fondo de ojo y la retinografia no midriatica como pruebas habituales de nuestra atención.

Bibliografía:

• Elizabeth M. Núñez Peynado, Carlos Vázquez Olmos, Elisabet Cruces Fuentes, Silvia Torres Del Río, Marta Tovar Pérez, María Carrillo García. Ecografía oftálmica: técnica y revisión de la patología más frecuente. Sociedad Española de Radiología Médica.
• Alonso Martín DE, Bilbao Sustacha JA, Díaz Lázaro J,Doina Oniceag V, Sánchez Pina C, Peix Sambola MA, Viver Gómez S. Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica Pediátrica. Abril 2019. Disponible en: https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/ecoclip05_generalidades_v_artefactos_i.pdf
• Blog dedicado a lectura de la Retinografía Digital y Fondo de Ojo para médicos de familia y ópticos. http://espacio-retina.blogspot.com/search/label/Drusas%2FDMAE.?m=0
• Imagen extraída de 30 Congreso Nacional. A Coruña 2010. SERAM. http://seram2010.seram.es/modules.php?name=posters&file=viewFile&f=modules/posters/files/fig_24_copy1.jpg&t=.jpg&idpaper=1298
• E. Santos-Bueso, J. Peraza-Nieves, J. Castellar-Cerpa, J. García-Sánchez,Drusas del nervio óptico, Anales de Pediatría, Volume 82, Issue 5, 2015, Pages e203-e204, ISSN 1695-4033, https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2014.07.021.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403314004044)

Paciente que presenta dolor e impotencia funcional, sobre todo a la abducción rotaciones externas e internas. Hace dos meses presentó luxación de hombro derecho con reducción e inmovilización correcta.

Valorando las dos proyecciones de hombro, y la ecografía en posición del paciente con la mano hacia atrás de la parte inferior de la espalda y rotación interna.

Enumera:

1. Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Sonda lineal de alta frecuencia (7,5 -15 MHz)
2. Posible proyección: Paciente en sedestación en posición de Crass o maniobra de estrés (brazo en rotación interna y abducción, con dorso de la mano en zona interescapular o con el pulgar en bolsillo trasero del pantalón (Crass modificado o posición de Middleton)). En esta posición se pretende el estudio del músculo supraespinoso. Se presentan dos imágenes: corte transversal y longitudinal.

Además, se nos muestran dos proyecciones radiológicas anteroposteriores de hombro.

3. Estructuras anatómicas: Tejido celular subcutáneo, músculo deltoides, bursa, supraespinoso, cabeza humeral
4. Ecogenicidad de la estructura principal:

• Contorno cabeza humeral: hiperecoico
• Fibras musculares de los vientres que conforman el manguito rotador: En ausencia de patología, en un corte longitudinal, observaríamos un tendón de aspecto fibrilar, uniforme e hiperecogénico, en forma de “pico de loro”. Por su lado, en un corte transversal el tendón aparecería como una estructura convexa, uniforme e hiperecogénica en forma de “rueda de carro”.

3. Presencia o ausencia de imágenes patológicas:

En la radiografía anteroposterior de hombro se observa por un lado luxación de hombro derecho y por otro, tras la reducción, se aprecia un defecto, deformidad o aplanamiento en la región posterolateral superior de la cabeza humeral, que impresiona de lesión de Hill-Sachs. Esta lesión se produce como consecuencia de la impactación de la cabeza humeral contra el reborde glenoideo anterior tras una luxación anterior de la articulación gleno-humeral. Así, una luxación puede conllevar la aparición de diferentes patologías dependiendo del mecanismo lesional, la dirección y las estructuras que estén implicadas, destacando fundamentalmente la afectación del manguito rotador.

En la práctica clínica, la ecografía es método de elección para la evaluación inicial de las partes blandas y aparato muscular por su inocuidad, seguridad y bajo coste. Así, es de gran importancia en la evaluación del hombro doloroso. En este caso, se observa:

• Corte transversal: Perdida del patrón fibrilar del tendón supraespinoso con adelgazamiento en todo su espesor, lo que puede corresponder con una rotura masiva del tendón del supraespinoso. Además, el músculo deltoides se encuentra sobre la cabeza humeral (Signo de la tuberosidad desnuda).

• Corte coronal: Rotura de la línea hiperecogénica esférica normal del contorno de la cabeza humeral que aparece como un defecto triangular/depresión que podría ser compatible con una lesión de Hill-Sachs. Se ha demostrado que la ecografía presenta una sensibilidad de 95-96%, una especificidad del 92-93% y una precisión diagnóstica de 94-95% en comparación con TC y artrografía en la evaluación de la lesión de Hill-Sachs.

1. Presencia o ausencia de artefactos:
   Anisotropía: propiedad de los tendones de variar su ecogenicidad dependiendo del ángulo de incidencia del haz de ultrasonido. Este artefacto puede evitarse colocando la sonda completamente perpendicular.
2. Sugerencias de diagnóstico diferencial:

Tras una luxación de hombro pueden aparecer ciertas complicaciones, destacando entre ellas desprendimientos de la cápsula anterior de la articulación (lesión de Bankart), lesiones en al manguito rotador con o sin fracturas por avulsión del trocánter mayor, lesiones nerviosas, fracturas por impresión de la cabeza humeral… Estas lesiones generan inestabilidad articular, dolor e impotencia funcional y pueden evaluarse mediante ecografía. En este caso concreto, se esta explorando el tendón del supraespinoso, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico diferencial de las diferentes patologías que pueden afectar a dicha estructura. Entre ellas destaca:

• TENDINOPATÍA: Las tendinosis se manifiestan a nivel ecográfico como una pérdida del patrón fibrilar típico o un engrosamiento del tendón. Una diferencia de 2 mm en el grosor del tendón en comparación con el contralateral es signo de tendinitis. En el Doppler existe un aumento de la vascularización como consecuencia de la neoformación de vasos. Asimismo, pueden aparecer calcificaciones.
• TENDINOPATÍA CALCIFICANTE: Tendón con ecoestructura fibrilar normal y en forma de rueda de coche, en el que aparece una imagen hiperecoica única en semiluna, con sombra acústica posterior bien definida.
• ROTURA PARCIAL: La rotura parcial del tendón del supraespinoso producirá un defecto hipoecoico bursal, en la superficie cartilaginosa o intrasustancia o adelgazamiento focal del tendón. Normalmente, se representa como una imagen hipoecoica/anecoica en ojal paralela a la línea curva de la cabeza del húmero. La imagen que se genera es anecoica porque se produce un mínimo sangrado en la zona de la lesión, quedando éste contenido de forma ovoidea.
• ROTURA TOTAL: La rotura completa del tendón supraespinoso puede aparecer como la ausencia o afinamiento del tendón, así como con un defecto hipoecoico en su interior. Además, como consecuencia de la discontinuidad focal, pueden aparecer signos secundarios tales como: Signo de la “tuberosidad desnuda” (músculo deltoides sobre la cabeza humeral en ausencia del supraespinoso); signo de “rueda pinchada”, ocupación de la lesión por líquido, sangre o herniación de la bursa o músculo deltoides; pérdida del borde convexo o hiperecogenicidad del cartílago. En el caso que se nos presenta, estaríamos ante este diagnóstico.

Autora Gloria Llor R1de familia

Puntos Claves de aprendizaje

1 El hombro doloroso es uno de los cuadros más prevalentes en la enfermedad osteomuscular.

2 El diagnóstico suele iniciarse con una radiografía simple, completándose posteriormente con técnicas de ultrasonido o RM.

3 La ecografía es un método no invasivo, con buena resolución y que permite la exploración dinámica. Además, es de gran utilidad en el estudio de la patología tendinosa, siendo de elección en pacientes en los que se sospecha afectación del manguito rotador. Pero depende de la posibilidad técnicas del ecógrafo y experiencia del examinador.

4 La inestabilidad de la articulación gleno-humeral es una causa frecuente de dolor e impotencia funcional, que implica luxación o subluxación de la cabeza humeral, siendo la luxación anterior la más frecuente.

5 Los pacientes pueden presentarse clínicamente con lesiones óseas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, así como quistes paralabrales, cuerpos intraarticulares y roturas del manguito rotador.

6 Tras la reducción de una luxación, será fundamental realizar una exploración exhaustiva que nos permita la detección de lesiones nerviosas, vasculares o musculoesqueléticas, en caso de que existan.

7 El tratamiento, en la actualidad, la artroscopia es de elección en la mayoría de los pacientes con lesión de Hill Sachs e inestabilidad.

8 En aquellos de menor gravedad, la fisioterapia cobra una gran importancia para evitar las posibles recidivas e inestabilidad posterior. El objetivo fundamental será la recuperación funcional que permita al paciente recobrar el rango fisiológico del movimiento y el fortalecimiento de la musculatura.

9 En la rotura total del supraespinoso, se valorará inicialmente tratamiento conservador con fármacos analgésicos y antiinflamatorios y fisioterapia .

10 La cirugía se indica en función de la gravedad, la edad y la necesidad de funcionalidad según actividad.

Bibliografía:

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• Grupo de Trabajo Semergen. Ecografía patológica de hombro. SEMERGEN. 2007; 33(9): 472-7.
• Díaz Rodríguez N, Blanco Jorge MJ. Diagnóstico ecográfico de las patologías del hombro. SEMERGEN 2005;31(8):375-80
• Curso EVES. Ecografía en atención primaria. Obtención e interpretación de imágenes. Patologías de interés.

Cicak N, Bilic R, Delimar D. Hill‐Sachs lesion in recurrent shoulder dislocation: sonographic detection. J Ultrasound Med. 1998; 17(9): 557-560.

La imagen es de un tendón con posición del brazo en flexión y rotación externa.

Paciente que presenta dolor de intensidad moderada en hombro izquierdo en de varios meses de evolución, que ha empeorado.

Enumera

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial

Dolor en hombro no siempre es tendinitis del supraespinoso. Caso 10 R1.
La imagen es de un tendón con posición del brazo en flexión y rotación externa.

Paciente que presenta dolor de intensidad moderada en hombro izquierdo en de varios meses de evolución, que ha empeorado.

Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial

Tipo de sonda:
• Sonda lineal.

Frecuencia del ultrasonido:
• Alta (7’5-15 Mhz).

Posible proyección:
• Corte transversal del tendón del subescapular, corte longitudinal del brazo.

Estructuras anatómicas:
• Verde: deltoides.
• Rosa: bursa subcoracoidea.
• Rojo: tendón supraespinoso, estructura principal.
• Azul claro: cabeza humeral
Ecogenicidad de las estructura principal:
• Hiperecogénica heterogénea respecto a músculo y contenido de la bursa. La anisotropía genera una zona hipoecogénica.

Presencia o ausencia de imágenes patológicas:
• Región del tendón disminuida con curva hiperecogénica que deja sombra posterior, compatible con calcificación (azul marino).
• Aumento suprafisiológico del líquido libre en la bursa subcoracoidea.

Presencia o ausencia de artefactos:
• Anisotropía (naranja), sombras y refuerzos posteriores.

Sugerencias de diagnóstico diferencial:
• Se nos presenta una historia clínica de larga evolución e intensidad moderada, señalando un cuadro de larga evolución (tendinosis, calcificaciones, síndrome subacromial) en lugar de un cuadro agudo (tendinitis o roturas traumáticas).
• En el diagnóstico diferencial de la patología de hombro, el cuadro clínico y la exploración física son claves para una orientación previa a la relación de pruebas de imagen. Como resumen, podemos considerar:

Que los grados normales de movilidad son:

• • Abducción 180º
  • Adducción 45º
  • Flexión 160º
  • Extensión 60º
  • R. externa 45º
  • R. interna 55º

Los tres movimientos pasivos a realizar para valorar patología articular gleno-humeral son:

• • La abducción,
  • La rotación externa y
  • La rotación interna.

Hemos de recordar que de manera general la movilidad del hombro contraresistencia permite detectar el tendón lesionado:

• • Rotación interna: Subescapular
  • Rotación externa: Infraespinoso
  • Abducción: Supraespinoso
  • Flexión: Porción larga del bíceps
  • Extensión: Redondo mayor y deltoides

Clínicas del dolor Exploración física Sospecha diagnóstica
Dolor generalizado con datos de inflamación Movilidad activa y pasiva dolorosa y limitada Artritis glenohumeral
Mujer de edad media con diabetes o hipotiroidismo Movilidad activa y pasiva dolorosa y limitada Capsulitis, hombro congelado
Dolor en zona superior del hombro y a la palpación de articulación acromioclavicular Maniobra de bostezo subacromial dolorosa Artritis acromioclavicular, inestabilidad articular
Intenso dolor, signos inflamatorios, dolor al presionar espacio subacromial Maniobra de impingement supraespinoso y bursa (+), Hawkins (+), Neer (+)
Bursitis subacromial
Dolor en cara lateral del hombro, empeoramiento nocturno Maniobra de impingement supraespinoso (+), Jobe (+)
Tendinopatía del supraespinoso
Antecedente de traumatismo violento Maniobra de Jobe (+) con caída del brazo ante presión mínima Rotura de supraespinoso
Dolor crónico de comienzo gradual con aparición de debilidad para la abducción Maniobra de Jobe (+) con caída del brazo ante presión mínima
Rotura de supraespinoso
Dolor en cara lateral mal definido Rotación externa resistida (Patte) (+) Tendinopatía del infraespinoso (redondo menor)
Dolor en hombro, difícil localización Rotación interna resistida (Gerbert) (+) Tendinopatía del subescapular
Dolor en cara anterior del hombro Maniobra de Speed (+), Yergason (+) Tendinopatía de la porción larga del bíceps

• La mayoría de las omalgias se deben a causas periarticulares (tendinopatías, artitis-artrósis acromioclavicular, bursitis), partiendo menos del 5% de causas propiamente articulares (artritis, artrosis, capsulitis, inestabilidad glenohumeral). Destaca como causa frecuente la patología del manguito rotador, comenzando habitualmente el daño por el supraespinoso, siguiendo tras ello subescapular e infraespinoso, y siendo raro el daño sobre el redondo menor. La prevalencia de daño y rotura de fibras del manguito aumenta con los años, pudiendo afectar el desgarro asintomático al 30% de mayores de 60 años.
• El dolor referido puede presentarse también como omalgia, teniendo posible origen cervical (artrosis, mielopatías, hernias discales), cardiaco, plexopatía braquial, tumor de Pancoast…
• En cuanto a los posibles hallazgos ecográficos, destacar:
◦ Bursitis: aumento de líquido dentro de las bolasas subacromial y subdeltoidea (conectadas entre sí en la mayor parte de la población) y engrosamiento del revestimiento sinovial.
◦ Tendinopatía del manguito rotador:
▪ Tendinosis irregular y deshilachamiento de la zona superficial.
▪ Engrosameinto sinovial o fibrosis de las paredes de la bolsa con distensión por líquido variable.
▪ Formación de calcificaciones, especialmente en la éntesis.
◦ Pinzamiento subacromial, características ecográficas dinámicas:
▪ “Peloteo” del líquido sinovial desde la bolsa subacromial hacia la porción subdeltoidea de la bolsa.
▪ “Amontonamiento” de la bolsa o los tendones del manquito en el borde acromial externo o en el ligamento coracohumeral.
▪ “Bloqueo” de la abducción glenohumeral activa.
◦ Artrosis: disminución de la anchura de espacio articular, formación de osteofitos (prominencias óseas ligeras y supreficiales en los lados clavicular distal y / o acromial), posible sinovitis asociada.
◦ Pinzamiento de articulación acromioclavicular: durante la exploración dinámica, la abducción produce una reducción importante o completa del espacio articular, siendo las partes blandas interpuestas desplazadas hacia arriba, y produciendo así una convexidad prominente de la cápsula articular superior y del ligamento acromioclavicular.
◦ Luxación / subluxación acromioclavicular: diferenciadas por la afectación o no del ligamento coracoclavicular. Aparece ensanchamiento de la distancia entre el extremo distal de la clavícula y el acromión, así como mayor distancia desde el transductor al acromion.
◦ Artropatía erosiva: sinovitis florida e hiperemia en Doppler color, y más tardíamente erosión óesa en forma de defectos focales y márgenes irregulares en las superficies óseas. Visibles en artritis reumatoide, artropatía psoriásica y otras artropatías inflamatorias.
• La radiografía de hombro puede mostrar fracturas, luxaciones, neoformaciones óseas o alteraciones degenerativas como calcificiaciones.

David López González, R1 MfyC, Departamento Orihuela.

Plan:

. El diagnóstico de omalgia es básicamente clínico, sobre todo es importante descartar dolores referidos de procesos patológicos agudos o crónicos graves.. cardiopatía isquémica o tumor pulmonar.

.La resolución del ecógrafo es importante en el diagnóstico la patología músculo esquelética para evitar infradiagnostico.

.Se debería comparar siempre con el lado contralateral, para evitar errores de interpretación y supra e infra diagnósticos.
•Al inicio del tratamiento reducir la inflamación: reposo o reducción de la actividad desencadenante, evitar dormir sobre lado afecto, antiinflamatorios orales.
• Una vez reducida la inflamación, distender y fortalecer la musculatura y tendones del manguito: ejercicios de Codman y rehabilitación.

. Indicar infiltraciónes cuando esista bursitis o tendinitis asociada del supraespinoso que no responda a tratamiento conservador.

INDICACIONES GENERALES PARA LA INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES

• Patología inflamatoria monofocal u oligofocal articular o de tejidos blandos.
• Patología inflamatoria polifocal, pero con mayor severidad monofocal u oligofocal.
• Insuficiencia del tratamiento farmacológico y/o rehabilitador.
• Cuando estén contraindicados otros tratamientos.

• El tratamiento de las calcificaciones de hombro se realiza sólo cuando son dolorosas, existiendo varias posibilidades: la punción de las mismas en calcificaciones mayores 7 mm , ondas de choque extracorpóreas (ESWT) en más pequeñas y la cirugía artroscópica.

Una posibilidades como hemos referido en calculos grandes es :LA PUNCIÓN ASPIRACIÓN ECOGUIADA O “BARBOTAJE”, en la que sus resultados pueden equipararse según algunos autores al de la cirugía artroscópica,

David López González, R1 MfyC, Departamento Orihuela.

Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer pancreático estable ,según constaba en la última revisión en remisión, por diarrea . Además refería molestias y sensación de nódulo autopalpado en cuello.

En la exploración se palpa un nódulo tiroideo..

Cuando procede realizar una ecografía clínica?

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, clasificación del nódulo, sugerencias de diagnóstico diferencial.

CASO 8 del R1: Alfredo Nebreda de la Mora

Tipo de sonda: Lineal
Frecuencia de ultrasonido: debemos utilizar una frecuencia alta para mejorar la calidad de la imagen, aunque perdamos en profundidad. Utilizaremos frecuencias de 5 a 17 MHz. En nuestro caso 4,5 MHz

Posible proyección: La proyección que parece estar usándose es la transversa. La longitudinal se observaría todo el lóbulo.

Estructuras anatómicas: Desde la parte más anterior, tenemos la piel, seguida de los músculos omohiodeo, esternotiroideo y lateral el esternocleidomastoideo.

Imagen obtenida de archivo sociedad de radiología.

Después ya nos encontramos un lóbulo tiroideo, el cual puede tratarse del lóbulo tiroideo izquierdo . En la imagen se observa hacia la izquierda líneas isoecogénicas en dirección opuesta al lóbulo que tenemos en imagen corresponiéndose probablemente con el istmo tiroideo. El uso de doppler añadiría información importante sobre la vascularización del tejido normal y el patológico.

Presencia o ausencia de imágenes patológicas: En la imagen vemos un nódulo con ecogenicidad sólida con degeneración quística en su interior, de 2,66cm de longitud, dentro del que tiroides. Recordemos que el tiroides es una glándula con aspecto se isoecogénica con respecto a otras glándula como el páncreas, grisácea y una homogénea con su vascularización normal , sin contener nódulos .

Presencia o ausencia de artefactos: No parece que haya artefactos, sombras ni refuerzos.

Clasificación del nódulo: Mediante el sistema TI-RADS se clasifican en benignos o diferentes grados de sospecha de malignidad los nódulos tiroideos, utilizando la composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos.

Por ejemplo un nódulo espongiforme

Composición mixta (sólido-quística)

; con ecogenicidadad predominantemente sólida;

Forma más largo que ancho (aunque necesitaría ver todas las dimensiones con la proyección longitudinal), el margen está bien definido;

y con focos hiperecogénicos puntiformes.

Nos resultaría un TI-RADS 4 con 6 puntos,

sospecharemos un nódulo moderadamente sospechoso; y por tanto, midiendo 2,66cm, al ser mayor 1,5 como indica en la fotografía, requeriría PAAF diagnóstica..

En nuestro caso el paciente se programo para PAAF que no se realizó por recaída de su proceso neoplásico.

CASO 8 del R1: Alfredo Nebreda de la Mora

Los puntos clave que hay que tener en cuenta a la hora de realizar una ecografía tiroides:

• Las bases para un correcto diagnóstico de un tumor tiroideo son la historia clínica, la exploración física y la ecografía. Los resultados de estos tres métodos de evaluación inicial apoyarán la decisión sobre el proceso diagnóstico-terapéutico.
• La ultrasonografía tiroidea debe ser realizada solo para bocio palpable y nódulos tiroideos.
• No se recomienda la detección sistemática del cáncer de tiroides, excepto en personas de alto riesgo, ya que no se ha demostrado que la detección temprana del cáncer de tiroides mejore la supervivencia.
• Paciente con nódulo tiroideo palpable o con antecedentes de alto riesgo para cáncer de tiroides, ya sean tanto, pacientes con exposición a radiación cervical entre los 15-18 años, síndromes genéticos asociados a alta probabilidad de cáncer tiroideo (MEN 2, poliposis colónica familiar, Complejo de Carney, enfermedad de Cowden o síndrome de Werder) o bien en pacientes con antecedentes familiares, de primer grado, de cáncer tiroideo.
• No realizar ecografía tiroidea sino está indicada pues estaremos desencadenando pruebas incesarias , ansiedad y yatrogenia en algunos casos.
• Descripción de las características de la imagen ecográfica. En primer lugar, describir estructuras y ecogenicidad de las mismas; medir la estructura problema describiendo dónde se encuentra localizada dentro del tiroides; describir la composición de la lesión ya sea quística, espongiforme o sólida y el material del interior y si tiene cápsula delimitante o se trata de una forma limitada o con bordes desdiferenciados; se debe medir largo y ancho, además de los márgenes; y finalmente focos ecogénicos con calcificaciones o artefactos.
• Además la exploración del cuello debe incluir: las glándulas tiroides, las glándulas paratiroides, la vena yugular interna y la arteria carótida interna y las cadenas ganglionares submentonianas, submaxilares, parotídeas, cervicales, supraclaviculares y del triángulo posterior.
• La clasificación TI-RADS utiliza una categorización del riesgo de malignidad según las características ecológicas de los nódulos, para establecer así los grupos que necesitan ser estudiados por citología.

• En primaria lo que deberemos evaluar es la pertinencia de la derivación ,al describir la lesión según la escala TI-RADS pués según grado y tamaño de la misma procederá la realización de Paaf.

• Bibliografia
• Gallegos-Hernández JF. Aspectos fundamentales del nódulo tiroideo y el cáncer bien diferenciado de tiroides para los médicos general y familiar. Gac Med Mex. 2019;155(6):619-623. doi: 10.24875/GMM.19005072. PMID: 31787768.
• Nodulos tiroides revisión SERAM congreso 33
• Wong R, Farrell SG, Grossmann M. Thyroid nodules: diagnosis and management. Med J Aust. 2018 Jul 16;209(2):92-98. doi: 10.5694/mja17.01204. PMID: 29996756.

citar

Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P; AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES–2016 UPDATE. Endocr Pract. 2016 May;22(5):622-39. doi: 10.4158/EP161208.GL. PMID: 27167915.