Tras decirme mi hermano por wasp :espero que tus pacientes no lean el poema” cada cosa en su sitio” . Y aunque no soy sospechosa de falta de interés por la profesión ni por mis pacientes todo lo contrario, se establece una relación dependiente en más casos de lo que me gustaría.

Creo que es necesario explicar algunos aspectos sobre la importancia del entorno y las emociones  en la comunicación y más concreto en la entrevista clínica a gente profana. Porque escribir un poema sobre las emociones , para  aquellos que se escandalizan ..es realizar una re-evaluación cognitiva.

Somos inteligencias emocionales y creo que la mayoría de errores de día a día se deben falta de atención y al desconocimiento o déficit cognitivo y ambos  dependen en parte de nuestra actitud de mejora. Debemos captar nuestras reacciones emocionales y las del que se encuentra enfrente.

El investigador de cualquier expresión de la vida humana, no puede realizar para alcanzar el conocimiento, la famosa tabula rasa de Locke, sino que presenta conocimientos previos, expectativas y prejuicios sobre lo que pudiera ser el objeto observado. Por lo tanto la interpretación de lo observado implica una “fusión de horizontes”, “una interacción dialéctica entre las expectativas del intérprete y el significado  acto humano observado”. Yo soy yo…

Dilthey dice que “en las venas del sujeto conocedor que construyeron Locke, Hume y el mismo Kant no corre verdadera sangre”; parafraseando a Ulrico de Hutten desgraciadamente… o todo lo contrario, según se mire, ni tu y yo compañero somos un libro hecho de reflexión sino ” un hombre o una mujer con nuestras contradicciones”

Somos sensibles ante lo que nos afecta, reaccionamos seleccionando lo que nuestras sensaciones captan latención y la la percepción depende de nuestras emociones.

La sensibilidad hace que percibamos las cosas en base a nuestra personalidad convirtiéndolas en nuestro mundo.Todas las actitudes se expresan como reacciones afectivas provocadas por las personas y las situaciones, y así es como las ve el observador

.El significado que tiene una situación para el individuo depende menos de sus factores reales, «objetivos», que de la forma en que aparece ante él y de la impresión que le produce.Chóliz (1995) hace una síntesis de algunos de los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales.

El contexto es primordial, no se puede realizar una consulta medica  con garantías adecuadas en un contexto que no corresponde . Porque la transmisión de la información depende del receptor(el médico), el emisor( el paciente) el canal y contexto. Un contexto especializado es un espacio simbólico puede facilitar la estructuración cognitiva del entorno en el cual se inscribe y orientar la acción de los individuos dentro de este entorno . La prototipicalidad de un determinado espacio reforzará la identidad de los integrantes de ese espacio. Es  necesario una actitud de escucha adecuada y  la actitud  voluntaria del individuo asume ante la situación.

La automatización de actividades mentales mediante la experiencia y la adquisición de habilidades en el ecosistema que nos toca y establecer rutinas ayuda  a evitar errores , en este caso: la consulta médica.El concepto de identidad de la tarea, hace referencia al grado en que un trabajo requiere la realización de una tarea global e identificable, es decir, realizar una unidad de trabajo con sentido, desde el comienzo hasta el final, y con un resultado visible (Hackman y Oldham, 1980). Los resultados muestran que existe una tendencia a valorar las situaciones ambigüas como amenazantes, aumentando la vulnerabilidad al estrés (Cebriá y cols., 2001).

Además la concentración depende fundamentalmente del control de la atención , para poner a trabajar el inconsciente.

El ultimo elemento para una adecuada aprehensión de la realidad, es analizar las experiencias,  tenemos que saber evaluar las ocurrencias producidas por el consciente e inconsciente .

A nadie se le ocurre que todo esto se produzca de manera eficaz  en un entorno inadecuado . “Existen estudios sobre las dimensiones físico-espaciales de la conducta, los conceptos de espacio personal, territorialidad, privacidad, hacinamiento (crowding) y el análisis de los procesos relacionados con el tema de la apropiación del espacio.Aspectos relacionados con la adaptación de las personas a las variables ambientales, incluyendo teorías sobre estrés ambiental, sobrecarga y deprivación ambientales, efectos psicofisiológicos y conductuales producidos por el ruido, la iluminación, las vibraciones, la temperatura u otros factores climáticos y ambientales, las relaciones entre variables ambientales y rendimiento así como su incidencia en determinados entornos (hospitales, lugares de trabajo, etc.)”.

Muchos etnógrafos han dado para explicar los fallos del análisis conversacional:  desinterés por el contexto situacional ( uno está pendiente de otras cosas, sobre todo en su espacio y tiempo personal) y  noción muy limitada de lo que constituye el habla, sin tener en cuenta por ejemplo los parámetros paralingüísticos.( una perdida muy importante de información en la entrevista, por ruidos al producirse en un contexto inadecuado).

El contexto situacional en el juicio de reconocimiento, los hallazgos permiten señalar que al menos cuando ambas fuentes de información van juntas y son coherentes, la actitud en el juicio de reconocimiento aumenta considerablemente respecto de cada una por separado (Wallbott, 1988).No es banal respetar los contextos donde se deben producir las interacciones clínicas.

Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones, resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro (Izard, 1994).

En la entrevista clínica la relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ..ajuste.. interactivo el receptor no es un mero observador ya que inter-actúa positiva-mente con la información contextual…(Nakamura, Buck y Kenny, 1990).Requiere por lo tanto una voluntad de escucha activa.

La situación es el ambiente o el campo que contiene al emisor, al elicitador y a los receptores y puede a su vez ser caracterizado como el ajuste.. físico y ajuste social.

El espacio privado es el ámbito de ejercicio individual y autónomo del sujeto, que no se corresponde con el de su ejercicio profesional, ni por el médico , ni por el paciente.

Aunque  en realidad ambas dimensiones individual y profesional representan simplemente aspectos de un mismo fenómeno integral en los que se enmarca el sujeto. No se debe permitir que se invada un espacio personal de forma unilateral por razones profesionales por parte de los pacientes. Sólo cuando se trata de urgencia vital estaría justificado  y además entra dentro de ideario bioético del médico.

Muchos pacientes no son conscientes de este hecho, ni tienen una intención premeditada, otros su educación lleva a pensar si establezco otro tipo de relación afectiva me atenderá mejor..lejos de la realidad: la relación médico paciente  debe ser profesional , y respetando el contexto clínico más ideal para lograr la mejor trasmisión de la información relevante.

Para ser eficaces debemos constatar una clara relación abusiva del paciente, y saber marcar límites y decir que no. Con este poema trato de expresar un carácter contraproductivo  que produce la invasión de mi espacio personal  que es el distanciamiento la indiferencia emocional, incluso el cinismo, rigidez en el trato o ignorar a las personas que no saben los límites del ejercicio.

En mi caso trabajo con personas, las estrategias de afrontamiento desarrolladas ante los estresores laborales deben ser tanto efectivas para manejar las respuestas al estrés, como eficaces para eliminar lo que nos causa estres . Si ante los estresores percibidos por nosotros mismos,no ponemos en marcha  las estrategias de afrontamiento del personal esto va a repercutir luego de las relaciones interpersonales con los sujetos hacia los que está dirigido mi trabajo. No debemos permitir sentimientos de cansancio emocional posteriormente, den lugar a la aparición de actitudes de despersonalización con respecto a un paciente y como consecuencia de perdida del compromiso personal que se debe producir en la consulta. No hay pacientes malos existen actitudes que debemos modular.

El concepto del médico post-moderno  que puede parecer como figura  en el poema:  un nuevo sujeto individual que vive en apatía, con falta de sensibilidad y que rechaza generar un compromiso con respecto de otros es falso.

Se trata de limitar los espacios para garantizar el respeto al espacio individual, distinto del publico que se genera en el contexto clínico.

Yo le preguntaría al profano…¿ Que múltiples  estados emocionales tiene un médico que pasea en su tiempo libre?¿Es un contexto adecuado una calle para una consulta?¿Que expectativas tiene el paciente?¿Se da cuenta que invade un espacio privado?¿Que impresión tiene el profesional del paciente, cuando realiza esta acción?¿Pacientes que demandan atención continua?¿Individuos mono-temáticos y egocéntricos? …….

Respetar al paciente pasa por educar tus emociones para no generar conflictos y esto se logra con una atención profesional y dentro del contexto clínico adecuado.

Con un toque de humor decía mi padre : con el vecino antipatía cordial..respetar los espacios de los demás es fundamentar para una comunicación profesional eficaz.

Aristóteles dijo que la naturaleza, que no hace nada en vano, ha dotado al hombre de lenguaje. El ser humano no está preparado para conocer y habitar la realidad sin ayuda, y necesita el lenguaje para cubrir las deficiencias de la limitada e insuficiente experiencia personal, ” al igual que el médico necesita el método científico para cubrir las deficiencias de su ” mirada limitada”.

Galileo ve en la escritura “el sello de todas las grandes invenciones humanas”, pues, “por encima de todos los inventos magníficos, una inteligencia eminente imaginó un modo de comunicar sus recónditos pensamientos a cualquier otra persona, aunque estuviera separada por una inmensa distancia de espacio o de tiempo.

Pero no sólo es importante la comunicación verbal. La comunicación no verbal aporta elementos fundamentales para e entender el mensaje y las acciones de los demás  No sólo los hombres nos comunicamos sino que los animales también se comunican. Las abejas comunes ; cuando una obrera vuelve a la colmena cargada de néctar y polen ejecuta una danza especial en la entrada. Con dicha danza comunica a las demás obreras la distancia y dirección a seguir para encontrar el sitio donde localizó su carga.

Chesterton afirma ” El hombre sabe que hay en el alma tintes más desconcertantes, más innumerables y más anónimos que una selva otoñal..Cree sin embargo que estos tintes, en todas sus fusiones y conversiones son representables con precisión por un mecanismo arbitrario de gruñidos y chillidos…” poniendo encima del tapete que existe una insuficiencia del lenguaje para agotar toda la expresión de la realidad….

No atender a todos los elementos de comunicación es perder información relevante en la consecución de nuestro objetivo para el paciente , que es mejora de su condiciones de salud de forma integral.

Las emociones son altamente funcionales para el sujeto ya que lo preparan biológicamente y lo predisponen para realizar las conductas más adecuadas ante las situaciones en que deben reaccionar (Plutchik, 1968). Una eficiente discriminación de estas tendencias a la acción especificadas por diferentes emociones, resulta central en la regulación de interacciones ya que permite ajustar la conducta en función de las posibles respuestas del otro (Izard, 1994).

Las emociones son estados complejos del organismo, respuestas globales en las que intervienen distintos componentes (Kolb, 2005):

 FISIOLÓGICOS: se trata de procesos involuntarios como el tono muscular, la respiración, secreciones hormonales, presión sanguínea, etc., que involucran cambios en la actividad del sistema nervioso central y autónomo, así como cambios neuroendocrinos y neuromoduladores.

 COGNITIVOS: Procesamiento de información, como decíamos antes, tanto a nivel consciente como inconsciente que influye explícita e implícitamente en nuestra cognición y en nuestra vivencia subjetiva de los acontecimientos.

 CONDUCTUALES: Expresiones faciales, movimientos corporales, tono de voz, volumen, ritmo, etc., que determinan conductas distintivas de especial utilidad comunicativa.
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Al especificar un contexto (entrevista clínica) las emociones encontradas son diferentes ya sea porque las emociones básicas no ocurrirían frecuentemente en el curso de una conversación y/o los observadores interpretan las mismas expresiones faciales de una manera diferente.

El contexto se ha definido de acuerdo a la diferenciación de cuatro aspectos que se enumeran a continuación: el emisor, el estímulo elicitador de la emoción (estímulo emotógeno), la situación y el receptor. El emisor es una persona (estímulo) (el paciente) con características fijas (edad, género y rasgos físicos) que provee información. Los elicitadores son estímulos que provocan emociones en los emisores. La situación es el ambiente o el campo que contiene al emisor, al elicitador y a los receptores y puede a su vez ser caracterizado como el ajuste.. físico y ajuste social.
Por último, los receptores son personas que están expuesto y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos.

Los receptores ( los médicos) son personas que están expuestas y reciben información de los emisores, los elicitadores, las situaciones o cualquiera combinación de ellos. Pero en la entrevista clínica la relación entre emisores y receptores es interactiva. En un ..ajuste.. interactivo el receptor no es un mero observador ya que interactúa positivamente con la información contextual…(Nakamura, Buck y Kenny, 1990).

En las consultas médicas ,el receptor no es un mero observador y ni tampoco el contexto. De ahí mi insistencia de la necesidad siempre un caso clínico de explicitar el contexto que a su vez determina o influye en las reacciones emocionales de los interlocutores .. ajuste físico y social.

En múltiples tratados se dice que la habilidad para identificar las expresiones faciales es un componente fundamental en la interacción personal y la conducta social. Es una habilidad que deberíamos adquirir aunque nos sea más dificultosa. El reconocimiento de determinados rasgos en un rostro sin embargo es una  habilidad que vemos clara cuando se trata signos físicos de enfermedad Ej facies corticoidea, parkinsoniana, tiroidea…

Con respecto a la investigación específica sobre la preponderancia de la conducta facial o del contexto situacional en el juicio de reconocimiento, los hallazgos permiten señalar que al menos cuando ambas fuentes de información van juntas y son coherentes, la actitud en el juicio de reconocimiento aumenta considerablemente respecto de cada una por separado (Wallbott, 1988).

Chóliz (1995) hace una síntesis de algunos de los factores que influyen en el reconocimiento, los cuales serían: El estado emocional del observador, el contexto, el aprendizaje y la experiencia previa, la imitación y el modelado, expectativas del observador, sesgos por las primeras impresiones y las diferencias individuales.

Hoy sabemos que los procesos cognitivos intervienen desde la entrada del estimulo hasta la respuesta, y dichos estímulos se valorar como EMOCIONALMENTE SIGNIFICATIVOS O NO, porque las emociones facilitan o sesgan procesos tan importantes en nuestro ejercicio profesional  como es la percepción, atención y la memoria.

No cabe decir mucho de la influencia de nuestro estado emocional en las consulta, he puesto muchos ejemplos en los casos clínicos.

El contexto como hemos ido refiriendo en los casos clínicos es un elemento esencial.

El aprendizaje en resumen decir:” de que significados hemos llenado nuestras cabecitas” .., de ahí la frase no se reconoce lo que no se sabe.

La experiencia previa ahora tan denostada.

Las expectativas del observador. El concepto previo de consulta normal, de urgencia..

El mecanismo que utiliza el receptor para reconocer emociones, es un proceso complejo.Adolphs (2002), señala que el proceso perceptivo puede activar la ejecución de tareas que requieren hacer un juicio de reconocimiento solo a partir de propiedades físicas del estímulo, como por ejemplo, la habilidad para discriminar entre dos rostros que se presentan simultáneamente. El reconocimiento, en cambio, requiere de información adicional que no está disponible en los estímulos que se perciben directamente y por consiguiente, requiere de algún tipo de memoria.

Podemos percibir la emoción en un rostro o discriminar los cambios de intensidad de la expresión de un rostro. Esto lo entendemos claramente con dolor. La persona que entra con un gesto de dolor o la que al realizar la palpación se acentúa. En estos conocimientos influyen la atención y la memoria.

Una de las características que marcan el desarrollo profesional de médico de familia es la atención continuada, tenemos la mayoría de veces memoria de rostro y gestos del paciente . Yo me he sorprendido al acertar el origen de un paciente, supongo por rasgos del rostro, al haber atendido a una población de agricultores es decir bastante endogamica, durante 10 años .Y digo supongo que es por rostro puesto que los elementos fonéticos son muy reveladores aunque no en este caso: Vino un paciente para hacerse una ecografia exploratoria, tres años después de ya no estar en la localidad agrícola diciendo que era de la ciudad donde ahora ejercía, yo le dije:¿ tu no eres de V. del Camino? , el paciente dijo que no, pero su abuelo y sus antepasados si. No es la primera vez que me pasa, todos percibimos más de lo que creemos.

Permitirme repetirme en relación a la captación de estímulos,  esto los médicos lo entendemos mejor con signos clínicos.

Pongamos el ejemplo  del caso clínico ” ojos de Gollum” el signo discriminatorio es una imagen .

Percepción imagen: exoftalmos ( unos perciben otros no dependerá atención)

Identificación de la imagen (depende  conocimiento y habilidad clínica  concretamos que tiene exoftalmos

.

Elaboramos hipótesis de causas de exoftalmos ( campo amplio, varias hipótesis ) .

Acotamos las probabilidades ( formación, uso algoritmos y guías de diagnostico)

Afectación o no visión, presencia de síntomas tiroideos o no, inflamación o no, evolucion en el tiempo aguda o cronica…

.

Metafóricamente aplicamos nuestro microscopio particular.

Acotamos el síntoma discriminativo: exoftalmos crónico sin signos tiroideos , ni afección ocular. ( evidencia clínica.

Nuevo planteamiento de hipótesis. Reducción y priorizacion de las mismas .

Valoración de pruebas…..

Se ha postulado que existe dentro del Sistema Nervioso Central: El sistema denominado Emoción I, que representa el estado de la homeostasis y la adaptación del sistema orgánico al entorno.
El sistema denominado Emoción II, que es el despliegue externo del estado del sistema neuroquímico, vía expresiones ritualizadas, las que ocurrirían solo en especies sociales y en aquellos aspectos esenciales para la supervivencia.
Y por último, el sistema denominado Emoción III, que constituye la experiencia directa del estado de ciertos sistemas neuroquímicos en la conciencia. Esto ocurre criaturas con capacidades cognitivas significativas que permiten al sistema cognitivo un rápido y claro acceso al estado actual de aspectos relevantes del sistema neuroquímico

El sistema Emoción II se observa a través de .conductas expresivas tales como expresiones faciales, expresiones vocales, gestos y posturas. Este sistema es claramente accesible a los demás, pero no tanto en sí mismo.

El sistema Emocional III, se expresa a través de autorreportes voluntarios de la experiencia subjetiva y a través de la conducta instrumental dirigida a una meta, que es motivada por las emociones. Este sistema es claramente accesible a sí mismo, pero no lo es para los demas.

En una tesis doctoral el hallazgo principal fue que la fuente de información disponible (información completa, el rostro, el cuerpo y la voz), influye sobre el desempeño de los sujetos en el reconocimiento de emociones en un contexto conversacional las emociones básicas de enojo, tristeza y alegría aparecieron con altas frecuencias, y fueron reconocidas consistente y sistemáticamente por los receptores. Las emociones de indiferencia, cariño, tranquilidad, desprecio y vergüenza fueron filmados con frecuencias variables pero no fueron reconocidas consistentemente receptores. El reconocimiento de estas emociones es muy importante a la hora de evaluar si la información que yo le estoy dando o las indicaciones van a ser seguidas por mi paciente.
Estos resultados confirman que las emociones básicas (alegría, tristeza, enojo, miedo y asco) serían las mejores reconocidas y es concordante con el concepto de emoción básica del modelo Neurocultural de Ekman (1993),

Prácticamente todas las teorías generales sobre las emociones consideran, ya sea de manera explícita o implícita, la íntima relación entre emoción, cognición y conducta, así como su vinculación con múltiples mecanismos neurológicos, muchas veces superpuestos, que los sustentan (Kolb, 2005).
El conocimiento de los fenómenos emocionales no debería ser excluido de la practica clínica dada su amplia vinculación con capacidades como la toma de decisiones, la adaptación del comportamiento a ambientes complejos y, en general, su influencia sobre el resto de funciones cognitivas.

Además, las respuestas emocionales engloban algunos de los procesos orgánicos que mejor reflejan la compleja interacción que ocurre entre componentes fisiológicos y cognitivos en la construcción del comportamiento integral del individuo.

La Organización Mundial de la Salud dice que debemos tener en cuenta respecto a la salud y bienestar de las personas: biológico, psicológico y social. Por tanto, seria deseable que cualquier médico clínico  conociese adecuadamente que precisa adquirir  habilidades para el  reconocimiento de las emociones propias y de su paciente y las tuviera en cuenta a la hora de prestar la mejor atención clínica integral posible a los pacientes.

Añadir ademas que en algunos estudios se ha corroborado que daños en la amígdala o en la corteza pre-frontal impiden el reconocimiento de reconocimiento de determinadas emociones, sobre todo las negativas.

Por lo tanto señores esto no es sólo literatura  aunque “en la literatura lo encuentre casi todo:

“En tus ojos mi rostro, en los míos el tuyo. En los rostros descansan los corazones fieles. ¿Dónde podríamos encontrar dos mejores hemisferios sin un norte definido, sin un occidente declinante? .. Tristan e Isolda .

Para terminar con dijo Groucho Marx :¿A quién va usted a creer, a mí o a sus propios ojos?

Click to access gonzalez_m.pdf

El cerebro codifica la información de la experiencia en términos de información visual, auditiva , cinestésica , y en menor frecuencia olfativa.

Además, muchos estudios han demostrado que los pensamientos de los individuos, sus sentimientos y conductas son influenciados por los movimientos de su cuerpo (Mussweiler, 2006; Strack, 1988), incluso los movimientos de la mano (Schubert, 2004), gestos (Chandler y Schwarz, 2009) y los movimientos del brazo (Foster y Strack, 1997).

El reconocimiento de los sistemas de representación propios y ajenos es imprescindibles para una comunicación eficaz, conectar y empatizar con el paciente.

Por lo  tanto  la entrevista clínica debemos prestar atención a todos los aspectos de la comunicación para no  reducirla a una mera «recolección de datos». La entrevista clínica incluye la anamnesis, la exploración física, razonamiento clínico y la comunicación.

La lengua “es un poderoso e incontrolable ser” que en más de una forma delata al hablante que presume dominarla, sin advertir que es ella, la que lo ubica y lo revela.

Pero también, de manera muy profunda, es una prisión de barrotes invisibles que determina, sin que lo sospechemos siquiera aun, la percepción que tenemos del mundo, confinándonos dentro de su sistema cerrado. Por medio de la lengua se constituyen los metalenguajes de las diversas teorías de lo social. Al mismo tiempo, las variaciones de la forma configuran, de manera sistemática, la más fina representación simbólica de esa sociedad.

De ahí la insistencia de un aprendizaje adecuado en la infancia, como llenamos de significado esos significantes y de ahí también la necesidad de un contexto cultural para el entendimiento ( barreras idiomáticas y sobre todo culturales)  y la clarificación de conceptos comunes de aceptación social para no crear problemas e incomunicación ( ver caso de enfermo con insuficiencia renal).

Para establecer una “ topología completa de la comunicación en una consulta” no es suficiente analizar sólo el lenguaje verbal. Que ridículo nos parece gravar la consulta para mejorar, por falta de conocimientos sobre comunicación.

Habitualmente se entiende por comunicación un intercambio de información (ideas, pensamiento, etc) entre dos o más personas, pero además la comunicación es una trasmisión de afectos, una interacción personal y una interacción social. En este proceso no sólo interviene el lenguaje (lo objetivo) sino que el profesional y paciente ( lo subjetivo).
Un autor decía “puedo ser veraz pero nunca totalmente objetivo”, somos tu y yo quien pasamos la consulta quien interaccionamos con los pacientes.

Hoy que estaba preocupada por mis problemas médicos , la consulta en general ha ido mal, caotica, en resumen descontrolada , mis pacientes no me entendían o yo no era capaz de realizar una comunicación eficaz .

Al analizar y las causas de falta de comunicaciónnos damos cuenta que los principales obstáculos para la escucha activa provienen de tres áreas:

– Del ambiente físico: cansancio, ruido, etc. Las llamadas telefónicas ( ruidos) me han parecido excesivas.
– Emocional. Derivados de los propios sentimientos del terapeuta. Hoy estaba más preocupada de mi posible  patología o mejor dicho de la ansiedad anticipada ante una mamografía dudosa ,que en las señales  de los pacientes . Es curioso pero abre explicado lo de la falta de practicidad de este sentimiento a mis pacientes más de 500 veces. Aunque no he expresado verbalmente en la consulta mi  problema  en ningún momento de la mañana, los pacientes son sensible a mis señales de ansiedad.

Mientras en otras ocasiones, los pacientes me agracen “mi gran interés por ellos” “usted se preocupa mucho por mi”  “se ve que me aprecia”…que no es otra cuestión: que aprendizaje de la atención verbal y no verbal  y es una habilidad necesaria en la  consulta del médico de familia.

Hoy ha sido imposible, esto  no le hubiera pasado a un actor profesional.  Es evidente la capacidad que tiene el actor de experimentado de transmitir emociones imitando los aspectos distintivos del paralenguaje que están asociados con diversos estados emocionales de la vida real; o la capacidad que tiene el psiquiatra de identificar determinados estados emocionales o actitudes por la manera de hablar del paciente; todos estos ejemplos de competencia y actuación paralingüística subrayan la importancia comunicativa de las vocalizaciones no verbales que se dan simultáneamente con la conducta verbal. (Diebold, 1974:365)

– Cognitivos. Derivados de prejuicios ideológicos, éticos, culturales, etc. Os remito a la entrada del blog  que habla de confidencialidad en la consulta,  para la cuestión de perjuicios ideológicos por parte del paciente o el médico, o al fallo de comunicación con el paciente de Mali o el paciente del exoftalmos .

Muchos etnógrafos han dado para explicar los fallos del análisis conversacional: (I) desinterés por el contexto situacional ( uno está pendiente de otras cosas); y (II) noción muy limitada de lo que constituye el habla, sin tener en cuenta por ejemplo los parámetros paralingüísticos.( una perdida muy importante de información en la entrevista). Miramos al paciente y pensamos : no lo va a tomar, no se cree el diagnostico, esta mintiendo, me está vacilando, no me respeta como profesional..

La comunicación en la consulta  por parte del profesional  es una parte de la conducta aprendida con unos fines adaptativos al medio que busca una intención determinada y cambia la probabilidad de aparición de una conducta en el paciente. No es una conversación de ascensor ( ver funciones del  lenguaje). Es un instrumento diagnostico  y terapéutico.

Por ejemplo la exolingüística  estudia procesos a través de los cuales las intenciones de los hablantes se transforman en señales según un código aceptado culturalmente y aquellos otros por los que estas señales se transforman en interpretaciones de los oyentes. En otras palabras, la Psicolingüística trata directamente de los procesos de codificación y descodificación en cuanto que relacionan estados de mensajes con estados de comunicantes. (Osgood y Sebeok, 1974:13) .

La comunicación tiene una estructura tripartita que Poyatos (2002a:xv) denomina “estructura triple básica”  que incluye:

– lo que decimos (las palabras con sus rasgos prosódicos más básicos)

– cómo lo decimos (paralenguaje)

– cómo lo movemos (kinésica)

Según Mehrabian (1972), comunicamos el 7% mediante el canal verbal, el 38% mediante el canal paralingüístico (elementos acústicos no verbales) y el 55% mediante la kinésica (elementos visuales corporales).

Llegar a un nivel óptimo de competencia comunicativa, es necesario el aprendizaje tanto de elementos verbales como de elementos no verbales.

Como dice Scherer, encontramos dos sistemas superpuestos: el sistema verbal y el sistema no verbal. Podemos observar muchas diferencias entre los dos sistemas: el sistema verbal utiliza unidades segmentales y discretas, mientras que el sistema no verbal utiliza elementos no segmentales y continuos. Estos dos sistemas aparecen integrados y son inseparables para que se lleve a cabo una comunicación efectiva.

La comunicación no verbal es el vehículo principal de expresión de los sentimientos y emociones. A través de ella se define también la relación que se establece entre los interlocutores, y se confirman o no los mensajes verbales. Determinados gestos nos informan de datos al observar al paciente antes de que emita una palabra en la consulta.Si observamos las conductas de dolor abarcan las expresiones faciales o verbales de malestar, la deambulación, posturas desadaptadas, signos de afectividad negativa y evitación de la actividad (Hadjistavropoulos y Craig 2002). Las conductas del dolor son una parte importante de la semiótica diaria.

Cuando estaba en la zona de costa y veía la friolera de una media 65-70 diarios, acudió una anciana con dificultad deambulación  y tras pedir la medicación me dijo “ déme una pomada para el cuello que debo haber  dormido mal y desde las 6,30 me duele” . Entonces no estaba mirando ninguna pantalla de ordenador, ni a la mesa ( un poco de demagogia sana ) sino al paciente,  la mano se la puso en la cara anterior del cuello ,con gesto de apretar, por lo que le pedí un ECG  . Corriendo como siempre y pensando que no era …y era un infarto en cara anterior ( le pusieron un muelle). En otra ocasión me paso en una urgencia con dolor referido al brazo por el gesto , solicite el ECG.

Otros hallazgos de consulta son la expresión facial de un enfermo con dolor intenso , o cuando referimos en la historia mal estado general que es una impresión y no un signo congreto, ni síntoma determinado.  Por no meternos en las expresiones faciales o la proxemica de los enfermos psiquiátricos .

Por otro lado esta el profesional, que tiene que ser consciente que no solo trasmite lo que dice, y por lo tanto   ha de aprender y corregir habilidades en terreno del lenguaje no verbal .
Mi falta de interés, aburrimiento, o mi ansiedad (como en el caso de hoy por cuestiones personales   aunque  no lo exprese con palabras , no pudo esconder el paralenguaje , máxime si somos médicos de primaria que atendemos a un cupo de atención continuada ). El paciente me conoce, cuando estoy ansiosa, lo percibe y puede interpretar mi ansiedad como un fenómeno relacionado con el y no como un problema personal. Os recuerdo que las reacciones al miedo son comunes ( ver entrada de conductas desadaptadas)

El lenguaje no verbal cumple diversas funciones de apoyo a la comunicación verbal: regula el flujo de la comunicación, sirviendo de retroalimentación para iniciar o concluir la transmisión de mensajes y fijar la atención del interlocutor ; sustituye al mensaje verbal; complementa o refuerza el impacto del mensaje.
Lo que pretendemos en una es realizar un diagnostico correcto con la mayor eficacia y eficiencia y que el paciente siga la terapia indicada. Si el paciente no comprende el mensaje o realiza una interpretación errónea o no evaluamos los motivos de su consulta y las barreras para tomar el tratamiento porque no realizamos una escucha activa ( ver caso del paciente con dislipemia) y no sigue el tratamiento nuestro trabajo será ineficaz, por mucho que sepamos

La forma de emisión y el contenido del mensaje  son elementos para la percepción, si yo pienso en otra cosa , mi paralenguaje dará señales dispares que pueden ser interpretadas de forma errónea e incluso hacer que la información sea poco veraz.

Acudió a consulta de urgencias un niño pequeño con estreñimiento, yo estaba explorando para descartar una invaginación intestinal , tenia dos años y le habían puesto supositorios de glicerina, como soy medico de familia no sabia de memoria los fármacos usados en el estreñimiento y el libro electrónico donde llevo la guía de pediatría no tenia batería, un fastidio subir a buscar el libro en la consulta  a las dos de la mañana, el padre debió captar mi incomodidad, aunque no expresé ninguna duda de forma verbal,  el padre . Chico joven de 18 años.  Entendió que no sabia lo que tenía su hijo.

Básicamente, el paralenguaje es, como su propio nombre indica, aquello que está más allá de las palabras (para-lenguaje). Las cualidades primarias son las que individualizan a la persona: timbre (personal, cultural, anormal), resonancia (oral, nasal, faríngea, etc), volumen (personal, cultural, actitudinal,etc) campo entonativo (monótono, melódico), duración silábica (alargamiento – acortamiento), y ritmo (suave-desigual).

–          Fisiológicos.

–          Psicológicos: personalidad.

–          Socioculturales.

–          Ocupacionales.

Los calificadores pueden ser también cualidades básicas, pero generalmente constituyen distintos tipos de voz: control respiratorio (espirado o ingresivo), control laríngeo (voz susurrante, áspera, estridente, ronca, etc), control esofágico (voz esofágica), control faríngeo (voz hueca, apagada, etc) control velofaríngeo (voz gimoteante, gruñona, etc), control lingual (voz retrofleja, velarizada, etc), control labial (por distensión o contracción de los labios), control mandibular (voz mascullante con la mandíbula cerrada y girando), control articulatorio (voz ultracorrecta, confusa, etc), control de tensión articulatoria (voz tensa, relajada), y control objetual (hablando y comiendo a la vez, o con una pipa en la boca).

Los diferenciadores modifican cualitativamente las palabras y sus rasgos suprasegmentales, pero pueden también ocurrir independientemente como reacciones fisiológicas o emocionales: risa (de afiliación, agresión, tristeza, etc.), llanto (de afiliación, compasión, gozo, ansiedad, etc.), grito (de agresión, dolor, alarma), suspiro (fisiológico, de placer, nostalgia, sorpresa, alivio, etc), jadeo (por esfuerzo físico), bostezo (de fatiga, aburrimiento), tos (fisiológico, llamando la atención, de ansiedad, etc.) carraspeo (de tensión, para advertir a alguien de algo, etc.) escupir (fisiológico, casual, ritualizado, etc.) eructo (fisiológico, elogioso, actitudinal), hipo (fisiológico, social), y estornudo (con sus conductas asociadas de carácter cortés, religioso o supersticioso.

Los alternantes son “cuasipalabras”, identificables y clasificables fonética y funcionalmente, y utilizados tan semánticamente como las palabras, pero la mayoría de los cuales necesitan nombres y verbos para designarlos, así como representación gráfica: clics, siseos, bisbiseos, gruñidos, imitaciones de sonidos, llamadas a animales, etc

Los autoadaptadores se definen como los sonidos que producimos “por el contacto o choque de las partes del cuerpo de un participante” (Álvarez et alii, 2003: 268).

El silencio también se considera un elemento paralingüístico, ya que en la mayoría de situaciones comunicativas este elemento está cargado de información. Poyatos

Estos elementos del lenguaje no verbal, los podemos usar de forma consciente, ver uso de silencios o señalamientos como elementos de apoyo para la entrevista clínica .

Y como siempre en una evaluación personal de una entrevista recordar que la contextualización es muy importante en la conversación, y según Goffman (1981:32) no se pueden producir los “pecados de la no-contextualización”, es decir, estudiar un fragmento conversacional aislado del contexto donde se ha producido. Como tampoco podemos realizar una “topografía completa de la comunicación si no se tiene en cuenta todos los elementos que intervienen en la misma (la mirada microscopica).

http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/8173/trms2de3.pdf?sequence=2

APROXIMACIÓN AL PARALENGUAJE: ANÁLISIS DE CASOS EN HARRY POTTER AND THE PHILOSOPHER´S STONE

Isabel Antúnez Pérez (Universidad de Sevilla

Apuntes de entrevista clínica Dr Borrel