En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Paciente varón de 50 años. No alergias medicamentosas. No factores de riesgo cardiovascular modificables.
Antecedentes médicos:
Síndrome cérvico-braquial en seguimiento por Rehabilitación y consulta del dolor.
Exploración física:
Normal.
Enfermedad actual:
Paciente asintomático que en una revisión analítica rutinaria se observa una alteración del colesterol y del perfil hepático (elevación de transaminasas con previas normales). Se cita para realizar ecografía clínica próximo día en consulta.
Imagen hiperecoicas múltiples en parenquima hepático. No masas, no hepatomegalia.
En la ecografía clínica se observaron imágenes hiperecoicas múltiples en todo el parénquima hepático, mala calidad de la imágen pero suficiente para identificar las lesiones parenquimatosas compatibles con malignidad. Se necesitan pruebas más sensibles y específicas para filiar diagnóstico.
Tras los hallazgos en la ecografía clínica en centro de salud se solicita TAC urgente y se contacta con médico internista de enlace para comentar el caso. Se programa ingreso para estudio precoz de lesiones hepáticas.
Pruebas complementarias:
Analítica ingreso:
Persiste elevación de transaminasas y colesterol, marcadores tumorales negativos, hormonas normales, hemograma normal.
TAC trifásico hígado:
En ambos lóbulos hepáticos se identifican múltiples lesiones hipodensas de contornos no bien definidios. de distintos tamaños apreciándose en fase portal realce de algunas de las lesiones, hallázgos que nos obligan a descartar como primera osibilidad metástasis hepática. Resto normal.
Ecografía reglada:
Imágenes hiperecoicas múltiples en ámbos lóbulos hepáticos. Se realiza RMN para terminar de filiar lesiones
RMN:
Lesiones compatibles con lipomatosis múltiple. Se descarta malignidad de las lesiones.
Hipótesis diagnóstica :
– Lesiones parenquimatosas a descartar metástasis hepáticas. – Lipomatosis múltiple
Diagnóstico diferencial
Planes de actuación
Se realiza las pruebas complementarias necesarias durante el ingreso, se descarta patología grave urgente y se da el alta al paciente con cita en consultas externas de Medicina Interna para seguimiento.
Evolución
El paciente se encunetra asintomático, vida normal y sin ninguna complicación hasta el momento.
Puntos clave para aprendizaje:
Ante el hallazgo de una hipertransaminasemia asintomática sin síntomas alerta detectada de forma casual hay que repetir la analítica en un plazo de dos meses para: solicita parámetros necesario para identificar la causa.
Síntomas de alarma:
Sugestivos de hepatopatía grave-fallo hepático:
Clínicos: alteración del estado general, cualquier grado de encefalopatía (alteración del comportamiento o estado de consciencia), coagulopatía activa (petequias, equimosis), ascitis como debut o descompensación de la previa.
Bioquímicos: alteración de la coagulación (disminución de la actividad de protrombina o índice de Quick, prolongación del tiempo de protrombina), hipoglucemia, hipoalbuminemia marcada, desequilibrio electrolítico.
Colestasis :
Clínicos: acolia-hipocolia, coluria, ictericia e pacientes con sintomas
Bioquímicos: hiperbilirrubinemia directa elevada
Sugestivos de proceso tumoral: visceromegalias, masas palpables abdominales, otros…
El primer paso en la evaluación de sospecha de trastornos hepáticos es determinar la presencia ausencia o daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular, y el cuarto, determinar la gravedad.
Exámenes a efectuar en un paciente con hipertransaminasemia asintomática mantenida
Marcadores serológicos de infección vírica activa (anti-VHA-IgM, anti-HBcIgM, HBsAg, anti-VHC)
Enzimas de colestasis: fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Autoanticuerpos: antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML) y antimitocondriales (AMA)
Ceruloplasmina y excreción urinaria de cobre en 24h si la ceruloplasmina es baja
Ferritina, sideremia y saturación de transferrina
Proteinograma
Creatinfosfoquinasa y aldolasa
Anticuerpos antitransglutaminasa IgA
TSH y T4
Ecografía abdominal
La ecografía clínica es una herramienta muy útil en Atención Primaria porque nos permite ver imágenes precozmente y adelantar los estudios de lo pacientes.
Tenemos que llevar cuidado de no crear ansiedades o preocupaciones innecesarias en los pacientes sin tener un diagnóstico defnitivo ya que como vemos en este caso clínico, las imágenes, aunque de mala calidad, eran sugestivas de malignidad desencadenaron una serie de pruebas diagnósticas , pero acabaron siendo un proceso benigno tras un estudio correcto y reglado.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
La enfermedad de Parkinson (EP) es causada por la degeneración de las neuronas productoras de dopamina que se proyectan preferentemente al cuerpo estriado.
La falta de dopamina lleva a la alteración del canal iónico Kv 1.3 ubicado en la membrana de las neuronas que liberan acetilcolina y produce que estas células tengan una excesiva actividad, que estén están hiperexcitadas. Los canales K v 1 que contienen subunidades K v 1.3 contribuyen significativamente a la corriente de potasio huérfano conocida como I sAHP en las interneuronas colinérgicas del cuerpo estriado. Por lo general, esta corriente K v 1 proporciona una retroalimentación negativa a la despolarización que limita los disparos en ráfaga y ralentiza la actividad tónica de las interneuronas colinérgicas. Estas neuronas hiperexcitadas colinergicas producen los síntomas Parkinson.
El temblor de reposo, la bradicinesia, la rigidez y la pérdida de los reflejos posturales se consideran generalmente los signos cardinales dela enfermedad de Parkinson .
Las características del temblor
El temblor es oscilación rítmica de una parte del cuerpo por contracciones musculares intermitentes, casi siempre en la porción distal de las extremidades y con menos frecuencia en la cabeza, lengua o mandíbula La presencia y presentación específica de estas características se utilizan para diferenciar la EP de los trastornos parkinsonianos relacionado.
El 86% de los pacientes presentó temblor en el momento del diagnóstico, de reposo en el 62,2% de los casos. En uno de uno de cada tres casos existió temblor postural Es un temblor en reposo de los pacientes inicialmente unilateral, con una frecuencia de 3-6 Hz, amplitud variable, cesa durante la realización de movimientos o voluntarios el sueño, y afecta generalmente la parte distal de la extremidad . Por la forma del temblor se ha denominado el signo del contador de monedas , es repetitivo de frotamiento del pulgar sobre el índice. Aunque esté es más característico pueden afectarse otras partes del cuerpo como los labios, la barbilla, la mandíbula y las piernas también pueden afectarse. A diferencia del temblor esencial, no se afecta el cuello, el habla, ni la cabeza.
En algunos pacientes es posible encontrar temblor postural, conocido como temblor reemergente, el cual aparece poco después de que el paciente extiende la mano ,y esto inicialmente si no coexisten otros síntomas puede confundir.
Temblor emergente
Bibliografia:
La disminución de una corriente mediada por canales K v 1.3 causa hiperexcitabilidad de la interneurona colinérgica estriatal en el parkinsonismo experimental. Cecilia Toubert.
Fisiologia de la enfermedad de Parkinson. Alberto Soria.
Paciente que acue por hinchazón de los pies y piernas,
orina espumosa y con burbujas .
En su inodoro.
Se solicita tira de orina
orina actual
La proteinuria: Este trastorno se produce porque hay demasiada proteína en la orina.
-Infección del tracto urinario:
-Micción rápida:
– Las personas que padecen diabetes y cálculos renales
-Por la presencia de semen en la orina.
Resultados de tira de orina: proteinas ++++, leucocitos +, sangre++
En el glomérulo se fiitran normalmente proteínas de bajo peso molecular y pequeñas cantidades de albúmina. La mayoría de las proteínas son reabsorbidas en el túbulo proximal y una mínima cantidad es excretada en orina. También se eliminan en orina proteínas excretadas por las células tubulares. La excreción normal de proteína es 150 mg/24h y albuminuria si su eliminación es > 30 mg/24h. Cuando la proteinuria es > 3,5 g/24 o la albuminuria es > 2200 mg/24h se las califica como de rango nefrótico. Las tiras reactivas son muy sensibles a la presencia de albúmina pero no para otro tipo de proteínas cuidado en las proteinuria por afección de los tubulos. Proteinuria glomerular, por alteracion en la barrera de filtración glomerular produce una filtración alta de proteínas plasmáticas selectiva (albumina) o no selectiva ( otras proteínas de bajo peso molecular.) El síndrome nefrótico se define como la presencia de proteinuria > 3,5 g/24h/1,73 m2 de superficie corporal (sc) en adultos o bien cociente en orina proteínas/creatinina generalmente > 3; en niños se define como > 40 mg/hora/m2 sc o microalbuminuria > 2200 mg/24h o el cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina es > 2220 mg/g (>220 mg/mmol) . El síndrome nefrótico está producido por un aumento de la permeabilidad renal para las proteínas por alteración de la barrera de filtración glomerular. Aparece por lesiones funcionales o estructurales de las células endoteliales y de la membrana basal, en la mayoría de las ocasiones existen lesiones de los podocitos que forman parte de la capa visceral de la cápsula de Bowman Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de síntesis hepática se ve superada por las pérdidas urinarias de albúmina y el catabolismo renal.
Edemas: en aparece en partes blandas y en los casos graves puede haber ascitis, derrame pleural y anasarca. Es debido a la reabsorción de sodio y agua secundaria a la disminución de la presión oncótica capilar o por aumento de la reabsorción tubular de sodio y agua,mediado por el efecto tóxico de la proteinuria sobre las células tubulares.
Nuestro paciente presentaba una insuficiencia renal estadio IV , además de cálculo s renales y de proteinuria en análisis anteriores y había realizado el coito y quería que lo mandarán al urologo pues no emitia semen, tres causas de espuma en orina. Pero en estudio de novo por proteinuria pensar:
Anticuerpos antinucleares: Elevados en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) Títulos antiestreptolisina O: Elevados en una glomerulonefritis post estreptocóccica Complemento C3 y C4: Niveles bajos en algunas glomerulonefritis Velocidad de eritrosedimentación (VSG) : Si es normal ayuda a descartar algunas patologías infecciosas y/o inflamatorias Glucemia en ayunas: Elevada en Diabetes Mellitus Hematocrito, hemoglobina: Baja en la insuficiencia renal crónica HIV, VDRL, y serologías para hepatitis B y C. Todas estas patologías se han asociado con proteinuria glomerular Albúmina sérica y perfil lipídico. Disminución de la albúmina y aumento del colesterol total en el síndrome nefrótico. Electrolítos séricos (Sodio, Potasio,Cloro, Bicarbonato, Calcio y Fóstoro) : Necesarios para detectar alteraciones secundarias a la falla renal y ayudar a detectar la causa subyacente Electroforesis de proteínas en plasma y orina: Mieloma Múltiple. Acido Urico: Puede ser causa de enfermedad tubulointersticial Ecografía: Información estructural de los riñones Radiografía del tórax :Informa sobre ciertas enfermedades sistémicas (Por ej. sarcoidosis)
Y se realiza ecografía clínica de por una alteración de hormonas tiroideas , con clínica sugerente de enfermedad de hashimoto.
Cuando estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo?. Enumera: 1. Tipo de sonda:
2. Frecuencia de ultrasonido:
3. Posible proyección:
4. Estructuras anatómicas:
5. Clasificación TIRADS en éste caso.
6. Criterios de derivación al endocrino
Se debería derivar a está paciente por su patología y esté nódulo al endocrino. Caso 17 del R1 de familia
¿Cuándo estaría indicada la ecografía en un nódulo tiroideo? La ecografía tiroidea se solicita por bocio, nódulo palpable o visible, disfagia, tos crónica, disfonía, dolor cervical, antecedentes de cáncer tiroideo familiar, historia de radiación cervical en la infancia o adolescencia, síndrome genéticos, complemento de otros exámenes cervicales en los que se detectó patología tiroidea (Doppler carotideo, TAC, RNM de columna cervical, PET entre otro). Los nódulos tiroideos son muy frecuentes por lo que seguir las indicaciones de realización de ecografía evita yatrogenia.
Enumera:
Tipo de sonda y frecuencia de ultrasonido: Para realizar ecografías tiroideas se suele utilizar la sonda lineal de alta frecuencia de 3,5 a 5 cm de longitud con frecuencia entre 5 y 17 MHz ya que las estructuras son superficiales y de este modo podemos tener una mayor resolución de la imagen. Además, la ecografía tiene la mejor relación costo-beneficio. En pacientes con vértigo postural esta posición es muy inconfortable y es necesario modificar la altura de la camilla de examen en la zona de la cabeza, o incluso a veces hacer el estudio con el paciente sentado, siempre con un apoyo por dorsal. Debe usarse gel en la zona a examinar, que permite el desplazamiento del transductor sobre la piel y además colabora en la calidad de la imagen por su efecto de ventana acústica.
Posible proyección: Se trata de una proyección longitudinal. En las siguientes imágenes podemos observar como se verían el corte longitudinal (izquierda) con parénquima homogéneo, de ecogenicidad normal, de forma y tamaño normal y el transversal (derecha) en un tiroides normal, el istmo de grosor normal mide 2,3 mm de diámetro anteroposterior.
Imágenes extraídas del artículo Thyroid ultrasond de la Revista médica clínica las Condes de la editorial Elsevier.
Estructuras anatómicas: Observamos un lóbulo tiroideo en corte longitudinal de parénquima homogéneo de ecogenicidad normal. Además se puede observar un nódulo tiroideo quístico (anecoico), el ultrasonido traspasa la estructura líquida de modo que no genera ecos y posteriormente dorsal al mismo presenta un refuerzo del ultrasonido ya que presenta mayor disponibilidad de energía para emitir ecos.
Imagen de elaboración propia
Clasificación TIRADS en este caso: Correspondería a un TIRADS 2 ya que se trata de un nódulo quístico (0 puntos), anecoico (0 puntos), redondeado (0 puntos), márgenes suaves bien delimitados (0 puntos) y con un foco hiperecoico con cola de cometa , típico de foco coloide.
Imagen extraída de ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.
Criterios de derivación al endocrino Derivaremos a Endocrinología si hay factores de cáncer de tiroides (Riesgo alto: historia familiar de cáncer medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple, rápido crecimiento, nódulo duro, nódulo fijo a estructuras adyacentes, parálisis de cuerda vocal, adenopatías regionales cervicales, supraclaviculares, evidencia de metástasis a distancia. Riesgo moderado: Edad <20 años o >70 años, sexo masculino, antecedentes de irradiación de cabeza y cuello, nódulo >4 cm, síntomas compresivos, historia de enfermedades asociadas a cáncer de tiroides), TSH alterada, embarazo, nódulo sólido hipoecogénico con una o más características sospechosas (microcalcificaciones, hipoecogenicidad, márgenes irregulares o ausencia de halo, nódulo sólido o casi enteramente sólido, vascularización intranodal o central, presencia de ganglios linfáticos anormales. En nuestro caso no precisa derivación.
Manejo del nódulo tiroideo: Los nódulos tiroideos son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódulos tiroideos fríos son adenomas benignos y el 20% son malignos. Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre. Los factores de riesgo que nos deben hacer sospechar malignidad son: <16 años o >45 aós, hombres, radioterapia en cabeza,cuello o mediastino en la infancia, nódulo frio en gammagrafía, antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2, factores locales (>3 cm, consistencia dura, ausencia de dolor, adenopatías, rápido crecimiento, afectación del nervio recurrente, síntomas compresivos o fijación de estructuras vecinas.) y características ecográficas de malignidad (hipoecogenicidad, hipervascularización central, microcalcificaciones, bordes irregulares y halo incompleto). Para el diagnóstico tendremos en primer lugar la clínica donde encontraremos una tumoración en cara anterior de cuello con o sin adenopatías que podrán producir síntomas compresivos y típicamente se movilizará con la deglución. Por otro lado como pruebas complementarias tendremos el estudio hormonal. Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable será un nódulo caliente, que se confirmará con la gammagrafía y se manejará como un adenoma tóxico. Por otro lado tenemos la PAAF que es el método de mayor valor diagnóstico ya que permite diferenciar los nódulos malignos de los benignos excepto en las lesiones foliculares (podrán ser adenomas foliculares o carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como criterio de malignidad. Los carcinomas papilares son típicos los cuerpos de Psamoma y las células con núcleos grandes y claroscon inclusiones intranucleares. Los carcinomas medulares son típicas las células de citoplasma granular con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo. En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa. Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente pero no diagnóstica ya que puede tratarse de un adenoma o de un carcinoma. En este caso estará indicada la gammagrafía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia. Por otro lado tendremos la gammagrafía tiroidea, los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor frecuencia que los calientes. Deberá realizarse si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas tiroideas son normales, el nódulo será frio o isocaptante con toda probabilidad) En la ecografía tiroidea tendremos en cuenta que las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuencia que las lesiones quísticas y es importante para valorar el tamaño del nódulo en el seguimiento. La radiografía de cuello y torax las calcificaciones punteadas y finas sugerirán cuerpos de Psamoma (típicas del carcinoma papilar), las calcificaciones más densas sugieren carcinoma medular. También sirven para valorar desviación traqueal. Y por último marcadores tumorales ya que el carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina (basal y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno carcinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no será útil en el diagnóstico de los carcinomas epiteliales pero si en el seguimiento. Con respecto al tratamiento, se realizará cirugía si son nódulos con PAAF sugestiva de malignidad, nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que hacen sospechar malignidad, nósdulos fríos con PAAF con proliferación folicular y nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad. En el resto de los casos se realizará observación y seguimiento ecográfico. Volveremos a hacer PAAF si aparecen nuevas características sospechosas o crecimiento significativo planteando cirugía en caso de dudas. Podemos considerar tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes, con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expuestos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especialmente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiroxina no es recomendable ya que puede empeorar la ospteopenia/osteoporosis establecida y presenta mayor riesgo arritmogénico pudiendo empeorar la clínica en pacientes con cardiopatía isquémica sintomática.
Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.
Esquema extraído de Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición.
-Bibliografía: -Maité Lobo. Thyroid ultrasond. Revista médica clínica las Condes. Elsevier. [REV. MED. CLIN. CONDES – 2018; 29(4) 440-449]. -Danny Marcelo Jaramillo Estrada, Andrea Carolina Zumba Guerrero. Clasificación TI-RADS para diagnóstico y clasificación de los nódulos tiroideos. Revista de ciencias de la salud. 2020. -Leandro Burgos Vigara et al. Guía clínica manejo de las alteraciones funcionales y morfológicas del tiroides. Servicio Andaluz de Salud. Area Sanitaria Norte de Córdoba. 2019.
Franklin N. Tessler, MD, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.American college of radiology. 2017. -Manual de Endocrinología. AMIR. 12ª Edición. 2021 -Guía de manejo de nódulos tiroideos en atención primaria. Ssmso. 2010.
Paciente de 64 años con lesión en zona del abdomen, no le produce síntomas.
¿Como describirías la lesión?
Son pápulas de variado número y tamaño.
Podemos encontrar varios tipos de lesiones vasculares en nuestros pacientes :
Angiomas Congénitos ( que veremos otra ocasión).
Y Angiomas adquirido de diferentes tipos :
Granulomas piógenos:suelen producirse como reacción a determinados traumatismos por lo que suele aparecer en las manos o la cara. Se manifiestan como pápulas o nódulos de color rojo vinoso de 2 a 10 mm de tamaño, de crecimiento rápido que sangran con facilidad y abundantemente. La base es más estrecha y está rodeada de un collarete epidérmico. Son más frecuentes en niños y jóvenes, en los que se pueden confundir con las verrugas víricas, aunque éstas tienen la superficie más queratósica, no sangran tan profusamente y no suelen tener collarete en la base. En el adulto el diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con el melanoma nodular.
Angiomas seniles : se presentan como pequeñas pápulas rojovioláceas localizadas en el tronco de personas de edad avanzada. Miden 2-4 mm, pueden ser muy abundantes y están presentes prácticamente en todas las personas mayores de 40 años. No producen molestias subjetivas y no se modifican con el tiempo. Son inconfundibles y no precisan tratamiento.
Angioma araña :compuesto por una pápula eritematosa central de la que parten radialmente telangiectasias lo que le confiere un aspecto de “araña”. Como la mayoría de angiomas, desaparece a la compresión y si la soltamos lentamente vemos como se llenan de nuevo las ramificaciones. Puede verse a cualquier edad a partir de la infancia, por lo general son idiopáticos pero su número aumenta en estados de hiperestrogenismo como el embarazo, la toma de anovulatorios y la insuficiencia hepática. No precisan tratamiento. Por motivos estéticos puede realizarse laserterapia o electrocoagulación con aguja fina de la pápula central.
Nuestro caso i es un punto rubí o angioma senil. Estas lesiones suelen aparecer a partir de los 20 o 30 años.
La dermatoscopia ayuda primero descartar que no se trata de una lesión melanocitica:
Por la ausencia en la lesión de:
Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular).
Puntos y glóbulos (patrón globular)
Proyecciones radiales y seudópodos (si están formando toda la lesión, constituirán el patrón en estallido de estrellas)
Patrón multicomponente (más de una de estas estructuras dentro de la misma lesión)
Y por la presencia en la lesión:
de las “lagunas” que son estructuras múltiples, bien delimitadas, redondeadas u ovaladas, de coloración variable (roja, azulada, violácea o negruzca), que corresponden histológicamente con la proliferación de vasos capilares dilatados en la dermis.
En el interior de las lagunas no deben apreciarse estructuras vasculares para considerarlas como tales. Las lagunas suelen variar de tamaño y de coloración dentro de una misma lesión y pueden agruparse o, por el contrario, presentarse aisladas sobre un fondo de pigmentación homogénea rojiza o, en lesiones más profundas, rojoazulada. La presencia de estas lagunas en ausencia de criterios de lesión melanocítica es el patrón característico de los hemangiomas. Los hemangiomas con trombos que los ocluyen en forma parcial o total (simuladores clínicos de melanoma o carcinoma basocelular pigmentado) suelen presentar lagunas oscuras (color azul oscuro, violáceo o negro)y pueden simular angioqueratomas solitarios. Por otro lado, los hemangiomas que presentan regresión parcial suelen mostrar áreas de despigmentación blanca cicatrizal por la fibrosis
Nos podemos preocupar por esta lesión?
Los angiomas seniles no precisan tratamiento, debemos tener en cuenta el diagnóstico diferencial y si se tratan otras lesiones como por ejemplo :los granulomas piogenos , angioqueratomas, melanomas..
Paciente de 17 años con diabetes mellitus tipo I, desde hace 12 años que acude a su médico de familia para una revisión, le solicita análisis, una retinografia no midriatica.
La imagen optenida en retinografia no midriatica fue:
Nos debemos hacer varias preguntas :
Está indicada esta prueba?
El fondo de ojo es normal?
Aparecen signos de retinopatia diabética?
A la madre le preguntamos sobre si su hijo presentaba una patología pues reconocidos las imagenes patológicas y su respuesta final nos dio el diagnóstico. Sabes que le preguntamos?
Una mujer de 31 años se presentó con una historia de inflamación en ojo derecho de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas no se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y inyección conjuntival con leve proptosis del ojo derecho. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones. Se diagnosticó una celulitis orbitaria preseptal, y a la paciente se le indicó antibióticoterapia. Sus síntomas mejoraron en 48 horas.
Debemos realizarnos las siguientes preguntas:
–Cuanto tiempo lleva de evolución.
– Antecedentes de patología ocular
– Hay dolor, picor o simple discomfort
– Exudados, lagrimeos.
– Fotofobia
– Síntomas generales.
– Visión alterada, agudeza visual,diplopía, escotomas perdida de visión brusca…
– Ojos afectados.
– Luces, manchas o sombras en el campo visual.
– Afectación uni o bilateral.
Tratamientos previos
EXPLORACIÓN:REGLA NEMOTÉCNICA; CAMION
Campimetría
Agudeza visual
Movimientos oculares
Inspeccion, de conjuntiva cornea iris
OPI presión intraocular
Normalidad o anormalidad de reacción pupilar
La celulitis periorbitaria/orbitaria se presenta dentro del diagnóstico diferencial del “ojo rojo ” y ojo hinchado . Las periorbitarias o preseptales afectan a los tejidos blandos anteriores al septum orbitario y son mucho más frecuentes que las orbitarias, que son aquéllas que afectan además a tejidos posteriores al septo y comportan un peor pronóstico. La mayoría de los casos de celulitis preseptales ocurren en menores de 2 años. La celulitis orbitaria también se produce en niños mayores, en quienes se asocia habitualmente con sinusitis.
Los agentes microbianos causantes de celulitis periorbitaria/orbitaria son numerosos, los más importantes son Streptococcus pneumoniae, H. influenzae (sobre todo en la era previa a la vacuna), S. pyogenes y, en casos con puerta de entrada o traumatismo (incluyendo picadura de insectos) también S. aureus. Aunque puede estar implicado más de un agente simultáneamente, lo habitual es que sea una única bacteria el agente causal.
Es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.
Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.
La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria.
El diagnóstico se basa en el examen clínico cuidadoso que permitan evidenciar: fiebre, mal estado general, a nivel oftalmológico dolor edema, eritema, quemosis y en casos de celulitis orbitaria signos como proptosis disminución de agudeza visual, oftalmoplejía, dolor al movimiento ocular y diplopía.
CLASIFICACIÓN DE CELULITIS ORBITARIA SEGÚN CHANDLER Y COLS.
Grupo I Celulitis periorbitaria ,edema periorbitario sin afectación de las estructuras intraorbitarias
Grupo II Celulitis orbitaria : afectación del contenido orbitario con proptosis
Grupo III Absceso subperióstico, pus entre la periórbita y la pared ósea;
Grupo IV Absceso orbitario el pus llega a la órbita y existe riesgo de flebitis y trombosis cavernosarupo
Diagnóstico Diferencial.
• Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
• Escleritis posterior.
• Quiste dermoide periocular.
• Granulomatosis de Wegener de la órbita.
• Pseudotumor orbitario.
• Trauma, incluyendo picaduras de insectos.
• Reacciones alérgicas a alergenos.
• Orzuelo.
• Absceso de la glándula de Meibomio.
• Conjuntivitis.
• Lesión secundaria a herpes o varicela.
Precisan valoración por oftalmologia ya que la distinción entre periorbitaria y orbitaria es fundamental por el diferente pronóstico. Su diagnóstico y tratamiento precoces son importantes porque pueden producir complicaciones graves.
En casos leves responde como ocurrió con esta paciente a amoxicilina clavulamico a 875/125 cada 8 horas se pueden tratar con cloxacilina o cefalosporinas como segunda eleccion la celulitis or
Contexto clínico: paciente que acude por tercera visita , para la realización de eco-grafía, para confirmar aumento próstata por síntomas del tracto urinario inferior.
ANAMNESIS: EPOC moderado , con IPSS de 14 ( síntomas moderados de predominio obstructivo) y creatinina 1,8 , que usa de forma halbitual anticolinergicos inhalados para control de su enfermedad pulmonar.
Prueba complementaria, quiste hepático de paredes irregulares , con ecos en su interior y refuerzo acústico posterior. Datos eco-grafícos de hipertrofia prostatica grado III.
Ante sospecha quiste hidatídico se realizó TAC que sugiere el mismo diagnostico. Se solicitó serología.
El Echinococcus que más frecuentemente provoca infecciones humanas en nuestro medio es el E. granulosus. La fase inicial de la infección primaria es siempre asintomática y puede cursar de esta manera hasta 50 años y posteriormente dar sintomatología, aunque lo más frecuente es que permanezcan asintomáticos, siendo diagnosticados por casualidad al ser estudiados los sujetos por otra causa. La presentación clínica de la infección por estos va a depender del lugar de asentamiento de los quistes y del tamaño de estos. Los pacientes con quistes pequeños y / o calcificados pueden permanecer asintomáticos por tiempo indefinido. Sin embargo, los síntomas debidos al efecto de masa dentro de los órganos, la obstrucción de vasos sanguíneos o linfáticos, o complicaciones como la ruptura o las infecciones bacterianas secundarias pueden aparecer en cualquier momento. Los quistes aumentan típicamente de diámetro a una velocidad de uno a cinco centímetros por año, sin embargo, las tasas de crecimiento del quiste y cursos de tiempo son muy variables. El hígado se ve afectado en aproximadamente dos tercios de los pacientes y debido a las característica tejido el crecimiento es lento , los pulmones en aproximadamente el 25 por ciento, y otros órganos: el cerebro, los músculos , los riñones , los huesos, corazón , páncreas y bazo en una pequeña proporción de los pacientes.
La mayoría de quistes hepáticos son asintomáticos pero algunos se rompen y produce dolor en hipocondrio derecho, presencia de una masa palpable en el abdomen superior derecho, náuseas, vómitos o trastornos digestivos dispépticos inespecíficos. Si se produce la apertura a los conductos biliares, se manifiesta como una ictericia obstructiva con o sin colangitis. La infección se presenta con un síndrome febril con deterioro del estado general. En caso de ruptura del quiste a la cavidad abdominal se puede manifestar como un cuadro de abdomen agudo o por un cuadro de reacción anafiláctica.
Se considera caso confirmado: todo caso sospechoso con la confirmación diagnóstica por imágenes (ecografía, radiografía, y/o tomografía axial computarizada) y/o diagnóstico seroló-gico mediante ELISA, WB o HAI, o por visualización directa por microscopía de protoescólices o ganchos del cestode, restos de membranas y/o estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.
Los métodos diagnósticos son ecografía de abdomen, la Tomografia Axial Computerizada (TAC) de abdomen y la Resonancia Magnetica Nuclear (RMN) abdominal. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 90-95 % para el diagnóstico . la clasificación es Gharbi
Las técnicas serológicas que identifican anticuerpos contra el echinococcus y además el propio antígeno, siendo las primeras más sensibles que las segundas. El tratamiento de esta entidad puede ir desde la observación y control evolutivo periódico de los quistes hasta una cirugía abierta, pasando por el tratamiento antibiótico con Albendazol o Mebendazol o una terapia percutánea. Esto va a depender de la localización de los quistes, el tamaño y la sintomatología de los enfermos.
¿ Debería el medico de primaria cuando realice una eco-grafía debido a su escasez de tiempo limitarse a la realización de sólo eco-grafía parcial (en este caso urologia) según los síntomas y no abdominal sistemática ?
Alrededor de un 10%-40% de las pruebas de diagnóstico por imagen se consideran inadecuadas y no conducen al establecimiento del diagnóstico clínico del paciente. Una solicitud no justificada conlleva importantes repercusiones con el aumento de la demora en la confirmación diagnóstica, junto con la yatrogenia y radiación a la que se somete de forma innecesaria al paciente, así como el incremento de gastos y el coste de oportunidad que supone no estar ofertando la prueba a otro paciente que podría beneficiarse de ella.
La eco-grafía aunque inocua no esta exenta de de como cualquier otra prueba complementaria de ser precedida por unas indicaciones establecidas.Hay que valorar que el uso innecesario de esta técnica puede conducir al descubrimiento de patologías incidentales y a la realización de pruebas confirmatorias y/o tratamientos innecesarios , por más que tengamos acceso fácil los médicos de primaria. Al realizar ecografía a mucha más población, puede haber más posibilidades de hallazgo de imágenes patológicas reales, que pueden originar más estudios e intervenciones, pero que no hubieran causado al paciente ningún problema durante su vida.
Aunque existen estudios como los Esquerrá et al que obtienen una correlación de primaria con los especialistas radiológicos con una sensibilidad 77,8 y especificidad 95,7 . Y además en algunos trabajos se apunta una capacidad resolutiva del medico de primaria del 70% , y permite realizar diagnósticos más precoces, no existen estudios con un volumen adecuado que responda a formación general ,cuestiones de organización , coste- beneficio, seguridad para las consecuencias del uso de la prueba por los hallazgos de patología asintomática y otras cosas en las que seguro ahora no caigo…
Están aun por explicitar los criterios de uso adecuado de los procedimientos de diagnóstico por imagen más utilizados en Atención Primaria y Atención Especializada para las patologías más prevalentes de abdomen .
• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para cada procedimiento de diagnóstico por imagen en patología abdominal: radiología convencional (Rx), ecografía por atención primaria. Las indicaciones estarán basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.
• Elaborar indicaciones y recomendaciones de uso adecuado para la eco-grafía, como procedimiento diagnóstico de la patología abdominal más prevalente, basadas en la evidencia científica y en el consenso de los profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada.
Las indicaciones/recomendaciones de las técnicas de imagen empleadas son las siguientes:
• Prueba diagnóstica indicada: prueba que contribuye en la orientación del diagnóstico clínico y tratamiento. En este caso la guía de HPB estaba indicada eco-grafía urologia ,no abdominal aunque la hice…
• Exploración especializada: procedimiento complejo o costoso que debe de ser llevado a cabo después de consultar con un especialista con experiencia suficiente o en el contexto de protocolos/guías de practica clínica consensuados. No es el caso pero la aparición de quiste hidatídico ocasiono eco-grafía confirmatoria y TAC.
• Prueba no indicada en un primer momento. Situaciones en la que está demostrado que la situación clínica se resuelve con el tiempo. La prueba se pospone entre 3-6 semanas y realizar la exploración diagnóstica sólo si los síntomas persisten. En este caso la eco- grafía urologia estaba indicada.
• Indicada bajo circunstancias específicas . Exploraciones no rutinarias, que solamente se efectuaran si el clínico lo justifica de forma convincente o el radiólogo considera la exploración apropiada para el diagnóstico y atención asistencial del paciente.
• No indicada. La exploración diagnóstica no está fundamentada realizarla.
En LA PAGINA DE LA ASOCIACIÓN DE ECO-GRAFÍA DIGESTIVA ENCONTRAMOS:
1.- Grupo A: enfermedades en las que la Ecografía se considera como la prueba Gold standard:
Hígado :
– Esteatosis hepáticas difusas, no precisan confirmación histológica, la ecografía tiene una exactitud en demostrarla de un 85 %.
– Cirrosis hepáticas uniendo los hallazgos ecográficos con los analíticos la exactitud es del 93,8 %.
– Hipertensión portal usando el Doppler la sensibilidad es del 89 % y especificidad del 92 %
– Quistes simples precisión diagnostica cercana al 100%
– Angiomas de pequeño tamaño menores de 3 cm no precisan otras pruebas diagnósticas.
Patología biliar:
– Litiasis biliar: su sensibilidad y especificidad es mayor del 95 %.
– Colecistitis aguda : valor predictivo del 90%
– Detectar el nivel de obstrucción biliar en caso de Ictericias obstructivas 100 %
Páncreas:
– Seudoquistes pancreáticos y su seguimiento: el rendimiento de la
ecografía es alto, 80-90 %.
Peritoneo:
– Es el mejor método para la demostración de la Ascitis y permite dirigir con precisión las punciones diagnósticas.
2.- Grupo B: La ecografía aporta datos para el diagnostico, pero precisa confirmación diagnostica
– Quistes hidatídicos, el diagnostico se acerca al 100 % , pero se precisa otra prueba de imagen confirmatoria (TC)
– Angiomas de mas de 3 cm (RM )
– Lesiones ocupantes de espacio hepáticas, Hepatocarcinomas : aunque la sensibilidad es alta 85-95 % es preciso confirmarlo con otra prueba de imagen o con biopsia (TC o biopsia)
– Coledocolitiasis la exactitud diagnostica es del 50 % ( RM o ERCP)
– Cáncer de Vesícula el diagnostico se realiza en la mitad de los casos, es preciso confirmarla (TC)
– Detectar la causa de obstrucciones biliares, éxitos del 44 % (IDUS, ERCP)
– Cáncer de Páncreas , la precisión diagnostica esta cerca del 70 % (TC)
3.- Grupo C: su valor es limitado o controvertido
– Infiltraciones tumorales difusas
– Tumores de la vía biliar
– Pancreatitis agudas graves
– Etiología de las Ascitis.
Una cosa son la validez de las pruebas para un determinado diagnostico y otra la repercusión clínica del diagnostico, en este caso los quistes hidatídicos tienen una recomendación B y la eco-grafía estaría indicada para diagnostico de HPB con elevación de creatinina. Se deberá solicitar una ecografía abdominal en:
• Pacientes con antecedentes de litiasis renal. • Pacientes con microhematuria o macrohematuria. • Pacientes con globo vesical. • Pacientes con sospecha de obstrucción. • Presencia de sintomatología grave. • Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas. • Pacientes con valores de creatinina aumentada.
Existen dos elementos a la hora de evaluar la indicación de la eco-grafía la sintomatología in-especifica que presenta el paciente y sospecha clínica de una determinada patología que tiene una indicación especifica de la prueba para confirmar el diagnostico. En el segundo caso las sociedades de las distintas especialidades lo tienen registrado , como he puesto el ejemplo de la de eco-grafía digestiva. En el primer caso y por desgracia el más común en AP , se deberá definir en relación a la experiencia unas hipótesis para elaborar unos escenarios clínicos donde la prueba no sólo se demuestre eficiente sino segura para el paciente por las consecuencias de la misma.
Mientras y en mi opinión siempre indicar la eco-grafía en función de la patología de sospecha , nunca como método de despista-je, es decir siempre en función de un contexto clínico con unos síntomas… uno se debe preguntar ante cualquier prueba que aporta al diagnostico y al tratamiento del paciente concreto Recordemos la modificación del valor predictivo positivo en función de la pervalencia. En todos los casos indicar al paciente que es una eco-grafía exploratoria especifica .. que le he explorado..Le he visto esto…no le he explorado esto… La postura actual se verá modificada por el tiempo y estudios sistemáticos y protocolos, de momento precaución y sentido común.
En relación al caso que nos ocupaba, los quistes renales no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.
Los quistes renales simples reúnen 3 criterios eco-gráficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:
Es una masa redonda.
Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.
La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en un TC y la complejidad de los quistes:
Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.
El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.
Este año se ha realizado el primer congreso de eco-grafía en A.P espero que ayude a de-sen-quistar-nos y aclare algunas reverberaciones..
Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que ocupa todo el lecho de la vesícula biliar.
Paciente joven, 26 años, intervenida de cirugía Bariátrica .
La litiasis biliar es una patología frecuente en nuestro medio, con una incidencia en aumento desde el estudio mediante eco-grafía,
La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos (50%), con clínica en menos del 30% y complicaciones en únicamente el 20% del total de ellos.
La patología biliar es sabido que es más frecuente en el paciente obeso y más aún en el sexo femenino. La causa se cree que es debido a los depósitos de colesterol y la movilización de éstos, con la precipitación posterior. La pérdida de peso, de una forma rápida, mediante regímenes estrictos o mediante la cirugía de la obesidad ( como es nuestro caso), hace que el colesterol a nivel vesicular precipite provocando a lo largo del tiempo litiasis biliar o clínica similar.En algunos casos de cirugía bariátrica se realiza colecistectomia profiláctica
Existe imágenes ecográficas en que la vesícula biliar no se ve debido a que esta ocupada. .
En la cole-litiasis podemos encontrar el signo de WES: ocurre cuando el lumen de la vesícula se encuentra enteramente ocupada por un gran cálculo o por varios cálculos, de manera que no se identifican como tal ya que no están inmersos en bilis. Wall: pared, Echo: eco, Shadow: sombra. Estos tres signos juntos son casi pato-gnomónicos de cole-litiasis, y permite diferenciarlo de otras entidades que también producen una sombra acústica en el lecho vesicular como vesícula de porcelana, fístula biliodigestiva, cole-cistitis enfisema-tosa.
La vesícula de porcelana es una calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una cole-cistitis de larga data. Al no ser evaluable el lúmen vesicular, se extraen todas por el riesgo de que tengan un cáncer. A- Rx simple: vesícula biliar con la pared difusamente calcificada.
Solo en algunos casos concretos de dispepsia de características biliares y o episodio de clínica compatible con cólico biliar y en este caso también antecedentes de cirugía bariátrica. Nos puede orientar claramente el origen de la dispepsia y que la cita ha de ser con cirugía, evitando una demora de 4 meses por citar primero a digestivo ( si no tiene una complicación antes).
En casos de dispepsia in-especifica el hecho de encontrar cálculos biliares no garantizan que sea el origen de la dispepsia ( esto permita-me un símil es como la presencia de helicobacter pylori ) , recordemos que podemos encontrar en eco-grafía cálculos y hasta un 50% de estos son asintomáticos. Por lo tanto estudio de dispepsia en general como en el de adenopatías no se pueden obviar los algoritmos diagnósticos, porque si por reducir la demora alargamos el diagnostico de otra causa o creamos yatrogénia estamos logrando el efecto contrario al buscado.
