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IMPORTANCIA DEL TRANSPORTE EN LA SEGURIDAD DEL ENFERMO Y DEL MEDICO.

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Contexto clínico: Familiares que avisan al servicio de gestión de emergencias por un paciente inconsciente con una glucemia de 21 mg/dl (miligramos decilitro) en un área rural adscrita al servicio de urgencias de nuestro centro de salud. El servicio de centralización de emergencias indica por teléfono, que la ambulancia con personal medico, así como el servicio de ambulancias con técnicos estan ocupados en otra emergencia y el servicio de ambulancias que sólo lleva un conductor está ocupado en un traslado.

Se realiza un triage telefónico (que equivale a selección o clasificación en función de una cualidad, el grado de urgencia grado de urgencia) y se decide que es una emergencia que requiere personal sanitario, no demorable .

El Triage de Emergencias extra- hospitalario es el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre – hospitalaria, de acuerdo a la valoración protocolizada del grado de

urgencia , de forma que se establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados atendidos y tratados por el equipo por el equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.

Nive1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.

Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse hasta 10 minutos.

Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse hasta 60 minutos.

Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse hasta 2 horas.

Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse hasta 4 horas.

Se trata de identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación. Y asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente. Determinar el área más adecuada para tratar a un paciente y solicitar el transporte adecuado Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable. Se define como transporte sanitario el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que tenga su origen en otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO DE NUESTRO MEDIO:
– URGENTE O PROGRAMADO: en función de la existencia o no de limitación en el tiempo disponible para su realización.
– INDIVIDUAL O COLECTIVO: traslado de uno o varios pacientes.
– ASISTIDO O NO ASISTIDO: administración o no de cuidados al paciente durante
El traslado.
– MEDICALIZADO O NO MEDICALIZADO: presencia o no de médicos entrenados en el equipo de transporte.
– PRIMARIO O SECUNDARIO: hasta el primer centro asistencial o traslado
interhospitalario.
AMBULANCIAS ASISTENCIALES: dotadas de material de soporte vital básico y acondicionadas para poder llevar material de Soporte Vital Avanzado (SVA) cuando se precise, pudiendo prestar asistencia en ruta.
– AMBULANCIAS MEDICALIZADAS: dotadas de material de soporte vital avanzado, permitiendo asistencia en ruta y en las que la práctica asistencial es realizada por un médico.

La valoración de la necesidad de prestación de transporte sanitario le corresponderá al facultativo que preste la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.
TRANSPORTE SANITARIO URGENTE: situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud. Indicaciones: el que no admite demora por los riesgos para la salud.
En el transporte de críticos y crónicos, la cualificación del personal es determinante. Y en el transporte urgente, la rapidez de la ambulancia es el factor más crítico. La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia (por ello se establecen códigos que llevan parejas actuaciones protocolizadas: código de trombosis cerebral , infarto de miocardio, sepsis, donde el tiempo es tejido salvado o posibilidad de tratamiento…) . Por lo tanto el transporte sanitario debe real al ofertado, debe ser adecuado e integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.

Según la ley 16/1987 de 30 de julio, de ordenación de los transportes terrestres y normas reguladoras complementarias, los vehículos que deben ser utilizados para este tipo de asistencia sanitaria, deben tener unas características específicas y son clasificados como transportes mixtos, ya que se destinan al transporte de personas y mercancías. A estos vehículos mixtos se les exige estar adecuadamente modificados para permitir una separación de seguridad, entre la carga: medicación, bala de oxígeno, instrumentación, etc. y los pasajeros. Además, deben ser rápida y fácilmente identificables desde el exterior con la imagen corporativa de la empresa y su función. Todos estos requisitos no los cumplen los vehículos particulares que utilizan los profesionales sanitarios es sus desplazamientos cuando son requeridos fuera del centro para atender llamadas urgentes. Además, los vehículos mixtos, deben ser conducidos por conductores profesionales que por supuesto cumplan con los requisitos de sueño y descanso pertinentes para desarrollar esta actividad, circunstancia que no se cumple durante las guardias que suponen jornada de trabajo de 24 horas seguidas.

Como consecuencia o aplicación de la ley, las normas viales consideran como falta grave o muy grave el hecho de conducir un vehículo adaptado exclusivamente para el transporte de viajeros, en el que se lleven mercancías de otro tipo sin cumplir las condiciones técnicas que garanticen la seguridad de su transporte.Considera como falta grave o muy grave el ejercicio de la actividad de transportista (cuando conducimos un vehículo con mercancías) sin la capacitación profesional requerida para ello. Considera como falta muy grave la conducción de vehículos que incumplan las normas, reglamentariamente establecidas, que regulan las actividades industriales que afecten de forma directa a la seguridad vial: caso específico de transportar la bombona de oxígeno en un vehículo no apropiado.Considera como falta grave o muy grave la conducción bajo circunstancias que disminuyan nuestra capacidad de reacción: la falta de descanso y privación de sueño es una de ellas.

Nacional de Salud en el artículo 15: prestación de atención de urgencia; y en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad: “dotar de los medios materiales precisos al personal para el desempeño de sus funciones”. La falta de un vehículo adecuado para el desplazamiento del personal sanitario fuera del centro cuando es requerido por una urgencia supone además un perjuicio grave potencial para el paciente que solicita la atención urgente, por las demoras que pueden producirse en la correcta prestación de la asistencia. La demora en recibir la asistencia sanitaria requerida puede suponer un grave perjuicio para el paciente aumentando la morbilidad y las secuelas de su patología, incluso ser motivo del fallecimiento del mismo. El profesional sanitario encuentra dificultades en el trayecto (tráfico) que no puede evitar al no ser un vehículo identificado para la asistencia sanitaria urgente. En el vehículo particular no pueden trasportarse los recursos materiales, necesarios para prestar la asistencia adecuada en determinados sucesos. Además, en caso de que sea necesario trasladar al paciente a un centro sanitario, no puede hacerse en el vehículo particular y debe solicitarse en esos casos, una vez que el médico comprueba el estado de paciente, un vehículo sanitario, de forma que se suman nuevos tiempos de demora que se evitarían si desde un principio se hubiera acudido con un vehículo sanitario adecuado.

El Tribunal Supremo (Sala de lo Social), el 27 de octubre 1997, frente a un recurso de casación interpuesto por la Confederación Sindical ELA/STV contra una sentencia del TSJ del País Vasco donde sentencia: el complemento de dispersión geográfica compensa los gastos de desplazamiento en los Equipos de Atención Primaria: no procede facilitar medios de transporte. ¿Pero esto se refiere también a la atención continuada?. ¿han evaluado la idoneidad del trasporte?

En este caso los dos medios de trasporte adecuados ambulancia con medico o la ambulancia con técnicos acompañados por el médico de urgencias del centro de salud, no estén disponibles. Y la ambulancia con conductor que podría trasladar al médico avisa de una demora de una hora por otro traslado.

El problema es que en el área de actuación últimamente en más de 50% el uso de la ambulancia con conductor supone una demora de más de una hora , esto supone que sólo se debería usar para la atención de niveles de triaje del 3 al 5…. Si no es posible evaluar una situación por teléfono para decidir sobre los medios a usar y se depende de un tercero ¿deberíamos ir a todos los avisos y que se colapse las urgencias? .

El hecho de que sea el profesional sanitario el que conduzca su vehículo particular, cuando debe desplazarse para prestar la asistencia sanitaria urgente fuera del centro, supone un riesgo laboral para el profesional, que, en situaciones de falta de descanso como ocurre durante las guardias, debe conducir con urgencia y estrés para desplazarse al lugar en el que se ha producido la urgencia médica, no siempre conocido y con dificultades para abrirse paso entre el tráfico o estacionar con rapidez. Situaciones que dificultan el acceso al lugar donde se requiere al profesional sanitario y suponen retrasos en la prestación de la asistencia sanitaria.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, en el capítulo IV, derechos y deberes, hace una clara alusión al derecho de recibir protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. Por lo que, si se le impone al profesional sanitario la obligación de conducir en situaciones de estrés y falta de sueño y descanso se están incumpliendo estas leyes.

En este momento es necesario el conocimiento marco legal de responsabilidad ética, deontológica y legal por parte de todos miembros del equipo sanitario del centro de salud en relación a la denegación de asistencia.

La falta de atención de una urgencia real prima sobre la de una urgencia probable en el centro de trabajo. Un jurista alega cuando reflexiona sobre un juicio “¿qué hubiera ocurrido de no localizar una ambulancia en servicio?; ¿debería haber abandonado el médico el centro y haberse desplazado personalmente a atender la urgencia?; ¿podría haber opuesto su deber reglamentario de no abandonar el puesto? La jurisprudencia, en su análisis de supuestos parecidos a este último planteamiento mencionado, ha ido decantando como criterio justo y ejemplarizante, que el profesional sanitario no puede esgrimir el deber de permanencia en su puesto para desatender una urgencia que le exija abandonarlo, ni siquiera cuando por su cometido se encuentre en riesgo permanente de recibir una urgencia, y la situación sobrevenida que se le solicita atender se haya producido fuera del centro sanitario en el que trabaja. Dicho de otra forma: No puede esgrimirse como argumento para no salir del Centro la posibilidad de ser requerido en el mismo por una posible urgencia. El criterio es que prima siempre la urgencia real sobre la potencial. Artículo 196: El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.

La responsabilidad personal conlleva la obligación de responder de los propios actos, no solo desde el ámbito moral, sino por supuesto desde el ámbito legal, de modo que cuando se actúa de modo negligente, o cuando se omite el deber de auxiliar, la persona adopta una conducta con consecuencias jurídicas (penales y civiles), mientras que las consecuencias morales muchas veces quedan en el ámbito de lo íntimo y personal.

Para evitar la falta de asistencia el médico y ante la imposibilidad de encontrar operativo un trasporte adecuado va con un vehiculo particular. Avisa a los familiares que salgan a la puerta para evitar más espera y evitar más perdida de tiempo al ubicarse el aviso en zona rural y que se demore más la asistencia. Los conductores de ambulancia conocen la zona dónde trabajan. Los médicos no son conductores profesionales.

Los familiares entienden que deben sacar al enfermo a la puerta, en una silla con un bata de casa, con una hipoglucemia severa a las 12 de la noche.

Situación en que equipo que acude a la urgencia se encuentra con el enfermo.Una vez evaluado en este contexto, se inicia tratamiento de forma adecuada :

La prisa hace que al poner una inyección de glucosa intravenosa ( glucosmon) el médico residente se pinché con aguja del paciente.

Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento del material, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de como usarlo. También la distribución del personal que influyen en el uso adecuado de los mismos. Quien no ha llegado a un aviso y no tenia ….

Y factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno) que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la función en óptimas condiciones en el lugar de trabajo e incluye analizar si hubo distracciones, interrupciones, la temperatura, la luz, el ruido, el espacio disponible. Es evidente en este caso.

Actualmente no queda ninguna duda de que para afrontar la problemática de la prevención de los riesgos laborales, es imprescindible hacerlo desde una perspectiva integral, teniendo en cuenta el conjunto de factores que están presentes en la realización de una tarea y que puedan influir sobre el bienestar físico, mental y social de los trabajadores, determinando las condiciones de trabajo y que esto influye de forma inequívoca en la prevención de riesgos laborales.

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales, en su artículo 14, convierte a las Administraciones Públicas, respecto del personal a su servicio, en el responsable de la Seguridad y la Salud de los trabajadores.

La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatuario de los servicios de salud, en donde se considera un derecho de los trabajadores recibir una protección eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo.

A pesar de todo el paciente es atendido y solucionan el proceso agudo.

El doctor Saura apunta como elementos relacionados de forma trasversal : la relación médico paciente, la comunicación asistencial, la mala comunicación, y su traducción prototípica como puede ser el encuentro difícil entre paciente y médico (también definida menos acertadamente como paciente difícil); la gestión de la calidad asistencial, la seguridad del paciente, los eventos adversos y su traducción en su imagen más prototípica que son los errores clínicos; y la formación de los profesionales, la práctica reflexiva, y su imagen: los incidentes críticos, y el informe de incidente crítico (según Flanagan) como instrumento formativo. Y dice ratifico esto con esta frase: “Las consultas urgentes, los problemas surgidos por mala comunicación con el paciente, los errores de la práctica médica son, entre otros, el marco en el que acontecen los incidentes críticos”.

  • Orden de 3 de septiembre de 1988 por la que se desarrolla el Reglamento de la Ley de Ordenación de los Transportes Terrestres, aprobado por el RD 1211/1990 de 28 de septiembre, en materia de transporte sanitario por carretera.
  • Real Decreto Legislativo 339/1990, de 2 de marzo, por el que se aprueba el Texto Articulado de la Ley sobre Tráfico, Circulación de Vehículos a Motor y Seguridad Vial.
  • Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores y modificaciones posteriores

www.mineco.gob.es/stfls/mineco/economia/ficheros/pdf/TRANSPORTEsanitario.pdf

La gestión del trasporte adecuado puede ser primordial

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Contexto clínico: Estando de guardia paso sala donde está el ECG y la enfermera me pregunta si puedo valorar un ECG de una paciente, que había valorado un médico en prácticas.
Motivo de consulta: sincope sin pródromos
Anamnesis: paciente de 69 años, con antecedentes de interés: hipertensión, obstrucción carótida de un 30%,  bocio multinodular e hipotiroidismo
Asintomática hasta el día consulta en urgencias, en que presentó un episodio de pérdida de conciencia súbita mientras permanecía sentada, sin pródromos, con recuperación espontánea inmediata, su marido al recuperarse la trae a urgencias.
El ECG realizado Rs a 36 latidos minuto, qrs ancho y disociación AV.
Le digo al médico que su paciente tiene un bloqueo completo y que llame una ambulancia como el SAMU (ambulancia con medico y medicalizada) Como me informa que estaba ocupado dicho trasporte, le digo que avise al soporte y el medico se desplace con la paciente, le aviso de que coja atropina y si se bradicardiza que la use, no le advierto nada más.
A su llegada al hospital mostraba un ritmo sinusal a 75 latidos minuto PR >20 msg, BCRDHH+HBA
En la anamnesis llamaba la atención que el paciente nunca había presentado presincopes, ni mareos, ni siquiera precediendo al episodio sincopal.
Dadas las características del ECG y el claro perfil cardiogénico del episodio, se ingresó al paciente con la sospecha de síncope cardiaco en la UCI en donde  realizo un nuevo episodio de bloqueo completo con asistolia, se pauto isoprotereno y  se instauro un marcapasos transitorio y se suspende betabloqueantes pasando ritmo sinusal.
ECOCARDIO sin hallazgos relevantes.El diagnostico definitivo fue: BAV completo infrahisiano en un paciente con sincope.

Discusión:Lo prioritario en urgencias es un adecuado triage siempre nos olvidamos de todos los actores de la escena, y en concreto de la formación del celador. Tenemos que tener en cuenta que los pacientes con mayor riesgo de deterioro deben ser atendidos lo antes posible.

La secuencia del proceso : flujo de pacientes• ubicación del paciente en la zona del desfibrilador y carro de paradas• control de los tiempos sobre todo en paradas, en el protocolo de infartos donde la prioridad es salvar musculo y cerebro.• control de salas y espacios: material• Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

Además debemos de tener en cuenta la selección o clasificación en función de una cualidad: grado de urgencia o riesgo de deterioro. Factor tiempo ¿con cuanta rapidez necesita ser visto este paciente?
1º: identificar pacientes con alteración fisiológica otros factores de prioridad son: edad, enfermedad de base.

Aproximación al diagnostico : en este caso BAV completo. Los síntomas de BAV completo :Mareo, aturdimiento, vértigo, Presíncope, síncope, crisis de Adam-Stokes,Fatiga, letargia; Angina, disnea; Insuficiencia cardiaca congestiva; Incapacidad mental, la paciente sólo presento sincope de características cardiogenicas.

La decisión concreta de traslado la debe tomar el médico responsable de la asistencia al enfermo. Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo, el responsable podrá ser un médico especialista, o un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado por el primero, en casos concretos de difícil estimación.

La responsabilidad de la indicación incluye: 

• Evaluación inicial del enfermo.• Estabilización en el área más apropiada (Área de reanimación, Observación).• Consentimiento informado del enfermo o familiares.• Contacto previo o simultáneo con el centro receptor.• Elección del medio de transporte.• Activación del transporte a través del Centro Regulador.• Informe clínico y de propuesta de traslado.• Información al personal sanitario encargado del transporte.

CRITICO Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada, por compromiso de las funciones vitales (respiratoria, cardiológica y neurológica).
GRAVE NO CRITICO Enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital, pero que produce disfunción orgánica importante con peligro de secuelas.

• Salvo criterio específico para patologías concretas, este riesgo vital que presisa ambulancia medicalizada puede definirse si el  enfermo presenta una o más de las siguientes circunstancias clínicas:

Alteración del nivel de conciencia:•  Escala de Glasgow < 8 puntos con vía aérea artificial asegurada (tubo endotraqueal).•  Agitación psicomotora con necesidad de sedación intensa. Crisis epilépticas repetidas o estatus epiléptico (dos o más) manejado con coma barbitúrico o uso de fenitoina ev.

Deterioro neurológico inminente o progresivo:•  Progresión de déficit previamente instaurado con manejo de manitol o soluciones hipertónicas.•  efecto masa, hidrocefalia aguda, hipertensión endocraneal, compresión medular.•  Hemorragias subaracnoideas de menos de 24 horas de evolución con peligro de resangramiento.

Insuficiencia respiratoria grave:•  Necesidad de vía aérea artificial.•          Ventilación mecánica invasiva. Inestabilidad hemodinámica:•          Perfusión continúa de catecolaminas o fluidos para mantener perfusión periférica.•  Perfusión continúa de hipotensores endovenosos.•          Lesiones susceptibles de generar inestabilidad, como son lesiones sangrantes, lesión de víscera maciza (hígado, bazo) o lesiones de vasos no compresibles, que ha  requerido manejo agresivo de fluidos o hemoderivados y uso de catecolaminas.

Arritmias potencialmente letales:•  Bloqueo Auriculo-Ventricular con uso de marcapaso externo. • Taquicardia Ventricular sostenida.•  Taquicardia Supraventricular  con afectación hemodinámica que requirió cardioversión en las últimas 2 horas.

Riesgo de muerte súbita:•  Infarto del miocardio agudo de menos de 24 horas de evolución o post-trombolisis.•  Post infarto reciente con angor menor a 72 horas con uso de drogas vaso activas endovenosas. •  Cardiopatía isquemica aguda que requiere uso de drogas vasoactivas•    Tromboembolismo Pulmonar de menos de 24 horas de evolución.•          Disección aórtica aguda.•  Gran quemado•    isfunción valvular aguda postinfarto

Se define como transporte sanitario el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que tenga su origen en otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto.
TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO:
– URGENTE O PROGRAMADO: en función de la existencia o no de limitación en el tiempo disponible para su realización.
– INDIVIDUAL O COLECTIVO: traslado de uno o varios pacientes.
– ASISTIDO O NO ASISTIDO: administración o no de cuidados al paciente durante
El traslado.
– MEDICALIZADO O NO MEDICALIZADO: presencia o no de médicos entrenados en el equipo de transporte.
– PRIMARIO O SECUNDARIO: hasta el primer centro asistencial o traslado
interhospitalario.
AMBULANCIAS ASISTENCIALES: dotadas de material de soporte vital
básico y acondicionadas para poder llevar material de Soporte Vital
Avanzado (SVA) cuando se precise, pudiendo prestar asistencia en ruta.
– AMBULANCIAS MEDICALIZADAS: dotadas de material de soporte vital
avanzado, permitiendo asistencia en ruta y en las que la práctica asistencial es realizada por un médico. La valoración de la necesidad de prestación de transporte sanitario le corresponderá al facultativo que preste la asistencia y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de transporte.
TRANSPORTE SANITARIO URGENTE: situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud. Indicaciones: el que no admite demora por los riesgos para la salud.
En el transporte de críticos y crónicos, la cualificación del personal resulta determinante. Críticos cualificación y llegada rápida de la ambulancia. ( este último es nuestro caso, la duda de cualificación determino la indicación del trasporte). 
Y en el transporte urgente, la rapidez de la ambulancia es el factor más
crítico. La mortalidad de una urgencia es proporcional al tiempo invertido en el traslado de dicha urgencia.
• El transporte sanitario se entiende como el desplazamiento de pacientes o de equipos humanos y/o materiales, integrado en un sistema sanitario coordinado, normalizado y protocolizado.
Mi reflexión es que en este caso ante la presencia de una patología potencialmente grave, pues puede ocasionar paro cardíaco con muerte súbita, la opción más adecuada es la ambulancia medicalizada, al tener posibilidad de realizar una reanimación cardiopulmonar avanzada.

Al no estar disponible y sopesando que en ese momento los facultativos que estábamos, no habíamos realizado una reanimación en un paciente en 4 años ( aunque si 8 meses antes a maniquís en un curso del SAMU) ; tome la decisión de traslado con soporte vital, más rápido al estar el hospital a 10-15  minutos de distancia, que tiene medidas para RCP básica. Pero es una peor opción, porque en el centro de salud existen medios para la reanimación avanzada, otra opción era consultar cuanto tardaría el SAMU en estar de nuevo operativo .

El soporte al no estar medicalizado  se tiene que preveer las posibles drogas necesarias en todas las complicaciones (se fue al médico, sólo con alguna).
La enfermera detecto un posible duda diagnostica y la subsano, es una manifestación de la importancia de trabajo en equipo y del papel de enfermería cada vez más cualificada.En el centro de Salud he dado charlas de ECG básico a enfermería, con el fin de evitar demoras diagnosticas en los ECG programados, “que tienen sus frutos”.

Existe una clara necesidad de una formación profunda en pruebas diagnosticas básicas, así como resaltar la obligación del tutor de apoyo al residente que se esta formando.

Debemos recibir reciclaje en el lugar de uso, en este caso en el area de urgencias, con todos los actores , es decir lo grupos funcionales.

Y lo principal, del caso es que no solo es importante saber diagnosticar, sino como gestionas la atención del paciente para evitar complicaciones posteriores.

http://www.revespcardiol.org/es/bradiarritmias-bloqueos-onduccion/articulo/90141414/
http://www.fac.org.ar/cvirtual/cvirtesp/cientesp/aresp/cursoesp/clase3/zuelga3.htm#fig21

http://www.sscoquimbo.cl/…/TRASLADO%20SECUNDARIO%20PACIENTE

“Relevancia de los determinantes sociales en algunas de las enfermedades”

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Con respecto a este tema voy a exponer tres casos con diferente diagnostico . Consciente mente voy a dar datos ambiguos, que no puedan dar a entender, en ningún caso, quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de origen emigrante, entre 15-40 años de edad,  de mi cupo que había acudido acompañado de una persona “de su confianza” por continuidad de asistencia de una patología aguda , en dos ocasiones.

Motivo de Consulta y exploración: Presentó una adenopatía  laterocervical de algo más dos cm, no adherida a planos profundos, de consistencia plástica de una semana de evolución ( según el paciente había estado resfriado). Sin patología de base según el paciente en las dos consultas realizadas. No tenía antecedentes conocidos de neoplasia precoz familiar , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, refería uso de profilácticos.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana. Apareció a los 15 días, sólo en esta ocasión, con  clínica similar, le medí  la adenopatía el resultado fue 2,5 cm aproximadamente, no presentaba cuadro infeccioso acompañante, ni otras adenopatías palpables, resto exploración era  normal.

Hipótesis diagnostica inicial: posible adenopatía de origen tumoral  y por la edad en primer lugar pensé en linfoma, no tenia agregación familiar, por lo que lo derivé al ORL, preferente ( le daban para dos semanas) para valorar realización de PAAF y solicité analítica básica y serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) todo a la vez. La primera parte de el árbol de decisión diagnostico.

La analítica fue negativa ,pero no se había solicitado serología HIV (error descartar patología por confiar en la anamnesis) llegado este punto y La PAAF que el ORL solicitó urgente dio el diagnostico ( al ORL también le ocultó la información ).

Comentario:

Hasta la fecha los tres pacientes comprendidos en esa edad y en teoría sin otros factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue de linfoma, en los  tres casos. Pero el paciente había omitido datos primordiales para el  diagnostico, tanto en la primera consulta en la que iba acompañado (error al realizar la primera entrevista delante de  “una persona de su confianza”). Como en la segunda visita que estaba sólo. Aunque en  la segunda visita estaba sólo siguió omitiendo su patología de base. Su negación de la enfermedad y del riesgo  fue probablemente por la representación que tenia social del sida como enfermedad de grupos estigmatizados. Y en segundo lugar su negación de la vulnerabilidad y el riesgo ante mi como mecanismo defensivo por miedo a las consecuencias personales y sociales…”Y si se enteran y pierdo primero el trabajo que es lo que me permite que me traten y luego las relaciones sociales,  el temor al potencial rechazo social, desencadena un proceso de duelo psíquico que no se termina de superar en algunos casos.

El paciente no creía en la garantía de confidencialidad en la consulta de atención primaria, sólo me había visto una vez y él se había trasladado para poder vivir con esa enfermedad, y recibir tratamiento, no asoció además su nueva patología aguda con la de base según refirió.

Esta conducta no es infrecuente en consultas y debemos tener en cuenta la omisión de patología. También pasó en otro paciente que omitió el diagnostico de la patología de base y no constaba en su historia clínica informatizada , el motivo de consulta fue  una neumonía que se trató como extra hospitalaria sin factores en un paciente joven. Sólo la ineficacia del tratamiento puso de relieve que la orientación terapéutica no era correcta. Este paciente había omitido la patología intencionadamente y lo derive al hospital por mala evolución y siguió omitiendo su patología hasta que vi el informe de alta.

El paciente del caso actual sabía que era HIV positivo, si lo hubiera dicho, la primera causa de adenopatía latero cervical solitaria, sin cuadro sugestivo de otras infecciones  era la tuberculosis. No podemos delimitar los síntomas si se nos niega información ( la mirada microscópica). En el período 2006-2010, la tuberculosis de cualquier localización siguió siendo la enfermedad indicativa de sida más frecuente, afectando al 29% de los casos. Le sigue la neumonía por Pneumocystis  (23%) y la candidiasis esofágica (14%).

En relación a la epidemiología del HIV en actualidad en España la transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente (46,1%), seguida de la transmisión heterosexual, que supone un 33,1%, y la de usuarios de drogas inyectadas (UDI), que sumó un 5,9% . Por tanto, el 79% de los nuevos diagnósticos de VIH del año 2010 tienen su origen en la transmisión sexual. Desglosadas las categorías de transmisión según el sexo, entre los hombres, la transmisión HSH supone el 56% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2010, sumando la transmisión heterosexual, el 23%. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual supone la gran mayoría, con un 80% de los nuevos diagnósticos. Al comparar las distintas regiones de origen, se observa que en los casos procedentes de Latinoamérica (como en nuestro caso) y Europa Occidental, la transmisión entre HSH supone un 59% y un 64% respectivamente, mientras que en españoles supone el 48%.En este último año, el 41% de estas personas extranjeras procedía de Latinoamérica y el 27% de África.

Tenemos que incidir en las conductas de riesgo de forma explicita en la consulta “usted ha tenido o tiene… (Error no especificación de  preguntas cerradas) los criterios para hombres de conductas de riesgo son: Mantener o haber mantenido relaciones sexuales con una mujer:- seropositiva- usuaria o ex -usuaria de drogas intravenosas (UDI)- que mantiene o ha mantenido múltiples parejas- de la que desconoce su estado serológico. Usar la prostitución . Mantener o haber mantenido múltiples parejas (tener en cuenta la actual situación de monogamia seriada, es decir tengo pareja cada dos o tres meses, pero al final muchas que establecen una cadena de contagio). Mantener o haber mantenido relaciones homo/bisexuales. Vivir situaciones de transición, cambio o crisis de pareja en las que las relaciones sexuales se abren temporalmente a otras personas. Historia previa o actual de otras ITS ( “el paquete” no viene sólo: gonorrea, sífilis, condilomas..tener en cuenta destapar el iceberg de ITS ocultas,  cuando vengan por una patología sugerente ITS, evaluación analítica completa) . Historia previa o actual de otras ITS de la pareja sexual. Indicios clínicos de VIH o enfermedades indicativas de sida no diagnosticado. El paciente luego admitió una de las conductas de riesgo.

Luego  debemos evaluar la probabilidad de la etiología con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica.

La edad es la característica más relevante para  orientación diagnostica.

Edad < 15 años                     Edad 15 — 40 años                          Edad > 40 años

1° Inflamatorio                      1° Inflamatorio                                  1° Tumoral

2° Congénito / Desarrollo     2° Congénito / Desarrollo                 maligno > benigno

3° Tumoral                             3º tumoral·                                         2ª Inflamatorio

maligno > benigno                 benigno > maligno                       3° Congénito / desarrollo

LOCALIZACIÓN

LÍNEA MEDIA                      TRIÁNGULO ANTERIOR    TRIÁNGULO POT

Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo        Congénito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso     Quiste branquial                    Linfangioma

Quiste dermoide                    Quiste tímico

Laringocele

Sialoadenopatía: parótida
submandibular

Inflamatorias                                    Inflamatorias                                    Inflamatorias   

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa                                   Sialoadenitis: parótida

submandibular

Neoplásicas                            Neoplásicas                                       Neoplásicas

Tiroides                                  Linfoma                                             Linfoma

Linfoma                                 Metastásica                                        Metastásica

Tamaño: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño del ganglio. En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de 1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesio-Estudio del paciente con adenopatías periféricas  malignas fueron mayores de 3 cm. En los ganglios de 1 a3 cm se encontraron enfermedades benignas y malignas, por lo que el tamaño de entre 1 y3 cm no fue de valor diagnóstico. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente…

Dolor: Se produce por un crecimiento rápido del ganglio. Generalmente se asocia a las adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa y está ausente en las de causa tumoral o tuberculosa. Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico de un ganglio tumoral.

Consistencia y fijación. Los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son benignos con mayor frecuencia. Los ganglios malignos son de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser elástica, parecida a la goma; están adheridos a planos profundos, a veces fusionados entre sí, y no son móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por mico bacterias o enfermedad por arañazo de gato.

Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas (en ausencia de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas.

Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.

– Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad (90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años). Las derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares, ováricos, renales, pancreáticos y de próstata

Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación .El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piógenas o citopénias en enfermedades como LES.

• Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

• Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metástasis

B) Posteriores • Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, lúes.

Anamnesis y   Exploración física – Localizadas o  Generalizadas

Signos de infección  claros                                      NO HIPOTESIS INFECCIOSA       Loco regional                                                             Hemograma Extensión sangre

Bioquímica, VSG

HIPOTESIS INFECCIOSA                                               NO DIAGNOSTICO

Serología VEB

Mantoux

RX tórax

Tto. Antibiótico Observación                                               NO DIAGNOSTICO

Evolución natural                                                                Persiste mas 15 días

(Desaparecer o

disminuir) Diagnóstico Tto

CURACIÓN                                                                          Otras pruebas

Serología VIH,CMV,VHB..

Inmunología

Tto Diagnóstico Tto  Control y seguimiento                                                                                                                                                  TAC/ECO  BIOPSIA/PAAF

( existen cuadros válidos  en Fistera y SEMFYC )

CRITERIOS VALORAR BIOPSIA/PAAf

Tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos).

■ Consistencia dura o parecida a la goma.

■ Adhesión a piel o planos profundos.

■ Localización supraclavicular o cervical inferior.

■ Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas).

■ Citopenias no explicadas por causas infecciosas.

■ Presencia de signos o síntomas sistémicos:.

• Fiebre persistente más de una semana.

• Pérdida de peso >10%.

• Sudoración nocturna.

• Artralgias.

• Hepato-esplenomegalia.

De forma diferida

■ Aumenta de tamaño después de 2 semanas.

■ No disminuye de tamaño después de 4-6 semanas.

■ No vuelve al tamaño basal después de 8-12 semanas.

■ No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

La vulnerabilidad, el riesgo y el impacto social  del diagnostico de SIDA coexisten en un círculo vicioso, por ello, abordar la vulnerabilidad en su esencia estructural implica el conocimiento de su construcción social, ambiental y cultural. El desconocimiento produce no sólo un gasto inadecuado sino repercusiones en la calidad de asistencia  a veces consecuencias graves.

– Las personas con VIH pueden desempeñar un papel importante en la respuesta a la epidemia de sida, compartiendo la necesidad de responsabilizarse de sus cuidados ( consultas, tratamientos, asistencia precoz ..) y al evitar conductas de riesgo. El trabajo conjunto con especializada  permite conocer sus características y necesidades, y tenerlas en cuenta en la labor de prevención desde primaria, como elemento de refuerzo positivo tanto en los cuidados de su enfermedad como para evitar conductas de riesgo. La metodología de educación resulta eficaz en el cambio hacia conductas más saludables como ocurre en otras patologías crónicas ( diabetes y HTA) , dónde el refuerzo es tanto en primaria como en especializada ( aunque tengamos poca formación en este aspecto) .Plantearnos en definitiva que podemos aportar para concienciar y corresponsabilizar al enfermo en el uso de medidas de protección y en la promoción de sus autocuidados.

Es necesario que los pacientes diagnosticados de SIDA, quede reflejado en su historia común el diagnostico, por parte de especializada. Existen algunos trabajos que reflejan que determinadas conductas inadecuadas del personal sanitario a veces inconscientes implican que los pacientes no se fíen y piensen que cuantos menos lo sepan ( lo de su enfermedad)  mejor. Cuidar tanto el lenguaje verbal  como el no verbal. Otra paciente de mi cupo perimenopausica  presento una candidiasis esofágica sin ingesta previa de antibióticos , consideré solicitarle serología HIV tras consentimiento del paciente. El día de la extracción el ATS se le ocurrió preguntarle porqué le había  pedido yo esa la analítica ..Me costó 30 minutos de mi tiempo dar las explicaciones a ella y su marido………

Quizás establecer un mecanismo dentro de la historia que garantice al paciente,  ,que el acceso a alguna de su información clínica, sólo es posible por su médico habitual podría ser paso inicial ( aunque es un parche, pero es peor omitir la información). E Informar al paciente que tiene obligación de dar la información relevante en caso necesario, explicando las consecuencias nefastas de omitir la información podría ayudar.

http://www.fundacionfae.org/media/documentos/ARTICULOS_NOSOCOMIO/NOS41_50/NOS50/SEPARATA_ACTITUDES.pdf

http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/349/376

http://www.inmujer.es/areasTematicas/salud/publicaciones/Seriesalud/docs/ProtocoloPrevencVIH.pdf

Algoritmos de Fisterra .

Errores en la derivación

On By elipticasIn Lista de mejoraLeave a comment

La derivación a otros servicios es una parte importante del proceso de atención médica, pero también puede ser una fuente potencial de errores médicos. Algunos de los tipos de errores médicos que se producen en la derivación a otros servicios incluyen:

Error de retrasos en la derivación:

Un error común en la derivación es el retraso en la transferencia de la información y la atención del paciente a otro servicio por orientación incorrecta del paciente. Esto puede llevar a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, lo que puede resultar en complicaciones graves o incluso en la muerte del paciente.

Error al no identificar el signo discriminativo (es un error cognitivo de médico)

Se produce al no identificar adecuadamente de inicio el síntoma fundamental y no acotarlo para poder emitir la hipótesis mas probable.

En estos casos al realizar una hipótesis incorrecta los pacientes pueden ser derivados de un servicio inadecuado, lo que puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado.

Un ejemplo es el caso clínico Gollum. “Exoftalmos unilateral sin signos de disfunción ocular ,ni hipotiroidismo  en el caso ejemplo  (es en realidad un error cognitivo) .

Otras veces se debe a que algunos no disponen de pruebas complementarias para realizar la discriminación. Un ejemplo sería el de una analítica con parametros que indican insuficiencia renal : es obstructiva o por afectación del parénquima renal?. O en casos de dispepsia inespecíficas, que una ecografía clínica sería un elemento de apoyo. O imposibilidad de valorar con oftamoscopia indirecta el fondo ojo en una cefalea con signos de alarma ..Esto se subsanaria en muchos casos con un retinografo no midriatico.

 Propuesta de mejora                              

Delimitar los síntomas discriminatorios ( metafóricamente hablando como una pregunta clínica) para emitir la hipotesis más probable y plausible.

Disponer en primaria de herramientas como el dermatoscopio, el ecógrafo, el retinografo que permiten discriminar patologías más complejas.

Error dar por sentado el entendimiento de las indicaciones por el paciente o del servicio al que se remite. ( es un error comunicación )  

Cometemos el error al creer que paciente tiene una formación suficiente para comprender ,tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro y la distribución de la atención en diferentes servicios, cuando es inmigrante, tiene un problema psiquiátrico o una minusvalía . Se produce por tanto una comunicación ineficaz entre los pacientes y el médico .

Otra causa es la falta de información o la transferencia incompleta de información relevante al servicio de destino. Esto puede incluir la omisión de información importante sobre el motivo de la derivación, el historial médico del paciente, los resultados de las pruebas diagnósticas, las alergias, las interacciones medicamentosas y otros factores que pueden afectar el tratamiento del paciente. En casos de derivaciones telemáticas un rechazó o una inadecuada priorización.

Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al servicio de destino, en este no puede que no entienda completamente la situación y, por lo tanto, no toma las medidas adecuadas con respecto al paciente.Se produce cuando falta de información en volantes de derivación o información técnica incompleta que no entiende el servicio destinatario .

Un ejemplo Es este volante : paciente “con trombosis en pierna derecha”,el residente estuvo toda anamnesis buscando una trombosis venosa, la más frecuente, cuando era una trombosis arterial, incluso informó al paciente que no tenía trombosis. Otro ejmplo es un volante : hidrops vesical , termino ecografico que el residente desconocia y tras otras pruebas exploración y análisis normal, dio de alta al paciente .

También se produce cuando se rechazan las hojas de interconsulta por una comunicación ineficaz. Esto lo he comprobado en Dermatología, un ejemplo de hoja interconsulta revisadas por ser preferentes : queratosis seborreica. Error cognitivo de las actuaciones que va a tener el dermatologo : en las queratosis seborreica no se realiza actuación en Dermatología en centro de especialidades, y si hay duda sobre diagnóstico diferencial lo debemos especificar.

Propuesta de mejora:

Clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones , en caso contrario buscar tutela de familiares o servicios sociales

Protocolizar una información mínima relevante para las derivaciones que pudiera ayudar el sistema informático, por defecto.

Ser conscientes de las limitaciones de conocimientos y habilidades y buscar apoyo.

Trasmitir una cultura de seguridad a nuestros residentes. La mayoría de atenciones en urgencias son gestionadas de forma inicial por residente ,que deben ser conscientes de la asunción progresiva de responsabilidades y de la carga de trabajo para evitar errores y buscar siempre una supervisión adecuada en urgencias.

No confundir culpabilizar con identificar errores para mejorar la asistencia. Culpabilizar implica señalar a una persona o grupo como responsable de un error médico, asignando la culpa y la responsabilidad por las consecuencias negativas. Este enfoque puede llevar a una cultura de miedo y vergüenza que desalienta a los profesionales de la salud a informar los errores y limita el aprendizaje de la organización para mejorar la seguridad del paciente.

Por otro lado, evaluar los errores médicos tiene como objetivo analizar los procesos y sistemas que contribuyen al error con el fin de identificar las causas subyacentes e implementar cambios para prevenir futuros errores similares. Este enfoque fomenta la transparencia y la apertura en la comunicación, alienta a los profesionales a informar los errores y permite que la organización aprenda de los errores y mejore la atención médica.

Es importante que los sistemas de atención médica adopten un enfoque de mejora continua de la calidad que fomente la evaluación de los errores médicos para identificar oportunidades de mejora, en lugar de enfocarse en la culpabilización de los individuos desde inicio de su formación.

Revisar cada uno nuestras derivaciones y trabajar sobre sus errores de comunicación y diagnóstica y tomar medidas correctoras para evitarlos o paliar sus consecuencias. “Las estrategias reflexivas permiten identificar y reforzar los «gestos de calidad y seguridad» en los profesionales. Estos gestos son conductas cuya presencia contribuye a formar un profesional reflexivo y con capacidad de aprendizaje y mejora.”

Error al dar por sentado que el paciente se siente atendido en su demanda (error de comunicación)

Si un médico que deriva no comunica adecuadamente la razón de la derivación o la gravedad del problema al paciente y el paciente acude otro motivo : ejemplo por dolor que no es subsanado, no confia en el criterio de derivación al servicio de destino y no irá.

 Propuesta de mejora

Responder siempre con profesionalidad a la demanda del paciente , que no es lo mismo que hacer lo que quiera el paciente. Y luego clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones de la gravedad de su patologia y las pautas que se le indican y en caso contrario que se sospeche que no es una decisión consciente buscar tutela de familiares o servicios sociales.

Garantizar el seguimiento mediante una cita de los pacientes vulnerables.

Errores cognitivo , identificar conocer el diagnostico con saber la información sobre la evolución y el pronostico .   

Cometemos el error al creer que paciente comprende tanto los términos como el contenido de información , la gravedad del cuadro por emitir un diagnóstico de gravedad sin tener en cuenta las barreras socioeconómicos. El ejemplo es el paciente con poliquistosis, miocardiopatia hipertrofia y sangrado intestinal, que acudió cinco días después porque no podía dejar a sus hijos solos que se ha comentado en otros apartados.      

  Propuesta de mejora

Identificar las barreras de cumplimiento , incluyendo en la historia clínica el apartado de barreras de cumplimiento.

Error cognitivo: Confundir las prestaciones de ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado por el sólo hecho de incluir en el trasporte al medico.

El soporte no dispone de medicación. Un ejemplo acudir el soporte por un un aviso por hipoglucemia y no llevar glucosmon o suero glucosado en el maletín de urgencias del centro de Salud por reposición incorrecta.

Lista de mejora

Cuando no es posible la utilización de la ambulancia medicalizada , es necesario tener un maletín preparado y actualizado y revisado con los  elementos básicos y medicación de reanimación cardio-pulmonar.

Error en la gestión del trasporte al no preguntar la demora posible de la ambulancia medicalizada en caso de que no este operativa.

Se produce un error si la emergencia requiere medios que no tienen otras ambulancias, desfibrilador, marcapasos…Un ejemplo es un bloqueo completo sintomático o un infarto.

Propuesta evaluar la creación de protocolo de preguntas básicas y diagnósticos para gestión de trasportes urgentes.

Errores y perdida de tiempo en la gestión del traslado, porque exigen que sea el medico el interlocutor telefónico,

dejando al paciente desatendido , pues el teléfono no está ubicado en la sala de urgencias.

Un ejemplo.Esto me ha ocurrido algunas veces como médico rural, sin enfermero , atendiendo un infarto o una hemorragia. Tener que dejar al enfermo con el celador para dar explicaciones al operador.                                                                           

Propuesta de mejora

Establecer una lista de códigos diagnósticos de emergencias claros para que otra persona ( celador, familiar en caso de aviso domiciliario, enfermería.. ) pueda dar el diagnostico indicado por facultativo sin que este abandone la atención en los sitios deficiencia de personal..

Bibliografía

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8721339/#