En este blog se comparten algunas herramientas para reducir la incertidumbre del día a día de una médica de atención primaria, utilizando la discusión de casos clínicos valorados en consulta . Pero sin obviar el contexto clínico dónde se produce la asistencia , la motivación individual , ni la visión personal de la profesión…. .y algo más, porque por las venas del sujeto conocedor corre sangre.
Paciente varón de 50 años. No alergias medicamentosas. No factores de riesgo cardiovascular modificables.
Antecedentes médicos:
Síndrome cérvico-braquial en seguimiento por Rehabilitación y consulta del dolor.
Exploración física:
Normal.
Enfermedad actual:
Paciente asintomático que en una revisión analítica rutinaria se observa una alteración del colesterol y del perfil hepático (elevación de transaminasas con previas normales). Se cita para realizar ecografía clínica próximo día en consulta.
Imagen hiperecoicas múltiples en parenquima hepático. No masas, no hepatomegalia.
En la ecografía clínica se observaron imágenes hiperecoicas múltiples en todo el parénquima hepático, mala calidad de la imágen pero suficiente para identificar las lesiones parenquimatosas compatibles con malignidad. Se necesitan pruebas más sensibles y específicas para filiar diagnóstico.
Tras los hallazgos en la ecografía clínica en centro de salud se solicita TAC urgente y se contacta con médico internista de enlace para comentar el caso. Se programa ingreso para estudio precoz de lesiones hepáticas.
Pruebas complementarias:
Analítica ingreso:
Persiste elevación de transaminasas y colesterol, marcadores tumorales negativos, hormonas normales, hemograma normal.
TAC trifásico hígado:
En ambos lóbulos hepáticos se identifican múltiples lesiones hipodensas de contornos no bien definidios. de distintos tamaños apreciándose en fase portal realce de algunas de las lesiones, hallázgos que nos obligan a descartar como primera osibilidad metástasis hepática. Resto normal.
Ecografía reglada:
Imágenes hiperecoicas múltiples en ámbos lóbulos hepáticos. Se realiza RMN para terminar de filiar lesiones
RMN:
Lesiones compatibles con lipomatosis múltiple. Se descarta malignidad de las lesiones.
Hipótesis diagnóstica :
– Lesiones parenquimatosas a descartar metástasis hepáticas. – Lipomatosis múltiple
Diagnóstico diferencial
Planes de actuación
Se realiza las pruebas complementarias necesarias durante el ingreso, se descarta patología grave urgente y se da el alta al paciente con cita en consultas externas de Medicina Interna para seguimiento.
Evolución
El paciente se encunetra asintomático, vida normal y sin ninguna complicación hasta el momento.
Puntos clave para aprendizaje:
Ante el hallazgo de una hipertransaminasemia asintomática sin síntomas alerta detectada de forma casual hay que repetir la analítica en un plazo de dos meses para: solicita parámetros necesario para identificar la causa.
Síntomas de alarma:
Sugestivos de hepatopatía grave-fallo hepático:
Clínicos: alteración del estado general, cualquier grado de encefalopatía (alteración del comportamiento o estado de consciencia), coagulopatía activa (petequias, equimosis), ascitis como debut o descompensación de la previa.
Bioquímicos: alteración de la coagulación (disminución de la actividad de protrombina o índice de Quick, prolongación del tiempo de protrombina), hipoglucemia, hipoalbuminemia marcada, desequilibrio electrolítico.
Colestasis :
Clínicos: acolia-hipocolia, coluria, ictericia e pacientes con sintomas
Bioquímicos: hiperbilirrubinemia directa elevada
Sugestivos de proceso tumoral: visceromegalias, masas palpables abdominales, otros…
El primer paso en la evaluación de sospecha de trastornos hepáticos es determinar la presencia ausencia o daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular, y el cuarto, determinar la gravedad.
Exámenes a efectuar en un paciente con hipertransaminasemia asintomática mantenida
Marcadores serológicos de infección vírica activa (anti-VHA-IgM, anti-HBcIgM, HBsAg, anti-VHC)
Enzimas de colestasis: fosfatasas alcalinas y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
Autoanticuerpos: antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML) y antimitocondriales (AMA)
Ceruloplasmina y excreción urinaria de cobre en 24h si la ceruloplasmina es baja
Ferritina, sideremia y saturación de transferrina
Proteinograma
Creatinfosfoquinasa y aldolasa
Anticuerpos antitransglutaminasa IgA
TSH y T4
Ecografía abdominal
La ecografía clínica es una herramienta muy útil en Atención Primaria porque nos permite ver imágenes precozmente y adelantar los estudios de lo pacientes.
Tenemos que llevar cuidado de no crear ansiedades o preocupaciones innecesarias en los pacientes sin tener un diagnóstico defnitivo ya que como vemos en este caso clínico, las imágenes, aunque de mala calidad, eran sugestivas de malignidad desencadenaron una serie de pruebas diagnósticas , pero acabaron siendo un proceso benigno tras un estudio correcto y reglado.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
643/11 TUMORACIÓN LATEROCERVICAL DERECHA Área: Trabajo multidisciplinar en equipo en el centro de salud Tipo: Casos Clínicos Formato: POSTER Estado: ACEPTADA y expuesto en congreso de SEMFYC
Descripción del caso: Varón de 44 años que acude a consulta de atención primaria por presentar desde hace aproximadamente 3 meses tumoración laterocervical derecha, con leves molestias. No refiere disfonía, disfagia ni otra clínica de vía respiratoria superior. Niega pérdida de peso, astenia ni hiporexia. Niega fiebre ni otra sintomatología. Exploración y pruebas complementarias: Exploración: Se palpa formación lobulada de unos 3x 4 cm en la proyección del tercio superior derecho del cuello, de consistencia elástica, no dolorosa. Exploración complementaria: – Se realiza en consulta ecoscopia, donde se aprecian tres nódulos de aspecto heterogéneo laterocervicales intraparotideos con adenopatía adyacente. No se aprecian lesiones relevantes en tiroides. –
En función de la frecuencia con la presencia de adenopatías patologícas pensamos en este caso que podría ser tumoral.
Las características generales de los ganglios metastásicos según sociedad de radiologia
-Eje corto mayor de 8 mm para los ganglios cervicales normalmente menor 5 mm (excepto los submandibulares y yugulodigástricos, que pueden tener hasta 9 mm) Más indicativo de crecimiento como en nuestro caso era mayor de 1,6 cm.
Las adenopatías secundarias a linfoma suelen ser muy hipoecógenas, y no es habitual que presenten necrosis franca. La ecoestructura interna puede tener un aspecto reticular o micronodular, sin que estas características sean específicas.
Entidades linfoproliferativas benignas pueden presentar ganglios de tamaño aumentado con morfologías ovaladas o redondeadas y en ocasiones sin hilio ecogénico, lo que puede llevar a confusión con linfomas. El ejemplo más claro de esto es el caso de la mononucleosis infecciosa. De nuevo, la correlación con la clínica y la serologia del VEB son fundamentales. Esto contesta a mi pregunta en relación a la importancia de clínica para no omitir analítica pertinente ( toxoplasma,EBV..). En pacientes menores de 40 años debemos tener esto en cuenta.
Las zonas de hipertrofia cortical excéntrica o nodulaciones corticales asimétricas deben considerarse sospechosas.
– Engrosamiento cortical focal/asimétrico .
– Ausencia de hilio ecogénico identificable. (como en nuestro caso, así se aprecia en la imagen)
– Morfología redondeada, con relación eje largo-eje corto menor de 2.( como en nuestro caso, 2,4x 1,6), como apunta un coeficiente menor 1,5 entre eje largo y corto, apareciendo en la imagen una adenopatia redondeada.
– Los ganglios metastásicos son usualmente hipoecóegnos, pero pueden presentar en su interior áreas de necrosis, que pueden tener aspecto anecoico (necrosis quística)
o ecogénico (necrosis coagulativa). En nuestro caso el gánglio era hipoecóico.
– Los ganglios de mayor tamaño pueden presentar bordes mal definidos, lo que sugiere extensión extracapsular.
Las metástasis secundarias a carcinoma papilar de tiroides pueden tener las características generales de los ganglios metastásicos, pero es muy frecuente que presenten características propias. Estos ganglios pueden ser hiperecógenos, contener microcalcificaciones o presentar amplios cambios quísticos.
Los ganglios secundarios a tuberculosis pueden tener patrones de presentación bastante variables, pero en general, son más parecidos a los ganglios metastásicos, y su diferenciación con estos puede ser difícil. Son frecuentes la aparción de zonas de necrosis, las morfologías redondeadas o irregulares, y la formación de conglomerados ganglionares. Otras entidades granulomatosas (enfermedad por arañazo de gato sobre todo) y las adenopatías infartadas pueden presentar aspecto similar. Aunque entonces no tenia eco, el haberle realizado ecografia al paciente de primer caso no me hubiera ayudado, si los antecedentes.
Solicitamos analítica sanguínea (visto en posteriores consultas: hemograma, glucosa, electrolitos, pruebas de función renal y hepática normales) y radiografía de tórax. Realizamos interconsulta urgente al Otorrino. Fibroscopia, siendo normal. Solicitan ecografía, PAAF y TC de cara y base de cráneo (Hallazgos: Lesión ovalada de 26 x 33 mm de diámetros transversos con longitud 48 mm situada en espacio cervical posterior derecho posterior a los grandes vasos cervicales y en profundidad de ECM ipsilateral, que presenta características densitométricas sólidas. Caudal se aprecia otra lesión nodular de aspecto más hipodensa con algo de realce periférico. Hay otras adenopatías a nivel en ambas cadenas yugulares altas, subcentimétricas así como submandibulares bilaterales, la mayor derecha de aprox 17 x 10 mm). Biopsia de cavum: Carcinoma escamoso no queratinizante subtipo indiferenciado. Posteriormente es visto por Oncología: Solicitan PETAC: confirma lesión de hemi cavum derecho con extensión retrofaríngea ganglionar y metástasis ipsilateral cervical ganglionar. Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: adenopatías de características malignas. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical;
Autora Natalia Berna Martínez R2 de familia
Puntos clave para el médico de atención primaria:
1-Ante el estudio de adenopatías la realización de una estrategia individual basada en practica clínica omitiendo una estrategia paralela de aplicación de los árboles de decisión puede dar lugar a errores en la solicitud de pruebas innecesarias.
2-En la consulta de atención primaria, la mayor parte de los pacientes que consultan por adenopatía van a tener procesos benignos y autolimitados.
3-Principales factores de riesgo de malignidad incluyen la edad avanzada, el carácter de la adenopatia, de duración superior a dos semanas, y la ubicación supraclavicular, antecedentes de neoplasia, tamaño y progresión del mismo.
4-La ecografía es una herramienta muy útil, rápida , en estos casos y inocua ( en todas edades y en todas las situaciones) en la evaluación de los ganglios linfáticos. Pero cuando sospechamos por la exploración o evolución malignidad.
5-Pero no evita solicitar una análitica, recordemos cuales son causas más frecuentes de adenopatias. primero y de forma inicial: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG), Bioquímica: función hepática y función renal .Secundaria-Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), lúes, rubeola, brucella,…),cultivos, baciloscopias, Mantoux. -Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografía de tórax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologías, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraños radiopacos.
7-El contexto clínico del paciente es la aparición de ganglios palpables cervicales en un paciente sin antecedentes previos. La clínica y los estudios de laboratorio son fundamentales para determinar que pacientes requieren una prueba de imagen. La principal misión de la ecografía consiste en este caso en detectar ganglios con características patológicas que puedan ser susceptibles de biopsia quirúrgica como así ocurrió.
8-Otro contexto diferente de la ecografía puede ir dirigida a la estadificación ganglionar en un paciente con una neoplasia conocida, generalmente de la región de cabeza-cuello. La detección de ganglios sospechosos de infiltración en este contexto dependera de varios criterios morfológicos como el tamaño, forma, presencia de hilio ecogénico, detección de necrosis o heterogeneidad, contornos y presencia de asimetrías o nodulaciones.
Orientación diagnóstica / Juicio Clínico: Impresión diagnóstica: quiste branquial derecho. Diagnóstico diferencial: Diagnósticos diferenciales en los que pensamos inicialmente: quiste branquial, tumor del cuerpo carotídeo, signos sistémicos del linfoma (adenopatías), signos sistémicos de enfermedades infecciosas (adenopatías), tumores sólidos malignos. Comentario final: El paciente es valorado y tratado multidisciplinarmente por médico de atención primaria, otorrinolaringólogo y oncólogo, siendo tratado mediante quimioterapia neoadyuvante, valorando posteriormente la posibilidad de radioquimioterapia radical. En noviembre comienza con CDDP+GEM. En enero radioquimioterapia concomitante con CDDP. Posteriormente disminución de tumoración nasofaríngea y adenopatías laterocervicales respecto al estudio anterior. Palabras Clave: Carcinoma de cavum; nódulo cervical; Bibliografía: http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.htmlhttps://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-10-Tumores%20Cervicales.pdf Pan Afr Med J. 2020 Mar 13;35:72. doi: 10.11604/pamj.2020.35.72.16600. eCollection 2020.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días e hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulamico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera: 1. Tipo de sonda:
2. Frecuencia de ultrasonido:
3. Posible proyección:
4. Estructuras anatómicas:
5. Diagnóstico diferencial en éste caso.
6. Cuando sospecha de complicacion
La ecografía ayuda a valorar la extensión de procesos que afectan a partes blandas. Caso 18 del R1 de AP.
R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días en hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulánico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión. Imagen (1):
Imagen (2):
Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas. Enumera:
Tipo de sonda: Se trata de una sonda lineal, de alta frecuencia y resolución, adecuada para visualización de músculos y partes blandas, como en este caso, que no requieren imagen en profundidad.
Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 10 Hz la imagen 1 y 66Hz la imagen 2. Ganancia?
Posible proyección: En una exploración ecográfica de tejidos blandos, el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica e hipogástrica, donde podemos observar diferentes estructuras en el tejido celular subcutáneo, dependiendo del corte que realice el profesional.
Estructuras anatómicas: Visualizamos diferentes planos en el estrato corneo. Ecográficamente encontramos bandas hiperecoicas en Dermis, fascia y hueso. El resto corresponden a estructuras hipo o isoecoicas. El caso que nos concierne comprende el tejido celular subcutáneo o hipodermis, con vasos hipoecoicos, celulitis hiperecoica con edema circundante anecoico (1) o colección anecoica con detritus hiperecoico o imagen arremolinada en signo de Squish a la compresión con sonda en imagen (2). Por debajo de nuestra estructura a estudio (celulitis/absceso) se localiza la fascia reflectante con el músculo, que presenta patrón fibrilar. El Doppler color también localiza estructuras vasculares, sobre todo sirve para realizar el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial: celulitis, hematoma, ganglio, masa, absceso, fascitis necrotizante, cuerpos extraños. Guiados por el caso clínico, que comenta un cuadro infeccioso con signos flogósicos, que mejora con antibiótico y antiinflamatorios, nos acompañamos de la imagen para confirmar el diagnóstico de Celulitis. La imagen característica de una celulitis corresponde a un patrón en Empedrado, que evidencia 2 masas un poco más hiperecogénicas que el tejido circundante (localizadas en el tejido celular subcutáneo), rodeadas de líquido anecoico, correspondiente a edema circundante (ver imagen 1 y 3).
La cantidad de edema circundante no es muy llamativa, y el tejido adiposo no es muy hiperecogénico, por tanto, afirmamos que no hay gran componente inflamatorio.
En la imagen (1), donde se aplica el Doppler, no vemos vascularización abundante rodeando la grasa subcutánea, tampoco vemos una colección de líquido anecoica bien formada que nos oriente a absceso (que sí vemos, al mover la sonda en la imagen 2). En la imagen (2) observamos, al comprimir un poco con la sonda, vemos una colección líquida, con un remolino de material purulento isoecoico evidente en el tejido subcutáneo, o lo que es lo mismo, detritus y patrón aire interior, correspondiente al signo Squish (definido como el movimiento de partículas ecogénicas a la compresión de la sonda). La ausencia de flujo Doppler interno, nos permite diferenciar el absceso de un pseudoaneurisma, una masa, un ganglio o una neoplasia.
Un posible diagnóstico diferencial a descartar es una Fascitis necrotizante, que es una infección grave que produce necrosis tisular, de extensión rápida a través de los planos faciales (motivo por el cual no genera mucha inflamación, sobre todo en fases tempranas, donde se parece mucho a una celulitis). En imagen ecográfica también se asemeja a celulitis (por las colecciones de edema y el tejido celular subcutáneo), con la diferencia de que en este caso el tejido celular subcutáneo estará más engrosado, aparecerán imágenes muy hiperecoicas, con sombra acústica posterior, correspondientes a aire (con alta impedancia, siendo muy reflectante) (4) y habrá líquido fascial (según diferentes estudios observacionales con alta sensibilidad y especificidad afirman que la medición de una franja de líquido de >4mm sugiere fascitis necrotizante frente a celulitis). (4) Fascitis necrotizante. También debemos descartar en el diagnóstico una adenitis, es decir, que la imagen sea compatible con un ganglio. Ecográficamente el patrón es bastante distintivo de una celulitis/absceso.
imagen 3imagen 4imagen 5
Imagen (5): Ganglios linfáticos reactivos. En A se observa la corteza (más hipoecoica) y la médula (más hiperecoica) y el hilio vascular. La Eco Doppler muestra un flujo sanguíneo hiliar incrementado en el ganglio linfático (B).
Imagen 5
(6) La apariencia de un ganglio es similar al absceso, pero se diferenciará sobre todo por la ausencia del arremolinado o Squishing, al comprimir con la sonda y por presencia de flujo Doppler interno. Tal y como se observa en la imagen (5), el ganglio presenta forma de riñón con una cápsula o corteza generalmente hipoecoica y una médula hiperecoica atravesada por vasos sanguíneos, que entran y salen, evidenciándose en Doppler color. Pensar en adenitis sobre todo cuando nos encontramos explorando el cuello o las ingles. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta son los cuerpos extraños, que dependiendo de cuales sean, se verán de forma diferente ecográficamente. (7).
El 38% no se detectan al examen físico, por ello precisamos de prueba de imagen. La Radiografía solo tiene de un 5-15% de sensibilidad para detectar madera, plástico, goma, espinas). La ecografía en cambio alcanza hasta el 98% de sensibilidad y especificidad. Veremos diferentes artefactos, que nos orientarán al tipo de material: así el metal y el vidrio presentarán una cola de cometa; la gravilla, madera y plástico presentarán una sombra acústica; y el material orgánico, un halo hipoecoico. Hay que tener en cuenta los posibles falsos +, que pueden darse, como calcificaciones, cicatrices, hematoma, aire y huesos sesamoideos. Otro diagnóstico a descartar es un Hematoma. (8) Hematoma: A. La ecografía muestra una masa heterogéneamente hiperecoica bien definida en la pared abdominal. En la esquina donde se realizó la biopsia de la masa, se ve una aguja (flechas). B. El TAC muestra una masa bien definida con un clip postquirúrgico en la piel. Era un hematoma postquirúrgico.
imagen 8
Como se observa en la imagen (8), el hematoma se presenta más hipoecoico, excepto cuando tiene muchos coágulos dentro, donde veríamos imágenes más hiperecoicas y heterogéneas. Además, el antecedente traumatológico es clave para pensar en este diagnóstico y la ausencia de patrón arremolinado Squish, propio del absceso. A la hora de pensar en Masas en tejidos blandos, sobre todo en Urgencias, será prioritario descartar malignidad. Esquemáticamente y usando el ecógrafo, se orientará a malignidad cuando la masa observada se aproxime y atraviese la fascia. En tal caso, habrá que confirmarlo con otra prueba de imagen más sensible como una RMN.
(9) Relación esquemática de tumores-fascia. https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/ (10) Lipoma. Un lipoma es otro de los posibles diagnósticos a tener en cuenta, porque representa el 54% de todas las masas superficiales halladas, es de crecimiento lento y afecta sobre todo a pacientes de edad media. Presenta un patrón variado: el 59% son isoecoicas, el 29% hiperecoicas y el 15% hipoecoicas. Característicamente el lipoma isoecoico presentará líneas ecogénicas curvas dentro de la masa (que recuerdan a las fibrillas musculares). También podrá presentarse en forma de masa hiperecogénica densa y regular, que no invade estructuras adyacentes, bien delimitada y no deja sombra acústica, con mínimo o ningún flujo Doppler interno. (11) Seroma. Por último, diagnosticaremos un seroma, si observamos una colección totalmente líquida, sin detritus ni Doppler interior, con refuerzo acústico posterior y antecedente quirúrgico.
imagen 10imagen 11
Cuando sospecha complicación: Como posibles complicaciones de la celulitis destaca el absceso, que presentan muchos pacientes policonsultantes y que en muchos casos se van a drenar. Sospecharíamos complicación con absceso o malignización si continúan los síntomas y los signos inflamatorio-infecciosos, así como el crecimiento de la masa, con infiltración de la fascia, todo esto a pesar del tratamiento oral con antiinflamatorios y antibióticos (como cita el enunciado del caso) y acompañándose de clínica (síndrome constitucional o síntomas compresivos en caso de tumor, o signos de sepsis en caso de rotura del absceso no drenado
Autora R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.
Puntos clave de aprendizaje
Es importante elegir la frecuencia correcta y la intensidad adecuada para obtener una imagen de calidad.
La ecografía de partes blandas permite determinar con certeza el tamaño de las lesiones, su naturaleza (sólida, líquida o mixta), la separación (plano de clivaje) respecto a las estructuras adyacetes y su extensión tanto en profundidad como en superficie
La limitación de la lesión en planos dérmicos es importante para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
En este caso el ultrasonido de pared abdominal resulta útil para evaluar tamaño , extensión y posibles lesiones asociadas de la celulitis e informar de manera correcta al cirujano, sobre posibles complicaciones.
La existencia de una tumoración no justificada en cualquier localización con sospecha de afectación de planos profundos o consistencia aumentada debe hacer descartar la existencia de un proceso neoplásico.
El estudio ecográfico es de elección inicial para el estudio de nódulo superficiales , seromas, de cuerpo extraño, adenopatías.. sobre todo para descartar causas que requieren implementar otros estudios.
Bibliografía: Imagen (3) y (4): Themes UFO. Skin and soft tissues [Internet]. Radiology Key. 2019 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://radiologykey.com/skin-and-soft-tissues/
Imagen (5): Wang B, Guo Q, Wang J-Y, Yu Y, Yi A-J, Cui X-W, et al. Ultrasound elastography for the evaluation of lymph nodes. Front Oncol [Internet]. 2021;11:714660. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fonc.2021.714660
Imagen (6) y (7): Creditt AB, Joyce M, Tozer J. Skin and soft tissue ultrasound. En: Clinical Ultrasound. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 267–77.
Imagen (10): @ecografiafacil.com, Ver todas las entradas de @ecografiafacil.com. 226. Lipomas [Internet]. Ecografía Fácil. 2020 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/
Paciente de 28 años con linfoma que se le ha colocado un catéter venoso central para tratamiento tras TCPH. Estos catéteres se usan para infusión de la quimioterapia, las células progenitoras hematopoyéticas, los medicamentos, los hemocomponentes y en algunos casos, la alimentación parenteral.
Enumera
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , ubicación en el hígado de las imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Posdata. Prefijo opso viene del griego y significa demasiado tarde, espero que las contestaciones no sean opsorespuestas.
7 del R1 AP
Tipo de sonda: Sonda cónvex
Frecuencia de ultrasonido: 3,5 – 5 MHz
Posible proyección: Corte longitudinal oblicuo a nivel línea medioclavicular derecha, con el paciente en decúbito supino.
Ecogenicidad de la estructura principal: Vesícula biliar, hiperecogenicidad. Hígado, ecoestructura homogénea hipoecogénica con respecto a la vesícula.
Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Imagen hiperecogénica con contenido ecogénico en su interior y una gran sombra acústica posterior, , sin líquido perivesicular.
Presencia o ausencia de artefactos: ▪ Sombra acústica posterior, correspondiente a la calcificación parietal. ▪ Gas intestinal. (Para evitar la presencia de gas abdominal, y así facilitar la exploración, el paciente debe estar, a ser posible, en ayuno de al menos 6-8 horas.)
Sugerencias de diagnóstico diferencial.
Como bien dice el enunciado, el caso se trata de un hallazgo casual, en una mujer que presenta síntomas de hirsutismo y opsomenorrea, compatible con un posible síndrome de ovario poliquístico. Su etiología es incierta y se manifiesta por síntomas y signos variados que afectan a cada mujer en forma particular, irregularidades menstruales, hiperandrogenismo, obesidad, infertilidad, resistencia insulínica (RI). Esta RI, juega un papel preponderante en las consecuencias metabólicas a largo plazo del síndrome, entre las que cabe destacar la DM2, la enfermedad cardiovascular y el hígado graso no alcohólico. El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se basa en la combinación de sus características clínicas, bioquímicas y ultrasonográficas. Esta última, por si sola, no permite establecer el diagnóstico y su normalidad no lo descarta.
En nuestro caso, el operador, iba en busca de observar imágenes quísticas de los ovarios, pero secundariamente, se encontró con este hallazgo.
La imagen ecografíca en este caso es de mala calidad, y vista de forma estática puede inducir a error , en éste caso podría tratarse de un complejo de wes, por la edad y los antecedentes de perdida de peso lo que lo importante del caso es planteamiento y desarrollo correcto del diagnóstico y diferencial.
El diagnóstico diferencial :
La vesícula en porcelana, supone una forma rara de presentación, como resultado de colecistitis crónica (inflamación secundaria a litiasis), junto con fibrosis y calcificación distrófica. Predomina en género femenino de avanzada edad. Normalmente cursa con clínica asintomática. Su importancia radica en la elevada incidencia de malignización a adenocarcinoma de vesícula biliar (7-33%), por lo que está indicada la extirpación .
Colelitiasis: La presencia de litiasis en VB, se observaría como imágen hiperecogénica, sombra acústica posterior y al posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo, movilidad.
Gas intraduodenal próximo, puede dar lugar a diagnósticos falsos positivos de colelitiasis.
Complejo WES wall-echo-shadow. Producida por la presencia de múltiples cálculos, en que aparece una 1a banda hiperecoica curvilínea que corresponde a la pared vesicular, otro doble arco hiperecoico paralelo originado por los cálculos y una 3a banda anecoica debida a la sombra acústica que producen. Este signo también puede observarse en colecistisis crónicas. (Foto)
Carcinoma de vesícula biliar, cuyo mayor factor de riesgo es la colecistitis crónica; también se asocia a la colangitis esclerosante primaria y a los quistes de colédoco.
complejo de WES
Carcinoma de vesícula biliar, cuyo mayor factor de riesgo es la colecistitis crónica; también se asocia a la colangitis esclerosante primaria y a los quistes de colédoco.
Diagnóstico diferencial del SOP:
Hipertecosis ovárica.
Hiperandrogenemia idiopática
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Hipotiroidismo.
Enfermedad de Cushing.
Iatrogenia: ACO, CT
Tumores secretantes de andrógenos
Hipertecosis del estroma ovárico
Acromegalia
Hiperprolactinemia
Síndromes de resistencia a la insulina: tipo A, síndromes de distrofia parcial familiar.
Rocio Jiménez Garrigós, R1 MfyC, Departamento Orihuela. Cs Álvarez de la Riva.
Puntos de aprendizaje
La ecografía abdominal es el procedimiento diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y especificidad del 95%, además de su bajo coste.
El tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, puesto que elimina la litiasis y evita la recurrencia.
Los cálculos más frecuentes en los países occidentales son los de colesterol o mixtos (75%), de mayor incidencia en mujeres.
El síntoma característico de la litiasis biliar es el dolor.
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere de ecografía urgente y la valoración por cirugía o digestivo.
El tratamiento cuando son sintomáticos los calculos se operan . Tanto la vejiga de porcelana y algunos casos en pacientes con diabetes o con cirugía abdominal electiva por otro motivo , siendo asintomaticos se les interviene.
Enfermedad actual: paciente que acude a consulta de Atención Primaria para revisión de proceso infección respiratoria y aprovecha para comentar a su médico que lleva un tiempo arrastrando un cansancio y una pérdida de peso involuntaria. No ha tenido alteraciones del hábito de posicional, no melenas, no sangrados intestinales, no fiebre ni otra sintomatología.
Pruebas complementarias: – Ecografía clínica: imagenes hipoecoicas en retroperitoneo no anatómicas. – Radiografía tórax: normal, sin hallazgos significativos. – Analítica: sin alteraciones.
Bioquímica Hierro 46mg/dL Transferrina 240 mg/dL Capacidad de fijación del hierro 342.9 mg/dL Índice de saturación 13%
Hormonas: Vitamina B12 337 pg/mL Folato 2.7 ng/mL
Marcadores tumorales: Antígeno carcinoembrionario 0.6mg/L CA 19.9 1,12 U/mL CA 125 3,92 U/mL
Hallazgos ecográficos
Se usa sonda combex con una frecuencia 3 Mherz
Se observan imágenes hipoecoicas no anatómicas en retroperitoneo que aparentan de vasos sanguíneos los cuales hay que confirmar con otra prueba complementaria. No masas ni otros hallazgos.
TAC abdominal: Adenopatías retrocrurales y esplenomegalia lo que sugiere proceso hematológico. Microlitiasis renales y diverticulosis. Realizar control del infiltrado pulmonar tras tratamiento antibiótico.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio clínico: síndrome constitucional. Diagnóstico diferencial: proceso neoplásico. Empeoramiento de la anemia crónica.
Tratamiento y planes de actuación
Dado la clínica del paciente, se inicia algoritmo diagnóstico de síndrome constitucional con exploración física, analítica con marcadores tumorales y hormonas y se realiza ecografía clínica en consulta, cuyos hallazgos nos llevan a solicitar TAC urgente. Una vez obtenidos los datos del TAC se realiza interconsulta a Medicina Interna quienes derivan al paciente a Hematología.
Evolución
El paciente se encuentra estable y asintomático en este momento, esta en seguimiento por Hematología con tratamiento activo con Ibrutinib.
Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)
La MW fue descrita en 1944 por Jan Waldenström se trata de unaa proliferación monoclonal de linfocitos B con infiltración de médula ósea y órganos linfoides. Cursa con secreción en sangre periférica de un pico monoclonal de IgM.
Puntos clave de aprendizaje
1-En este caso clínico la ecografía aporta un papel importante en la premura del diagnóstico diferencial ya que pese a que en un principio nos muestra imágenes sugestivas de vasos , nos ayudó a solicitar la prueba complementaria necesaria para completar estudio y acelerar el proceso diagnóstico del paciente.
2- Es importante conocer la anatomía previa del lugar de estudio y estudiar el comportamiento de la patología para la sospecha diagnóstica y evitar errores.
Imagen de Semran
3-Las adenopatías linfomatosas suelen ser hipoecogénicas, en ocasiones casi anecogénicas, sobre todo las de linfoma s o MGW ,siendo difícil a veces su diferenciación con estructuras vasculares de ahí nuestro error inicial.
4- Es necesario saber que existen tres patrones ultrasónicos que pueden reconocerse: como una imagen en “panal de abejas”, como una gran masa única de bordes policíclicos y, por último, como una masa envolvente alrededor de la aorta y la cava, en forma de “puño de camisa”.
5-En retroperitoneo, pueden metastatizar diferentes carcinomas (mama, pulmón, testículo, hígado…). Las adenopatías metastásicas suelen presentar un patrón más ecogénico que las linfomatosas, lo que permite diferenciarlas bien de las estructuras vasculares.
6-Las tumoraciones malignas del retroperitoneo más frecuentes son los sarcoma que se presentan como masas generalmente grandes, sólidas y con áreas líquidas en su interior por necrosis.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude para informar sobre resultados de una consulta con el urólogo.
Anamnesis: Varon de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, . No tiene hábitos tóxicos. Se encuentra diagnosticada de hipertrofia prostática desde hace 1 años y sigue tratamiento farmacológico primero sólo con tansulomida y al referir mas sintomas se añadió dulasteride tres meses;
Es atendido en urologia de zona para evaluar otros tratamientos , ya que la urgencia urinaria le disminuye su calidad de vida. Iniciando tratamiento con Mirabegron. Tras dos meses lo evalúa el urologo y el paciente refiere que se encuentra y orina mejor. Por lo que el paciente al dia siguiente viene a que yo lo revise.
La exploración física :encontramos temperatura 36 °C, presión arterial 144/90 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, buen estado general, bien hidratado y perfundida, eupneico; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas.
Tras evaluar la ultima analitica con una con una creatinina 2,4 mg/dl , decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud.
Pruebas complementarias: El riñón derecho tiene una dimensiones de 135 x 52 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) Las dimensiones del riñón izquierdo son de 125. x 49 mm, con una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) . Vejiga distendida, próstata con un volumen de 44 cc.
En la eco-grafía de hace un año presentaba el aumento prostático y la vejiga de lucha
Como consecuencia de la obstrucción de la vejiga en la que podremos diferenciar tres fases bien definidas; como son: – Aumento de la capacidad contráctil. Cuyo objetivo no es otro que el aumento de la presión intravesical como intento de vencer la resistencia que le ofrece el obstáculo. En esta fase, la pared de la vejiga va aumentando su grosor (hipertrofia de la pared) y las fibras musculares se disponen en forma de haces reticulados dando lugar a lo que se denomina “Vejiga de lucha”. Estos hechos son evidentes tanto en las revisiones endoscópicas en la que podremos apreciar una “vejiga trabeculada” como en las revisiones ecográficas y radiológicas convencionales
La fisiopatológia de la hidronefrosis es el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas.
Ante la sospecha de hidronefrosis bilateral, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración. Donde le pusieron una sonda vesical durante un mes, se reinició terapia combinada y se retiró el miragrebon . Actualmente lleva sonda que se intentara retirar en un periodo de un mes y si no se valorara tratamiento con cirugía.
COMENTARIO :¿cómo actuar ante un paciente varón con STUI-HBP y síntomas de VH?
Debemos evaluar diferentes escenarios clinicos que ubican a nuestro paciente en un escenario generico y las exploraciones complementarias de que disponemos en nuestro ámbito de trabajo para un diagnóstico funcional correcto del tracto urinario inferior .
Dentro de la sospecha clínica de ambas patologías un escenario clínico es un paciente con urgencia importante referida por el mismo , con o sin incontinencia, que le altera su calidad de vida, es el síntoma clave que permite clasificar a los pacientes. Como ocurrió a este paciente cuya demanda por este motivo genero seis contactos.
La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:
a) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo : Es la pérdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir…).
b) Incontinencia Urinaria de Urgencia : Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).
c) Incontinencia Urinaria Mixta : Cuando en el paciente se asocia una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia)
d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo.
e) Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prostata agrandada, prolapsos, tumores o afectación medular). Parte de esta incontinencia era que tenia nuestro paciente
Los síntomas de llenado (frecuencia, nocturia, urgencia, incontinencia y dolor vesical) se encuentran frecuentemente tanto entre los síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia benigna de próstata como en la vejiga hiperactiva, aunque esto no significa que su fisiopatología sea común. De hecho, los síntomas de llenado de la vejiga hiperactiva pueden coexistir con la hiperplasia benigna de próstata, con o sin obstrucción asociada. Milsom et al. en un estudio europeo sobre prevalencia de síntomas de VH observaron que un 16,6% de la población general de 40 años o mayores los presentaban6. Por sexos, la prevalencia en mujeres era del 17,4% y la de los hombres del 15,6%.
En el paciente prostático, los síntomas de vaciado suelen ser mejor tolerados, al menos hasta llegar a un grado severo, que los síntomas de llenado, lo que le lleva a consultar es que se levanta muchas veces por la noche, que no se aguanta la sensación de orinar y a veces se mancha los pantalones…
En los pacientes con hiperplasia benigna de próstata consideramos que los síntomas de llenado se deben a la hiperplasia benigna de próstata y que, si existe hiperactividad, ésta es secundaria a la obstrucción. La hipertrofia de la pared vesical secundaria al sobreesfuerzo que supone la obstrucción lleva asociada una denervación progresiva, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Pero la desobstrucción no conduce necesariamente a la desaparición de la hiperactividad por lo que algunos consideran el desarrollo de hiperactividad podría ser consecuencia del efecto irritativo que produce sobre el trígono y base de la vejiga el aumento del tamaño prostático.
El tratamiento de la vejiga hiperactiva son :los antimuscarínicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos del detrusor y actúan bloqueando el estimulo colinérgico. Su efecto resultante es una disminución de la contractilidad del detrusor. En pacientes con VH el efecto terapéutico de los antimuscarínicos se produce principalmente durante la fase de llenado del ciclo miccional. Puesto que, disminuyen la sensación de urgencia miccional, retrasan la micción y reducen, en mayor o menor grado, las contracciones involuntarias del detrusor. Durante la fase de vaciado, su papel como depresores de la capacidad contráctil del detrusor parece ser muy limitado. La explicación se encuentra en el hecho de que, la contracción del detrusor durante la micción se produce como consecuencia de una masiva liberación de acetil-colina en los terminales parasimpáticos. Por su mecanismo competitivo, las concentraciones de antimuscarínicos para bloquear todos los receptores del detrusor tendrían que ser muy elevadas. Lo que requeriría dosis de antimuscarínos muy altas. Muy por encima de las dosis terapéuticas utilizadas en clínica. Por lo que, aunque el uso de antimuscarínicos a dosis muy elevadas pueda causar retención urinaria, a las dosis habituales utilizadas no provocan un deterioro de la capacidad contráctil del detrusor. Por consiguiente, el miedo a la retención urinaria no estaría justificado.( añado si no existe ya riesgo elevado)
En pacientes que además de síntomas irritativos tienen síntomas obstructivos Hay que tener en cuenta que, la correlación entre síntomas, tamaño prostático y obstrucción no es perfecta. El diagnóstico de obstrucción sólo es posible si se realiza un estudio de presión y flujo. Estos dos factores hacen que, el abordaje diagnóstico necesariamente tenga que ser múltiple y escalonado y que, la probabilidad de error diagnóstico y terapéutico será menor cuanto mayor sea el número de pruebas complementarias.
En nuestro caso como médicos de familia y atendiendo a este caso tenemos que tener en cuenta que las decisiones terapéuticas llevaran implícitas un riesgo (probabilidad de retención). Este riesgo será mayor con menores posibilidades diagnosticas.
Pero para realizar una evaluacion completa del paciente y de su escenario clínico es necesario usar las posibilidades diagnosticas que disponemos :
• Evaluación general
. Evaluación de los síntomas urinarios y puntuación de síntomas (incluido un gráfico de frecuencia‑volumen y un cuestionario síntomas IPSS)
• Evaluación de la calidad de vida y el deseo de tratamiento . Naturaleza y duración del síntoma de incontinencia , tratamientos previos (quirúrgicos o no) , movilidad del paciente y factores ambientales, estado mental y comorbilidad, medicaciones concomitantes , función sexual e intestinal.
Cuantificación de los síntomas y efectos sobre la calidad de vida: Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional, el volumen orinado, la cantidad de líquido ingerido por el paciente, el número de episodios de incontinencia y las compresas utilizadas. Es decir, la historia debe hacer hincapié en la percepción e impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable el uso de cuestionarios de calidad e vida
Palpación abdominal: excluir globo vesical . Si abandonamos la exploración por la eco-grafía dejaremos de ser clínicos y cometeremos tarde o temprano errores graves, la eco-grafía clínica no es admisible sino tras una exploración adecuada que nos genera una pertinencia en la realización de prueba complementaria (yo ya me he equivocado.. ver,tocar y oír..lo demás es reducir información, no mejorar).
Examen neurourológico básico. Sensibilidad perineal táctil y dolorosa genital, anal y glútea .
Tacto rectal: tomo del esfínter anal, características de la glándula prostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4) 3.3.
Constatar el signo de incontinencia, para ser sincera esto es complicado en primaria. Al paciente de pie, desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.
• Análisis de orina y urocultivo en caso de infección, tratamiento y reevaluación
• Evaluación de la función de los músculos del suelo de la pelvis
• Evaluación de la orina residual posmiccional (ORPM).Residuo postmiccional: por palpación abdominal, cateterismo uretral o, con más exactitud y menos agresividad, mediante una eco-grafía, que además nos permite evaluar los riñones, la vejiga y la próstata, con su posible patología asociada (cálculos vesicales, divertículos, etc.)
En nuestro caso se cometió el error de no repasar las pruebas complementarias iniciales antes de derivarlo al urólogo , teníamos una eco-grafia en la que presentaba una vejiga de lucha y una prostata muy aumentada con un volumen mayor 44 cc, hacia un año.
Aunque no es escusa diré que fué de las primeras eco-grafía cínicas que hice y no se me ocurrió evaluar el residuo micional, es más vi la vejiga de lucha y la mande a confirmar por radiología..es decir tenia una eco-grafia completa que apuntaba a la posibilidad de una obstrucción al flujo urinario. La insistencia del paciente sobre la dificultad de su vida diaria llevo a una derivación sin una información completa desde atención primaria al urologo.
Primero recordar la guía de consenso para el diagnostico del paciente con síntomas y signos del tracto urinario inferior descartando aquellos pacientes que debemos derivar a especializada de inicio.
En general según consenso de nuestras sociedades PSA mayor de 4 ug/l -10 ug habría que evaluar pertinencia de biopsia y mayores de 10 ug/l la mayoría se biopsia. Si somos más específicos y teniendo en cuenta otras guías y los niveles según edad y antecedentes de neoplasia recordar que :
Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de un seguimiento y un estudio de antecedentes. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L. Realizar en estos un seguimiento correcto en caso de duda remitir a urologia.
• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
– Urolitiasis
– Divertículos
– Uropatía obstructiva
– Residuo miccional >150.
— RAO
– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.
Si no tengo eco-grafía, el predominio de la urgencia miccional sobre los síntomas obstructivos, en IPSS ,la palpación de una próstata plana o poco aumentada y un PSA inferior a 2 ng/ml son indicadores de que los sintomas de urgencia (o la Vejiga Hiperactiva) predominan sobre los síntomas de obstrucción y que, en este grupo de pacientes, la asociación de un antimuscarínico puede ser beneficiosa.
Si tengo eco-grafía: eco-grafía vesico-prostática con estudio de tamaño prostático y medición de residuo post-miccional. O la puedo realizar en mi consulta.
Tras una micción espontánea la vejiga normal se vacía casi por completo y deja un residuo de unos 10-20 mls de orina, que puede ponerse de manifiesto tras eco-grafía o sondaje uretral. En la práctica, el límite de volumen superior aceptado está muy por encima de esta cifra. Un residuo postmiccional mayor a 150 ml se considera anormal y volúmenes persistentemente grandes (>200-250 ml) orientan a problemas de vaciado vesical por una alteración contráctil del detrusor, que puede ser secundaria a una obstrucción mantenida en el tiempo.
La ecografía abdominal es una exploración inocua que aporta información no sólo de HBP, sino que nos es útil en la valoración de:
1. Tamaño prostático
2. Residuo postmiccional
3. Vías urinarias, sobre todo en pacientes con: • Hematuria • Infección del tracto urinario • Elevación de los valores de creatinina (insufi ciencia renal). • Litiasis Con la ecografía se puede observar la presencia de trabéculas en la vejiga, que son indicativas de vejiga de lucha por obstrucción.
En pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo postmiccional, se aconseja la derivación al urólogo, dado que habitualmente requieren un tratamiento quirúrgico.
• El volumen urinario residual se calcula mediante la siguiente formula:Volumen (ml) = A + B + C x 3/4. A, B y C son las medidas de los diámetros vesicales.40
• El peso de la próstata se calcula en gramos por la siguiente fórmula: Peso (gramos) = A x B x C x 1/2. A, B, C son los diámetros de la próstata (anchura, altura y profundidad).
Recordar que las causas de obstruccion al flujo son
Los médicos de cabecera no podemos realizamos otras pruebas que ayudan al diagnostico mas preciso si el enfermo lo necesita debemos derivar .
a)Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la población general permite saber si existe o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical.
b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial,- 500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación vesical al llenado y la presencia de contracciones espontáneas del detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión abdominal se corresponden con un escape y su cuantía.
Recomendaciones relativas al tratamiento inicial de la IU en los varones :
• Intervención sobre los hábitos de vida NR
• Entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo de la pelvis para la IUE después de una prostatectomía B
• Pautas miccionales programadas para la VHA, nivel evidencia C
• Cuando no hay indicios de orina residual posmiccional significativa, medicamentos antimuscarínicos para los síntomas de VHA, con o sin incontinencia de urgencia C
• Pueden añadirse antagonistas adrenérgicos alfa (alfabloqueantes) cuando también existe una obstrucción de la salida de la vejiga C
GR = grado de recomendación; NR = ninguna recomendación posible.
El tratamiento de Urgencia Y Urgencia Miccional :
– Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el llenado vesical.
– Relajantes musculares. Relajan el detrusor
III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.
Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes… Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis.
Al paciente del caso el urológo le pauto asociado a tamsulomida , Mirabegron que es el primer agonista selectivo del receptor beta 3 adrenèrgicos que inducen la relajjación del musculo detrusor de la vejiga que aumenta el volumen miccional y disminuyen la frecuencia de contracciones no miccionales. Las contra-indicaciones de este fármaco son los pacientes con hipertensión grave y los pacientes con alteraciones clínicas del ECG.
La eficacia de mirabegron 50 mg es evaluada tres estudios (Aries, Scorpio y Capricorn). su eficacia clínica esta demostrada en los estudios y produce menos sequedad de boca que la tolterodina. A diferencia de los anticolinérgicos hay que tener precaución cuando se administra con medicamentos de estrecho margen terapéutico metabolizados por el CYP2D6. No están disponibles datos de eficacia y seguridad a largo plazo.
En anàlisis conjunto del estudios se muestra eficacia clínica. Pero como no se han comparado con anticolinergicos se posiciona según las guías Nice como segunda elección en los que no toleren anticolinergicos en vejiga con hiperactividad.
El uso de estos fármacos tiene un indice de retención urinaria muy baja en los estudios pero los pacientes han sido seleccionados adecuadamente y es indudable que mejoran los síntomas en los pacientes y la calidad de vida de estos. Los médicos de familia debemos realizar un esfuerzo en hacer una indicación adecuada en nuestros pacientes sobre todo teniendo unas pruebas que nos pueden orientar sobre posibles efectos secundarios. Siempre recurrir a las guías para derivar a los pacientes a segundo nivel consignado las pruebas anteriores que disponemos.
La preocupación principal de los médicos de familia es: no producir daño en el paciente que acude a nuestra consulta, tanto con morbilidad sentida como asintomática. El reto es como diagnosticar aquella morbilidad asintomática con relevancia clínica posterior sin destapar patología que ocasiona una escalada de pruebas e intervenciones a veces cruentas, costosas y de poca relevancia clínica.
La posibilidad y la capacidad de tener acceso o poder solicitar determinadas pruebas como radiología o eco-grafía o incluso otras más complejas como TAC o RNM no implican una resolución de problemas mas efectivo si no se tiene esquisto cuidado en evaluar los escenarios clínicos y las indicaciones. Decía Montaigne: “Ciencia y Verdad pueden darse en nosotros sin verdadero juicio; del mismo modo que el juicio es posible sin ellas, puesto que la conciencia de la ignorancia es una de las más claras muestras de juicio que puedan hallarse” En términos de biología de la conducta, es una falta de calculo de probabilidad al no tener en cuenta todos los elementos que van ha intervenir en la misma ( motivación, capacidad material y humana, posibilidad de desarrollo posterior y consecuencias..
Se ha observado que existe una gran variabilidad en el grado de utilización de los procedimientos de diagnóstico por imagen influye en la inadecuada utilización de un recurso con accesibilidad variable en función del profesional, el ámbito sanitario y
el área geográfica en la que se produzca la solicitud. El médico es variable porque existe la insuficiente base científica de la práctica médica sobre el uso las tecnologías de diagnóstico por imagen respecto a cuyas indicaciones existe un grado sustancial de incertidumbre y variabilidad.
La calidad de cualquier proceso diagnostico se inicia con adecuación en la solicitud de la prueba, la calidad de la realización que depende en la eco-grafía del equipo de la preparación y del operador ( muy operador dependiente), de la interpretación y la trasmisión de la información, y la celeridad o ausencia de demora perjudicial y la seguridad y satisfacción del paciente. Está claro que las únicas ventajas de autoservicio constatadas son :tengo clara la indicación y la trasmisión información no produce distorsión, y el servicio es rápido.
Toda prueba es necesaria si modifica un diagnostico, pronostico o tratamiento de un paciente ” ir pa na y encima que cueste money”.
¿le han hecho ya esta prueba? REPETICIÓN
¿La necesito? INDICACIÓN
¿ Las necesito ahora? PERTINENCIA
¿Son estas las que necesito?-ADECUACIÓN
¿ He planteado bien el caso?- CONCORDANCIA
¿Se esta procediendo a demasiadas pruebas? INSEGURIDAD
Todo recurso disponible aumenta su demanda,si unimos esto a la capacidad de acceso a la realización de eco-grafías indiscriminadas la posibilidad de encontrar patología que nunca hubiera producido síntomas relevantes aumenta (valor predictivo de una prueba). En el caso de solicitud a especializada aumenta la demora, aumenta el gasto, es injusto ya impide acceso del que la precisa de forma precoz al aumentar la demora, recordemos que nuestro sistema es un sistema de reparto de recurso, puede ocasionar pruebas cruentas y tratamientos innecesarios.
Distintas sociedades como la sociedad española o el Royal College of Radiologie han publicado guías para uso adecuado, remisión e indicaciones .
Existe algunos estudios de expertos de escenarios teórico-prácticos que quedan reflejados en bibliografia de esta entrada y pueden ayudarnos junto con las recomendaciones de las sociedades para indicar de forma correcta las ecografias. Un ejemplo en el uso eco-grafía en síntomas abdominales:
Grado de adecuación de la ecografía
Escenarios clínicos valorados Uso apropiado
Sospecha de absceso abdominal Apropiado
Diagnóstico de masa abdominal palpable Apropiado
Sospecha de obstrucción intestinal aguda en niños Apropiado
Sospecha de pancreatitis aguda Apropiado
Estudio extensión tumoral en pacientes con cáncer de recto (eco
endorrectal) Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda Apropiado
Sospecha de colecistitis aguda complicada Apropiado
Sospecha de absceso hepático Apropiado
Diagnóstico de masa hepática Apropiado
Valoración metástasis hepática ante tumor primario otra localización Apropiado
Diagnóstico de complicaciones en cirrosis hepática diagnosticada Apropiado
Sospecha apendicitis atípica Apropiado
Sospecha apendicitis atípica en niños Apropiado
Sospecha de apendicitis atípica en mujer embarazada Apropiado
Diagnóstico de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo Apropiado
Sospecha de diverticulitis Apropiado
Sospecha de diverticulitis complicada Apropiado
Sospecha de diverticulitis en mujer en edad fértil Apropiado
Sospecha de obstrucción completa del intestino delgado Inapropiado*
Lesión incidental hepática de características indeterminadas Inapropiado
Existe más información en esta pagina sobre indicación de las pruebas
El que no realice ecografias , si las sólicita igualmente debe saber las indicaciones .
Pero queda mucho por destapar ya que los escenarios que se suscitan en primaria ahora, con la posibilidad de acceso a realizar eco-grafías por los mismos médicos de familia, plantean otras dudas ¿ Eco-grafía exploratoria focal- izada a los síntomas concretos para evitar incidentalomas, o sistemática como los radiólogos? ¿ Definición de escenarios clínico en primaria que nos indique la experiencia previa en ecográfias en el marco de consulta del medico general ( ver entradas de nódulos tiroideos)? ¿ Priorización de aprendizaje para no perderse y ser eficaz y efectivo? ¿ Seguridad global del paciente? ¿ Seguridad del proveedor , acreditación?…
Contexto Clínico: paciente que acudió a su medico, en la consulta a demanda, por dolor lumbar.
Motivo de consulta: referia dolor lumbar izquierdo, de características sordo, no irradiado desde hacia una semana.
Exploración: presentaba buen aspecto general, no adenomegalias periféricas, AP: murmullo vesicular conservado, AC: rítmico.
Abdomen: Se palpaba una masa en hipocondrio izquierdo que llenaba toda la fosa renal izquierda.
Su medico paso a mi consulta para decirme si le realizamos una ecografía, al palpar la masa, no me dijo los antecedentes del paciente.
Ecografía: riñón izquierdo poliquístico de 24 cm, riñón derecho también con quistes de 16 cm.
Comentario: si se palpa una masa lo primero, valorar antecedentes, clínica y exploración: se debe precisar: localización, tamaño, forma, consistencia, si es sensible a la palpación, si tiene latido, si se desplaza al palparla o con la respiración, si forma parte de una víscera
En el diagnostico diferencial de masa localización hipocondrio izquierdo:
-Tumores retroperitoneales primitivos
– Tumores intestinales
– Tumores renales
– Tumores metastáticos
– Patología infecciosa
– Patología renal genética: poliquistosis renal
– Aumento bazo y sus causas
La utilización de la ecografía por Atención Primaria no esta validada como eficaz y efectiva por estudios observacionales.
La ecografía es un procedimiento diagnóstico que debido a su seguridad, tipo de instalación y costes,podría ser una herramienta de uso cotidiano en Atención Primaria.
– Pero la calidad del diagnóstico ecográfíco depende de la capacitación del operador, por lo que debe realizarse una formación adecuada que garantice su uso con criterios de seguridad y eficacia.
– El empleo normalizado de la ecografía en atención primaria precisa de una valoración desde la perspectiva profesional, así como desde la estrategia de implantación de servicios.
– Se puede conseguir competencia profesional en el manejo de la ecografía, pero no hay evaluaciones sobre modelos organizativos en los que se utilice la ecografía de forma sistemática en atención primaria.
Con mi formación actual, establezco una linea de seguridad, con el paciente primero. Le advierto que es una ecografía exploratoria del Medico de Familia. Registro en la historia los hallazgos de imagen sin diagnostico. Registrandola la prueba como: ecografia exploratoria del medico de familia. Confirmo hallazgos relevantes con el radiólogo , sobre todo si tengo que derivar para que tome una decisión el especialista.
Lo que pretendo decir es que no existen estudios sobre la eficacia y pertinencia del uso de ecografia por los médicos de familia. Que aunque se realicen diagnósticos precoces, actualmente con el tiempo de consulta, está por decidir si esto aporta algo. Con mi formación escasa “aunque en algún momento se diagnostique alguna patología relevante” es decir “suene la flauta”, de momento consulto al radiólogo todos los casos relevantes para que los especialistas tomen una decisión correcta.
Lo que he visto como hallazgo causal son los quistes renales simples, que se diagnostican con mucha frecuencia incidentalmente.
Pero como se conoce, ecográficamente todos los quistes renales simples no se observan de la misma forma. En ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un quiste renal simple y un carcinoma, hematomas o abscesos renales mediante dichos estudios. También existen autores que plantean que algunas lesiones vasculares o malformaciones arteriovenosas renales pueden representar imágenes sugestivas de quistes renales.
Los quistes renales simples reúnen 3 criterios ecográficos que permiten su diferenciación de otras lesiones renales:
Es una masa redonda.
Sus bordes son nítidos y tiene paredes lisas.
Hay ausencia de ecos en el interior; existe un fuerte eco de la pared posterior que indica una buena transmisión a través del quiste.
La clasificación de Bosniak, descrita en 1986, detalla las diferentes imágenes que se es posible encontrar en una tomografía la complejidad de los quistes:5
Categoría I: quiste absolutamente limpio, sobre el cual no hay ninguna duda. Presenta los tres criterios ecográficos de los quistes renales.
Categoría II: se refiere a quistes con tabiques que tienen contenido cálcico en su interior (llamados quistes hiperdensos).
Categoría III: quistes de paredes gruesas, que tengan nódulos o vegetaciones en su interior, o tengan calcio en las paredes y hagan sospechar que posiblemente se trate de una situación no tan banal.
Categoría IV: corresponde a quistes con claro componente sólido; algunos autores los consideran tumores.
El mismo Bosniak aconseja la exploración quirúrgica en los casos en que existan dudas o sospechas de posible quiste tumoral o lesión maligna renal, y los incluye en su clasificación en la categoría III o la IV (quiste más atípico con signos de posible malignidad). En el año 2001 se realizó un estudio que incluyó 116 lesiones quísticas, detectadas por estudios ecográficos, de las cuales 73 fueron tratadas quirúrgicamente. De acuerdo con la clasificación de Bosniak, 15 casos correspondieron a la categoría I y II, y en todos ellos el estudio histológico informó la ausencia de tumoración maligna, para un 100 %. Al realizar la exploración quirúrgica a los 40 pacientes incluidos en la categoría III, el resultado de anatomía patológica notificó una lesión tumoral maligna en el 60 % de los casos (29 de 40). En los 18 pacientes clasificados como categoría IV, el l00 % fueron malignos por anatomía patológica. Este estudio permitió reconocer que en los casos de las categorías III y IV, el 70 % corresponden a lesiones malignas.
El paciente tenía antecedentes de poliquistosis renal, y la masa era riñón izquierdo, muy aumentado de tamaño 24 cm, el doble de lo normal.
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (ERP AD). Mal llamada ERP del adulto, se caracteriza por presentar compromiso renal bilateral y extrarrenal. Generalmente se presenta luego de la tercera o cuarta década de la vida, pero también puede presentarse en la infancia e incluso inutero. Su prevalencia se estima en 1:1.000 nacidos vivos. Dependiendo de la mutación, existen dos tipos, la tipo I, que representa el 85% de los casos, ubicada en el cromosoma 16, es la de peor pronóstico. La tipo II, que da cuenta aproximadamente de 15%, cuya mutación se reconoce en el cromosoma 4. De los pacientes con ERP AD, 90% tiene antecedentes familiares, pero 10% representa una mutación de novo. Clínicamente se puede presentar con alteración en la capacidad de concentrar la orina, IRC progresiva, proteinuria o hematuria, dolor lumbar, HTA, urolitiasis e infección de los quistes. En los niños, las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes e incluyen la presencia de quistes hepáticos, pancreáticos y esplénicos, además de hemorragia subaracnoidea por aneurismas cerebrales, enfermedad diverticular de colon y prolapso mitral u aórtico. La fibrosis hepática generalmente se asocia con la ERP AR, pero también puede verse en el tipo dominante.
Para su diagnóstico se utilizan criterios mayores, como la presencia de 3 o más quistes en corteza o médula de ambos riñones o antecedentes familiares de la enfermedad, y criterios menores como hígado poliquístico, IRC, lesiones en válvulas cardíacas, quistes pancreáticos, aneurismas cerebrales y quistes en vesículas seminales. Se debe sospechar en todo niño con quiste renal único bilateral y su diagnóstico diferencial debe plantearse con la ERP AR y la esclerosis tuberosa.
La ecografía puede mostrar nefromegalia inespecífica bilateral, con riñones normales, presencia de pocos quistes o completamente con quistes3. El cintigrama con DMSA puede aportar información del tejido no comprometido.
Conduce en un alto porcentaje de pacientes a Insuficiencia Renal.
Derivación: se derivo tras confirmar los hallazgos el radiólogo para descartar si algún quiste se había complicado.
Bibliografía: Rev. Méd. Chile 2007; 135: 111-120, ARTÍCULOS DE REVISIÓN.Quistes renales, manifestación de diversas patologías
Aunque la causa más común de errores médicos es la falta de comunicación o una comunicación inadecuada entre los miembros del equipo médico, el paciente y su familia. Otras causas incluyen la falta de experiencia o capacitación del médico, la fatiga o el agotamiento, la falta de seguimiento adecuado del paciente y sus síntomas, y el uso inadecuado de tecnologías médicas.
Para reducir el riesgo de errores médicos, los profesionales médicos debemos tomar medidas para mejorar la comunicación, asegurarse de estar bien capacitados y actualizados en su campo, y prestar atención a los sistemas y tecnologías que utilizan para proporcionar atención médica.
Error al confundir perfiles de seguimiento con perfiles diagnósticos.
Se suele producir en patologías frecuentes y alta demanda en atención primaria al existir perfiles de seguimiento predefinidos.
En caso de “HTA una patología manida caso del blog, al codificar el diagnóstico HTA esencial , se solicitó el perfil de seguimiento que contiene solo microalbuminuria. Este error se produce por cierre precoz del proceso y no se solicito sedimento de orina que es necesario para descartar patología secundaria.
Es habitual que un fallo desencadene una secuencia de errores: no pensar de inicio en todos dagnosticos,codificar patología incorrecta desde inicio por ser la más frecuente, y solicitar perfil seguimiento y no de diagnóstico.
Propuesta de mejora:
Usodelos perfiles sólo en seguimiento y evaluar contenido perfiles antes del diagnostico inicial o cambios en la patología que puedan sugerir causas secundarias.
Error al no solicitar pruebas indicadas en el estudio síndromes
Se suele producir cuando tanto nosotras incluso , el mismo paciente, asociamos los síntomas a causas más banales que pueden explicar los síntomas y nos evitan una cascada de estudios . Es uno de los más difícil es de evitar en atención primaria por las características inherentes de la misma ..probabilidad de patologías banal, escaso tiempo de consulta, dificultad de acceso a pruebas complementarias.
El error médico que se produce cuando asociamos los síntomas a causas más banales de lo que realmente son se llama “sesgo de anclaje” o “sesgo de disponibilidad”. Este sesgo puede llevar a los médicos a no considerar otras causas posibles de los síntomas ya no ordenar los estudios necesarios para un diagnóstico preciso.
Es tipo sesgo que puede pasar en caso de mujer con antecedente de ansiedad con dolor precordial por no solicitar ECG o en la lumbalgia o cefalea con cambio de características o signos de alarma no solicitar pruebas complementarias .
Propuesta de mejora
Ser conscientes de este sesgo y al evaluar los síntomas de los paciente e insistir síntomas discriminativo.
Considerar todas las posibles causas y no asumiendo de antemano que la causa es la más común o más banales ,sin una adecuada evaluación clínica.
Garantizar la seguridad del paciente informandole de los síntomas de alarma.
Error al solicitar pruebas que nos resultan más accesibles aunquen resulten de segundo o tercer nivel
El acceso fácil a la ecografía clínica puede producir yatrogenia secundaria si no se respetan las indicaciones de la prueba.
En el caso de sospecha de adenopatias por buscar atajos que lleven a un diagnóstico mas grave más graves como el linfoma o la metástasis epidermoide, se realizó una ecografía inicial, omitiendo pruebas de primer nivel que son necesaria para establecer la indicación de pruebas diagnosticas más agresivas . Son la serología y analítica básica las pruebas de primer nivel para la discriminación de adenopatias y poder realizar ecografía y optar luego por PAAf o biopsia ganglionar.
En el caso de una hipertrofia de próstata el uso ecografia en visitas iniciales sin indicación , frente al uso prioritario de escalas que nos ayudan a establecer la gravedad de los síntomas y el tratamiento como IPSS es incorrecto.
Propuesta de mejora
Seguir árboles de decisión usando las pruebas para acortar tiempo diagnostico.
En los casos de hipertrofia prostatica la propuesta es el uso concomitante de ecografía que nos aporta datos sobre otras causas de los síntomas, sin dejar la guía de actuación que permite una interacción adecuada con otros compañeros y especializada.
Error al confundir que la realización de una ecografía , al ser una prueba inocua, no produce yatrogenia.
Una prueba inocua puede desencadenar una serie de pruebas complementarias en cascada y una actuación clínica no inocua para el paciente. En palabras de Gervás et al., el uso de los recursos tecnológicos se deben reservar para quienes probablemente los necesiten, y evitar así un uso innecesario por quienes no los necesitan, evitando el despilfarro económico y el daño a la salud que provoca el uso indebido de los recursos (prevención cuaternaria).
Un ejemplo son los casos de nódulos tiroideos por realizar ecografias no indicadas o solicitud PSA sin indicación.
Propuesta de mejora
No solicitar pruebas que no estén indicadas, ni sean adecuadas para la patologías que intentamos discriminar.
En caso de presencia de nódulos utilizar las clasificación del TIRASD que valora la probabilidad de malignidad.
RECORDAR: pruebas que se usan en nuevos escenarios clínicos, como es la ecografía clínica en atención primaria , determinar los valores predictivos en los escenarios clínicos más comunes ,que podrían resultar eficaz esta prueba para su aplicación en primaria . Para evitar alteraciones en valor predictivo de la prueba complementaria.
