” Evaluar correctamente al paciente con urgencia urinaria que repercute en su calidad de vida”

On February 11, 2015January 2, 2018 By elipticasIn UrologiaLeave a comment

Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude para informar sobre resultados de una consulta con el urólogo.

Anamnesis: Varon de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, . No tiene hábitos tóxicos. Se encuentra diagnosticada de hipertrofia prostática desde hace 1 años y sigue tratamiento farmacológico primero sólo con tansulomida y al referir mas sintomas se añadió dulasteride tres meses;

Es atendido en urologia de zona para evaluar otros tratamientos , ya que la urgencia urinaria le disminuye su calidad de vida. Iniciando tratamiento con Mirabegron. Tras dos meses lo evalúa el urologo y el paciente refiere que se encuentra y orina mejor. Por lo que el paciente al dia siguiente viene a que yo lo revise.

La exploración física :encontramos temperatura 36 °C, presión arterial 144/90 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, buen estado general, bien hidratado y perfundida, eupneico; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas.

Tras evaluar la ultima analitica con una con una creatinina 2,4 mg/dl , decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud.

Pruebas complementarias: El riñón derecho tiene una dimensiones de 135 x 52 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) Las dimensiones del riñón izquierdo son de 125. x 49 mm, con una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) . Vejiga distendida, próstata con un volumen de 44 cc.
En la eco-grafía de hace un año presentaba el aumento prostático y la vejiga de lucha

Como consecuencia de la obstrucción de la vejiga en la que podremos diferenciar tres fases bien definidas; como son: – Aumento de la capacidad contráctil. Cuyo objetivo no es otro que el aumento de la presión intravesical como intento de vencer la resistencia que le ofrece el obstáculo. En esta fase, la pared de la vejiga va aumentando su grosor (hipertrofia de la pared) y las fibras musculares se disponen en forma de haces reticulados dando lugar a lo que se denomina “Vejiga de lucha”. Estos hechos son evidentes tanto en las revisiones endoscópicas en la que podremos apreciar una “vejiga trabeculada” como en las revisiones ecográficas y radiológicas convencionales

La fisiopatológia de la hidronefrosis es el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas.

Ante la sospecha de hidronefrosis bilateral, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración. Donde le pusieron una sonda vesical durante un mes, se reinició terapia combinada y se retiró el miragrebon . Actualmente lleva sonda que se intentara retirar en un periodo de un mes y si no se valorara tratamiento con cirugía.

COMENTARIO :¿cómo actuar ante un paciente varón con STUI-HBP y síntomas de VH?

Debemos evaluar diferentes escenarios clinicos que ubican a nuestro paciente en un escenario generico y las exploraciones complementarias de que disponemos en nuestro ámbito de trabajo para un diagnóstico funcional correcto del tracto urinario inferior .

Dentro de la sospecha clínica de ambas patologías un escenario clínico es un paciente con urgencia importante referida por el mismo , con o sin incontinencia, que le altera su calidad de vida, es el síntoma clave que permite clasificar a los pacientes. Como ocurrió a este paciente cuya demanda por este motivo genero seis contactos.

La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:

a) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo : Es la pérdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir…).

b) Incontinencia Urinaria de Urgencia : Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).

c) Incontinencia Urinaria Mixta : Cuando en el paciente se asocia una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia)

d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo.

e) Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prostata agrandada, prolapsos, tumores o afectación medular). Parte de esta incontinencia era que tenia nuestro paciente

Los síntomas de llenado (frecuencia, nocturia, urgencia, incontinencia y dolor vesical) se encuentran frecuentemente tanto entre los síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia benigna de próstata como en la vejiga hiperactiva, aunque esto no significa que su fisiopatología sea común. De hecho, los síntomas de llenado de la vejiga hiperactiva pueden coexistir con la hiperplasia benigna de próstata, con o sin obstrucción asociada. Milsom et al. en un estudio europeo sobre prevalencia de síntomas de VH observaron que un 16,6% de la población general de 40 años o mayores los presentaban⁶. Por sexos, la prevalencia en mujeres era del 17,4% y la de los hombres del 15,6%.

En el paciente prostático, los síntomas de vaciado suelen ser mejor tolerados, al menos hasta llegar a un grado severo, que los síntomas de llenado, lo que le lleva a consultar es que se levanta muchas veces por la noche, que no se aguanta la sensación de orinar y a veces se mancha los pantalones…

En los pacientes con hiperplasia benigna de próstata consideramos que los síntomas de llenado se deben a la hiperplasia benigna de próstata y que, si existe hiperactividad, ésta es secundaria a la obstrucción. La hipertrofia de la pared vesical secundaria al sobreesfuerzo que supone la obstrucción lleva asociada una denervación progresiva, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Pero la desobstrucción no conduce necesariamente a la desaparición de la hiperactividad por lo que algunos consideran el desarrollo de hiperactividad podría ser consecuencia del efecto irritativo que produce sobre el trígono y base de la vejiga el aumento del tamaño prostático.

El tratamiento de la vejiga hiperactiva son :los antimuscarínicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos del detrusor y actúan bloqueando el estimulo colinérgico. Su efecto resultante es una disminución de la contractilidad del detrusor. En pacientes con VH el efecto terapéutico de los antimuscarínicos se produce principalmente durante la fase de llenado del ciclo miccional. Puesto que, disminuyen la sensación de urgencia miccional, retrasan la micción y reducen, en mayor o menor grado, las contracciones involuntarias del detrusor. Durante la fase de vaciado, su papel como depresores de la capacidad contráctil del detrusor parece ser muy limitado. La explicación se encuentra en el hecho de que, la contracción del detrusor durante la micción se produce como consecuencia de una masiva liberación de acetil-colina en los terminales parasimpáticos. Por su mecanismo competitivo, las concentraciones de antimuscarínicos para bloquear todos los receptores del detrusor tendrían que ser muy elevadas. Lo que requeriría dosis de antimuscarínos muy altas. Muy por encima de las dosis terapéuticas utilizadas en clínica. Por lo que, aunque el uso de antimuscarínicos a dosis muy elevadas pueda causar retención urinaria, a las dosis habituales utilizadas no provocan un deterioro de la capacidad contráctil del detrusor. Por consiguiente, el miedo a la retención urinaria no estaría justificado.( añado si no existe ya riesgo elevado)

En pacientes que además de síntomas irritativos tienen síntomas obstructivos Hay que tener en cuenta que, la correlación entre síntomas, tamaño prostático y obstrucción no es perfecta. El diagnóstico de obstrucción sólo es posible si se realiza un estudio de presión y flujo. Estos dos factores hacen que, el abordaje diagnóstico necesariamente tenga que ser múltiple y escalonado y que, la probabilidad de error diagnóstico y terapéutico será menor cuanto mayor sea el número de pruebas complementarias.

En nuestro caso como médicos de familia y atendiendo a este caso tenemos que tener en cuenta que las decisiones terapéuticas llevaran implícitas un riesgo (probabilidad de retención). Este riesgo será mayor con menores posibilidades diagnosticas.

Pero para realizar una evaluacion completa del paciente y de su escenario clínico es necesario usar las posibilidades diagnosticas que disponemos :

• Evaluación general

. Evaluación de los síntomas urinarios y puntuación de síntomas (incluido un gráfico de frecuencia‑volumen y un cuestionario síntomas IPSS)

• Evaluación de la calidad de vida y el deseo de tratamiento . Naturaleza y duración del síntoma de incontinencia , tratamientos previos (quirúrgicos o no) , movilidad del paciente y factores ambientales, estado mental y comorbilidad, medicaciones concomitantes , función sexual e intestinal.

Cuantificación de los síntomas y efectos sobre la calidad de vida: Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional, el volumen orinado, la cantidad de líquido ingerido por el paciente, el número de episodios de incontinencia y las compresas utilizadas. Es decir, la historia debe hacer hincapié en la percepción e impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable el uso de cuestionarios de calidad e vida

• Exploración física: abdominal, rectal, neurológica sacra

Palpación abdominal: excluir globo vesical . Si abandonamos la exploración por la eco-grafía dejaremos de ser clínicos y cometeremos tarde o temprano errores graves, la eco-grafía clínica no es admisible sino tras una exploración adecuada que nos genera una pertinencia en la realización de prueba complementaria (yo ya me he equivocado.. ver,tocar y oír..lo demás es reducir información, no mejorar).

Examen neurourológico básico. Sensibilidad perineal táctil y dolorosa genital, anal y glútea .

Tacto rectal: tomo del esfínter anal, características de la glándula prostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4) 3.3.

Constatar el signo de incontinencia, para ser sincera esto es complicado en primaria. Al paciente de pie, desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.

• Análisis de orina y urocultivo  en caso de infección, tratamiento y reevaluación

• Evaluación de la función de los músculos del suelo de la pelvis

• Evaluación de la orina residual posmiccional (ORPM).Residuo postmiccional: por palpación abdominal, cateterismo uretral o, con más exactitud y menos agresividad, mediante una eco-grafía, que además nos permite evaluar los riñones, la vejiga y la próstata, con su posible patología asociada (cálculos vesicales, divertículos, etc.)

En nuestro caso se cometió el error de no repasar las pruebas complementarias iniciales antes de derivarlo al urólogo , teníamos una eco-grafia en la que presentaba una vejiga de lucha y una prostata muy aumentada con un volumen mayor 44 cc, hacia un año.

Aunque no es escusa diré que fué de las primeras eco-grafía cínicas que hice y no se me ocurrió evaluar el residuo micional, es más vi la vejiga de lucha y la mande a confirmar por radiología..es decir tenia una eco-grafia completa que apuntaba a la posibilidad de una obstrucción al flujo urinario. La insistencia del paciente sobre la dificultad de su vida diaria llevo a una derivación sin una información completa desde atención primaria al urologo.

Primero recordar la guía de consenso para el diagnostico del paciente con síntomas y signos del tracto urinario inferior descartando aquellos pacientes que debemos derivar a especializada de inicio.

En general según consenso de nuestras sociedades PSA mayor de 4 ug/l -10 ug habría que evaluar pertinencia de biopsia y mayores de 10 ug/l la mayoría se biopsia. Si somos más específicos y teniendo en cuenta otras guías y los niveles según edad y antecedentes de neoplasia recordar que :

Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de un seguimiento y un estudio de antecedentes. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L. Realizar en estos un seguimiento correcto en caso de duda remitir a urologia.

• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:

– Urolitiasis

– Divertículos

– Uropatía obstructiva

– Residuo miccional >150.

— RAO

– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.

Si no tengo eco-grafía, el predominio de la urgencia miccional sobre los síntomas obstructivos, en IPSS ,la palpación de una próstata plana o poco aumentada y un PSA inferior a 2 ng/ml son indicadores de que los sintomas de urgencia (o la Vejiga Hiperactiva) predominan sobre los síntomas de obstrucción y que, en este grupo de pacientes, la asociación de un antimuscarínico puede ser beneficiosa.

Si tengo eco-grafía: eco-grafía vesico-prostática con estudio de tamaño prostático y medición de residuo post-miccional. O la puedo realizar en mi consulta.

Tras una micción espontánea la vejiga normal se vacía casi por completo y deja un residuo de unos 10-20 mls de orina, que puede ponerse de manifiesto tras eco-grafía o sondaje uretral. En la práctica, el límite de volumen superior aceptado está muy por encima de esta cifra. Un residuo postmiccional mayor a 150 ml se considera anormal y volúmenes persistentemente grandes (>200-250 ml) orientan a problemas de vaciado vesical por una alteración contráctil del detrusor, que puede ser secundaria a una obstrucción mantenida en el tiempo.

La ecografía abdominal es una exploración inocua que aporta información no sólo de HBP, sino que nos es útil en la valoración de:

1. Tamaño prostático

2. Residuo postmiccional

3. Vías urinarias, sobre todo en pacientes con: • Hematuria • Infección del tracto urinario • Elevación de los valores de creatinina (insufi ciencia renal). • Litiasis Con la ecografía se puede observar la presencia de trabéculas en la vejiga, que son indicativas de vejiga de lucha por obstrucción.

En pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo postmiccional, se aconseja la derivación al urólogo, dado que habitualmente requieren un tratamiento quirúrgico.

• El volumen urinario residual se calcula mediante la siguiente formula:Volumen (ml) = A + B + C x 3/4. A, B y C son las medidas de los diámetros vesicales.40

• El peso de la próstata se calcula en gramos por la siguiente fórmula: Peso (gramos) = A x B x C x 1/2. A, B, C son los diámetros de la próstata (anchura, altura y profundidad).

Recordar que las causas de obstruccion al flujo son

Hiperplasia benigna de próstata

Cáncer de próstata

Estenosis uretrales

Válvulas uretrales

Patología del cuello vesical

Dis-sinergia vesico esfinteriana

Prolapsos pélvicos Iatrogénicas (cirugía anti-incontinencia)

Los médicos de cabecera no podemos realizamos otras pruebas que ayudan al diagnostico mas preciso si el enfermo lo necesita debemos derivar .

a)Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la población general permite saber si existe o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical.

b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial,- 500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación vesical al llenado y la presencia de contracciones espontáneas del detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión abdominal se corresponden con un escape y su cuantía.

Recomendaciones relativas al tratamiento inicial de la IU en los varones :

• Intervención sobre los hábitos de vida NR

• Entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo de la pelvis para la IUE después de una prostatectomía B

• Pautas miccionales programadas para la VHA, nivel evidencia C

• Cuando no hay indicios de orina residual posmiccional significativa, medicamentos antimuscarínicos para los síntomas de VHA, con o sin incontinencia de urgencia C

• Pueden añadirse antagonistas adrenérgicos alfa (alfabloqueantes) cuando también existe una obstrucción de la salida de la vejiga C

GR = grado de recomendación; NR = ninguna recomendación posible.

El tratamiento de Urgencia Y Urgencia Miccional :

– Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el llenado vesical.

– Relajantes musculares. Relajan el detrusor

III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.

Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes… Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis.

Al paciente del caso el urológo le pauto asociado a tamsulomida , Mirabegron que es el primer agonista selectivo del receptor beta 3 adrenèrgicos que inducen la relajjación del musculo detrusor de la vejiga que aumenta el volumen miccional y disminuyen la frecuencia de contracciones no miccionales. Las contra-indicaciones de este fármaco son los pacientes con hipertensión grave y los pacientes con alteraciones clínicas del ECG.

La eficacia de mirabegron 50 mg es evaluada tres estudios (Aries, Scorpio y Capricorn). su eficacia clínica esta demostrada en los estudios y produce menos sequedad de boca que la tolterodina. A diferencia de los anticolinérgicos hay que tener precaución cuando se administra con medicamentos de estrecho margen terapéutico metabolizados por el CYP2D6. No están disponibles datos de eficacia y seguridad a largo plazo.

En anàlisis conjunto del estudios se muestra eficacia clínica. Pero como no se han comparado con anticolinergicos se posiciona según las guías Nice como segunda elección en los que no toleren anticolinergicos en vejiga con hiperactividad.

El uso de estos fármacos tiene un indice de retención urinaria muy baja en los estudios pero los pacientes han sido seleccionados adecuadamente y es indudable que mejoran los síntomas en los pacientes y la calidad de vida de estos. Los médicos de familia debemos realizar un esfuerzo en hacer una indicación adecuada en nuestros pacientes sobre todo teniendo unas pruebas que nos pueden orientar sobre posibles efectos secundarios. Siempre recurrir a las guías para derivar a los pacientes a segundo nivel consignado las pruebas anteriores que disponemos.

file:///C:/Users/Cecilia/Downloads/Dialnet-abordajePracticoDeLaPatologiaUrologica

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0210-48062006000900001&script=sci_arttext

EnAtencionPr-561654.pdf

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file:///C:/Users/Cecilia/Downloads/consenso_HBP.pdf

“Cuidado con obvio y con el copia y pega de los informes base”

On February 9, 2015February 9, 2015 By elipticasIn Ecografía Clínica, UrologiaLeave a comment

Contexto Clínico:paciente que acudió a consulta de atención primaria, extranjero emigrante, con familia que residía en España a su cargo.

Anamnesis: paciente: que acudió por que ha sido enviado por su servicio de prevención de su mutua , porque no podía trabajar al parecer le han detectado: anemia severa e HTA. No refiere síntomas. No melenas ni hematemesis.

Exploración se apreciaba casi todo el abdomen ocupado por dos masas convexas , de consistencia dura, no dolorosas, la derecha llega a fosa iliaca derecha. TA 170/100

Ecoscopia clínica : hígado, páncreas, y bazo de eco-estructura homogénea sin hallazgos , en zona renal se aprecian dos masas con múltiples quistes, no evidenciándose estructura renal. En la proyección cardíaca subxifoidea se aprecia yn crecimiento concentrico ventricular probablemente secundario a la hipertensión renal secundaria

Se solicito al paciente si lleva en mano la analítica de prevención, donde se aprecia: creatinina 3,48 mg/dl , urea 160 mg/dl , hemoglobina 8,7 g/dl con volumen corpuscular medio de 98…

En la exploración física de su servicio de prevención constaba que el paciente no presentaba masa ni visceromegalias?

Se derivo al hospital el mismo día con sospecha de insuficiencia renal secundaria a riñones poliquisticos y anemia secundaria.

Se recomendó a la residente que realizara un seguimiento para confirmar el diagnostico que habíamos realizado… y sorpresa.. a los dos días no había registro de ingreso en el hospital .

Ante la duda de que no había realizado una comunicación efectiva, pues el paciente no había ingresado y pensando en la barrera idiomática , le llame y a los tres día logré localizarlo , repitiendo la información al paciente..El enfermo no había acudido por un problema social : no podía dejar solos a sus tres hijos pequeños , pensaba ir cuando su mujer llegara del extranjero y no había entendido la gravedad. Al día siguiente fué al hospital .. la hemoglobina era 5 g/dl .y empeoramiento de función renal..requirió transfusión.

La comunicación con el paciente es el elemento principal para obtener objetivo deseado . En la consulta se dio por sentado que la explicitación del diagnostico y la orden de derivación eran suficientes.

Existen barreras en la comunicación que deben tenerse muy en cuenta a la hora de realizar una historia clínica y un un plan de tratamiento que sea efectivo

En este caso habian barreras socioculturales que no se exploraron:

-Otras personas involucradas en que siguiera el plan terapeutico, la familia y sus necesidades.

-Ausencia de traductor , con posible compresión total y global de su problema.

-Procesos legales, determinaciones de discapacidad, la imposibilidad de seguir trabajando. “Trabajo y como ( me alimento y alimento a mi familia)” es un binomio que consideran indisoluble. Debo comentar que es el tercer emigrante que acude con patología sintomática prolongada, recuerdo otro emigrante con insuficiencia renal terminal que vomitaba todos los días tres o cuatro veces y iba al campo a trabajar. le pregunte porque no vino antes …tenia que comer el y su familia

Nos falta siempre comprobar que se ha entendido, por parte del paciente, el plan de tratamiento y que va hacer tras exponer lo aconsejado. Fallamos en la trasmisión completa que finaliza con la comprobación de lo entendido por el paciente y en la red de seguridad que tiene que concluir cada consulta.

Dar por sentado lo que nos resulta a nosotros tan obvio es un error común , un paciente en nuestro entorno y con una cultura común, como no va a ir corriendo al hospital… cosa que no era evidente para el emigrante ( ver entrada de ojos de gollum).

Debemos evitar términos técnicos, verificar la comprensión y la identificación del diagnostico y establecer un lenguaje común y de entendimiento son medios para minimizar errores de comunicación. La identificación diagnostica pueden resolver o crear barreras.

El paciente se había ido y no le habíamos preguntado que pensaba de nuestro plan o que dificultades tenia para desarrollarlo ..¿de que nos sirve nuestro diagnostico completo ?.. ¿como vamos a ayudar a alguien que no hemos tenido en cuenta?..¿como vamos a corregir sus barreras para cumplir con con nuestro objetivo?. paciente se había ido ..y si no lo hubiera localizado…

Probablemente también había diferencias culturales y generales conmigo difíciles de evaluar en una entrevista centrada en el diagnostico biológico.

La comunicación entre médicos el informe clínico no debe ser el único contacto con el medico de familia. Una comunicacion fluida entre diferentes niveles de asistencia y entre los mismos niveles es imprescindible, sobre todo en enfermedades crónicas donde se producen ingresos múltiples y a veces se de alta sin unas condiciones previas al ingreso .

Los informes no puede ser la única herramienta informativa o de comunicación entre los distintos áreas asistenciales asistenciales y entre las mismas areas entre sí, aunque es fundamental para una comunicación eficaz .
Entre atención especializada donde se toman decisiones esenciales para el paciente la comunicación telefónica entre profesionales es continua. Mientras que si primaria solicita contacto telefónico con un especialista , muchas veces lo ignora y en escasas ocasiones (caso de linfoma en la entrada de adenopatias) incluso recrimina a quien llama ¿quien es para llamar a mi servicio?. El aumento de accesibilidad para algunos especialistas es un error pues facilita siempre el abuso . Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y otras áreas que no interrumpa la labor asistencial y para agilizar el contacto esta internet con multiples posibilidades a explotar ,en el casos de dudas no urgentes.

La utilización de informes base para ser más efectivo a la hora de informar se realiza de forma habitual no sólo en los reconocimientos laborales, sino en los hospitales y en urgencias . El otro día con un volumen de pacientes en urgencias en el centro de salud de 250 y una demora para ser atendido de 45 minutos la agilidad se convierte en una virtud, esto unido a la necesidad de registrar algunos hallazgos negativos ..por ejemplo signos meningeos o presencia de estertores etc obliga a crear informes base que agilicen los registros administrativos Pero si se usa estas bases, debemos registrar sólo lo que hemos explorado. “Hacer lo que no se sabe que no se debe hacer” es ignorancia. “No hacer lo que se sabe que se debe hacer” es negligencia. Pero “Hacer lo que se sabe que no se debe hacer” es dolo.

Seguramente el facultativo o no toco el abdomen o realizo luego lo que se denomina lo que cotidianamente se conoce como el ” copia y pega” que es lo más probable, pues las masas eran evidente incluso a la inspección, tenia un abdomen de batracio..de todas maneras lo iba a mandar a otro médico .

Muchas veces, es verdad que al valorar a un paciente sabes que lo vas a derivar, con lo que cuenta en la anamnesis y las pruebas complementarias.. “decides que su patología sobrepasa los límites de primaria”.. y por tiempo no realizas una exploración exhaustiva, que piensas va a realizar otro..el especialista que tiene 20 minutos o el de urgencias del hospital. La disyuntiva de que exploro, cuando y porque, que tenemos los médicos de familia con 5 minutos por paciente , es un defecto estructural que se ha de abordar de forma sistémica, para que esto de decidir, sea una excepción que responda sólo a parámetros médicos de urgencia vital .

Una consecuencia de no poner nuestra opinión: es no aportar nuestra experiencia para orientar el diagnostico , con deterioro de calidad de asistencia; otra consecuencia es que perdemos habilidad en la exploración de algunas patologías urgentes y por último genera una opinión general de los médicos receptores de la falta de calidad en atención primaria.

A mi los registros me suponen una barrera que he de mejorar..

El registro siempre en los informes de las pruebas objetivas analítica y otras pruebas complementarias para la re-evaluación por otros facultativos es un elemento que evita o corrige estos errores administrativos. Es decir adjuntar los elementos que conducen a aportar elementos necesarios para el razonamiento clínico del compañero es fundamental.

En relación a la causa que motivo la consulta:

Existen múltiples causas de enfermedades poliquisticas renales

1-Enfermedades quísticas renales:
a) Enfermedad poliquística:
– Poliquistosis renal autosómica recesiva
– Poliquistosis renal autosómica dominante
b) Enfermedad glomeruloquística
• Quistes glomerulares no sindrómicos:
– Enfermedad glomeruloquística autosómica dominante
– Enfermedad glomeruloquística esporádica
– Hipoplasia glomeruloquística familiar
• Asociada con síndromes polimalformativos:
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Trisomía 13
– Sind. Oro-facial-digital tipo I
– Sínd. Braquimesomelia-renal
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
c) Quistes renales en síndromes malformativos hereditarios
– Esclerosis tuberosa
– Sind. Von Hippel-Lindau
– Sind. Hepatocerebrorrenal de Zellweger
– Displasia torácica asfixiante tipo Jeune
– Microquistes corticales en síndromes polimalformativos
– Sínd. Costillas cortas-Polidactilia tipo Majeswski
2. Quistes medulares renales:
– Nefronoptisis
– Enfermedad quística medular autosómica dominante
– Riñón en esponja medular
3.Quistes unilaterales, localizados, segmentarios: quistes renales simples
4. Enfermedad renal quística adquirida

Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.

Para su diagnóstico se utilizan criterios mayores, como la presencia de 3 o más quistes en corteza o médula de ambos riñones o antecedentes familiares de la enfermedad, y criterios menores como hígado poliquístico, IRC, lesiones en válvulas cardíacas, quistes pancreáticos, aneurismas cerebrales y quistes en vesículas seminales. Se debe sospechar en todo niño con quiste renal único bilateral y su diagnóstico diferencial debe plantearse con la ERP AR y la esclerosis tuberosa.

Con los datos actuales no sabemos si es autonómica recesiva o dominante

Diferiencias entre enfermedad recesiva y dominante

Similares:Riñones aumentados, Hipertensión, Defectos de concentración
Sugestivos PQRAR, Presentación neonatal, Progresa hacia enfermedad renal
terminal, Historia familiar negativa, Hepatoesplenomegalia´Hipertensión portal y varices esofágicas
Sugestivos PQRAD: Historia familiar similar, Quistes extrarrenales, Aneurismas cerebrales, Presentación renal unilateral, Hematuria, Infección tracto urinario
Colangitis bacteriana

El tratamiento está dirigido a minimizar las complicaciones que pueden surgir, tanto renales como extrarrenales:
– Control de precoz de la hipertensión arterial. No hay evidencias en cuanto a eficacia de los distintos fármacos.
– Tratamiento de la rotura e infección de los quistes, con reposo , líquidos, antibió-
ticos etc.
– Prevención de la litiasis con citrato potásico
– Tratamiento médico habitual de la Insuficiencia renal crónica.

Debemos tener en cuenta que las barreras, casi inevitablemente, se desarrollan cuando dos personas tratan de unirse en la persecución de un objetivo en común. No existen dos individuos idénticos en los términos de antecedentes familiares, culturales y sociales, experiencias, estado emocional y expectativas en el proceso que les relaciona en ese momento. La función del médico no es solo tener un buen razonamiento clínico y una habilidad que le permita hacer un diagnostico adecuado, sino además tener una habilidad también para realizar una entrevista clínica adecuada , que le permita ver y anticiparse a una serie de obstáculos que pueden ser identificados y superados algunas veces sólo escuchando al paciente.

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Charla sobre sintomas del tracto urinario inferior

Los compañeros del centro me han pedido que les pase la charla del consenso sobre el seguimiento de patología prostática. Los que se han leído el caso clínico del PSA es reiterativo, aunque si quieren repasar, les puede aclarar algún concepto de lo que se dice en el consenso.

SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR:HBP Y Mucho más

Nosotros no abordamos parámetros aislados: Tratamos pacientes en situaciones clínicas.

-Paciente < 75 años, que le han dicho que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata…

-Paciente < 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la pró*stata**. Por supuesto que la valore su médico.*

Conceptos generales en estos supuestos:

Se debe consensuar con el paciente la solicitud de pruebas y no se hizo en el segundo caso.

El paciente solicita despistaje de cáncer de próstata, es decir exploración completa según la guía no sólo PSA e información de las limitaciones de las pruebas, está información debe incluir la probabilidad de enfermedad en su caso y esto sólo es posible si se preguntan por antecedentes de cáncer en la familia, así como debe darse información sobre seguridad, y explicitar la necesidad de completar estudio con biopsia si es pertinente.

Contextos clínicos

Paciente < 75 años, que a partir de los 50 años se realiza un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer anual. Se realizó uno hace un año.

Consensuar la realización de pruebas, probabilidad y antecedentes de cáncer y tener en cuenta toda la exploración y además la cinética del PSA en caso de solicitud de la prueba.

Contextos clínicos

-Paciente que presenta síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y cree que se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

Conceptos generales en estos supuestos

Seguimiento de guía de HBP , después de descartar otras patologías urológicas, patologías somáticas ( Parsimonioso , esclerosis, disautonomias.) o ingesta de fármacos ( antidepresivo triciclicos , calcio antagonistas, anti-colinergicos…)…

Contextos clínicos

-Paciente menor 75 años, que le diagnosticaron HPB hace un año y le han dicho que se debe realizar un chequeo de próstata anual en su médico o urólogo.

Si el paciente ha mejorado claramente sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior , lo que solicitan en el trasfondo es despistaje de cáncer de próstata, se debe realizar la exploración completa desde el inicio, es decir la exploración inicial guía. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografía realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Contextos clínicos

Si el paciente no mejorado sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el índice de síntomas prostáticos recogidos el año anterior nos es de gran utilidad, se debe realizar la exploración completa del inicio, es decir la exploración inicial de la guía.

En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografía realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Prevenir

La aparición de síntomas graves, es motivo de derivación o la sospecha de probabilidad de neoplasia si existen modificaciones en el PSA que lo sugieran (elevación por encima de los niveles recomendados en la guía, aumento velocidad por encima del rango actual recomendado o aumento en la densidad del PSA). El urólogo además de indicar biopsia si sospecha probabilidad de neoplasia, puede realizar una flujometría que le indica grado de obstrucción.

Paciente que presentan un cuadro de retención urinaria aguda

En este ya se requieren maniobras de sondaje, uso de fármacos, derivación evaluación de retirado de sonda.

Conceptos se debe repasar algo sobre el PSA.

1- El PSA es una proteína especifica de la próstata que mide fundamentalmente volumen prostático, no solo se eleva en el cáncer y en la hipertrofia prostática benigna.

Alteraciones PSA

Prostatitis aguda/crónica ↑↑↑(x4-20 veces) Esperar 6-8 semanas para hacer PSA

Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA

Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.

Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA

Resección próstata ↑↑↑(x10- 53 veces) Esperar 6 semanas para hacer PSA

Eyaculación ↑0.8 ng/mLIncremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en 48 horas

Tacto rectal Leve aumento.No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticas

Inhibí. 5-α reductasa ↓ 50% (6 meses)

Terazosina↓ 26% androgénicosAntigonadotróficos↓

El PSA es indicador del volumen próstata y aumenta con edad

40-49 50-59 60-69 70-79

Oesterling (1995) 2- 3- 4- 5,5

De Antoni (1996 ) 2,3- 3,8- 5,6- 6,9

Morgan (1996) 2,1- 3,6- 4,3- 5,8

El estudio de Thomson (2004)(Prostate Cancer Prevention Trial) realizado en cerca de 3.000 hombres sanos (TR normal, PSA <4 µg/L) de 55 años o más con un seguimiento de 7 años

El 15,2% de ellos presentaban un cáncer de próstata y, entre estos cánceres, el 15% era de alto grado. La prevalencia del cáncer de próstata era de:

-El 6,6% en hombres que tienen una tasa de PSA < 0,5 µg/L.

-El 10,1% en hombres que tienen una tasa de 0,6 < PSA <1 µg/L

-El 17% en hombres que tienen una tasa de 1,1 < PSA < 2 µg/L

El 23,9% en hombres que tienen una tasa de 2,1 <PSA <3 µg/L

El 26,9% en hombres que tienen una tasa de 3,1 <PSA < 4 µg/L

PSA

Debido a las limitadas sensibilidad y especificidad del PSA, se ha usado distintos abordajes, tales como el porcentaje de PSA libre, la velocidad del PSA y la densidad del PSA, a fin de mejorar la validez diagnóstica de un nivel de PSA elevado

PSA Libre

El PSA es un parámetro continuo en la asociación rango de elevación y riesgo de cáncer de próstata. Se debe evaluar cuando el PSA esta 2-4 ng/ml el coeficiente PSA L/ PSA t siendo los rangos menores 20 % los de mayor probabilidad de neoplasia de próstata.

PSA libre – ZONA GRIS

0-10% 56%

10-15% 28%

15-20% 20%

20-25% 16%

>25% 8%

La densidad del antígeno específico de la próstata

Es el cociente de la concentración sérica del antígeno por el volumen de la glándula prostática determinado por ultrasonografía. Los investigadores encontraron este parámetro útil para distinguir entre los enfermos con HBP de los pacientes con cáncer de próstata, especialmente cuando el valor del PSA sérico se encuentra entre 4.0 y 10.0 ng/ml y el examen digital rectal es negativo. Los sujetos con este valor moderado del PSA, que también muestran un valor de la densidad del PSA elevada muestran un mayor riesgo de padecer cáncer de próstata. Los sujetos con los valores del PSA del mismo orden de magnitud pero con una baja densidad del PSA tienen pocas probabilidades de padecer una tumoración maligna en la próstata. Menor de 0,15

Cinética del PSA

5- El PSA junto con índice internacional síntomas prostáticos sirve de marcador de progresión en la HPB.

6- El PSA en rango menor de 4 ng/ml no se aconseja biopsia, 4-10 se aconseja completar estudio con coeficiente PSA L/ PSA T y evaluación de otros factores de riesgo, rangos mayor 10 se aconseja derivar al urólogo para biopsia de próstata.

7- El PSA inicial menor de 4 ng/ml pero en el seguimiento anual se eleva más 0,75 ng/ml en año debe ser considerado para evaluación por urologo.

Inhibidores de 5-alfa-reductasa

El PSA sirve para monitorizar el tratamiento con inhibidores de 5-alfa-reductasa como finasteride o dulasteride, recordar que estos disminuyen el nivel del PSA a un 50% en seis meses. La monitorización del PSA a los seis meses de tratamiento, nos sirven para evaluar elevaciones posteriores que deben se causa de estudio (abandono del tratamiento, cáncer de próstata… En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde e nivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose, además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otros factores que puedan afectar al PSA.

PRUEBA MÁS IMPORTANTE ES TACTO RECTAL

El PSA solo, tiene una sensibilidad y especificidad menor en despistaje del cáncer de próstata que si se combina con el tacto rectal. Un metanálisis demostró que la sensibilidad del PSA y el tacto rectal separados fue de 72.1% y 53.2%, al utilizarlos juntos se encontró una sensibilidad de 83.4% detectándolo en estadios precoces

El PSA sirve para monitorizar el tratamiento de neoplasia de próstata, así elevaciones de 2 ng/ml , sugerentes de recidiva y deben ser evaluados

El PSA en pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares de cáncer prostático no esta recomendado en la mayoría de guías.

PAPPS (2011): No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del CaP en las personas asintomáticos.Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos. Se debe explicar niveles elevados conllevan la indicación de biopsia. La solicitud de PSA en varones >50 años asintomáticos es controvertida. No están claros sus beneficios y existen distintas opiniones sobre su realización o no. En ningún caso solicitaremos PSA para el cribado de cáncer de próstata si el paciente no conoce las ventajas, limitaciones y los efectos adversos asociados con el cribado. Existen aspectos positivos como negativos de la realización del cribado de cáncer de próstata. Debemos informar a los pacientes mediante la realización de un consentimiento informado.

El PSA en guía de SEMFYC se recomienda la realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo

El PSA en varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

El PSA en guía de SEMFYC se recomienda la realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo: Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas. o si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.

El PSA en varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

Tratamos pacientes no parámetros aislados

Es necesario consensuar esta prueba, cuando se usa como despistaje en pacientes asintomáticos y ajustarnos a la evidencia actual.

La clínica junto con la realización del índice internacional de síntomas prostáticos y exploraciones básicas: sedimento, bioquímica con función renal, tacto rectal no se pueden omitir. Ya que nos permiten evaluar otras causas diagnosticas y de derivación, sirven de seguimiento y además permiten una continuidad objetiva de tratamiento tanto por nuestra parte como por el especialista, cuando tengamos que derivar al paciente

Revisión del consenso

CONTEXTO CLÍNICO: varón de 76 años que acudió a su medico de familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.

MOTIVO DE CONSULTA: se trata de un varón de 76 años de edad que acudió al su médico para un volante a urología. Le venían siguiendo cinco años por un síndrome urinario imitativo y obstructivo bajo, de cinco años de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, intermitencia, goteo terminal ocasional. Durante la entrevista clínica, manifesté la necesidad de realizar las pruebas complementarias y en concreto una analítica con psa antes de acudir a la cita con el urólogo.

DIAGNOSTICO CERRADO

LA EXPLORACIÓN: no se realizó una exploración anual, no se realizo ipss ni exploración física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó el tacto rectal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: examen general de orina: orina normal, densidad urinaria de 1.020, el psa 4,05, psa libre, 0, 21

Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.

DIAGNOSTICO “de arrastre” o mejor hipótesis diagnostica: seguimiento de hpb

SE LE VISITÓ POR UROLOGÍA QUE AL OBSERVAR UN INCREMENTO DE PSA EN ÚLTIMO AÑO MÁS UN 0,75, REALIZA UN TACTO RECTAL.

Antecedentes, patología previa diagnostico diferencial, fármacos

ANAMNESIS (IPSS)

EXPLORACIÓN CON TACTO RECTAL (TR)

ORINA: TIRA REACTIVA/SEDIMENTO

BIOQUÍMICA: GLUCEMIA, CREATININA Y PSA

ECO UROLÓGICA EN CENTROS QUE DISPONGAN DE ELLA.

DDF

OTRAS PATOLOGIAS DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME PROSTATICO:

– VEJIGA HIPERACTIVA

-PATOLOGIA VESICAL

– ITU

– PROSTATITIS

– CÁNCER DE PRÓSTATA.

PREGUNTAR SOBRE ETS

PRESENCIA DE ENFERMEDADES NO UROLÓGICAS QUE PUEDAN CAUSAR STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (parkinson, esclerosis múltiple), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.

TRATAMIENTO ACTUAL CON diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).

Estos cuestionarios, han sido sometidos a pruebas estadísticas de validación en diversos países; los síntomas se clasifican en leves (0 a 7), moderados (8 a 19) o severos (20 a 35) y las agremiaciones establecen, que son los instrumentos que permiten determinar la respuesta a un tratamiento o la progresión de la enfermedad de manera objetiva. Cerca del 20% de los urólogos americanos, han cambiado las estrategias de manejo y estudio de los pacientes por estos instrumentos.

Volver a empezar en cada revisión

Lo fundamental del diagnostico y tratamiento de la HBP es evitar la obstrucción al flujo urinario, lo fundamental del razonamiento clínico del síndrome prostático es descartar la neoplasia prostática.

Clínica

Síntomas DE VACIADO:

Dificultad inicial

Chorro débil/lento

Goteo postmiccional

Micción intermitente

Vaciado incompleto

Clínica

Síntomas DE LLENADO:

Polaquiuria

Nocturia

Urgencia miccional

Incontinencia de urgencia

Dolor suprapúbico

Tacto rectal

El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69 % y una especificidad 92% para cáncer de próstata. Tiene un 50% de falsos positivos, TBC, prostatitis crónica, cálculos, zonas fibrosas…………

El 70 % de los canceres de próstata se producen en el área periférica, 20% zona transicional y el 10 % resto. Zona periférica es adyacente al recto.

DERIVAR AL URÓLOGO

Tacto rectal patológico: (superﬁcie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal deﬁ nidos)

– ipss grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

– psa >10 ng/ml

– psa >4 ng/ml y psa libre <20%

– edad <50 y stui con sospecha hbp

– creatinina elevada >1,5 ng/ml.

– ipss más bajos con criterios de progresion:vp > ii/iv (tr) o vp > 30cc y o psa ≥ 1,5 ng/ml

Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología

Ecografía

Inocua que sirve para valorar lo siguiente:

El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = a × b × c × 1/2, donde a, b, y c son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.

El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = a + b + c × 3/4, donde a, b y c son la anchura, altura y profundidad vesical. Un volumen posmiccional >150 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (rao), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento.

A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal.

la presencia de residuo posmiccional permanente también puede indicar una baja actividad del detrusor, por lo que, si se sospecha, debería valorarse la realización de estudios uro dinámicos para conocer la función vesical y descartar enfermedades distintas a hbp. iii

SE DEBERÁ SOLICITAR UNA ECOGRAFÍA ABDOMINAL EN

Antecedentes de litiasis renal.

microhematuria o macrohematuria.

Globo vesical.

Sospecha de obstrucción.

Presencia de sintomatología grave.

Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

Pacientes con valores de creatinina aumentada.

SEGUIMIENTO

Segunda visita al 1er mes: valorar tolerancia/efectos adversos.mala, tolerancia, reacciones adversas a fármacos. Si presenta reacciones adversas. Valorar cambio de tto o remitir al urólogo.

tercera visita: 3er mes valorar efectividad y mejoría.

Al año nueva revisión como la inicial, incluido tacto rectal.

luego revisiones anuales.

Recordar que cada año debemos comenzar pensando que tenemos delante un síndrome prostático.

EVITAR VARIABILIDAD

LOS ESPECIALISTAS, DEPENDEN DE NUESTRO CRIBADO Y DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE PARA LOGAR UNA ATENCIÓN ADECUADA. SIENDO LA COLUMNA VERTEBRAL DEL SISTEMA EXTRAHOSPITALARIO EL MEDICO DE CABECERA Y PEDIATRA, Y EN EL SISTEMA INTRAHOSPITALARIO EL MEDICO DE PUERTA Y EL INTERNISTA.

EN ESTE SISTEMA SANITARIO LOS MÉDICOS DE FAMILIA SOMOS LOS RESPONSABLES DE VELAR PARA QUE ÚNICAMENTE ACCEDAN AL NIVEL ESPECIALIZADO AQUELLAS PERSONAS QUE PUEDAN BENEFICIARSE DE LA MEDICINA TECNIFICADA.EN ESTE CASO EL AUMENTO DE VELOCIDAD DEL PSA Y TACTO RECTAL OBLIGABAN A ADOPTAR UNA DECISIÓN DE BIOPSIA SECTORIAL. TÉCNICA SE REALIZA EN EL HOSPITAL Y SE INDICA POR UN URÓLOGO.

Consenso sobre derivación en HPB, SEMFYC+SEMERGEN+SOCIEDAD ESPAÑOLA DE UROLOGIA

On April 22, 2014August 27, 2014 By elipticasIn UrologiaLeave a comment

Los parametros biologicos : Algo más que el PSA

On March 6, 2014March 23, 2014 By elipticasIn UrologiaLeave a comment

Cada semana nos aparecen pacientes en la consulta sobre los cuales tenemos que decidir en relación a su patología urológica y o en relación con una proteína producida por la próstata: PSA.

Nosotros no abordamos parámetros aislados sino situaciones clínicas. Voy a destacar algunas situaciones clínicas que me han ocurrido:

-Paciente menor 75 años, que le han dicho que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

-Paciente menor 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la próstata para diagnostico precoz cáncer. Por supuesto que la valore su médico.

En ambos casos se deber consensuar con el paciente la solicitud de pruebas y no se hizo en el segundo caso. El paciente solicita despistaje de cáncer de próstata es decir exploración completa según la guía no sólo PSA e información de las limitaciones de las pruebas , está información debe incluir la probabilidad de enfermedad en su caso y esto sólo es posible si se preguntan por antecedentes de cáncer en la familia, así como debe darse información sobre seguridad , y explicitar la necesidad de completar estudio con biopsia si es pertinente.

Paciente menor 75 años, que le dijeron que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer. Se realizó uno hace un año.

En este otra vez consensuar, probabilidad y antecedentes de cáncer y tener en cuenta toda la exploración y ademas la cinética del PSA en caso de solicitud de la prueba.

-Paciente menor 75 años, que presenta síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y cree que se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

Seguimiento de guía de HBP , después de descartar otras patologías urologicas, patologías somáticas ( Parsimonioso , disautonomias..) o ingesta de fármacos ( antidepresivo tricíclicos , calcio antagonistas, anti-colinergicos..)..

-Paciente menor 75 años, que le diagnosticaron HPB hace un año y le han dicho que se debe realizar un chequeo de próstata anual en su médico o urólogo.

Si el paciente ha mejorado claramente sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior , lo que solicitan en el trasfondo es despistaje de cáncer de próstata, se debe realizar la exploración completa desde el inicio, es decir la exploración inicial guia. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografia realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Si el paciente no mejorado sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el indice de síntomas prostaticos recogidos el año anterior nos es de gran utilidad, se debe realizar la exploración completa del inicio, es decir la exploración inicial de la guía. En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografia realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA. La aparición de síntomas graves , es motivo de derivación o la sospecha de probabilidad de neoplasia si existen modificaciones en el PSA que lo sugieran ( elevación por encima de los niveles recomendados en la guia , aumento velocidad por encima del rango actual recomendado o aumento en la densidad del PSA) . El urólogo además de indicar biopsia si sospecha probabilidad de neoplasia , puede realizar una flujometría que le indica grado de obstrucción.

Para aclarar conceptos se debe repasar algo sobre el PSA.

1- El PSA es una proteína especifica de la próstata que mide fundamentalmente volumen prostático, no solo se eleva en el cáncer y en la hipertrofia prostática benigna. TABLA 1

Tabla de procesos en los que se puede elevar el PSA

	Alteración PSA	Recomendaciones
Prostatitis aguda/crónica	↑↑↑(x4-20 veces)	Esperar 6-8 semanas para hacer PSA
Retención de orina	↑↑ (x 6 veces)	Esperar 2 semanas para hacer PSA
Masaje prostático	↑	Esperar 3 días para hacer PSA.
Biopsia de próstata	↑↑↑	Esperar 6 semanas para hacer PSA
Resección próstata	↑↑↑(x10- 53 veces)	Esperar 6 semanas para hacer PSA
Eyaculación	↑0.8 ng/mL	Incremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en 48 horas
Tacto rectal	Leve aumento	No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticas
Inhibi. 5-α reductasa	↓ 50% (6 meses)
Terazosina	↓ 26%
androgénicosAntigonadotróficos	↓

2- El PSA es indicador del volumen próstata y aumenta con edad

Referencia	40-49	50-59	60-69	70-79
Oesterling (1995)	2	3	4	5,5
De Antoni (1996)	2,3	3,8	5,6	6,9
Morgan (1996	2,1	3,6	4,3	5,8
Lein (1998)	1,75	2,27	3,48	,26

3- El PSA no está elevado en un 15% de los canceres de próstata .

El estudio de Thomson (2004) (Prostate Cancer Prevention Trial) realizado en cerca de 3.000 hombres sanos (TR normal, PSA <4 µg/L) de 55 años o más con un seguimiento de 7 años, mostró que el 15,2% de ellos presentaban un cáncer de próstata y, entre estos cánceres, el 15% era de alto grado. La prevalencia del cáncer de próstata era de:
-El 6,6% en hombres que tienen una tasa de PSA < 0,5 µg/L.
-El 10,1% en hombres que tienen una tasa de 0,6 < PSA <1 µg/L
-El 17% en hombres que tienen una tasa de 1,1 < PSA < 2 µg/L
El 23,9% en hombres que tienen una tasa de 2,1 <PSA <3 µg/L
El 26,9% en hombres que tienen una tasa de 3,1 <PSA < 4 µg/L

4- El PSA es un parámetro continuo en la asociación rango de elevación y riesgo de cáncer de próstata. Se debe evaluar cuando el PSA esta 2-4 ng/ml el coeficiente PSA L/ PSA t siendo los rangos menores 20 % los de mayor probabilidad de neoplasia de prostata. Tabla nivel PSA y probabilidad cáncer prostático

0-2 ng/mL	1%	PSA L%	Probabilidad cancer….
2-4 ng/mL	15%	….	….
4-10 ng/mL	25%	0-10%	56%
		0-15%	28%
		15-20%	20%
		20-25%	16%
		>25%	8%
>10 ng/mL	>50%	….	….

5- El PSA junto con índice internacional síntomas prostáticos sirve de marcador de progresión en la HPB.

6- El PSA en rango menor de 4 ng/ml no se aconseja biopsia, 4-10 se aconseja completar estudio con coeficiente PSA L/ PSA T y evaluación de otros factores de riesgo, rangos mayor 10 se aconseja derivar al urólogo para biopsia de próstata.

7- El PSA inicial menor de 4 ng/ml pero en el seguimiento anual se eleva más 0,75 ng/ml en año debe ser considerado para evaluación por urologo .

8- El PSA sirve para monitorizar el tratamiento con inhibidores de 5-alfa-reductasa como finasteride o dulasteride , recordar que estos disminuyen el nivel del PSA a un 50% en seis meses . La monitorización del PSA a los seis meses de tratamiento , nos sirven para evaluar elevaciones posteriores que deben se causa de estudio ( abandono del tratamiento, cáncer de próstata… En la práctica clínica, cualquier aumento en el PSA desde e nivel más bajo (nadir) debe confirmarse y seguir evaluándose, además de comprobar el cumplimiento del tratamiento y otros factores que puedan afectar al PSA.

9- El PSA solo, tiene una sensibilidad y especificidad menor en despistaje del cáncer de próstata que si se combina con el tacto rectal (34 —87 ) que si se combina con el tacto rectal (38—63) . “Mi hijo que esta estudiando medicina me pregunto ¿ Es que yo tengo que hacer tacto rectal… eso no lo hace el especialista¿ Le dije un aforismo de los cirujanos “ el que no mete el dedo en el culo ..termina metiendo la pata” . “En primero de medicina y ya empieza a intuir dos de las tres causas primera de derivación del medico general : falta de tiempo, falta de motivación e ignorancia del proceso diagnostico. Todos tenemos guerras particulares pero como dijo el poeta Miguel Hernández ” Tristes guerras si no es amor la empresa. Tristes , tristes.

10- El PSA sirve para monitorizar el tratamiento de neoplasia de próstata, así elevaciones de 2 ng/ml , sugerentes de recidiva y deben ser evaluados

11- El PSA en pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares de cáncer prostático no esta recomendado en la mayoría de guías. PAPPS (2011): No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del CaP en las personas asintomáticos.Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos. Se debe explicar niveles elevados conllevan la indicación de biopsia. La solicitud de PSA en varones >50 años asintomáticos es controvertida. No están claros sus beneficios y existen distintas opiniones sobre su realización o no. En ningún caso solicitaremos PSA para el cribado de cáncer de próstata si el paciente no conoce las ventajas, limitaciones y los efectos adversos asociados con el cribado. Existen aspectos positivos como negativos de la realización del cribado de cáncer de próstata. Debemos informar a los pacientes mediante la realización de un consentimiento informado.

12- El PSA en varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

13- El PSA en guía de SEMFYC se recomiendala realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo: Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado de cáncer de próstata. El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edades inferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º grado afectados o tres generaciones consecutivas. o si existe un antecedente familiar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.

14- El PSA en varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

15- El PSA aumenta el diagnostico de canceres de próstata con todo lo que supone de coste tanto para paciente como para el servicio, pero en la actualidad no se ha correlacionado con un beneficio claro del balance coste beneficio.

Mi modesta opinión tras revisión simple de este tema es que tratamos pacientes no parámetros aislados , que es necesario consensuar esta prueba, cuando se usa como despistaje en pacientes asintomáticos y ajustarnos a la evidencia actual. La clínica junto con la realización del índice internacional de síntomas prostáticos y exploraciones básicas : sedimento, bioquímica con función renal , tacto rectal no se pueden omitir. Ya que nos permiten evaluar otras causas diagnosticas y de derivación , sirven de seguimiento y además permiten una continuidad objetiva de tratamiento tanto por nuestra parte como por el especialista, cuando tengamos que derivar al paciente . Estoy convencida que mis compañeros han superado ya hace tiempo las reticencias normales de un estudiante de primero en cuanto a la realización de determinadas exploraciones. También que todos evaluemos los medios para superar algunos de los problemas de gestión que nos impiden ser más eficaces en la resolución de problemas y en la comunicación real con especializada teniendo en cuenta que un camino necesario ( ” como es causa necesaria para tener tuberculosis el Mycobacterium “) es uso de guías claras, practicas, consensuadas y sencillas por ambos.

Recomendaciones del documento de consenso HPB de SEMERGEN; SEMFYC, SEMG y Asociación española urología.

” Velocidad del PSA un parámetro a tener en cuenta”

On April 13, 2013May 14, 2013 By elipticasIn Casos Clínicos, UrologiaLeave a comment

Contexto Clínico: varón de 76 años que acudió a su medico de Familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.

Motivo de consulta: Se trata de un varón de 76 años de edad que acudió al su médico (Yo) para un volante a urología. Le venían siguiendo cinco años por un síndrome urinario imitativo y obstructivo bajo, de cinco años de evolución, caracterizado por disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, intermitencia, goteo terminal ocasional. Durante la entrevista clínica, manifesté la necesidad de realizar las pruebas complementarias y en concreto una analítica con PSA antes de acudir a la cita con el urólogo.

La exploración:No se realizó una exploración anual ,no se realizo IPSS ni exploración física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó el tacto rectal.

Estudios de laboratorio: Examen general de orina: Orina normal, densidad urinaria de 1.020, el PSA 4,05, PSA libre, 0, 21

Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.

Diagnostico “de arrastre” o mejor Hipótesis diagnostica: seguimiento de HPB

Se le visitó por urología que al observar un incremento de PSA en último año más un 0,75, realiza un tacto rectal.

Tacto rectal: esfínter anal tono adecuado y nódulo duro en lóbulo izquierdo.

Se realizaron biopsias por sextantes, cuyo informe histopatológico correspondió a cáncer prostático

Comentario: vamos a ir desglosando el documento de consenso de Semfyc que debería ser base de actuación clínica en nuestras consultas.

Estudio inicial: Estudio diagnostico inicial:

• Anamnesis (IPSS)

• Exploración con Tacto Rectal (TR)

• Orina: Tira Reactiva/Sedimento

• Bioquímica: Glucemia, Creatinina y PSA

• Si micro o macro hematuria o infección recurrente,

ECO urológica en centros que dispongan de ella.

He revisado la historias clínicas de las yo había intervenido de forma inicial, y aparecian en las mismas: analíticas con PSA y función renal constaban en 80% de los registros, desde que estoy realizando ecografías el 80% tienen eco, el 30% tacto rectal, sólo el 20% ISSP. “El mundo al revés”

Estos cuestionarios, han sido sometidos a pruebas estadísticas de validación en diversos países; los síntomas se clasifican en leves ( 0 a 7), moderados ( 8 a 19) o severos ( 20 a 35) y las agremiaciones establecen ,que son los instrumentos que permiten determinar la respuesta a un tratamiento o la progresión de la enfermedad de manera objetiva. Cerca del 20% de los urólogos americanos, han cambiado las estrategias de manejo y estudio de los pacientes por estos instrumentos.

¿Como sabe el urólogo lo que se ha realizado en primaria? . La variabilidad en las actuaciones de atención especializada y primaria nos desconciertan a todos. El uso de las guías disminuye la variabilidad y crea un marco de seguridad para el paciente.

Las guías están hechas por un grupo de expertos, se basan en más de un ensayo, incluyen contraindicaciones y, mientras no se demuestre lo contrario, su observancia es beneficiosa para los pacientes. Aun así, se debe tener en cuenta que «el buen médico conoce las reglas generales proporcionadas por las guías y los documentos de consenso. El médico excelente conoce la excepción a esas reglas» .

Yo tengo un compañero al que siempre le digo: las guías son para mi, que no soy experta en nada, aunque luego no las siga siempre por olvido, deficiencia de formación , inercia o tiempo…

También la reflexión en la historia del médico experto al justificar su excepción en ese paciente podría ser utilidad en otras guías . El justificar porque no…

Volviendo a las recomendaciones, para clasificar los pacientes y poder evaluar la pertinencia del tratamiento es necesario una escala validada: IPPS

Síntomas: HBP leves I-PSS < 8 Síntomas; HBP moderados I-PSS 8-19; Síntomas HBP graves I-PSS ≥ 20.

No podemos en nuestra área “decir que esta “ Missing” puesto que el IPPS está en el programa de ordenador.

En la primera visita se debería realizar ISSP, solicitar analítica a los pacientes con síntomas y avisar de la realización tacto rectal próxima visita, al recibir analítica.

Demorar el tacto rectal en la primera visita en primaria se debe a varias causas:

Las cifras de PSA total presentan variaciones fisiológicas no circadianas producidas por la actividad física que pueden llevar a interpretaciones

En varones entre 49 y 79 años, la eyaculación provocó un incremento en la concentración de PSA sérico en el 87% de los casos. No deben eyacular al menos 48 horas antes de practicar la determinación del PSA con el objeto de evitar una falsa elevación del mismo.

La hiperplasia benigna de próstata se acompaña de incrementos en las cifras de PSA sérico. Además se ha observado que la retención aguda de orina (RAO) también produce elevación brusca de los niveles de PSA. Se han observado elevaciones de hasta 6 veces los valores normales tras RAO en una serie.

La prostatitis ya sea aguda o crónica puede producir una importante elevación en las cifras del PSA

La elevación del PSA no solamente se produce en hombres con síntomas de prostatitis, sino que también se observa en los casos en los que sin presentar síntomas, se detecta evidencia histológica de infección aguda como son la presencia de infiltrado inflamatorio en las glándulas acinares y ductales prostáticas (14). Este hecho alcanza su máxima relevancia en varones en los que se sospeche la presencia de cáncer de próstata por elevación de las cifras de PSA, que el tacto rectal sea sospechoso y las biopsias de próstata sean reiteradamente negativas a tumor. Por lo tanto, la inflamación subclínica aguda de la próstata podría explicar la elevación del PSA en algunos pacientes sin cáncer de próstata detectable.

Las conclusiones a las que se llegaron son que el tacto rectal no produce cambios significativos en las cifras de PSA como para alterar las decisiones terapéuticas. Thomson y Clejan. Sin embargo, la realización de un masaje prostático vigoroso (test de Stamey) puede elevar de forma significativa el nivel de PSA por lo que se recomienda la extracción de la sangre antes del test o esperar los 3 días necesarios para la normalización. Por prudencia y falta de habilidad ha veces realizamos más que tactos rectales masajes prostáticos. Además los pacientes no esperan esta exploración en atención primaria y para algunos es vergonzante al no venir preparados.

La manipulación uretral producida por la cistoscopia tanto rígida como flexible no altera los valores del PSA. Por el contrario, se observa una elevación brusca del PSA tras la realización de una biopsia prostática, explicada por la alteración producida en la barrera hemático-prostática con pasaje de PSA hacia el estroma y luego al torrente circulatorio. Oesterling et al . Actualmente se recomienda esperar al menos 6 semanas para repetir la determinación del PSA.

En lo que respecta a los fármacos administrados a los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, se ha observado que Finasteride, disminuye las cifras del PSA en un 50% luego de al menos 6 meses de tratamiento. Esto significa que en los pacientes que reciben este fármaco el valor de PSA encontrado debe ser multiplicado por 2.
Recientemente, Brown et al (19) observaron que el alfa bloqueante Terazosina producía una disminución mediana del 26% en las cifras del PSA.

La realización del tacto en la segunda visita quedaría desde mi punto de vista documentado y además permite al paciente estar preparado para el mismo. Ya que este en la primera visita no se espera esta exploración. Esto ocasiona un rechazo por este hecho tan simple: no estar preparado.

¿Pero porque un médico de cabecera tiene que hacer un tacto rectal?

Esta meridiano: “O te a quedas al paciente con esta patología o no te la quedas”.

Lo fundamental del diagnostico de la HBP es evitar la obstrucción al flujo urinario, lo fundamental del razonamiento clínico del síndromes prostático es descartar la neoplasia prostática. El tacto rectal tiene una sensibilidad del 69 % y una especificidad 92% para cáncer de próstata. Tiene un 50% de falsos positivos, TBC, prostatitis crónica,cálculos, zonas fibrosas………….

El 70 % de los canceres de próstata se producen en el área periférica, 20% zona transicional y el 10 % resto. Zona periférica es adyacente al recto.

Tenemos dos opciones:

– O realizamos anamnesis con IPSS y analítica y derivamos.

– O tomamos en cuenta la guía de Semfyc y realizamos todos los pasos, con el fin de garantizar la seguridad del paciente en el diagnostico de todas las patologías posibles de síndrome prostático.

Otras Patologias de diagnostico diferencial del sindrome prostatico:

– Vejiga hiperactiva

-Patologia vesical

– ITU

– Prostatitis

– Cáncer de próstata.

Presencia de enfermedades no urológicas que puedan causar STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (Parkinson, esclerosis múltiple), antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, enfermedad vesical, orquitis, enfermedad rectal.

Tratamiento actual con diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).

Se deberá derivar al urólogo:

• Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:

– Tacto rectal patológico: (superﬁcie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal deﬁ nidos)

– IPSS grave (>19) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico

– PSA >10 ng/ml

– PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%

– Edad <50 y STUI con sospecha HBP

– Creatinina elevada >1,5 ng/ml.

– IPSS más bajos con criterios de progresion:VP > II/IV (TR) o VP > 30cc

PSA ≥ 1,5 ng/ml

– Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.

Ecografía abdominal ( grado de recomendación B)

Es una exploración inocua que sirve para valorar lo siguiente:

• El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = A × B × C × 1/2, donde A, B, y C son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.

• El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = A + B + C × 3/4, donde A, B y C son la anchura, altura y profundidad vesical. Un volumen posmiccional >150 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (RAO), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento. A pacientes con niveles permanentemente elevados de residuo posmiccional se les debe solicitar estudios y pruebas de imagen del tracto urinario superior para descartar fallo renal. La presencia de residuo posmiccional permanente también puede indicar una baja actividad del detrusor, por lo que, si se sospecha, debería valorarse la realización de estudios urodinámicos para conocer la función vesical y descartar enfermedades distintas a HBP. Desde ahora tendré que valorar esto también , el radiologo de zona sólo lko hacia cuando había próstatas con volúmenes muy grandes (grado III)

• Las vías urinarias, en caso de hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal o litiasis.

Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:

• Pacientes con antecedentes de litiasis renal.

• Pacientes con microhematuria o macrohematuria.

• Pacientes con globo vesical.

• Pacientes con sospecha de obstrucción.

• Presencia de sintomatología grave.

• Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

• Pacientes con valores de creatinina aumentada.

-Durante el seguimiento tener en cuenta la velocidad del PSA para derivación

Se considera que si el PSA aumenta más de 0.75 ug/L entre dos determinaciones separadas por un año, la posibilidad de que ese individuo presente un cáncer de próstata es elevada. Menos del 5% de los hombres sin cáncer de próstata presentarán una velocidad de PSA mayor de 0.75, mientras que aproximadamente en el 70% de los hombres con cáncer de próstata la velocidad de PSA será superior a 0.75. En nuestro caso el incremento 0,75 en un años de PSA total junto con el tacto rectal, motivaron el estudio de biopsias sectoriales y el diagnostico de carcinoma prostático. Por eso lo incluyo como causa de derivación al urólogo.

Se cometió un sesgo en consulta de primaria de diagnostico de caso cerrado. Yo vi la analítica antes de ir al urólogo, no valore la velocidad del PSA. Pensé para su edad puede ser normal.

Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de biopsia de próstata para descartar la presencia de un cáncer. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L

• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:

– Urolitiasis

– Divertículos

– Uropatía obstructiva

– Residuo miccional >150.

— RAO

– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.

Si tu hipótesis diagnostica es HPB , y has descartado otras causas y la necesidad de remitir al urologo, es decir: si has decidido actuar según la guía te toca:

Segunda visita al 1er mes: Valorar tolerancia/efectos adversos.Mala, tolerancia, Reacciones Adversas a fármacos. Si presenta reacciones adversas. Valorar cambio de tto o remitir al urólogo.

Tercera visita: 3er mes valorar Efectividad y mejoría.

Al año nueva revisión como la inicial, incluido tacto rectal.

Luego revisiones anuales.

Recordar que cada año debemos comenzar pensando que tenemos delante un síndrome prostático.

Los especialistas, dependen de nuestro cribado y de la atención integral del paciente para logar una atención adecuada. Siendo la columna vertebral del sistema extrahospitalario el medico de cabecera y pediatra, y en el sistema intrahospitalario el medico de puerta y el internista.

En este sistema sanitario los médicos de familia somos los responsables de velar para que únicamente accedan al nivel especializado aquellas personas que puedan beneficiarse de la medicina tecnificada.En este caso el aumento de velocidad del PSA y tacto rectal obligaban a adoptar una decisión de biopsia sectorial . Técnica se realiza en el hospital y se indica por un urólogo.

En este tipo de organización que tenemos debería quedar justificada por la capacidad de estos profesionales para ofrecer una atención global, personalizada, integrada y continuada, a la vez que responde a criterios de eficiencia. Pero debería también tener en cuenta que no es falta de formación sino el tiempo de consulta, lo que condiciona la mayoría de las veces la falta de eficiencia.

Por lo tanto estar al día es la clave para saber cuándo debemos consultar al especialista, y es la mejor manera de evitar iatrogénica innecesaria. Dice una frase de de Teresa de Calcuta ” yo hago lo que puedo, tu haces lo que puedes, juntos podemos hacer grandes cosas”. Yo añadiría ” Admistración”, darnos al menos diez minutos por paciente, para que pueda hacer algo de lo que se.

Indice Internacional de Sintomas Prostaticos

Bibliografia

1. Castineiras F. et al, Criterios de Derivación en hiperplasia Benigna de próstata, Actas Urológicas Españolas, 2011. pg 24-34.

2. Documento de consenso Sociedades semFYC, SEMG, SEMERGEN, AEU. 2011

IPPS :Indice Internacional de Sintomas Prostaticos

“Masa en hipocondrio izquierdo”

On April 11, 2013May 7, 2022 By elipticasIn Urologia1 Comment

Contexto Clínico: paciente que acudió a su medico, en la consulta a demanda, por dolor lumbar.

Motivo de consulta: referia dolor lumbar izquierdo, de características sordo, no irradiado desde hacia una semana.

Exploración: presentaba buen aspecto general, no adenomegalias periféricas, AP: murmullo vesicular conservado, AC: rítmico.

Abdomen: Se palpaba una masa en hipocondrio izquierdo que llenaba toda la fosa renal izquierda.

Su medico paso a mi consulta para decirme si le realizamos una ecografía, al palpar la masa, no me dijo los antecedentes del paciente.

Ecografía: riñón izquierdo poliquístico de 24 cm, riñón derecho también con quistes de 16 cm.

Comentario: si se palpa una masa lo primero, valorar antecedentes, clínica y exploración: se debe precisar: localización, tamaño, forma, consistencia, si es sensible a la palpación, si tiene latido, si se desplaza al palparla o con la respiración, si forma parte de una víscera

En el diagnostico diferencial de masa localización hipocondrio izquierdo:

-Tumores retroperitoneales primitivos

– Tumores intestinales

– Tumores renales

– Tumores metastáticos

– Patología infecciosa

– Patología renal genética: poliquistosis renal

– Aumento bazo y sus causas

La utilización de la ecografía por Atención Primaria no esta validada como eficaz y efectiva por estudios observacionales.

La ecografía es un procedimiento diagnóstico que debido a su seguridad, tipo de instalación y costes,podría ser una herramienta de uso cotidiano en Atención Primaria.
– Pero la calidad del diagnóstico ecográfíco depende de la capacitación del operador, por lo que debe realizarse una formación adecuada que garantice su uso con criterios de seguridad y eﬁcacia.
– El empleo normalizado de la ecografía en atención primaria precisa de una valoración desde la perspectiva profesional, así como desde la estrategia de implantación de servicios.
– Se puede conseguir competencia profesional en el manejo de la ecografía, pero no hay evaluaciones sobre modelos organizativos en los que se utilice la ecografía de forma sistemática en atención primaria.

Con mi formación actual, establezco una linea de seguridad, con el paciente primero. Le advierto que es una ecografía exploratoria del Medico de Familia. Registro en la historia los hallazgos de imagen sin diagnostico. Registrandola la prueba como: ecografia exploratoria del medico de familia. Confirmo hallazgos relevantes con el radiólogo , sobre todo si tengo que derivar para que tome una decisión el especialista.

Lo que pretendo decir es que no existen estudios sobre la eficacia y pertinencia del uso de ecografia por los médicos de familia. Que aunque se realicen diagnósticos precoces, actualmente con el tiempo de consulta, está por decidir si esto aporta algo. Con mi formación escasa “aunque en algún momento se diagnostique alguna patología relevante” es decir “suene la flauta”, de momento consulto al radiólogo todos los casos relevantes para que los especialistas tomen una decisión correcta.

Lo que he visto como hallazgo causal son los quistes renales simples, que se diagnostican con mucha frecuencia incidentalmente.

Pero como se conoce, ecográficamente todos los quistes renales simples no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.

Los quistes renales simples reúnen 3 criterios ecográficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:

Es una masa redonda.
Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.

La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en una tomografía la complejidad de los quistes:⁵

Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.

El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.

El paciente tenía antecedentes de poliquistosis renal, y la masa era riñón izquierdo, muy aumentado de tamaño 24 cm, el doble de lo normal.

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERP AD). Mal llamada ERP del adulto, se caracteriza por presentar compromiso renal bilateral y extrarrenal. Generalmente se presenta luego de la tercera o cuarta década de la vida, pero también puede presentarse en la infancia e incluso inutero. Su prevalencia se estima en 1:1.000 nacidos vivos. Dependiendo de la mutación, existen dos tipos, la tipo I, que representa el 85% de los casos, ubicada en el cromosoma 16, es la de peor pronóstico. La tipo II, que da cuenta aproximadamente de 15%, cuya mutación se reconoce en el cromosoma 4. De los pacientes con ERP AD, 90% tiene antecedentes familiares, pero 10% representa una mutación de novo. Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.

La ecografía puede mostrar nefromegalia inespecífica bilateral, con riñones normales, presencia de pocos quistes o completamente con quistes³. El cintigrama con DMSA puede aportar información del tejido no comprometido.

Conduce en un alto porcentaje de pacientes a Insuficiencia Renal.

Derivación: se derivo tras confirmar los hallazgos el radiólogo para descartar si algún quiste se había complicado.

Bibliografía: Rev. Méd. Chile 2007; 135: 111-120, ARTÍCULOS DE REVISIÓN. Quistes renales, manifestación de diversas patologías

HTA una patología “manida”

On March 13, 2013August 5, 2022 By elipticasIn Urologia1 Comment

Contexto clínico :

Varón de 59 años que acude a consulta a demanda de Atención Primaria, su medico no estaba , lo atiende un sustituto.

Motivo de consulta:

El paciente acudió porque al encontrarse raro se había tomado la tensión arterial en la farmacia y la tenia alta.

Se tomó la tensión en consulta una vez, obteniéndose en una sola toma de un brazo: 165/92. Se diagnosticó de hipertensión esencial en el contacto , iniciando tratamiento doble terapia enalapril+hidroclorotiazida .

El paciente no se tomo la medicación porque no se lo había recetado su medico y en su opinión “era por los nervios” . Estaba un sustituto por lo que llamo por teléfono a la consulta al día siguiente.

Su médico le indico que se realizara triple toma por enfermería, y si es posible se tomara la tensión en domicilio (AMPA).

Aplicando la red de seguridad y al no haber asistido de forma directa al paciente su médico le indicó que si sobrepasaba de 180/110 iniciara la toma de ramipril.

En la segunda visita acude (dos semanas después) con la triple toma elevada.

Exploración habitual:

No se auscultaron soplos abdominales y resto expexploración normal.

Se le solicitó analítica: perfil de HTA del programa informático de la zona.

Aprovechando la visita de analítica, se le pregunto si orinaba por la noche y si tenía disuria. Según en el historial presentaba nictúria, por lo que añadió la analítica PSA ( no se uso como estaría indicado el cuestionario IPSS).

Acudió, de nuevo, con analítica a los 15 días donde no se apreció ninguna alteración reseñable . Excepto PSA : 4,15

Ante el aumento de PSA ,realizo en el centro ecografía exploratoria del médico de familia.

Ecografía Clínica :

Se observó en la misma en el riñón derecho una masa en polo superior de 6 cm y una hipertrofia prostática grado II.

Cuando se le realiza la ecografía y se detecta la masa, se le preguntó al paciente si había presentado hematuria y contesto que en una ocasión. Un mes antes había presentado un episodio aislado de hematuria macroscópica. Se le señala que porque no lo había referido y el dijo, que creía que lo había dicho ,pero no esta seguro . El síntomas discriminativo se obvia.

Ante el hallazgo se derivó, urgente al radiólogo , que tras la realización de la ecografía, confirma una masa que le sugiere angiolipoma renal , y aconsejar confirmar debe ser estudiada por TAC.

Cuando derivar a consulta externa especializada:

Hipertensos <30 años.
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m² si edad <70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

Decidí hablar directamente con el servicio de urología del hospital, y le valoraron y le realizaron un TAC. Ante la sospecha de tumor maligno y tras descartar angiolipoma le realizaron nefrectomía laparoscópica.

Hipótesis diagnóstica:

Tumor renal

Diagnóstico diferencial

Comentario : Puntos clave aprendizaje en atención primaria

Aunque el diagnostico de HTA se confirmo después de triple toma , el criterio diagnostico inicial con una sola toma, careció de validez , porque no se ajusto a los criterios diagnostico de dicha enfermedad.

El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada, en cada una de al menos dos visitas, efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como es la automedida de la presión arterial (AMPA), efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en la que un dispositivo automático toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales.

La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).

La guía NICE 2011 recomienda ofrecer la realización de la MAPA (o de la AMPA cuando se rechace o no se tolere la MAPA) a todos los pacientes con PA > 140/90 mmHg en la consulta de forma mantenida (en al menos 3 visitas) para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico de hipertensión :

En este sentido, he de mencionar, que al cambiar de cupo médico hemos detectado, tres pacientes que tenían un diagnostico erróneo y llevaban tomando medicación ARA II , dos y tres años… con las consecuencias no solo medicas, sino económicas derivadas. Se trata de un sesgo cognitivo.

El indicar en la hoja de seguimiento de la patología diagnosticada :el método diagnostico : HTA diagnosticada por MAPA o AMPA o triple toma o cefalea con TAC normal, evita arrastrar diagnósticos no confirmados o al contrario. También evita reevaluar diagnósticos de forma innecesaria o solicitar pruebas ya realizadas .

La escasez de tiempo en las consulta genera una dirección excesiva de la entrevista, con preguntas cerradas que pueden inducir a un sesgo de olvido en el paciente (sesgo de olvido) , en este caso el signo discriminativo : la hematuria .

Al revisar la historia para releer la analítica y en concreto el sedimento, con el fin de valorar si no me habia dado cuenta de la hematuria o no la tenía. El sedimento no estaba realizado porque no lo había solicitado. La petición del sedimento esta indicada para estudio de HTA inicial y despistaje básico de HTA secundaria, junto función renal e iones .

En un perfil HTA que se pica para facilitar la petición de analítica no costa sedimento y si microalbuminuria. El error es dar por sentado que en este perfil esta el sedimento cuando es un perfil de seguimiento..

La posibilidad de realizar una ecografía exploratoria en atención primaria, gracias a la disposición de un ecógrafo, en este caso ha conducido al diagnostico precoz de una patología grave.

La ecografía es una exploración inocua y aunque al ser una técnica dinámica, depende mucho del observador y es poco definitoria a la hora de especificar el diagnostico, pero para los médicos inquietos puede ser muy útil para reducir el hastío.

Decir que el aprendizaje esta reglado en cursos por las sociedades de médicos generales, y existen varias paginas interesantes en la red para posibilitar su estudio .Es una herramienta útil para reducir la incertidumbre como veremos en otros casos.

En relación al diagnostico inicial decir que los angiomiolipomas renales (AML) son tumores generalmente benignos formados por tejido graso maduro, vasos sanguíneos aberrantes y células musculares lisas.

El diagnostico diferencial de masas renales se realiza con TAC, ecografía con contraste, resonancia y algunos casos biopsia. La ecografía con contraste evita radiación innecesaria.

El diagnostico diferencial con tumores malignos es lo primordial y debemos agotar todas las posibilidades diagnosticas.

La anatomía patológica informa de un cáncer papilar, tras realizar la nefrectomía, sin evidencia actual de extensión.

Bibliografía:

Guía Fisterra HTA

Univadis :curso ecografía básica

Urgencias Bidasoa: ecografía básica

	M. Isabel Noguera on Rodando en el camino primitivo
	Fauna y flora marina… on Aproximación a la fauna y flor…
	Andres Javaloy Gea on La verdad en el azul
	JUAN RAMIREZ PUCHE on Otro azul.
	Nikole on Ojo rojo I

Los compañeros del centro me han pedido que les pase la charla del consenso sobre el seguimiento de patología prostática. Los que se han leído el caso clínico del PSA es reiterativo, aunque si quieren repasar, les puede aclarar algún concepto de lo que se dice en el consenso.

SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR:HBP Y Mucho más

Nosotros no abordamos parámetros aislados: Tratamos pacientes en situaciones clínicas.

-Paciente < 75 años, que le han dicho que a partir de los 50 años se debe realizar un chequeo de próstata…

-Paciente < 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la próstata. Por supuesto que la valore su médico.

Conceptos generales en estos supuestos:

Se debe consensuar con el paciente la solicitud de pruebas y no se hizo en el segundo caso.

Contextos clínicos

Paciente < 75 años, que a partir de los 50 años se realiza un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer anual. Se realizó uno hace un año.

Consensuar la realización de pruebas, probabilidad y antecedentes de cáncer y tener en cuenta toda la exploración y además la cinética del PSA en caso de solicitud de la prueba.

Contextos clínicos

-Paciente que presenta síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y cree que se debe realizar un chequeo de próstata para diagnostico precoz cáncer.

Seguimiento de guía de HBP , después de descartar otras patologías urológicas, patologías somáticas ( Parsimonioso , esclerosis, disautonomias.) o ingesta de fármacos ( antidepresivo triciclicos , calcio antagonistas, anti-colinergicos…)…

Contextos clínicos

-Paciente menor 75 años, que le diagnosticaron HPB hace un año y le han dicho que se debe realizar un chequeo de próstata anual en su médico o urólogo.

Contextos clínicos

Si el paciente no mejorado sus síntomas relacionados con el tracto urinario inferior, el índice de síntomas prostáticos recogidos el año anterior nos es de gran utilidad, se debe realizar la exploración completa del inicio, es decir la exploración inicial de la guía.

En la valoración del PSA tener en cuenta cinética, densidad del PSA si tiene ecografía realizada y tratamientos previos por la modificación que pueden realizar en el PSA.

Prevenir

Paciente que presentan un cuadro de retención urinaria aguda

En este ya se requieren maniobras de sondaje, uso de fármacos, derivación evaluación de retirado de sonda.

Conceptos se debe repasar algo sobre el PSA.

1- El PSA es una proteína especifica de la próstata que mide fundamentalmente volumen prostático, no solo se eleva en el cáncer y en la hipertrofia prostática benigna.

Alteraciones PSA

Prostatitis aguda/crónica ↑↑↑(x4-20 veces) Esperar 6-8 semanas para hacer PSA

Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA

Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA.

Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA

Resección próstata ↑↑↑(x10- 53 veces) Esperar 6 semanas para hacer PSA

Eyaculación ↑0.8 ng/mLIncremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en 48 horas

Tacto rectal Leve aumento.No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticas

Inhibí. 5-α reductasa ↓ 50% (6 meses)

Terazosina↓ 26% androgénicosAntigonadotróficos↓

El PSA es indicador del volumen próstata y aumenta con edad

40-49 50-59 60-69 70-79

Oesterling (1995) 2- 3- 4- 5,5

De Antoni (1996 ) 2,3- 3,8- 5,6- 6,9

Morgan (1996) 2,1- 3,6- 4,3- 5,8

El estudio de Thomson (2004)(Prostate Cancer Prevention Trial) realizado en cerca de 3.000 hombres sanos (TR normal, PSA <4 µg/L) de 55 años o más con un seguimiento de 7 años

El 15,2% de ellos presentaban un cáncer de próstata y, entre estos cánceres, el 15% era de alto grado. La prevalencia del cáncer de próstata era de:

-El 6,6% en hombres que tienen una tasa de PSA < 0,5 µg/L.

-El 10,1% en hombres que tienen una tasa de 0,6 < PSA <1 µg/L

-El 17% en hombres que tienen una tasa de 1,1 < PSA < 2 µg/L

El 23,9% en hombres que tienen una tasa de 2,1 <PSA <3 µg/L

El 26,9% en hombres que tienen una tasa de 3,1 <PSA < 4 µg/L

PSA

Debido a las limitadas sensibilidad y especificidad del PSA, se ha usado distintos abordajes, tales como el porcentaje de PSA libre, la velocidad del PSA y la densidad del PSA, a fin de mejorar la validez diagnóstica de un nivel de PSA elevado

PSA Libre

El PSA es un parámetro continuo en la asociación rango de elevación y riesgo de cáncer de próstata. Se debe evaluar cuando el PSA esta 2-4 ng/ml el coeficiente PSA L/ PSA t siendo los rangos menores 20 % los de mayor probabilidad de neoplasia de próstata.

PSA libre – ZONA GRIS

0-10% 56%

10-15% 28%

15-20% 20%

20-25% 16%

>25% 8%

La densidad del antígeno específico de la próstata

Cinética del PSA

5- El PSA junto con índice internacional síntomas prostáticos sirve de marcador de progresión en la HPB.

6- El PSA en rango menor de 4 ng/ml no se aconseja biopsia, 4-10 se aconseja completar estudio con coeficiente PSA L/ PSA T y evaluación de otros factores de riesgo, rangos mayor 10 se aconseja derivar al urólogo para biopsia de próstata.

7- El PSA inicial menor de 4 ng/ml pero en el seguimiento anual se eleva más 0,75 ng/ml en año debe ser considerado para evaluación por urologo.

Inhibidores de 5-alfa-reductasa

PRUEBA MÁS IMPORTANTE ES TACTO RECTAL

El PSA sirve para monitorizar el tratamiento de neoplasia de próstata, así elevaciones de 2 ng/ml , sugerentes de recidiva y deben ser evaluados

El PSA en pacientes asintomáticos sin antecedentes familiares de cáncer prostático no esta recomendado en la mayoría de guías.

El PSA en guía de SEMFYC se recomienda la realización de la detección precoz de cáncer de próstata en pacientes con alto riesgo

El PSA en varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no se recomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.

El PSA en varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

Tratamos pacientes no parámetros aislados

Es necesario consensuar esta prueba, cuando se usa como despistaje en pacientes asintomáticos y ajustarnos a la evidencia actual.

Revisión del consenso

CONTEXTO CLÍNICO: varón de 76 años que acudió a su medico de familia, para una consulta administrativa: un volante para el urólogo para seguimiento de su patología prostática.

DIAGNOSTICO CERRADO

LA EXPLORACIÓN: no se realizó una exploración anual, no se realizo ipss ni exploración física urológica, ni se palpó globo vesical, ni se realizó el tacto rectal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: examen general de orina: orina normal, densidad urinaria de 1.020, el psa 4,05, psa libre, 0, 21

Tenia realizado un ultrasonido hacia cinco años: con aumento de tamaño de la próstata 41x40x38.

DIAGNOSTICO “de arrastre” o mejor hipótesis diagnostica: seguimiento de hpb

SE LE VISITÓ POR UROLOGÍA QUE AL OBSERVAR UN INCREMENTO DE PSA EN ÚLTIMO AÑO MÁS UN 0,75, REALIZA UN TACTO RECTAL.

Antecedentes, patología previa diagnostico diferencial, fármacos

ANAMNESIS (IPSS)

EXPLORACIÓN CON TACTO RECTAL (TR)

-Paciente < 75 años, que le han realizado una analítica de PSA en su empresa de la pró*stata**. Por supuesto que la valore su médico.*