Algunas ideas para la rotación rural del MIR

Durante mi ejercicio profesional elaboré este escrito que entregaba a los residentes el primer día de su rotación, lo cuelgo por si le resultara de utilidad como base a algún tutor rural.

 

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

¿LA ESPECIALIDAD DE ATENCION PRIMARIA  NECESITA UNA ROTACION POR LOS CONSULTORIOS SALUD  RURAL ?¿Y,O  LA MEDICINA RURAL NECESITA AL RESIDENTE DE FAMILIA?

La reforma del programa de formación de atención primaria 2005 tubo entre otros objetivos el refuerzo de la identidad de la formación en atención primaria en todos sus aspectos, incluido la rotación por el medio rural, ámbito donde es posible realice su ejercicio profesional el residente que se esta formando.

El estado actual de la rotación esta lejos de consolidarse en nuestra zona, pues existe reticencia tanto de los tutores de los centros de atención primaria en cuanto a su validez como de los residentes. Pretendemos con este articulo de opinión insistir sobre la pertinencia de esta rotación a los tutores  así como proponer unos objetivos específicos que minimicen la variabilidad de la enseñanza en este medio, donde existe una capacitación mas dispar del colaborador docente, no solo en relación a sus estudios postgrado sino a su experiencia docente.

Para alcanzar una igualdad de asistencia los cuidados sanitarios debemos a mejorar la atención sanitaria en el medio rural priorizando los recursos deficitarios que  permitan unas prestaciones similares en cualquier punto de nuestra autonomía.

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural no es baladí  ya que propone facilitar y promover una salud rural aislada, que precisa apoyo y necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje  personal y aumentar su calidad asistencial.

Las características del entorno y sus recursos condicionan de forma de abordar la asistencia .En el caso de los consultorios rurales de la provincia de  Alicante , si bien no existen los problemas de los “consultorios rurales típicos” en cuanto al aislamiento geográfico y distanciamiento, existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia), déficit de personal no sanitario , pobre reciclaje del personal sanitario y distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades.

La calidad asistencial por estos motivos y otros  que se desarrollan a lo largo del texto se puede ver mermada ,esto iría en contra de la equidad deseada en todos los ámbitos de la asistencia. El medico rural comprometido con su ejercicio diario y conocedor también de las ventajas y desventajas de su medio exige una  mejora de las condiciones de asistencia para que el medio rural no se convierta en zona de paso.

La rotación corta de un mes supone desde el principio un reto para el colaborador docente y precisa  informar al residente de las características fundamentales de este ámbito de ejercicio y los objetivos que se pretenden de aprendizaje. Con este fin se elaboro hace dos años una hoja informativa basada en las directrices de trabajo del grupo de trabajo de medicina rural de semFYc que se entregaba al principio de la rotacion.

EL PERFIL DEL DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL AMBITO RURAL.

Las  funciones que definen al médico de familia (atención integral, continuada y atención a la familia y la Comunidad) son más fácilmente aplicables en el ámbito rural.

  • La continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas valorada como característica fundamental del medico de familia son propias del medio rural. Esta continuidad no sólo se extiende lo largo del tiempo, sino a un conocimiento exhaustivo del entorno que permite el carácter integrador del medico de familia. A diferencia de  la asistencia puntual y aguda de urgencias hospitalarias donde el residente R2 esta inmerso, la atención continuada creemos que en esta fase del aprendizaje permite al residente una visión mas humana e integradora de la asistencia.
  • La atención a la Comunidad y la educación para la salud es más fácilmente articulable en poblaciones más homogéneas y generalmente más estables con representantes sociales y vecinales generalmente más identificables. Este es un campo donde la acción en el medio rural es mucho más factible. Permite al residente organizar charlas o talleres de habilidades que faciliten la autonomía del paciente en relación a su patología crónica ,así como favorecer su interacción con la comunidad e integrar la educación sanitaria como una tarea fundamental de su ejercicio.
  • El medico rural es valorado con generosidad por sus paciente debe responder en la medida de sus posibilidades con la mejora continua de la calidad aun a pesar de los recursos limitados . La mejora tanto de los procesos asistenciales como de contenido de la consulta intentando, que se ajuste la actividad diaria cada vez mas a las guías de actuación clínica, debe ser el objetivo prioritario. El residente debe ser capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad . Debe ajustar los protocolos ideados  para un equipo de atención primaria a su situación actual   En este sentido la realización de consulta completa de diaria de pacientes crónicos de revisión anual aplicando  tanto las guías de diagnostico, seguimiento, pruebas complementarias, y tratamiento de forma exhaustiva aportaran tanto una mejora de asistencia de calidad al crónico, como una adquisición de habilidades por parte del residente . Permite valorar las guías clínicas y las pruebas complementarias básicas como elementos fundamentales para reducir la incertidumbre. Priorizar pruebas complementarias .
  • Existe una merma en la adquisición por parte de los médicos rurales de conocimientos son varias las causas, mayor sobrecarga de  tareas que pueden no corresponden a su categoría, mayor sobrecarga asistencial agravada por dificultades en la organización, imposibilidad de asistencia a las sesiones clínicas del centro cabecera, esta solo , la necesidad de sustitución que suponen coste para la administración para asistir a jornadas, falta de tensión de grupo con la ausencia de critica positiva o negativa con  desaparición en los menos competitivos la  necesidad de normalización. La  interacción con el residente en la revisión de de la evidencia por casos clínicos. Así como el establecimiento de varias sesiones de revisión en la zona rural en nuestro caso una a la semana pueden contribuir a la adquisición por ambos de conocimientos. El residente se ve motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia . Pensamos que cuando sea posible por la distancia el residente no se debe desvincular de las sesiones de medicina interna del hospital en esta fase y asistir a las organizadas en su centro cabecera.
  • El medico rural realiza la consulta diaria en solitario al no disponer en algunos casos de personal de enfermería a tiempo completo. Con frecuencia debe asumir tareas que en el medio urbano practican otros profesionales: manejo de vías, realización de electrocardiogramas, tareas administrativas, tareas de mantenimiento del centro de salud y un largo, a veces demasiado largo, etcétera. Los profesionales rurales deberán adquirir habilidades que en un medio urbano se realizan casi siempre por personal de otro nivel, debido a su disponibilidad. Esto provoca situaciones únicas en la atención primaria. Como apuntábamos anteriormente, no es extraño, más bien lo frecuente, encontrarnos con médicos que deben atender un consultorio sin el apoyo de personal auxiliar (para atender el teléfono, abrir la puerta, sacar las historias,…). induce a la falta de registro , necesarios para aumento de la calidad asistencial … No es infrecuente que las urgencias se atiendan solo si apoyo de personal no sanitario para avisar a equipos de apoyo como transporte sanitario o samu. El residente sin responsabilidad asistencial en esta fase puede y debe ser capaz de afrontar y de adquirir habilidades propias de otras áreas en la consulta  de  pacientes crónicos  anual realizando el las   pruebas complementarias ECG, dopler, monofilamento, extracciones sanguíneas..
  • Problemas de relación con el personal de enfermería  por indefinición de sus funciones, más acentuada en medio rural. Se depende en ocasiones de la voluntad y de la empatía personal. Dificultad de asumir las labores de atención primaria los enfermeros que proceden del ámbito hospitalario. También en esto creo que establecer cuatro revisiones conjuntas de crónico con el residente en su ultima semana pueden aportar una mejora, en nuestro caso esta pendiente por presión asistencial y falta formación docente de enfermería en atención primaria.
  • Difícil comunicación con otros niveles asistenciales  , la participación en la enseñanza del MIR de familia es un primer paso, porque las personas también son un lugar de encuentro.
  • Persistencia del modelo médico paternalista en la zona rural y dificultades para trabajar en equipo,  dispersión geográfica y el menor arraigo. La interacción  con el residente produce un micro equipo funcional.

 

La relación medico paciente en el medio rural tiene características especificas. Si el paciente no establece una relación adecuada en la mayoría de casos establece una relación inadecuada e insatisfactoria tanto para el paciente como con el medico, pues la otra opción es el desplazamiento a otro municipio. Esto es diferente de los centros de salud donde la libre elección de medico es posible y no se ve mediatizada por barreras geográfica .  La necesidad de establecer una adecuada relación medico paciente y el estudio de habilidades de comunicación y gestión de la consulta para no perjudicar la asistencia patentes en esta ineludible atención continuada, puede resultar muy instructiva para el residente. Se aprende que la atención debe ser profesional y equitativa con todo el cupo.

La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger .Puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado. El personal no sanitario pertenece a la comunidad y es difícil mantener una postura aséptica  con los pacientes y al contrario, como también ocurre con el medico y el personal no sanitario. En este sentido se debe tener cuidado de no trasmitir información verbal o no verbal así como aprovechar el conocimiento que tiene estos trabajadores de la población  . Recordemos que el aprendizaje es cognitivo y emocional.

En resumen el residente que ha adquirido conocimientos teóricos y prácticos en el diagnóstico y tratamiento de las personas tanto en la carrera como en las rotaciones por el hospital y el centro de salud urbano, tiene mucho que aportar y algo que recibir.

  • Un médico debe conocer todas las condiciones de asistencia en el Sistema de Salud y su red asistencial.
  • Con formación polivalente e interdisciplinar realización de tareas destinadas a otros personales sanitarios y no sanitarios.
  • Capaz de afrontar tareas clínicas, de programación en condiciones de soledad.
  • Capaz de complementar sus tareas médico-clínicas con objetivos ligados a la promoción de la salud, la educación sanitaria en la que el medico rural es el principal referente y la evaluación de los resultados de su actuación.
  • Motivado a actualizar y profundizar sus conocimientos y experiencia y a transmitirlos, de manera especial a médicos rurales existiendo un relación positiva de mejora de asistencia. ( no una critica negativa, única manera es aportar con su motivación programas de mejora ajustados a la realidad objetiva de cada partida rural, según las condiciones previas)
  • Guiado en todas sus actuaciones por una ética profesional rigurosa.

OBJETIVOS FORMATIVOS

4.1. OBJETIVOS GENERALES DEL PROCESO FORMATIVO

  • Adquirir la capacidad clínica necesaria para atender correctamente la enfermedad en sus aspectos preventivos, curativo y rehabilitado.
  • Desarrollar comportamientos y actitudes favorables desarrollo del trabajo en el ámbito rural.
  • Conocer y poder organizar servicios sanitarios para la atención al enfermo dentro de las características particulares del ámbito rural que toque.
  • Capacitarse para una práctica profesional que responda e integre las normas éticas exigibles en una profesión en permanente contacto paciente. La privacidad, uno de los elementos más importantes para proteger a los pacientes, puede resultar muy difícil de mantener en las áreas rurales en cualquier tipo de patología en el ámbito privado.
  • Participar en la educación para la salud de la población mediante la promoción de hábitos de vida saludables.
  • Colaborar con otros servicios asistenciales en el mejor desarrollo de una atención sanitaria integral.
  • Evaluar correctamente las actividades clínico-asistenciales y sus resultados sobre la salud de las personas.

4.2. OBJETIVOS FORMATIVOS ESPECIFICOS

Objetivos que deberá poder realizar el médico en Psiquiatría al finalizar su período de postgrado:

  • Prestar servicios médicos en consulta a demanda al individuo y su comunidad mediante la aplicación correcta de los recursos existentes, en el marco de la organización y desarrollo técnico del Sistema de Salud. Intentado la aplicación sistemática de las guías de actuación clínica, priorizando las que área de salud tiene o en su defecto, las del centro cabecera, o en su defecto las recomendadas por sociedad de medicina de familia.
  • Mantener una actitud y conocimiento asistencia a la formación del centro de salud de cabecera con participación en una sesión clínica.
  • Aplicar en su labor clínica los conocimientos, técnicas y actitudes adecuadas para la prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes teniendo en cuenta su entorno familiar.
  • Reconocer las motivaciones y actitudes que influyen en su ejercicio profesional y encauzarlas positivamente.
  • Asesorar y cooperar en tareas de educación y promoción de la salud participando en carlas de educación sanitaria según programas de salud
  • Participar técnicamente en el desarrollo de una prestación asistencias óptima para la comunidad y en aquellas actuaciones que busquen modificar actitudes negativas de la población respecto a su enfermedad y o tratamiento.
  • Contribuir al avance de la mejora de la asistencia rural interviniendo en todas actividades de asistencia , promoción y educación sanitaria. Así como en la mejora de los registros.
  • Evaluar algún protocolo sanitario e introduciendo las medidas correctoras pertinentes, teniendo encuentra la viabilidad según los recursos de la zona.

5.2. ORGANIZACION GENERAL

  • Actividades de formación teórica: 2 horas semanales organizadas por el centro de salud cabecera. Asistir a sesiones clínicas de MI cuando la distancia geográfica lo posibilite.
  • Sesiones clínicas: una semanal. Si no se organiza por el centro cabecera se realizara en la zona rural, excepto la semana que se realicen taller de educación sanitaria.
  • Consensuar un a hoja de evaluación de protocolo.  Iniciar la evaluación de programas sanitarios durante consulta programada a cada enfermo.
  • Mejora de los registros.

5.4. CONTENIDO CLINICO-ASISTENCIALES

Su cumplimiento se caracteriza por la realización progresiva de las tareas y actuaciones en la medida que roten dejando el trabajo para el siguiente residente  mismas. Incluye:.

. La aplicación de controles de calidad a su actividad clínica de un protocolo de evaluación cronicos .

La preparación e intervención en sesiones clínicas y reuniones del centro cabecera,

Será conveniente la rotación en curas y extracciones al menos 4 días.

* Objetivos a cubrir:

Iniciarse y adquirir conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clínico y seguimiento de casos, en el trabajo aislado y e las condiciones de cada centro rural, favorecer la coordinación con otros dispositivos asistenciales entre ellos el hospital al haber rotado recientemente y en actividades comunitarias de planificación, prevención y evaluación clínica y epidemiológica de los programas.

* Actividades a desarrollar:

  1. a) ASISTENCIALES
  • Realización de un mímico de tres consultas programadas que incluyan la evaluación del programa especificando el encuadre y técnica de la entrevista, la hoja de evaluación y la elaboración de la corrección del plan terapéutico y su discusión con el tutor. Cita a demanda para la implementación de medidas correctoras y cita charla en un mes para corregir los errores de educación sanitaria.
  • Realización del seguimiento y evolución terapéutico durante el período de rotación todos los pacientes seleccionados del programa haciendo hincapié en el manejo clínico de los fármacos y las distintas intervenciones terapéuticas, tanto de carácter general como específicas, con el paciente y su familia en el caso necesario.
  • Realización de actividades de apoyo, incluyendo reuniones de coordinación con el tutor, valoración conjunta de casos en la consulta a demanda. participación en el tratamiento, seguimiento y rehabilitación de estos crónicos hasta que finalice la rotación.
  • Manejo de intervenciones y situaciones de patología urgente en el medio rural, elaboración de al menos un protocolo sencillo con de los criterios de derivación de pacientes y de la utilización adecuada de los recursos socio-sanitarios disponibles siempre teniendo en cuenta la visión realista de cada medio rural particular..

 

Evaluación de un Programa

Objetivos y actividades:

Iniciarse en el aprendizaje de los aspectos siguientes:

  • Manejo de fármacos (pautas y protocolos de uso intensivo de seguimiento y mantenimiento, incluyendo la evaluación de resultados).
  • Diagnóstico de la gravedad del paciente evaluando los síntomas precoces de déficit y los síntomas incapacitantes a efectos psicopatológicos, sociales y familiares.
  • Elaborar pautas de tratamiento intensivo y de seguimiento, y educación y reducir el índice de reingresos.
  • Atención directa de un mínimo de 10 pacientes en consulta programada por semana
  • Manejo clínico y seguimiento general de los enfermos crónicos, en base a los recursos socio-sanitarios disponibles para su atención específica.
  • Elaboración y desarrollo práctico de planes individualizados de al dedicarle un tiempo mayor programada.
  • Manejo del enfermo crónico en lo que afecta al cumplimiento correcto de las pautas de tratamiento indicadas (asistencia a consulta, toma de medicación, etc.).
  • Coordinación con recursos no sanitarios orientados hacia el soporte y apoyo del enfermo crónico).
  • Apertura de al menos 10 historias clínicas en virgen del camino. Fundamentalmente a crónicos aplicando hoja de monitorización del programa de cronicos.

* Actividades:

Necesariamente realizarán a lo largo de los 2 meses de rotación un mínimo de 6 sesiones clínicas. Un mínimo de dos charlas educativas uno para corregir los conceptos erróneos del protocolo que se evalúa  y otro a lo población general a elegir, ejercicio físico y salud, alcoholismo, drogodependencia o tabaquismo.

El residente estará supervisado durante la primera semana  en toda actividad por el tutor con presencia física en las actividades.

Técnicas básicas de exploración y evaluación manejando los tests más usuales en la práctica clínica, extracción sanguínea dos días a la semana que no se realice programada,  valoración índice brazo tobillo e un día asistencia a curas con el personal de enfermería, incluyendo métodos elementales de exploración , evaluación, seguimiento y control de un protocolo.

Unidades y recursos asistenciales utilizables para el desarrollo de los distintos programas:

  • Servicios en la comunidad (centros de atención primaria de Orihuela 1 y CAP V,Camino y benferri).
  • Servicios de especializada

Las áreas de especial interés son las siguientes:

Aportar solución a la ausencia o el déficit de registro

Control y evaluación de programa de crónicos. Permanecer y profundizar en uno de estos campos durante todo el tiempo disponible.
Aprendizaje de técnicas de enfermería extracción y curas

Realizar un protocolo de urgencias en una patología relevante en función de los medios.

Parafraseando a Berger  “el medico rural es doblemente afortunado si tiene un residente con quien compartir su experiencia de cercanía y servicio”

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

http://www.semfyc.es/es/actividades/publicaciones/documentos-semfyc/docum011.html#4

grupo de trabajo de medicina rural de la .semfyc. El medio ruraL UNA VISION MIRANDO AL FUTURO atención Primaria.2000;26:187-93

 

 

“No estamos locos, sabemos lo que queremos..”

La preocupación principal  de los médicos de familia es: no producir daño en el paciente que acude a nuestra consulta,  tanto con morbilidad sentida como asintomática. El reto es como diagnosticar aquella morbilidad asintomática con relevancia clínica posterior sin destapar patología que ocasiona una escalada de pruebas e intervenciones a veces cruentas, costosas y de poca relevancia clínica.

La posibilidad y la capacidad de tener acceso o poder solicitar determinadas pruebas como radiología o eco-grafía  o incluso otras más complejas como TAC o RNM no implican una resolución de problemas mas efectivo si no se tiene esquisto cuidado en evaluar los escenarios clínicos y las indicaciones. Decía Montaigne: “Ciencia y Verdad pueden darse en nosotros sin verdadero juicio; del mismo modo que el juicio es posible sin ellas, puesto que la conciencia de la ignorancia es una de las más claras muestras de juicio que puedan hallarse” En términos de biología de la conducta, es una falta de calculo de probabilidad al no tener en cuenta todos los elementos que van ha intervenir en la misma ( motivación, capacidad material y humana, posibilidad de desarrollo posterior y consecuencias..

Se ha observado que existe una gran  variabilidad en el grado de utilización de los procedimientos de diagnóstico por imagen influye en la inadecuada utilización de un recurso con accesibilidad variable en función del profesional, el ámbito sanitario y
el área geográfica en la que se produzca la solicitud. El médico es variable porque existe  la insuficiente base científica de la práctica médica  sobre el uso las tecnologías de diagnóstico por imagen respecto a cuyas indicaciones existe un grado sustancial de incertidumbre y variabilidad.

La calidad de cualquier proceso diagnostico se inicia con adecuación en la solicitud de la prueba, la calidad de la realización que depende en la eco-grafía del equipo de la preparación y del operador ( muy operador dependiente), de la interpretación y la trasmisión de la información, y la celeridad o ausencia de demora perjudicial y la seguridad y satisfacción del paciente. Está claro que las únicas ventajas de autoservicio constatadas son :tengo clara la indicación y la trasmisión información no produce distorsión, y el servicio es rápido.

Toda prueba es necesaria si modifica un diagnostico, pronostico o tratamiento de un paciente ” ir pa na y encima que cueste money”.

¿le han hecho ya esta prueba? REPETICIÓN

¿La necesito? INDICACIÓN

¿ Las necesito ahora? PERTINENCIA

¿Son estas las que necesito?-ADECUACIÓN

¿ He planteado bien el caso?- CONCORDANCIA

¿Se esta procediendo a demasiadas pruebas? INSEGURIDAD

Todo recurso disponible aumenta su demanda,si unimos esto a la capacidad de acceso a la realización de eco-grafías indiscriminadas la posibilidad de encontrar patología que nunca hubiera producido síntomas relevantes aumenta (valor predictivo de una prueba). En el caso de solicitud a especializada aumenta la demora, aumenta el gasto, es injusto ya impide acceso del que la  precisa de forma precoz al aumentar la demora, recordemos que nuestro sistema es un sistema de reparto de recurso, puede ocasionar pruebas cruentas y tratamientos innecesarios.

Distintas sociedades como la sociedad española o el Royal College of Radiologie han publicado guías para uso adecuado, remisión e indicaciones .

Existe algunos estudios de expertos de escenarios teórico-prácticos que quedan reflejados en bibliografia de esta entrada y pueden ayudarnos junto con las recomendaciones de las sociedades para indicar de forma correcta las ecografias. Un ejemplo en el uso eco-grafía en síntomas abdominales:

Grado de adecuación de la ecografía
Escenarios clínicos valorados Uso apropiado
Sospecha de absceso abdominal Apropiado
Diagnóstico de masa abdominal palpable Apropiado
Sospecha de obstrucción intestinal aguda en niños Apropiado
Sospecha de pancreatitis aguda Apropiado
Estudio extensión tumoral en pacientes con cáncer de recto (eco
endorrectal) Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda complicada Apropiado
Sospecha de absceso hepático Apropiado
Diagnóstico de masa hepática Apropiado
Valoración metástasis hepática ante tumor primario otra localización Apropiado
Diagnóstico de complicaciones en cirrosis hepática diagnosticada Apropiado
Sospecha apendicitis atípica Apropiado
Sospecha apendicitis atípica en niños Apropiado
Sospecha de apendicitis atípica en mujer embarazada Apropiado
Diagnóstico de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo Apropiado
Sospecha de diverticulitis Apropiado
Sospecha de diverticulitis complicada Apropiado
Sospecha de diverticulitis en mujer en edad fértil Apropiado
Sospecha de obstrucción completa del intestino delgado Inapropiado*
Lesión incidental hepática de características indeterminadas Inapropiado

Existe más información en esta pagina sobre indicación de las pruebas

:http://pendientedemigracion.ucm.es/info/fismed/pr118.pdf

El que no realice ecografias , si las sólicita igualmente  debe saber las indicaciones .

Pero queda mucho por destapar ya que  los escenarios que se suscitan en primaria ahora, con la posibilidad de acceso a realizar eco-grafías por los mismos médicos de familia, plantean otras dudas ¿ Eco-grafía exploratoria focal- izada a los síntomas concretos para evitar incidentalomas, o sistemática como los radiólogos? ¿ Definición de escenarios clínico en primaria que nos indique la experiencia previa en ecográfias en el marco de consulta del medico general ( ver entradas de nódulos tiroideos)? ¿ Priorización de aprendizaje para no perderse y ser eficaz y efectivo? ¿ Seguridad global del paciente? ¿ Seguridad del proveedor , acreditación?…

Os recomiendo leer:   http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D2007-7-1_Plan+de+uso+adecuado+de+tecnolog%C3%ADas+de+diagn%C3%B3stico+por+imagen+en+patolog%C3%ADa+abdominal+en+atenci%C3%B3n+primaria+y+especializada.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271934465871&ssbinary=true

Si aun así perseveráis , en mi opinión ” no estamos locos sabemos lo que queremos…”   ” seguir corriendo” es de valientes.

 

“Quisiera saber yo y ver cuantos castillos han construido estos y con que material”.

Yo nado en mares pequeños pero les recomiendo a ustedes que lean ” La re-fundación de la Atención Primaria”….es instructivo , lo que yo escribo a continuación tal vez sea una mera pataleta.
En una de las introducciones de un articulo viene esta frase: “En la mayoría de los casos la ignorancia es algo superable. No sabemos por qué no queremos saber” Aldous Huxley. …. yo estoy de acuerdo, rezuma en cada pagina de de este blog la necesidad de saber, saber que el uso guías y algoritmos es un elemento fundamental para reducir la incertidumbre , saber, para evitar la desmotivación, puesto que la motivación es el motor necesario en cualquier actividad y la necesidad de saber para evitar derivación indiscriminada en atención primaria. Pero también está frase es valida para los gestores y no lo digo con acidez sino con la resignación que da el medio siglo, en muchas afirmaciones no tienen en cuenta la contextualización en la asistencia y la variabilidad de los profesionales médicos y enfermeros..

La macrogestión ( como la macroeconomía) nos resulta a veces tan lejana y fría como la Antártica.
El análisis de la gestión debe comenzar con el análisis de la realidad concreta: que, quien (variabilidad), porqué, pero sobre todo, cuando, como (contexto).
Se sabe que el 20% de los sucesos consumen el 80% de los recursos . En la distribución de consultas el 40% siguen siendo administrativas (ahora más con nueva versión de ordenador), 40% enfermedades crónicas y 20% demanda aguda.
“Metiendo las manos en el fregadero” , mi presión asistencial media es 35-40 pacientes día ( aproximadamente 5 de ellos son el reparto de otros pacientes que no corresponden al cupo, por salientes de guardia, pacientes de médicos que se encuentran en otra jornada de tardes, días libres, asistencia cursos, bajas cortas….y en teoría “todos urgentes “.
He de decir, que no me libro de también tener una frecuentación alta (número de veces que el paciente acude a la consulta). Las personas que más frecuentan son los mayores de 65, tenemos en la última revisión una media de 380 pensionista (mayores de 65) por cupo. Pero creo que esto también es debido a la demanda inducida por mi, a mi falta de organización, y a mi tendencia a desglosar mucho las consultas cuando me falta tiempo, o a veces falta de resolución.
El descontrol de la demanda nos hace aislarnos y caer en la otra cara de la moneda que es no seguir protocolos, ni programas, no asumir la colaboración con el equipo, ni tener una interacción positiva con los compañeros. Asumir que la comunicación adecuada entre médico y enfermería o con especializada es mediante el uso de protocolos consensuados y que es necesario establecer circuitos consensuados y eficaces en los centros de carácter organizativo, seguro es una manera eficaz de reducir la demanda.
Los médicos maduros hemos pasado: del control tensional mensual … a lo que vale es el AMPA o MAPA, de la glucosa basal diaria y mensual en consulta… a sólo vale la en diabetes tipo II no insulinodependiente: la hemoglobina glicosilada . Tenemos que ayudar al paciente a ser experto en su autocuidado, pero no dedicamos tiempo a una formación eficaz del mismo.

Fomentar autocuidado supone luego asumir las tareas que nos corresponden, evaluar al paciente crónico de forma más eficaz cuando corresponde, dejar espacios que se han mostrado poco eficazes y cambiar por una exploración más dilatada en tiempo , eficaz y de calidad. En este sentido algunas clínicas de prestigio revisan al diabético una vez al año, pero con todas las exploraciones indicadas (retinografía, analítica, GIM, índice tobillo-brazo monofilamento…).
Hace cuatro años realice un taller por los centros de mi zona en relación uso del retinógrafo en la valoración del fondo de ojo diabético. Es un aprendizaje que no requiere más de 12 horas, incluyendo el taller, sin embargo el número de charlas sobre diabetes y fármacos en el último mes han ocupado más 10 horas de mi formación.
El despistaje con el retinografo evita la derivación del 50 % de diabéticos en el que el fondo de ojo es normal. Si tenemos en cuenta que en un cupo de 1800 existen un 14% de diabéticos, suman un total de 256 si de estos 126 tienen el fondo de ojo normal, multiplicado por el número de médicos de un área de Salud podemos imaginar la cantidad de exploraciones innecesarias evitadas al especialista por esa causa concreta. Sólo dos centros piden retinografías.

No se trata de dilapidar los programas sino de actualizarlos, no se trata de cambiar la consulta a programada y no evitar el picoteo de las consultas a demanda por patología crónica y las duplicidades. Mejorar la eficacia en ese 20% que nos come el 80 % de nuestro tiempo, para dar ese espacio a pacientes no encasillados en crónicos.

Otro aspecto es tener en cuenta la falta de formación de enfermería en especialidad de enfermería de primaria, muchos son traslados de hospital y tienen derecho a escoger destino por muchos motivos diferentes, no sólo a su vocación de enfermero de primaria. Pero se deben formar e informar de sus tareas pues se crea un vacío de supuesta asistencia en estos enfermos crónicos. La inercia en la derivación de enfermería a medicina y la implementación incompleta de los protocolos es un hecho que deben mejorar.

Hace un mes acudió un paciente de 48 años por un resfriado a urgencias ( febrícula, rinorrea y tos), en la auscultación se apreció un soplo sistólico irradiado a cuello grado VI , se realizo ECG: signos de crecimiento con sobrecarga sistólica. Semiología compatible con estenosis aortica. El paciente asintomático desde el punto vista de está patología, había tenido mas de 16 contactos con varios médicos de cupo en los últimos cuatro años, muchos de los cuales con gran formación y que yo misma no me importaría ser su paciente. Pero la limitación del tiempo de consulta hace que pasen pacientes agudos en los que se realiza una exploración muy dirigida a la demanda, pasando por alto patología clara en la exploración, que como he dicho no me cabe duda de que cualquiera de los médicos que había visitado no hubiera obviado en una auscultación cardiaca reglada. Los pacientes nuevos son siempre una oportunidad de diagnostico, se debe realizar una exploración más exhaustiva que la simple demanda, pero antes tenemos que desalojar las consultas de actuaciones repetitivas e ineficientes con gestión más eficaz de los crónicos.

Los grupos de consenso aconsejan que en una consulta 7 horas, se ponga unas cuatro horas de consulta, con 25 pacientes día y un tiempo medio de visita de 10 minutos. También que deberíamos lograr una frecuentación de 4 visitas anuales. Esto esta lejos de la realidad . Está estimando demandas con cupos 1500 pacientes, cuando la mayoría tenemos cupos próximos a 1800 pacientes.

El tiempo es un parámetro fundamental, ya que la disponibilidad de tiempo es imprescindible para garantizar la calidad de las consultas medicas y es un elemento fundamental para establecer el vinculo de confianza en la relación medico-paciente y es un elemento necesario en la eficiencia, para realizar una correcta historia clínica, una exploración adecuada centrada síntomas y la indicación de las pruebas complementarias, que es la tarea fundamental del medico de familia.

Recolectar una historia clínica adecuada sigue siendo la mejor manera de llegar a un diagnóstico en Atención Primaria que facilite la toma de decisiones. Los hallazgos de la exploración física y los test de laboratorio deben ser interpretados en base a sus valores predictivos (no sólo según la sensibilidad y especificidad, dado que los valores predictivos, además, se ven modificados por la prevalencia de la enfermedad en la población). Recordemos las indicaciones de tratamiento de la infección por helicobacter pylori o la significación clínica de la prueba de tuberculina dependiendo de las poblaciones .. Las pruebas complementarias deben ser utilizadas con un objetivo determinado y con la intención de tomar diferentes decisiones según sea el resultado de la exploración realizada. Recordemos la indicación de una radiología lumbar si sospechamos la presencia de síntomas discriminatorios ejemplo antecedentes de neoplasia o la pertinencia de un TAC si existe síntomas de alarma de una cefalea.. Es preciso recordar el riesgo nulo en muchas pruebas no existe, un ejemplo ” hágame una revisión de próstata”.. PSA sin más.. Probabilidad de biopsia…..¿ Que sabe el enfermo de esto?.. seguramente como yo de música clásica, “me suena a clasica poco más” : Por lo que tanto la realización de una prueba depende de su indicación en el caso concreto y a su vez la indicación depende de la historia clínica. Los riesgos asociados tanto a la realización como a la no realización debemos medirlos y consensuarlos con el usuario, reflejandolo en la historia.

Para saber las tareas clínicas del medico de familia: componentes y competencias de cada tarea nada como ver los planes de la especialidad. Realizar la entrevista clinica: Anamnesis biosicosocial Entrevista clínica (marco comunicativo, delimitar ellos motivos de consulta, resolución de la entrevista). Cumplimentar una historia clínica en Atención Primaria en nuestro caso informática (anamnesis general y específica de aspectos somáticos, psicológicos y sociofamiliares). Obtener el resultado de una exploración física adecuada. Decidir qué exploración realizar y con qué objetivos. Comunicar al paciente la exploración a realizar (‘acompañar la exploración’). Realizar adecuadamente la exploración. Procesar y analizar los datos de una exploración física. Registrar los datos de la exploración en la historia clínica. Utilizar la tecnología diagnostica de la consulta de la Atención Primaria. Decidir qué exploración utilizar y con qué objetivos. Comunicar al paciente la exploración complementaria a utilizar. Utilizar adecuadamente el instrumento diagnóstico. Analizar los datos de una exploración con un instrumento diagnóstico en la consulta de Atención Primaria. Registrar los datos de una exploración con un instrumento diagnóstico en la historia clínica. Identificar los problemas del paciente y orientar una hipótesis que describa y explique su realidad que describa y explique su realidad Aplicar las características del proceso salud-enfermedad en la atención al paciente (etapas vitales, modelo biopsicosocial, historia natural del proceso, influencia familiar). Orientar una hipótesis diagnóstica. Formular una hipótesis de trabajo. Elaborar un plan diagnostico para corroborar las hipótesis establecidas Seleccionar los procedimientos diagnósticos, en base a la pertinencia, validez y eficiencia. Procesar e interpretar la información suministrada por los procedimientos diagnósticos. Procesar e interpretar la información suministrada por el especialista consultado. Confirmar o rechazar una hipótesis de trabajo. Adoptar con el paciente las decisiones mas adecuadas al problema en función de los datos de la entrevista, la exploración física, pruebas complementarias y las condiciones biopsicosociales del paciente Adoptar una decisión clínica. Establecer el plan de acción.

Además algunos piensan que somos admirativos especializados, nos mandan realizar sus partes de ambulancia ,sus recetas, nos imponen protocolos y siguen sin integrar al sistema informático sus peticiones originando duplicidades y falta de coordinación primaria especializada. Cuantas analíticas duplicadas..

Aunque la obligación del médico es gestionar el tiempo necesario en cada acto médico, esto es imposible ni no se controlan los cupos, se controla el reparto de mayores 65 años y si no se gestionan las agendas de consulta con un tiempo mínimo exigible como barrera. En el caso de 40 pacientes , limite que le indican los gestores al día, por 10 minutos que es lo que algunos compañeros promulgan, serian un total de 400 minutos, esto sin tener en cuenta el tiempo necesario para atención continuada elemento imprescindible para lograr eficiencia , reuniones de equipo, recuperación de la jornada saliente de guardia, y atención a tu residente, avisos domiciliarios….

Pero esto no es real porque se siguen citando 40 pacientes y para lograr casar todo lo demás ( lo que no es consulta a demanda propiamente dicha) se arreglan las agendas para cinco minutos por paciente y luego cuelan en medio las urgencias,

El compañero que hace cirugía menor lo hace fuera de horario de la consulta, o ecografias a las 7,15 de la mañana dos días a la semana, cuando la jornada real de consultas comienza para otros a las 9 horas de la mañana, los exploraciones de indice tobillo brazo a última hora, la formación continuada la mayoría de ocasiones fuera de jornada laboral..luego no es de extrañar que la mayoría se ajusten al refrán castellano “en comunidad, no muestres tu habilidad” .

Más que médicos motivados se crean supervivientes a determinadas condiciones. Somos los legionarios de la sanidad junto con los médicos de urgencias.

Cabria preguntarse ¿Sólo algunos somos hijos de un Dios menor, o existe más médicos en esta situación de lo que parece?

Los registros informáticos de historias clínicas ( a nadie se les escapa sus beneficios en calidad,) a veces están más orientados a los registros sanitarios y al control del gasto que a la gestión clínica, y suponen sobrecarga administrativa.

Para un 30 % de médicos, como yo, con dificultad para registrar los datos falta de habilidad técnica , mi dilema todos los días es: ” o veo al paciente o registro”. Luego la falta de registros adecuados impide la continuidad asistencial por otros y por eso un detrimento para el paciente. Observo a los residentes con sana envidia y veo que ahora los nuevos Mir están más formados en mecanografía e informática.

Pero los residentes están desmotivados en relación a la Atención primaria. Se realizan artículos argumentando las razones por las cuales los médicos residentes no quieren ser médicos de Atención Primaria .

En mi opinión todos aquellos que sólo ven piedras en camino, se pierden la especialidad más variada y divertida y.. “ya se sabe en el cambio esta el gusto” y además otras especialidades no están exentas de escoyos .

Todo lo expuesto hace preciso un tiempo mínimo para cada consulta, que en aquella encuesta de 1.994 se pedía mayoritariamente fuera de 10 minutos para la consulta a demanda y para la consulta programada entre 15-20 minutos y que en mi experiencia laboral nunca se ha cumplido a pesar de la masiva implantación de los Centros de Salud. Pero he de ser sincera primero medico de costa, luego rural y cuando vengo a un centro de salud “la crisis” no siempre podemos esperar milagros .
Es un contra sentido que se respete estos tiempos al especialista que tiene ayuda administrativa de una auxiliar o enfermera . A pesar de mayor apoyo, el especialista se siente desbordado y sigue intentando trampear ganando tiempo, instando al paciente a que solicite segundas visitas 10 minutos como primeras 20 sólo para ganar tiempo. Sin embargo los médicos de familia no disponen de ayuda en consulta, pero el enfermo agudo que consulta tiene la misma patología que ha de ser evaluada luego en algunos casos por especializada y hoy se le exige al generalista que asuma con una garantía de calidad para el paciente , dicha patología.
Por cierto una de las causas de la falta de solicitud analíticas informáticas de los especialistas es porque la auxiliar o enfermera rellena los papeles.

Recuerdo cuando estaba en la costa y veía 70 pacientes día, fui a un taller titulado porfolio , pusieron un video para deshabituación tabáquica en consulta de medico de familia, refiriendo que era eficaz, la entrevistadora, porque tardaba 15 minutos, cuando pregunté que de donde sacaba 15 minutos, me contesto el ponente tras exponer mi realidad, que en su opinión yo, no era médico. Tal vez en su pensamiento era así, pero era una realidad que teníamos que sufrir los que teníamos que trabajar en la costa, no volví jamás a ese taller porque en mi pensamiento y como nadie es perfecto, tras su contestación, el tampoco era un verdadero ponente.
He de decir, sin faltar a la verdad y siendo consciente de la limitación de la atención que puede ofertar a estos pacientes, la dedicación prestada dentro de esas condiciones y lo hago extensible a otras, condicionaron una adecuada satisfacción de mi cupo en relación a la atención sanitaria. Las personas valoran el trabajo y los medios.

La atención primaria sigue siendo una la clave fundamental para mejora de sanidad en la población y es la columna vertebral del sistema : soluciona el 90 % de los problemas, reparte, coordina e integra otros recursos. La atención primaria es la ventana por la que todos nos acercamos a la asistencia, a lo largo de toda nuestra vida , la continuidad de asistencia implica conocimiento mutuo, confidencialidad, confianza y seguridad.

A todos nos interesa dar una imagen adecuada.

Las ideas que surgieron de la Conferencia de Alma-Ata tuvieron y tienen su peso especifico y sus frutos. Nadie debe entronizar la historia, pero tampoco en mi opinión debemos demolerla , sino ajustarnos a cambios actuales . La idea de posible mejora se cuajo en las Sociedades de medicina primaria y los centros de Salud docentes y debe seguir buscando mejora en la calidad y gestión de los recursos. ¿Quién será nuestro medico de familia si no somos capaces de motivar a los estudiantes de medicina?. Aprendemos con conceptos pero sobre todo con el ejemplo.

Existen muchos contenidos de ese articulo de refundación de la atención primaria que incitan a la reflexión. y por lo tanto son positivos.

Yo medico de batalla y en mi caso particular, se que debo realizar una mejora :en comunicación médico-enfermería, en la previsión de consultas administrativas y evaluar posibles mejoras en la demanda inducida por el profesional favoreciendo el crecimiento de autocuidado en mis pacientes crónicos.

Emulando a Quevedo diré :” es preciso decir lo que fuimos para disculpar lo que somos y encaminar lo que pretendemos ser”..con los nuevos retos actuales , pero sin demoler los cimientos que posibilitan lo que somos, ya que ni el estancamiento, ni la destrucción fueron nunca positivas.

También debemos recordarnos que el uso del lenguaje como mecanismo revulsivo en artículos científicos, debería ir acompañado de un trasfondo veraz tanto en lo personal como en lo general. Porque como dice un tío de mi marido :, ( albañil desde los 13 años , ahora con 70 ya cumplidos) , cuando alguien comienza a solucionar de forma asertiva los problemas de la construcción , : “quisiera saber yo y ver cuantos castillos han construido estos y con que material”.

. Seminarios de Innovación en Atención Primaria 2010. Disponible en: http://www.fcs.es/docs/jornadas/atencionprimaria/ Javier_Padilla.pdf

Errores de comunicación

Para lograr una buena comunicación en el ámbito sanitario es necesario una la comunicación efectiva entre los profesionales sanitarios y con nuestros pacientes. Esto es fundamental para garantizar la seguridad del paciente y para lograr una atención sanitaria de calidad.

 Los obstáculos que pueden interferir en la comunicación entre  nosotros y con los pacientes son  la falta de tiempo, las diferencias culturales, las jerarquías y las barreras lingüísticas. 

Para realizar una comunicación efectiva, es necesario  la claridad, la precisión, la empatía y la escucha activa. Además de un lenguaje claro y preciso, que se aseguren de que el mensaje se ha entendido correctamente y que escuchen con atención las preocupaciones y necesidades del paciente y de otros profesionales sanitarios.

A nivel profesional deberíamos el reestablecer las reuniones regulares para revisar y planificar dudas sobre de tratamiento del paciente, el uso de herramientas de comunicación efectiva, como el SBAR (Situación, Antecedentes, Valoración y Recomendación ), y la promoción de un ambiente de trabajo colaborativo y respetuoso.

Además es importante que en la comunicación con el paciente utilicemos un lenguaje claro y sencillo, que se aseguren de que el paciente haya entendido correctamente nuestras las instrucciones y que se fomenten preguntas y respuestas para aclarar dudas. Además, debemos  involucrar al paciente en su propio tratamiento y de tener en cuenta sus preferencias y necesidades.

Porque la implementación de estas medidas en la práctica clínica diaria puede contribuir a mejorar la calidad de la atención sanitaria y reducir los riesgos para la salud de los pacientes. 

Error al no concretar el momento adecuado de transmisión de la información con relevancia clínica.

Este error se produce si intentamos perpetuar una decisión inicial. Ocurre al  evaluar la situación actual de un posible  portador ,porque no precisa de pruebas cruentas, con la situación de riesgo futura , sin  concretar en ningun la forma y tiempo de trasmitir en el momento adecuado información con relevancia clínica . Ejemplo padres que desean demorar la información de riesgo a sus hijos para no producir un estado de miedo o un cambio de personalidad , ante una información que creen que les va a producir incertidumbre sobre su futuro. Esto conduce inicialmente a un seguimiento adecuado, pero si no es transitorio y en función de la edad  , puede a  producir una falta de comprensión de la importancia de la derivación para un estudio genético que implicaría una falta de  seguimiento adecuado al tipo de riesgo  y a la falta de un  diagnostico precoz de una patología relevante . El ejemplo es caso clínico de dos progenitores con neoplasia  que son  profesionales de la salud que no trasmiten la información a sus hijos de momento, garantizando los controles por la accesibilidad a los servicios.El ejemplo es caso clínico del paciente con cowden en dos pacientes con contextos clínicos y situaciones distintas .

Propuesta de mejora

Propuesta no confundir las indicaciones de la patología con el contexto y situación del paciente. Demorar en caso necesarios la información. Pero garantizar un registro a la persona con riesgo para que reciba en  el momento adecuado la información que le garantiza la ley por derecho, para que tome las decisiones que le competen.

Error al no confirmar que el paciente comprende la importancia de la derivación para un tratamiento urgente de una patología relevante .

El ejemplo es caso clínico del paciente con riñones poliquisticos y quistes sangrantes que requirió transfusión al acudir al hospital cinco días después de su derivación.

Se produce el error al no tener en cuenta las barreras sociales para el cumplimiento del plan propuesto al paciente. La causa incumplimiento en caso clínico  de sangrado de quistes en riñón poliquistico, es que el paciente no podía  dejar a sus hijos pequeños solos, unido a la incertidumbre laboral . En pacientes emigrantes es corriente el binomio indisoluble si trabajas comes ,si no trabajas no comes.

Propuesta de mejora

Propuesta es introducir siempre en el plan terapéutico la opinión del paciente que permite evaluar la compresión del consejo medico y posibles barreras para el cumplimiento.

Además introducir siempre en el plan terapéutico las posibles barreras para el cumplimiento ya sean sociales , económicas o culturales. El conocimiento implica una actuación por parte del clínico y valorar otras alternativas.

Error en el lugar de trasferencia de información :

La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales delante de otros pacientes, delante de profesionales que no les compete actuaciones en ese caso o con la puerta abierta .Ver el caso donde se trasmite la información de petición de analítica de esterilidad con la puerta abierta ( caso bioetica ).

Propuesta de mejora

La trasferencia de información sobre los pacientes entre profesionales deben producirse en un lugar reservado donde se garantice la intimidad y confidencialidad de la información aportada.

Error en la forma y cantidad de información trasmitida con los profesionales sustitutos.

Este error se produce por falta de transmisión que ocasiona un seguimiento incorrecto . Un ejemplo es el caso del dolor lumbar en la anciana, donde simplemente no se trasmitió la información al sustituto  .

Propuesta de mejora

Establecer un modelo dentro de la historia de los datos mínimos de procesos abiertos . Donde se pone que información es relevante .

Establecer una lista de prioridad de casos o una alerta visible, que indique caso abierto prioritario.

La información reglada  en las historias debería  subsanar este error, pero en atención primaria donde la demanda es muy alta  las historias son incompletas, debido al escaso tiempo por paciente y también la incertidumbre diagnostica hace que no se plasmen impresiones por escrito, quizás una lista de pacientes priorizados , no estaría de más, aunque la solución es el registro adecuado de historias clínicas. Cada médico no debe ser ajeno a sus deficiencias.

Errores de falta de información  objetiva que se pueda reflejar en la historia 

El lenguaje de las historias clínicas siempre debe tener una función narrativa y su terminología técnica con el fin de que el lector sepa con claridad de que se habla y se evite ambigüedad, cada termino tiene una significación definida ( contexto social del lenguaje). Aunque creo que es fundamental el tiempo de consulta, pienso que este error también es reflejo  de un error cognitivo sobre el lenguaje técnico que exprese conductas o impresiones de manera generaliza sin uso de terminología vulgar  o coloquial  o emociones no objetivas sobre la situación clínica del paciente. No es lo mismo decir ” el paciente es desconfiado conmigo y no se toma la medicación  que existe una falta de observancia terapéutica constatada por el  número de envases que retira de prescripción.

Todos expresamos de forma verbal, a los compañeros que se tienen que hacer cargo de algún enfermo conflictivo,  cosas subjetivas sobre el paciente que no reflejamos por escrito.  

Propuesta de mejora

Mejorar terminología técnica adecuada de aspectos psicológicos en los registros atención primaria y la formación sobre aspectos legales creo que ayudaría siempre que fuera un aprendizaje practico.

Propuesta  establecer un taller practico en congresos sobre uso del lenguaje técnico en  la historia clínica AP para residentes de familia.

Promover cursos de unidad docente de aspectos legales en los registros médicos en los centros de salud.

Errores de falta de información en la historia sobre posibles diagnósticos  para que no queden reflejados diagnósticos poco probables.

Error por falta de información en la historia sobre diagnósticos posibles para que no queden reflejados diagnósticos poco probables

Error por falta de información en la historia sobre diagnósticos posibles para que no queden reflejados diagnósticos poco probables

Es reflejo de un error cognitivo de proceso diagnostico en medicina por parte del profesional. La incertidumbre diagnostica no puede ser motivo para no expresar una lista abierta de procesos diagnósticos posibles y las pruebas realizadas, esto se explica en algunos talleres de semfyc.    

Propuesta de mejora

Propuesta es promover el registro en las historias clínicas de diagnósticos diferenciales , en la actualidad no se puede prescribir sin un diagnostico, pero al igual que salen ventanas informáticas que ponen tratamiento, baja…también podría poner diagnostico diferencial , es formativo para el profesional y es importante para el seguimiento de un proceso abierto para el profesional y sustitutos.

Error en la comunicación debido discordancia en los conceptos entre el médico y paciente o la familia, por inadecuado aprendizaje o información de los pacientes en conceptos de bioetica o derecho.

Si el médico interpreta esta falta de información con un conflicto con sus creencias puede ocasionar además una reacción de menosprecio o rechazo percibida por el paciente.

Propuesta de mejora

Propuesta clarificar conceptos que se manejan e informar de lo legal y lo ilegal según legislación actual ( como en caso de solicitud de sedación en un enfermo no terminal ). Si existe una objeción de conciencia por parte del médico, pero la prestación existe de forma legal o en la cartera de servicios , indicar de forma explicita que tiene objeción de conciencia e informar al paciente como puede acceder a la asistencia.

Error de comunicación con los especialistas de referencia,

Al presuponer que la aplicación de nuevas técnicas en atención primaria por el hecho de estar promovidos por las sociedades de atención primaria ( como SEMERGEN, SEMFYC, SEMG o SEMI) son aceptadas sin reticencias por dichos especialistas.

Ver entrada se hace camino al andar.

Propuesta de mejora

Propuesta establecer por escrito un programa de formación mínima consensuado por dichas sociedades y  unidades docentes en técnicas como eco-grafía tato pre-grado como postgrado  .

Propuesta consensuar con sociedades de radiología el programa.

Propuesta evaluar acreditación pertinente a los médicos de familia.

Establecer unos escenarios clínicos de indicación y adecuación de la técnica en atención primara. Consensuar protocolos

Informar a todas los servicios de radiología de que, cuando, como  y con que formación para evitar posturas individuales no acordes con la evidencia actual.

Bibliografía

http://www.epes.es/anexos/publicacion/guia_practica/Guxa_Prxctica_Seguridad_del_Paciente-2ed.pdf

Influencia del contexto rural en caso de lumbalgia

Al igual que el contexto social determina el lenguaje el contexto clínico determina la atención porqué existe un cambio evidenciable en los recurso humanos y materiales. Un ejemplo es el del caso de diabetes , es absurdo pretender una asistencia integral a un paciente crónico el contexto de una urgencia o  es evidente  que se favorece el error en procesos en  cuyo  diagnostico  tiempo de evolución es relevante para la sospecha diagnostica  ( reumatismos,  TBC, enfermedades emergente ( caso e Mali )  y un largo etcétera ).

La capacidad resolutiva del profesional sanitario esta mediatizada en función de factores, como el equipamiento, el acceso a herramientas diagnósticas compartidas con el nivel hospitalario, la formación de sus profesionales y la adecuación de los recursos humanos. No se reduce sólo a la capacidad médico- científica, como algunos gestores o algunos políticos tratan de resaltar por otras motivaciones.

En el caso que nos ocupaba  de la lumbalgia, el profesional de atención primaria evalúa la gammagrafía y sospecha el diagnostico, si hubiera tenido a mano la guía clínica, en una patología poco frecuente de atención primaria,  no se hubiera cometido el error de solicitud de pruebas diagnosticas. Sólo tienen Internet consultas seleccionadas del Centro de Salud y ahora se ha propuesto para tutores docentes, quizás los menos necesitados, si nos fijamos sólo en la necesidad de aprendizaje y apoyo.

No se puede equiparar de manera generalizada la asistencia en los consultorios rurales con los urbanos donde existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia). Déficit de personal no sanitario, o escasa cualificación. Pobre reciclaje del personal sanitario medico-enfermería; la asistencia a cursos de reciclaje queda mediatizada por las posibilidades de  sustitución, mientras en el centro de salud los compañeros se reparten el cupo, esto garantiza poder asistir a cursos que necesitas y no al que puedes: las consecuencias es de un deterioro en la formación. Existe, además, una distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades que da lugar a reducción del tiempo y como consecuencia a veces impide que asistas a las sesiones del Centro cabecera.  También,  el personal médico se convierte en un personal multiuso  al  no coincidir a tiempo completo médico y enfermería.

Menos tiempo, más trabajo, menos calidad de asistencia, menos posibilidad de formación, porque la administración no garantiza la reducción de cupo en función de las características. Esto se agrava si tenemos en cuenta que existe una mayor heterogeneidad  en la formación postgrado y los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria evitan  los consultorios rurales por las condiciones laborales.

Sin embargo, es la reducción de flujos ineficientes de pacientes la que facilita la tarea de los profesionales y la clarificación de los circuitos asistenciales mejora la relación entre los profesionales.

La adecuada formación continuada del profesional, facilidad de acceso a la información  una buena coordinación entre los participantes del equipo de atención primaria, sus sustitutos y especializada garantiza la continuidad asistencial y esto redunda en unos mejores resultados.

Por el contrario, una relación entre actores de la asistencia inadecuada origina derivaciones innecesarias, amplios tiempos de demora y dificulta la transferencia de actuaciones desde un medio al otro. En definitiva, impide la asistencia integral, integrada y racional de los pacientes. En el caso lumbalgia si el mieloma no hubiera sido secretor, no se previno, mediante la coordinación con el sustituto, la actuación de seguimiento, ni tampoco con especializada.

Debería ser prioritario mejorar la dotación tecnológica de los servicios de atención al usuario en el medio rural para favorecer la intercomunicación y las funciones de gestoría. En el caso del mieloma múltiple el tener un perfil avanzado de gestión de historia clínica con acceso a Internet, podría haber garantizado una mejora de acceso a la información y a las guías con una adecuada petición de las pruebas diagnosticas.

Además, el medio rural suele ahora ser una zona de mayor cambio de profesionales, tanto cobertura de los salientes de guardia, como las sustituciones reglamentarias de  los titulares, como en la decisión de permanencia en zona rural para el trabajo continuado. Es necesario promover la incentivación profesional para favorecer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar la oferta de servicios en el medio rural que lejos de ser para los gestores prioridad, por la condiciones de trabajo en solitario, es como se dice en lenguaje coloquial “el último mono”.

Las medidas de mejora en resumen son: completar la informatización de todos los centros de salud y consultorios periféricos incluyendo la conexión telemática con el nivel hospitalario. E impulsar y favorecer la implementación de historia clínica la historia clínica electrónica con información compartida para que sea un elemento real válido. Como siempre el tiempo para realizar la tarea y no solo los  medios es  un  elemento necesario (como el bacilo Koch para la tuberculosis) en estos personales multiuso.

Pretender por lo anteriormente expuesto ,equiparar la atención de un centro de Saud y un Consultorio Rural es tener una mirada superficial de problema, yo sólo pretendo abrir un poco los ojos a los tutores de familia, aprovechando  este caso, que han expresado su rechazo a que los residentes roten en medio rural .

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural,  facilita y promueve una salud rural aislada, que necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje   personal y aumentar su calidad asistencial. Pero también el residente  necesita la rotación rural para redimensionar y priorizar sus actuaciones medicas, conociendo una asistencia médica la rural  más humana, con menos medios, donde la continuidad de asistencia, como elemento clave en la atención familiar alcanza su total dimensión. La relación medico- paciente en el medio rural es como “el antiguo matrimonio católico es decir como el mío”, para el paciente no existe otro médico al lado al que se pueda cambiar con facilidad si no le satisface y esto influye en su cuidado por el paciente. También el médico es consciente y esto es importante en el aprendizaje de la modulación emocional.

Por último el medio rural es donde existe mayor posibilidad de interacción con la comunidad, al ser un grupo más accesible y homogéneo, para aplicar técnicas educación comunitaria. Todos mis residentes han realizados grupos y charla comunitarias.

Yo he sido médico rural 10 años e independientemente de sus debilidades que las he sufrido, me ha aportado formación en muchas áreas, espero que la interacción con  los residentes ayude a mejorar este contexto clínico que tanto les puede aportar.

“El método científico parte de una experiencia compartida”

Decía Heráclito por el año 500 AC: las cosa que se ven, se oyen y se perciben son las que prefiero, pero también malos testigos son los ojos y los oídos para los hombres, si poseen espíritus que no comprenden sus lenguajes. Existen muchos médicos anclados en adoptar una decisión sobre la base de su opinión personal (basada principalmente en su experiencia y observaciones no sistemáticas) es un error cognitivo. La observación nutre las ciencias pero la experiencia privada es limitada (en mi caso la observación de tres adenopatías de características similares en los casos expuestos, condujo a tres diagnósticos diferentes, cuando en mi experiencia previa antes de estos casos habían sido linfomas).

El método científico parte de una experiencia compartida (estudio clínicos, metanálisis, casos-control o estudios observacionales…) que nos muestra una verdad no absoluta pero si basada en la probabilidad, y pausible con conocimientos actuales.
La observación de la realidad se produce por varios sujetos y en varios estudios, y no sólo permite la contratación observacional sino también al ampliar la nuestra observada. La medicina basada en la evidencia permite seleccionar una respuesta conforme al análisis crítico de la experiencia general que abarca la revisión sistemática de las publicaciones científicas que, con reconocido valor agregado, responden a la interrogante de pregunta o duda clínica planteada.
Si comparo mi visión particular con la visión de un sólo estudio, puedo acordarme en relación al ejemplo de unos 32 casos de adenopatías en 23 años de ejercicio profesional, frente a un estudio que puede tener una media de adenopatías en 800 casos y esto se multiplica por el número de estudios o en un metanálisis por el número de estudios incluidos, es evidente la desventaja “la mirada limitada”. La literatura científica basada en la evidencia permite evaluar no sólo los casos con alta probabilidad sino los de baja probabilidad.
Las guías clínicas son un elemento fundamental en la búsqueda de la evidencia, es un consenso de expertos que tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema particular para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o de un procedimiento terapéutico. . Permite eficacia y eficiencia en la realización de procesos.
Por tanto, lo que hacen las guías de práctica clínica basadas en la evidencia es organizar la información válida y útil, pero fragmentada en torno a un problema clínico específico. Al mismo tiempo este procedimiento permite identificar lagunas de conocimiento en dicha materia, circunstancia sumamente interesante, casi tanto como la propia guía (esto es muy importante que se den cuenta los detractores de las guías, para poder particularizar casos y evitar errores, “como en los contratos la letra pequeña es muy importante”). Estos procedimientos proporcionan un mapa del por qué y del cómo de las decisiones y procedimientos, con recomendaciones para que los usuarios puedan juzgar por sí mismos cuál fue la validez del proceso, lo cual aporta a los médicos y a los pacientes seguridad sobre la calidad de la información. (“tengo los ojos expertos a mi disposición, que a su vez tienen ojos de todos estudios validados”)
Además no podemos cerrar los ojos a una información de acceso universal, hay que tener en cuenta que la obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: Tenemos la obligación de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual.
Algún médico experto en algunos temas limitados confunde su habilidad en esa materia con todas las materias. Estos médicos son expertos por que le dedican a esa materia dos o más horas diarias, muchas veces restan importancia a las guías, porque se las saben todas de ese tema, sino no serian expertos.Trivializar sobre la validez de las guías para otros es poco sensato desde mi punto de vista. Quiero pensar que esta actitud se deba a que piensan de forma errónea que todos tienen sus conocimientos en esa materia y no a otras causas menos éticas.
Siguiendo con la duda, un estudio reveló cómo, después de una jornada matutina de consulta ambulatoria en la que se atendían unos 8 ó 9 pacientes, el médico presentaba unas 16 dudas como promedio, resultantes de dicha jornada ( imagina nuestras consultas de 45 pacientes de media) Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento. Sólo el 30% de las dudas podían resolverse en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional más experimentado en el tema con el cual consultar ( todos pasamos a la consulta de adyacente en un día de agobio ) . Debemos lograr que los médicos y me incluyo y otras instituciones sanitarias entiendan hasta qué punto necesitan información fiable para tomar sus decisiones (incluidos enfermeros, gestores y otros agentes de salud).
Esta actitud hacia el uso de la medicina basada en la evidencia no esta exenta de dificultad, existe mucha información. Si valoramos alguna información en Internet encontramos: Guiasalud tenemos 69 guías o Fisterra 476 guías 275 algoritmos basados en la evidencia, o meternos en el océano del trip database (- Systematic reviews: Revisiones sistemáticas. – Evidence Based Synopses: Recursos basados en la evidencia como Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]; Bandolier; CATs; Cochrane Database of Systematic Reviews; etc. – Guidelines: Guías de práctica clínica basada en la evidencia. National Guideline Clearinghouse, NeLH Guidelines Finder, etc. Organizadas en tres áreas geográficas: Norte America, Europa y otras. – Clínica questions: Respuestas a preguntas clínicas concretas mediante servicios de pregunta-respuesta como ATTRACT, Evidence Centre Reports,…o The Cochrane Library: revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane Clinical Evidence …………
Los médicos de cabecera somos los profesionales que más tenemos que rentabilizar el tiempo, necesitamos acceso rápido a la información y a pesar de las dificultades valoramos muy positivamente la MBE…porque en el fondo sabemos que el objetivo de la medicina basada en la evidencia es eliminar el uso de decisiones médicas poco efectivas o peligrosa y nos ayuda a tomar decisiones clínicas útiles para nuestro paciente. Otra cosa es encorsetar la libertad del medico con algoritmos de decisión obligada en la historia para prescribir, que restan autonomía y al final pasaran factura a la calidad , esto no tiene nada que ver con saber más y de fuentes fidedignas ,que al contrario, aumenta la libertad y la capacidad de decisión del profesional. ´
Lo que yo hago ante una duda y pienso que muchos también ( siempre que como dice un articulo de Bandolier no estemos en epidemia gripe, que entonces busco al compañero del centro “más entiende” sobre el tema mi duda)
Primero uso resúmenes de guías basadas en la evidencia que ya previamente he leído – no encuentro respuesta:
Segundo busco la guía en paginas de Internet que tengo acceso ( para ver las excepciones)- no encuentro respuesta:
Tercero busco algoritmos o bases de preguntas ya realizadas en pagina Fisterra cochrane, uptadate, de Murciasalud preevid, bandolier etc……… no encuentro respuesta.
Cuarto si no es urgente o no lo he logrado, cito al paciente otro día para formular la pregunta, localizar la evidencia, valorarla. Lo hago pocas veces en domicilio y en mi tiempo particular, en mi la consulta no es posible primero por acceso limitado a Internet y segundo por tiempo. “Y mientras tanto aunque me entretiene entiendo que mi familia no lo comprenda y rezo para que no me implique un divorcio precoz

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1024-94352003000300002&script=sci_arttext

Medicina basada en la evidencia Bandolier 55.

De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. Gonzalez de Dios . Elservier.

http://www.spapex.es/mbe.htm

” La ética y economía en muchas ocasiones van de la mano”

Contexto clínico: Paciente que era del cupo  que tengo asignado, actualmente debido a la situación de desempleo, llevaba sin prestación sanitaria cuatro meses. Acude aprovechando la cita de su mujer, que aun dispone de prestación porque trabaja por 660 euros interna en una casa (de este ingreso depende la familia).

Motivo de consulta y anamnesis: El paciente llevaba perdiendo peso tres meses por lo que habia acudido a urgencias y le habían pautado (dado diazepam) un ansiolítico. La mujer estaba preocupada y solicitaba mi ayuda ( “y el paciente sin prestación”). Refería perdida de peso de 7 kg sin dieta y nicturia de dos o tres veces.

Exploración: era anodina y le solicité analítica básica hemograma y bioquímica,  que me permitió el programa informatico a su nombre.

Analítica: glucemia: 376,  colesterol total: 265, hDL: 48, Tg: 300,  cetonuria ++,  hemoglobina glicosilada 9,6, glucosuria intensa… resto sin relevancia.

Se pauto insulina basal 12 ui iniciales + metformina en dosis progresiva hasta 2 comprimidos día.

Se cito a consulta de enfermería el mismo día para educación sanitaria. El paciente al mes estaba controlado en sus glucemias basales y postprandiales . Luego se retiro insulina y como el paciente tenía dificultades económicas se pauto por consenso sulfonilurea asociada a metformina controlando sus parámetros de hemoglobina glicosilada a 7,2 en la última visita. Se podría haber optado por un inhibidor DPTT4 como indican las guías que tiene un perfil metabólico y de seguridad para evitar hipoglucemias mayor, pero en este caso prima la posibilidad ecomomica para el tratamiento.El tratamiento de su dislipemia se inició con sinvastatina.

Comentario:

Este paciente con problemas de acceso a una atención básica, en mi opinión, podría haber desarrollado una cetoacidosis o un coma hiperosmolar. El paciente perdía peso y por lo tanto comía todo lo que  podía. Tenía poliuria y pérdida de peso.

Entraría dentro de los criterios de insulinización transitoria. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica como en nuestro caso o cetonuria intensa

La sociedad  Española de Diabetes propone que aquellos pacientes con Hba1c mayor de 8,5% e hiperglucemias sintomáticas al diagnóstico inicien su tratamiento con insulina y metformina, como así se hizo.

Comenzar con insulina intermedia (NPH-NPL) por la noche o análogo basal como en este caso al acostarse. Dosis inicial 10 UI o 0,2 UU/kg/día.

Medir glucemia capilar (GC) en ayunas. Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC <130 mg/dl; mientras GC >180 mg/dl, aumentar 4 UU cada 3 días

Se opto por  un análogo de insulina de acción prolongada frente a insulina NPH se fundamenta en un perfil de acción más predecible y un menor riesgo de hipoglucemias, especialmente nocturnas.

Al iniciar el tratamiento con insulina, es imprescindible que el «mini equipo» médico-enfermera aborde con sumo cuidado la educación del paciente. Es necesario explicar los riesgos, sobre todo de hipoglucemia, y cómo evitarlos o tratarlos cuando se presenten, haciendo hincapié en cómo compaginar las pautas de insulina y los estilos de vida para evitar complicaciones. Evidentemente estos cometidos sobrepasan la atención de urgencias a la cual el paciente tiene ahora derecho.

Las hospitalizaciones representan el mayor coste en los diabéticos (933 millones de euros) les siguen los costes derivados del tratamiento farmacológico. Coste medio por hospitalización es de 450 euros por todas las causas (en algunos sitios el coma hiperosmolar dicen 1200 euros).

En este paciente el coste fue en fármacos 60 euros, además de las consultas generadas. Ambos no se hubieran podido obviar después de una supuesta complicación y consecuente hospitalización si se garantiza la continuidad de asistencia.

Entiendo que la SEMFYC se pronuncie abogando por garantizar no sólo la asistencia a urgencias sino la básica:

El resumen de las reflexiones sobre la ética institucional sería:

1. Como institución civil y profesional, la semFYC debe intentar influir en el gobierno para que realice los cambios necesarios en dicha ley que permitan.La no vulneración de los principios éticos profesionales de confianza, no abandono y lealtad, el respeto de criterios de justicia distributiva que deben presidir las políticas públicas y, finalmente, la preservación de los valores que la semFYC ha comprometido ante sus socios y ante la sociedad Española.

2. Si el Gobierno no realiza los cambios argumentados en este documento, nuestra recomendación es que, como institución, la Sociedad declare públicamente las razones para su oposición a la aplicación de dicha norma en los artículos que atañen a esta reflexión, facilite y apoye la objeción de conciencia de los socios que así lo decidan, y promueva acciones encaminadas a reducir el impacto del cumplimiento de la ley.

Con una postura más practica mi opinión es que vamos a tener, no sólo costes en salud sino, también económicos. Como dice el refrán  “desperdiciadores de trigo y recogedores de salvado” cuidado con lo que estamos dispuestos a perder por un supuesto ahorro, esperemos que no sea la ética. Para terminar una frase del articulo de la SEMFYC “Cuando existen lealtades contrapuestas, es la promesa de no abandono, la lealtad para con el paciente, la que debe prevalecer” y añado no debemos perder la coherencia con nuestra conciencia.

http://www.semfyc.es/es/biblioteca/virtual/detalle/Analisis_etico_ante_retirada_asistencia_sanitaria_inmigrantes/

“Un ojo de Gollum “

Contexto Clínico :

Paciente de 34 años emigrante , con dificultad de comunicación (barrera idiomática) que acude a urgencias. Lo atiende el residente de familia , el motivo fue :dolor en ojo hace un mes,

Exploración :

 Leve exoftalmos derecho, resto normal

No se le pauta más tratamiento analgésico, se le indica que siga tomando paracetamol y  pida cita con oftalmólogo.

Seguimiento:

El paciente entiende que el medico no sabia lo que tenia y que no le había dado casi nada para el dolor, sólo paracetamol por lo que vuelve.

Acude al día siguiente a urgencias por el dolor, lo ve medico de urgencias 1, por “dolor alrededor del ojo , Y registra en la historia clínica: exploración legañas oculares, dx: conjuntivitis colirio, no se registra la presencia el exoftalmos, ni remisión ,ni plan de tratamiento.

Acude de nuevo tres días después , lo ve medico 2 de urgencias,  porque el  dolor ocular es mayor, aumento progresivo desde hace 6 días, ojo rojo, tumefacción palpebral y exoftalmos derecho se remite al hospital.

Valorado por oftalmología urgente, pide TAC orbitario por exoftalmos doloroso y se lo cita al día siguiente, no pauta ningún analgésico más .

Acude otra vez a urgencias del hospital por dolor otra vez, al día siguiente de ver a al oftalmólogo donde le prescriben paracetamol y metamizol.

Tras ver el TAC,  la oftalmóloga  ,  lo deriva urgencias para ingreso en neurología.

Pruebas complementarias:

 TAC ( tomografía computarizada craneal): gran lesión de partes blandas que afecta a clivus e impronta seno esfenoidal  y etmoidal que afecta con esclerosis mal ósea definida.

Discusión del Caso

Los factores que influyen en un paciente a la hora de acudir a un servicio de urgencias son muy complejos e incluyen aspectos sociales, psicológicos y médicos.

En el caso de inmigrantes con papeles, es la accesibilidad fuera de su horario laboral y el concepto de urgencia que tengan.

Debemos recordar lo que tenemos como definición de urgencias. “Urgencia es toda aquella situación que el ciudadano considera que es urgente”, sin que ello fuese acompañado de información sobre lo que una persona de profesión no sanitaria debe considerar como “urgente” .

En el contacto inicial se objetiva el exoftalmos pero no se transmite la información de manera adecuada, y al no tratarse el dolor, que era el motivo de consulta , causa desconfianza , ” no sabe lo que tengo…., y la consecuencia es que indicación correcta de derivación no es seguida por el paciente.

En segundo contacto, se comete error “si suenan cascos sera..” caballo..  hipótesis más probable y también se ignorar “la cebra” que constaba ya en el primer.

Se ignora el síntoma menos frecuente para evitar pruebas y traslados y para que se ajuste a una hipótesis mas frecuente ( elegir caballo) o se ignora para evitar enfrentarse al desconocimiento cognitivo . Originando un diagnostico y tratamiento erróneo. Tampoco en este caso se valora fondo de ojo a pesar del dolor. No costa nada en el  plan.

Tercer contacto se identifica síntoma “cebra” y se remite urgente a hospital y donde se deriva a oftalmología. Tampoco consta fondo de ojo. Se podría haber remitido al neurólogo en el hospital , pero había necesidad de confirmar síntoma antes TAC.

El motivo de consulta u objetivo del paciente desde el inicio es que le quiten el dolor, en oftalmología no le dan tratamiento eficaz tampoco, por lo que acude de nuevo a  urgencias del hospital, donde tratan el dolor.

A la séptima va la vencida, ante vista del TAC y tras pasar de nuevo por urgencias lo ingresan en neurología y luego lo derivan a neurocirugía. Lo intervinieron.

Es importante sin menoscabo de lo fundamental, atender la demanda del paciente sobre todo en casos de dificultad de comunicación que puede llevar al enfermo a interpretaciones erróneas y sobre todo garantizar la continuidad de asistencia para evitar consultas múltiples.

Lo fundamentar es identificar el síntoma discriminatorio, en este caso: exoftalmos crónico unilateral sin síntomas de hipertiroidismo.

Diagnostico del signo discriminativo:

  • retracción de párpados (confusión entre proptosis /retracción).
  • arterialización de los vasos esclerales
  • Confirmar proptosis desde el lado, detrás y encima
  • Medición con el exoftamómetro de Hertel ?
  • Usar regla para verificar si la proptosis es axial o no -axial?
  • Palpación de la órbita para: valorar la presencia de una masa masa, retropulsión o crepitación
  • Test motilidad ocular
  • Otros: tensión ocular.
  • auscultación de soplos (hipertiroidismo); reflejos pupilares;

La patología orbitaria es relativamente rara . Los casos más corrientes son exoftalmos endocrinos.

Las causas de proptosis general pueden recordarse con una nemotecnia : VEIN.
• V = vascular vg. fístula cavernosa, hemangioma cavernoso.
• E = endocrino : endocrinopatía tiroidea.
• I = inflamación o infección : celulitis orbitaria.
• N = neoplasias con un amplio diagnóstico diferencial: glioma del nervio optico, meningioma, tumor de
glándula lacrimal o mucocele del seno frontal y otros.

Causas de exoftalmos atendiendo a la cronicidad y bilateralidad

1. Proptosis o exoftalmos. Aguda.
Celulitis orbitaria.
Trombosis del seno cavernoso.
Pseudotumor inflamatorio.
2-Crónica bilateral.
Exoftalmos endocrino. La mas frecuente de todas,pero si es unilateral debe descartarse otras causas
Exoftalmos vascular (arterial y venoso).

3-Crónica unilateral.

Las masas orbitarias y la oftalmopatía tiroidea son las causas más prevalentes de proptosis uniocular. Si es cronica debemos pensar:
Exoftalmos tumoral.
Pseudoexoftalmos.

Causas de proptosis en niños

Tumores primarios:
–Rabdomiosarcoma.
–Granuloma eosinófilo.
–Hemangioma capilar.
–Linfangioma .

Tumores metastásicos:
Neuroblastoma (simpatogonioma)
Hematoma traumático .
Inflamación:
–Pseudotumor inflamatorio.
–Celulitis/abceso.

Recordemos que en caso infeccioso el signo discriminación es hematuria macroscópica de terminación sin leucocitúria en paciente emigrante. Esto es mas o menos como acotar  una pregunta clínica,  no sabemos que buscamos si no lo hacemos .

Aunque en este caso no fue discriminatorio, dentro habilidades del medico de familia debe incluir la realización de oftalmoscopia indirecta.

En relación a mejora de la atención urgente a propósito de varios casos, es necesario :

El desarrollo de cambios organizativos dirigidos a facilitar el aumento del horario de atención del EAP mediante la implantación de turnos por las tardes  no ha mitigado en este caso el problema puesto que no es selectivo para población que tiene la necesidad de este horario.

Necesidad de acciones de información y educación de la población. Deben ir dirigidas en varias direcciones, como es el autocuidado en cuadros limitados con implicación del propio paciente en el cuidado de su enfermedad y en el uso correcto de los servicios, tanto en frecuencia o intensidad de uso como en la utilización adecuada de los diferentes niveles de atención.

Plantear charlas servicios de acogida a los inmigrantes, población que desconoce uso adecuado de servicios.

La implantación de triaje de enfermería y el posterior redireccionamiento de los pacientes con demandas no acordes a los servicios hospitalarios, hacia otros dispositivos más adecuados con la naturaleza de la demanda. Evitaría el efecto en las consultas “de atención primaria no esperada” pero es dificil cuando no existe una enfermera por medico.

Necesidad de aumentar y potenciar los aspectos formativos de los profesionales fundamentalmente en la vertiente clínico asistencial, y con especial referencia en el área de la salud inmigrantes, tanto en el aspecto sanitario como en el social y familiar.

Esta formación debe ir dirigida a aumentar la capacidad de resolución de patología urgente y a un mejor conocimiento de los problemas de salud más prevalentes.

Plantear la citación de los pacientes desde la misma urgencia a su medico de familia, en casos justificados y con la demora que el facultativo considere oportuno, y que garantice la continuidad  al darle en mano la citación . Además de que se previene el abuso de  servicios. 

Se deberían guardar unos huecos en las agendas, esto también garantiza una consulta adecuada a demanda y no sobre cupo al estar citado para su medico de familia.

https://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2018/m2018-13f.html