Yo nado en mares pequeños pero les recomiendo a ustedes que lean ” La re-fundación de la Atención Primaria”….es instructivo , lo que yo escribo a continuación tal vez sea una mera pataleta.
En una de las introducciones de un articulo viene esta frase: “En la mayoría de los casos la ignorancia es algo superable. No sabemos por qué no queremos saber” Aldous Huxley. …. yo estoy de acuerdo, rezuma en cada pagina de de este blog la necesidad de saber, saber que el uso guías y algoritmos es un elemento fundamental para reducir la incertidumbre , saber, para evitar la desmotivación, puesto que la motivación es el motor necesario en cualquier actividad y la necesidad de saber para evitar derivación indiscriminada en atención primaria. Pero también está frase es valida para los gestores y no lo digo con acidez sino con la resignación que da el medio siglo, en muchas afirmaciones no tienen en cuenta la contextualización en la asistencia y la variabilidad de los profesionales médicos y enfermeros..

La macrogestión ( como la macroeconomía) nos resulta a veces tan lejana y fría como la Antártica.
El análisis de la gestión debe comenzar con el análisis de la realidad concreta: que, quien (variabilidad), porqué, pero sobre todo, cuando, como (contexto).
Se sabe que el 20% de los sucesos consumen el 80% de los recursos . En la distribución de consultas el 40% siguen siendo administrativas (ahora más con nueva versión de ordenador), 40% enfermedades crónicas y 20% demanda aguda.
“Metiendo las manos en el fregadero” , mi presión asistencial media es 35-40 pacientes día ( aproximadamente 5 de ellos son el reparto de otros pacientes que no corresponden al cupo, por salientes de guardia, pacientes de médicos que se encuentran en otra jornada de tardes, días libres, asistencia cursos, bajas cortas….y en teoría “todos urgentes “.
He de decir, que no me libro de también tener una frecuentación alta (número de veces que el paciente acude a la consulta). Las personas que más frecuentan son los mayores de 65, tenemos en la última revisión una media de 380 pensionista (mayores de 65) por cupo. Pero creo que esto también es debido a la demanda inducida por mi, a mi falta de organización, y a mi tendencia a desglosar mucho las consultas cuando me falta tiempo, o a veces falta de resolución.
El descontrol de la demanda nos hace aislarnos y caer en la otra cara de la moneda que es no seguir protocolos, ni programas, no asumir la colaboración con el equipo, ni tener una interacción positiva con los compañeros. Asumir que la comunicación adecuada entre médico y enfermería o con especializada es mediante el uso de protocolos consensuados y que es necesario establecer circuitos consensuados y eficaces en los centros de carácter organizativo, seguro es una manera eficaz de reducir la demanda.
Los médicos maduros hemos pasado: del control tensional mensual … a lo que vale es el AMPA o MAPA, de la glucosa basal diaria y mensual en consulta… a sólo vale la en diabetes tipo II no insulinodependiente: la hemoglobina glicosilada . Tenemos que ayudar al paciente a ser experto en su autocuidado, pero no dedicamos tiempo a una formación eficaz del mismo.

Fomentar autocuidado supone luego asumir las tareas que nos corresponden, evaluar al paciente crónico de forma más eficaz cuando corresponde, dejar espacios que se han mostrado poco eficazes y cambiar por una exploración más dilatada en tiempo , eficaz y de calidad. En este sentido algunas clínicas de prestigio revisan al diabético una vez al año, pero con todas las exploraciones indicadas (retinografía, analítica, GIM, índice tobillo-brazo monofilamento…).
Hace cuatro años realice un taller por los centros de mi zona en relación uso del retinógrafo en la valoración del fondo de ojo diabético. Es un aprendizaje que no requiere más de 12 horas, incluyendo el taller, sin embargo el número de charlas sobre diabetes y fármacos en el último mes han ocupado más 10 horas de mi formación.
El despistaje con el retinografo evita la derivación del 50 % de diabéticos en el que el fondo de ojo es normal. Si tenemos en cuenta que en un cupo de 1800 existen un 14% de diabéticos, suman un total de 256 si de estos 126 tienen el fondo de ojo normal, multiplicado por el número de médicos de un área de Salud podemos imaginar la cantidad de exploraciones innecesarias evitadas al especialista por esa causa concreta. Sólo dos centros piden retinografías.

No se trata de dilapidar los programas sino de actualizarlos, no se trata de cambiar la consulta a programada y no evitar el picoteo de las consultas a demanda por patología crónica y las duplicidades. Mejorar la eficacia en ese 20% que nos come el 80 % de nuestro tiempo, para dar ese espacio a pacientes no encasillados en crónicos.

Otro aspecto es tener en cuenta la falta de formación de enfermería en especialidad de enfermería de primaria, muchos son traslados de hospital y tienen derecho a escoger destino por muchos motivos diferentes, no sólo a su vocación de enfermero de primaria. Pero se deben formar e informar de sus tareas pues se crea un vacío de supuesta asistencia en estos enfermos crónicos. La inercia en la derivación de enfermería a medicina y la implementación incompleta de los protocolos es un hecho que deben mejorar.

Hace un mes acudió un paciente de 48 años por un resfriado a urgencias ( febrícula, rinorrea y tos), en la auscultación se apreció un soplo sistólico irradiado a cuello grado VI , se realizo ECG: signos de crecimiento con sobrecarga sistólica. Semiología compatible con estenosis aortica. El paciente asintomático desde el punto vista de está patología, había tenido mas de 16 contactos con varios médicos de cupo en los últimos cuatro años, muchos de los cuales con gran formación y que yo misma no me importaría ser su paciente. Pero la limitación del tiempo de consulta hace que pasen pacientes agudos en los que se realiza una exploración muy dirigida a la demanda, pasando por alto patología clara en la exploración, que como he dicho no me cabe duda de que cualquiera de los médicos que había visitado no hubiera obviado en una auscultación cardiaca reglada. Los pacientes nuevos son siempre una oportunidad de diagnostico, se debe realizar una exploración más exhaustiva que la simple demanda, pero antes tenemos que desalojar las consultas de actuaciones repetitivas e ineficientes con gestión más eficaz de los crónicos.

Los grupos de consenso aconsejan que en una consulta 7 horas, se ponga unas cuatro horas de consulta, con 25 pacientes día y un tiempo medio de visita de 10 minutos. También que deberíamos lograr una frecuentación de 4 visitas anuales. Esto esta lejos de la realidad . Está estimando demandas con cupos 1500 pacientes, cuando la mayoría tenemos cupos próximos a 1800 pacientes.

El tiempo es un parámetro fundamental, ya que la disponibilidad de tiempo es imprescindible para garantizar la calidad de las consultas medicas y es un elemento fundamental para establecer el vinculo de confianza en la relación medico-paciente y es un elemento necesario en la eficiencia, para realizar una correcta historia clínica, una exploración adecuada centrada síntomas y la indicación de las pruebas complementarias, que es la tarea fundamental del medico de familia.

Recolectar una historia clínica adecuada sigue siendo la mejor manera de llegar a un diagnóstico en Atención Primaria que facilite la toma de decisiones. Los hallazgos de la exploración física y los test de laboratorio deben ser interpretados en base a sus valores predictivos (no sólo según la sensibilidad y especificidad, dado que los valores predictivos, además, se ven modificados por la prevalencia de la enfermedad en la población). Recordemos las indicaciones de tratamiento de la infección por helicobacter pylori o la significación clínica de la prueba de tuberculina dependiendo de las poblaciones .. Las pruebas complementarias deben ser utilizadas con un objetivo determinado y con la intención de tomar diferentes decisiones según sea el resultado de la exploración realizada. Recordemos la indicación de una radiología lumbar si sospechamos la presencia de síntomas discriminatorios ejemplo antecedentes de neoplasia o la pertinencia de un TAC si existe síntomas de alarma de una cefalea.. Es preciso recordar el riesgo nulo en muchas pruebas no existe, un ejemplo ” hágame una revisión de próstata”.. PSA sin más.. Probabilidad de biopsia…..¿ Que sabe el enfermo de esto?.. seguramente como yo de música clásica, “me suena a clasica poco más” : Por lo que tanto la realización de una prueba depende de su indicación en el caso concreto y a su vez la indicación depende de la historia clínica. Los riesgos asociados tanto a la realización como a la no realización debemos medirlos y consensuarlos con el usuario, reflejandolo en la historia.

Para saber las tareas clínicas del medico de familia: componentes y competencias de cada tarea nada como ver los planes de la especialidad. Realizar la entrevista clinica: Anamnesis biosicosocial Entrevista clínica (marco comunicativo, delimitar ellos motivos de consulta, resolución de la entrevista). Cumplimentar una historia clínica en Atención Primaria en nuestro caso informática (anamnesis general y específica de aspectos somáticos, psicológicos y sociofamiliares). Obtener el resultado de una exploración física adecuada. Decidir qué exploración realizar y con qué objetivos. Comunicar al paciente la exploración a realizar (‘acompañar la exploración’). Realizar adecuadamente la exploración. Procesar y analizar los datos de una exploración física. Registrar los datos de la exploración en la historia clínica. Utilizar la tecnología diagnostica de la consulta de la Atención Primaria. Decidir qué exploración utilizar y con qué objetivos. Comunicar al paciente la exploración complementaria a utilizar. Utilizar adecuadamente el instrumento diagnóstico. Analizar los datos de una exploración con un instrumento diagnóstico en la consulta de Atención Primaria. Registrar los datos de una exploración con un instrumento diagnóstico en la historia clínica. Identificar los problemas del paciente y orientar una hipótesis que describa y explique su realidad que describa y explique su realidad Aplicar las características del proceso salud-enfermedad en la atención al paciente (etapas vitales, modelo biopsicosocial, historia natural del proceso, influencia familiar). Orientar una hipótesis diagnóstica. Formular una hipótesis de trabajo. Elaborar un plan diagnostico para corroborar las hipótesis establecidas Seleccionar los procedimientos diagnósticos, en base a la pertinencia, validez y eficiencia. Procesar e interpretar la información suministrada por los procedimientos diagnósticos. Procesar e interpretar la información suministrada por el especialista consultado. Confirmar o rechazar una hipótesis de trabajo. Adoptar con el paciente las decisiones mas adecuadas al problema en función de los datos de la entrevista, la exploración física, pruebas complementarias y las condiciones biopsicosociales del paciente Adoptar una decisión clínica. Establecer el plan de acción.

Además algunos piensan que somos admirativos especializados, nos mandan realizar sus partes de ambulancia ,sus recetas, nos imponen protocolos y siguen sin integrar al sistema informático sus peticiones originando duplicidades y falta de coordinación primaria especializada. Cuantas analíticas duplicadas..

Aunque la obligación del médico es gestionar el tiempo necesario en cada acto médico, esto es imposible ni no se controlan los cupos, se controla el reparto de mayores 65 años y si no se gestionan las agendas de consulta con un tiempo mínimo exigible como barrera. En el caso de 40 pacientes , limite que le indican los gestores al día, por 10 minutos que es lo que algunos compañeros promulgan, serian un total de 400 minutos, esto sin tener en cuenta el tiempo necesario para atención continuada elemento imprescindible para lograr eficiencia , reuniones de equipo, recuperación de la jornada saliente de guardia, y atención a tu residente, avisos domiciliarios….

Pero esto no es real porque se siguen citando 40 pacientes y para lograr casar todo lo demás ( lo que no es consulta a demanda propiamente dicha) se arreglan las agendas para cinco minutos por paciente y luego cuelan en medio las urgencias,

El compañero que hace cirugía menor lo hace fuera de horario de la consulta, o ecografias a las 7,15 de la mañana dos días a la semana, cuando la jornada real de consultas comienza para otros a las 9 horas de la mañana, los exploraciones de indice tobillo brazo a última hora, la formación continuada la mayoría de ocasiones fuera de jornada laboral..luego no es de extrañar que la mayoría se ajusten al refrán castellano “en comunidad, no muestres tu habilidad” .

Más que médicos motivados se crean supervivientes a determinadas condiciones. Somos los legionarios de la sanidad junto con los médicos de urgencias.

Cabria preguntarse ¿Sólo algunos somos hijos de un Dios menor, o existe más médicos en esta situación de lo que parece?

Los registros informáticos de historias clínicas ( a nadie se les escapa sus beneficios en calidad,) a veces están más orientados a los registros sanitarios y al control del gasto que a la gestión clínica, y suponen sobrecarga administrativa.

Para un 30 % de médicos, como yo, con dificultad para registrar los datos falta de habilidad técnica , mi dilema todos los días es: ” o veo al paciente o registro”. Luego la falta de registros adecuados impide la continuidad asistencial por otros y por eso un detrimento para el paciente. Observo a los residentes con sana envidia y veo que ahora los nuevos Mir están más formados en mecanografía e informática.

Pero los residentes están desmotivados en relación a la Atención primaria. Se realizan artículos argumentando las razones por las cuales los médicos residentes no quieren ser médicos de Atención Primaria .

En mi opinión todos aquellos que sólo ven piedras en camino, se pierden la especialidad más variada y divertida y.. “ya se sabe en el cambio esta el gusto” y además otras especialidades no están exentas de escoyos .

Todo lo expuesto hace preciso un tiempo mínimo para cada consulta, que en aquella encuesta de 1.994 se pedía mayoritariamente fuera de 10 minutos para la consulta a demanda y para la consulta programada entre 15-20 minutos y que en mi experiencia laboral nunca se ha cumplido a pesar de la masiva implantación de los Centros de Salud. Pero he de ser sincera primero medico de costa, luego rural y cuando vengo a un centro de salud “la crisis” no siempre podemos esperar milagros .
Es un contra sentido que se respete estos tiempos al especialista que tiene ayuda administrativa de una auxiliar o enfermera . A pesar de mayor apoyo, el especialista se siente desbordado y sigue intentando trampear ganando tiempo, instando al paciente a que solicite segundas visitas 10 minutos como primeras 20 sólo para ganar tiempo. Sin embargo los médicos de familia no disponen de ayuda en consulta, pero el enfermo agudo que consulta tiene la misma patología que ha de ser evaluada luego en algunos casos por especializada y hoy se le exige al generalista que asuma con una garantía de calidad para el paciente , dicha patología.
Por cierto una de las causas de la falta de solicitud analíticas informáticas de los especialistas es porque la auxiliar o enfermera rellena los papeles.

Recuerdo cuando estaba en la costa y veía 70 pacientes día, fui a un taller titulado porfolio , pusieron un video para deshabituación tabáquica en consulta de medico de familia, refiriendo que era eficaz, la entrevistadora, porque tardaba 15 minutos, cuando pregunté que de donde sacaba 15 minutos, me contesto el ponente tras exponer mi realidad, que en su opinión yo, no era médico. Tal vez en su pensamiento era así, pero era una realidad que teníamos que sufrir los que teníamos que trabajar en la costa, no volví jamás a ese taller porque en mi pensamiento y como nadie es perfecto, tras su contestación, el tampoco era un verdadero ponente.
He de decir, sin faltar a la verdad y siendo consciente de la limitación de la atención que puede ofertar a estos pacientes, la dedicación prestada dentro de esas condiciones y lo hago extensible a otras, condicionaron una adecuada satisfacción de mi cupo en relación a la atención sanitaria. Las personas valoran el trabajo y los medios.

La atención primaria sigue siendo una la clave fundamental para mejora de sanidad en la población y es la columna vertebral del sistema : soluciona el 90 % de los problemas, reparte, coordina e integra otros recursos. La atención primaria es la ventana por la que todos nos acercamos a la asistencia, a lo largo de toda nuestra vida , la continuidad de asistencia implica conocimiento mutuo, confidencialidad, confianza y seguridad.

A todos nos interesa dar una imagen adecuada.

Las ideas que surgieron de la Conferencia de Alma-Ata tuvieron y tienen su peso especifico y sus frutos. Nadie debe entronizar la historia, pero tampoco en mi opinión debemos demolerla , sino ajustarnos a cambios actuales . La idea de posible mejora se cuajo en las Sociedades de medicina primaria y los centros de Salud docentes y debe seguir buscando mejora en la calidad y gestión de los recursos. ¿Quién será nuestro medico de familia si no somos capaces de motivar a los estudiantes de medicina?. Aprendemos con conceptos pero sobre todo con el ejemplo.

Existen muchos contenidos de ese articulo de refundación de la atención primaria que incitan a la reflexión. y por lo tanto son positivos.

Yo medico de batalla y en mi caso particular, se que debo realizar una mejora :en comunicación médico-enfermería, en la previsión de consultas administrativas y evaluar posibles mejoras en la demanda inducida por el profesional favoreciendo el crecimiento de autocuidado en mis pacientes crónicos.

Emulando a Quevedo diré :” es preciso decir lo que fuimos para disculpar lo que somos y encaminar lo que pretendemos ser”..con los nuevos retos actuales , pero sin demoler los cimientos que posibilitan lo que somos, ya que ni el estancamiento, ni la destrucción fueron nunca positivas.

También debemos recordarnos que el uso del lenguaje como mecanismo revulsivo en artículos científicos, debería ir acompañado de un trasfondo veraz tanto en lo personal como en lo general. Porque como dice un tío de mi marido :, ( albañil desde los 13 años , ahora con 70 ya cumplidos) , cuando alguien comienza a solucionar de forma asertiva los problemas de la construcción , : “quisiera saber yo y ver cuantos castillos han construido estos y con que material”.

. Seminarios de Innovación en Atención Primaria 2010. Disponible en: http://www.fcs.es/docs/jornadas/atencionprimaria/ Javier_Padilla.pdf

Al igual que el contexto social determina el lenguaje el contexto clínico determina la atención porqué existe un cambio evidenciable en los recurso humanos y materiales. Un ejemplo es el del caso de diabetes , es absurdo pretender una asistencia integral a un paciente crónico el contexto de una urgencia o  es evidente  que se favorece el error en procesos en  cuyo  diagnostico  tiempo de evolución es relevante para la sospecha diagnostica  ( reumatismos,  TBC, enfermedades emergente ( caso e Mali )  y un largo etcétera ).

La capacidad resolutiva del profesional sanitario esta mediatizada en función de factores, como el equipamiento, el acceso a herramientas diagnósticas compartidas con el nivel hospitalario, la formación de sus profesionales y la adecuación de los recursos humanos. No se reduce sólo a la capacidad médico- científica, como algunos gestores o algunos políticos tratan de resaltar por otras motivaciones.

En el caso que nos ocupaba  de la lumbalgia, el profesional de atención primaria evalúa la gammagrafía y sospecha el diagnostico, si hubiera tenido a mano la guía clínica, en una patología poco frecuente de atención primaria,  no se hubiera cometido el error de solicitud de pruebas diagnosticas. Sólo tienen Internet consultas seleccionadas del Centro de Salud y ahora se ha propuesto para tutores docentes, quizás los menos necesitados, si nos fijamos sólo en la necesidad de aprendizaje y apoyo.

No se puede equiparar de manera generalizada la asistencia en los consultorios rurales con los urbanos donde existe un aislamiento funcional, escasa dotación de material en relación al centro cabecera (sin entrar en valoración coste eficacia). Déficit de personal no sanitario, o escasa cualificación. Pobre reciclaje del personal sanitario medico-enfermería; la asistencia a cursos de reciclaje queda mediatizada por las posibilidades de  sustitución, mientras en el centro de salud los compañeros se reparten el cupo, esto garantiza poder asistir a cursos que necesitas y no al que puedes: las consecuencias es de un deterioro en la formación. Existe, además, una distribución del personal en el tiempo en diferentes localidades que da lugar a reducción del tiempo y como consecuencia a veces impide que asistas a las sesiones del Centro cabecera.  También,  el personal médico se convierte en un personal multiuso  al  no coincidir a tiempo completo médico y enfermería.

Menos tiempo, más trabajo, menos calidad de asistencia, menos posibilidad de formación, porque la administración no garantiza la reducción de cupo en función de las características. Esto se agrava si tenemos en cuenta que existe una mayor heterogeneidad  en la formación postgrado y los médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria evitan  los consultorios rurales por las condiciones laborales.

Sin embargo, es la reducción de flujos ineficientes de pacientes la que facilita la tarea de los profesionales y la clarificación de los circuitos asistenciales mejora la relación entre los profesionales.

La adecuada formación continuada del profesional, facilidad de acceso a la información  una buena coordinación entre los participantes del equipo de atención primaria, sus sustitutos y especializada garantiza la continuidad asistencial y esto redunda en unos mejores resultados.

Por el contrario, una relación entre actores de la asistencia inadecuada origina derivaciones innecesarias, amplios tiempos de demora y dificulta la transferencia de actuaciones desde un medio al otro. En definitiva, impide la asistencia integral, integrada y racional de los pacientes. En el caso lumbalgia si el mieloma no hubiera sido secretor, no se previno, mediante la coordinación con el sustituto, la actuación de seguimiento, ni tampoco con especializada.

Debería ser prioritario mejorar la dotación tecnológica de los servicios de atención al usuario en el medio rural para favorecer la intercomunicación y las funciones de gestoría. En el caso del mieloma múltiple el tener un perfil avanzado de gestión de historia clínica con acceso a Internet, podría haber garantizado una mejora de acceso a la información y a las guías con una adecuada petición de las pruebas diagnosticas.

Además, el medio rural suele ahora ser una zona de mayor cambio de profesionales, tanto cobertura de los salientes de guardia, como las sustituciones reglamentarias de  los titulares, como en la decisión de permanencia en zona rural para el trabajo continuado. Es necesario promover la incentivación profesional para favorecer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar la oferta de servicios en el medio rural que lejos de ser para los gestores prioridad, por la condiciones de trabajo en solitario, es como se dice en lenguaje coloquial “el último mono”.

Las medidas de mejora en resumen son: completar la informatización de todos los centros de salud y consultorios periféricos incluyendo la conexión telemática con el nivel hospitalario. E impulsar y favorecer la implementación de historia clínica la historia clínica electrónica con información compartida para que sea un elemento real válido. Como siempre el tiempo para realizar la tarea y no solo los  medios es  un  elemento necesario (como el bacilo Koch para la tuberculosis) en estos personales multiuso.

Pretender por lo anteriormente expuesto ,equiparar la atención de un centro de Saud y un Consultorio Rural es tener una mirada superficial de problema, yo sólo pretendo abrir un poco los ojos a los tutores de familia, aprovechando  este caso, que han expresado su rechazo a que los residentes roten en medio rural .

La implementación de  un programa docente con rotación en medios rural,  facilita y promueve una salud rural aislada, que necesita con urgencia la interacción positiva con los residentes para favorecer el  reciclaje   personal y aumentar su calidad asistencial. Pero también el residente  necesita la rotación rural para redimensionar y priorizar sus actuaciones medicas, conociendo una asistencia médica la rural  más humana, con menos medios, donde la continuidad de asistencia, como elemento clave en la atención familiar alcanza su total dimensión. La relación medico- paciente en el medio rural es como “el antiguo matrimonio católico es decir como el mío”, para el paciente no existe otro médico al lado al que se pueda cambiar con facilidad si no le satisface y esto influye en su cuidado por el paciente. También el médico es consciente y esto es importante en el aprendizaje de la modulación emocional.

Por último el medio rural es donde existe mayor posibilidad de interacción con la comunidad, al ser un grupo más accesible y homogéneo, para aplicar técnicas educación comunitaria. Todos mis residentes han realizados grupos y charla comunitarias.

Yo he sido médico rural 10 años e independientemente de sus debilidades que las he sufrido, me ha aportado formación en muchas áreas, espero que la interacción con  los residentes ayude a mejorar este contexto clínico que tanto les puede aportar.