Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude para informar sobre resultados de una consulta con el urólogo.

Anamnesis: Varon  de 59 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, . No tiene hábitos tóxicos. Se encuentra diagnosticada de hipertrofia prostática desde hace 1 años y sigue tratamiento farmacológico primero sólo con tansulomida y al referir mas sintomas se añadió dulasteride tres meses;

Es atendido en urologia de zona para evaluar otros tratamientos , ya que la urgencia urinaria le disminuye su calidad de vida. Iniciando tratamiento con  Mirabegron. Tras dos meses lo evalúa el urologo y el paciente refiere que se encuentra y orina mejor. Por lo que el paciente al dia siguiente viene a que yo lo revise.

La exploración física :encontramos temperatura 36 °C, presión arterial 144/90 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, buen estado general, bien hidratado y perfundida, eupneico; auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con la palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal,  puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las piernas.

Tras evaluar la ultima analitica con una  con una creatinina 2,4 mg/dl , decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen en el centro de salud.

Pruebas complementarias: El riñón derecho tiene una dimensiones de 135 x 52 mm y presenta una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III)  Las dimensiones del riñón izquierdo son de 125. x 49 mm, con una imagen de ectasia del seno renal (hidronefrosis grado II-III) . Vejiga distendida, próstata con un volumen de 44 cc.
En la eco-grafía de hace un año presentaba el aumento prostático y la vejiga de lucha

Como consecuencia de la obstrucción de la vejiga en la que podremos diferenciar tres fases bien definidas; como son: – Aumento de la capacidad contráctil. Cuyo objetivo no es otro que el aumento de la presión intravesical como intento de vencer la resistencia que le ofrece el obstáculo. En esta fase, la pared de la vejiga va aumentando su grosor (hipertrofia de la pared) y las fibras musculares se disponen en forma de haces reticulados dando lugar a lo que se denomina “Vejiga de lucha”. Estos hechos son evidentes tanto en las revisiones endoscópicas en la que podremos apreciar una “vejiga trabeculada” como en las revisiones ecográficas y radiológicas convencionales

La fisiopatológia  de la hidronefrosis es el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y la pérdida de configuración de los cálices menores, de forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente convexas, como mazas.

Ante la sospecha de hidronefrosis bilateral, remitimos a la paciente a la consulta de Urología para valoración. Donde le pusieron una sonda vesical durante un mes,  se reinició terapia combinada y se retiró el miragrebon . Actualmente lleva sonda que se intentara retirar en un periodo de un mes y si no se valorara tratamiento con cirugía.

COMENTARIO :¿cómo actuar ante un paciente varón con STUI-HBP y síntomas de VH?

Debemos evaluar diferentes escenarios clinicos que ubican a nuestro paciente en un escenario generico  y las exploraciones complementarias de que disponemos en nuestro ámbito de trabajo para un diagnóstico funcional correcto del tracto urinario inferior .

Dentro de la sospecha clínica de ambas patologías un escenario clínico es un paciente con urgencia importante referida por el mismo , con o sin incontinencia, que le altera su calidad de vida, es el síntoma clave que permite clasificar a los pacientes. Como ocurrió a este paciente cuya demanda por este motivo genero seis contactos.

La I.C.S reconoció en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:

a) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo : Es la pérdida involuntaria de orina coincidiendo con un aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (andar, toser, reir…).

b) Incontinencia Urinaria de Urgencia : Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).

c) Incontinencia Urinaria Mixta : Cuando en el paciente se asocia una IU con los esfuerzos y síntomas de urgencia miccional (con o sin incontinencia)

d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la pérdida involuntaria y continua de orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fístula, un uréter ectópico o a un déficit intrínseco de cierre uretral muy severo.

e) Incontinencia Urinaria por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que existe una alteración de tipo obstructivo en el sistema excretor (prostata agrandada, prolapsos, tumores o afectación medular). Parte de esta incontinencia era que tenia nuestro paciente

Los síntomas de llenado (frecuencia, nocturia, urgencia, incontinencia y dolor vesical) se encuentran frecuentemente tanto entre los síntomas del tracto urinario inferior por hiperplasia benigna de próstata como en la vejiga hiperactiva, aunque esto no significa que su fisiopatología sea común. De hecho, los síntomas de llenado de la vejiga hiperactiva pueden coexistir con la hiperplasia benigna de próstata, con o sin obstrucción asociada. Milsom et al. en un estudio europeo sobre prevalencia de síntomas de VH observaron que un 16,6% de la población general de 40 años o mayores los presentaban⁶. Por sexos, la prevalencia en mujeres era del 17,4% y la de los hombres del 15,6%.

En el paciente prostático, los síntomas de vaciado suelen ser mejor tolerados, al menos hasta llegar a un grado severo, que los síntomas de llenado, lo que le lleva a consultar es que se levanta muchas veces por la noche, que no se aguanta la sensación de orinar y a veces se mancha los pantalones…

En los pacientes con hiperplasia benigna de próstata consideramos que los síntomas de llenado se deben a la hiperplasia benigna de próstata y que, si existe hiperactividad, ésta es secundaria a la obstrucción. La hipertrofia de la pared vesical secundaria al sobreesfuerzo que supone la obstrucción lleva asociada una denervación progresiva, la cual jugaría un papel esencial en los síntomas de llenado y en la hiperactividad del detrusor. Pero la desobstrucción no conduce necesariamente a la desaparición de la hiperactividad por lo que algunos consideran  el desarrollo de hiperactividad podría ser consecuencia del efecto irritativo que produce sobre el trígono y base de la vejiga el aumento del tamaño prostático.

El tratamiento de la vejiga hiperactiva son  :los antimuscarínicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos del detrusor y actúan bloqueando el estimulo colinérgico. Su efecto resultante es una disminución de la contractilidad del detrusor. En pacientes con VH el efecto terapéutico de los antimuscarínicos se produce principalmente durante la fase de llenado del ciclo miccional. Puesto que, disminuyen la sensación de urgencia miccional, retrasan la micción y reducen, en mayor o menor grado, las contracciones involuntarias del detrusor. Durante la fase de vaciado, su papel como depresores de la capacidad contráctil del detrusor parece ser muy limitado. La explicación se encuentra en el hecho de que, la contracción del detrusor durante la micción se produce como consecuencia de una masiva liberación de acetil-colina en los terminales parasimpáticos. Por su mecanismo competitivo, las concentraciones de antimuscarínicos para bloquear todos los receptores del detrusor tendrían que ser muy elevadas. Lo que requeriría dosis de antimuscarínos muy altas. Muy por encima de las dosis terapéuticas utilizadas en clínica. Por lo que, aunque el uso de antimuscarínicos a dosis muy elevadas pueda causar retención urinaria, a las dosis habituales utilizadas no provocan un deterioro de la capacidad contráctil del detrusor. Por consiguiente, el miedo a la retención urinaria no estaría justificado.( añado si no existe ya riesgo elevado)

En pacientes que además de síntomas irritativos tienen síntomas obstructivos Hay que tener en cuenta que, la correlación entre síntomas, tamaño prostático y obstrucción no es perfecta. El diagnóstico de obstrucción sólo es posible si se realiza un estudio de presión y flujo. Estos dos factores hacen que, el abordaje diagnóstico necesariamente tenga que ser múltiple y escalonado y que, la probabilidad de error diagnóstico y terapéutico será menor cuanto mayor sea el número de pruebas complementarias.

En nuestro caso como médicos de familia y atendiendo a este caso tenemos que tener en cuenta que las decisiones terapéuticas llevaran implícitas un riesgo (probabilidad de retención). Este riesgo será mayor con menores posibilidades diagnosticas.

Pero para realizar una evaluacion completa del paciente y de su escenario clínico es necesario usar las posibilidades diagnosticas que disponemos  :

• Evaluación general

. Evaluación de los síntomas urinarios y puntuación de síntomas (incluido un gráfico de frecuencia‑volumen y un cuestionario síntomas IPSS)

• Evaluación de la calidad de vida y el deseo de tratamiento . Naturaleza y duración del síntoma de incontinencia , tratamientos previos (quirúrgicos o no) , movilidad del paciente y factores ambientales, estado mental y comorbilidad, medicaciones concomitantes , función sexual e intestinal.

Cuantificación de los síntomas y efectos sobre la calidad de vida:  Uso de un diario miccional, para documentar la frecuencia miccional, el volumen orinado, la cantidad de líquido ingerido por el paciente, el número de episodios de incontinencia y las compresas utilizadas. Es decir,  la historia debe hacer hincapié en la percepción e impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida del paciente. Para ello es recomendable el uso de cuestionarios de calidad e vida

• Exploración física: abdominal, rectal, neurológica sacra

Palpación abdominal: excluir globo vesical . Si abandonamos la exploración por la eco-grafía dejaremos de ser clínicos y cometeremos tarde o temprano errores graves, la eco-grafía clínica no es admisible sino tras una exploración adecuada que nos genera una pertinencia en la realización de prueba complementaria (yo ya me he equivocado.. ver,tocar y oír..lo demás es reducir información, no mejorar).

Examen neurourológico básico. Sensibilidad perineal táctil y dolorosa genital, anal y glútea .

Tacto rectal: tomo del esfínter anal, características de la glándula prostática, contracción anal voluntaria (si es normal nos indica que la vía eferente S2-S4 está íntegra), reflejo bulbocavernoso y reflejo anal (su presencia prueba la integridad del arco reflejo sacro S2-S4) 3.3.

Constatar el signo de incontinencia, para ser sincera esto es complicado en primaria. Al paciente de pie, desnudo de cintura para abajo, con vejiga moderadamente llena (con deseo miccional normal) y sobre una talla o empapador, se le indica que realice una maniobra de Valsalva o que tosa varias veces para tratar de poner en evidencia el escape urinario.

• Análisis de orina y urocultivo  en caso de infección, tratamiento y reevaluación

• Evaluación de la función de los músculos del suelo de la pelvis

• Evaluación de la orina residual posmiccional (ORPM).Residuo postmiccional: por palpación abdominal, cateterismo uretral o, con más exactitud y menos agresividad, mediante una eco-grafía, que además nos permite evaluar los riñones, la vejiga y la próstata, con su posible patología asociada (cálculos vesicales, divertículos, etc.)

En nuestro caso se cometió el error de no repasar las pruebas complementarias iniciales antes de derivarlo al urólogo , teníamos una eco-grafia en la que presentaba una vejiga de lucha y una prostata muy aumentada con un volumen mayor 44 cc, hacia un año.

Aunque no es escusa diré que fué de las primeras eco-grafía cínicas que hice y no se me ocurrió evaluar el residuo micional, es más vi la vejiga de lucha y la mande a confirmar por radiología..es decir tenia una eco-grafia completa que apuntaba a la posibilidad de una obstrucción  al flujo urinario. La insistencia del paciente sobre la dificultad de su vida diaria llevo a una derivación sin una información completa desde atención primaria al urologo.

Primero recordar la guía de consenso para el diagnostico del paciente con síntomas y signos  del tracto urinario inferior descartando aquellos pacientes que debemos  derivar a especializada de inicio.

En general según consenso de nuestras sociedades PSA mayor de 4 ug/l -10 ug habría que evaluar pertinencia de biopsia y mayores de 10 ug/l la mayoría se biopsia. Si somos más específicos y teniendo en cuenta otras guías y los niveles según edad y antecedentes de neoplasia  recordar que :

Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de un seguimiento y un estudio de antecedentes. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L. Realizar en estos un seguimiento correcto en caso de duda remitir a urologia.

• Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:

– Urolitiasis

– Divertículos

– Uropatía obstructiva

– Residuo miccional >150.

— RAO

– IPSS Grave (≥ 20) con mala calidad de vida.

Si no tengo eco-grafía, el predominio de la urgencia miccional sobre los síntomas obstructivos, en IPSS ,la palpación de una próstata plana o poco aumentada y un PSA inferior a 2 ng/ml son indicadores de que los sintomas de urgencia (o la Vejiga Hiperactiva)  predominan sobre los síntomas de  obstrucción y que, en este grupo de pacientes, la asociación de un antimuscarínico puede ser beneficiosa.

Si tengo eco-grafía: eco-grafía vesico-prostática con estudio de tamaño prostático y medición de residuo post-miccional. O la puedo realizar en mi consulta.

Tras una micción espontánea la vejiga normal se vacía casi por completo y deja un residuo de unos 10-20 mls de orina, que puede ponerse de manifiesto tras eco-grafía o sondaje uretral. En la práctica, el límite de volumen superior aceptado está muy por encima de esta cifra. Un residuo postmiccional mayor a 150 ml se considera anormal y volúmenes persistentemente grandes (>200-250 ml) orientan a problemas de vaciado vesical por una alteración contráctil del detrusor, que puede ser secundaria a una obstrucción mantenida en el tiempo.

La ecografía abdominal es una exploración inocua que aporta información no sólo de HBP, sino que nos es útil en la valoración de:

1. Tamaño prostático

2. Residuo postmiccional

3. Vías urinarias, sobre todo en pacientes con: • Hematuria • Infección del tracto urinario • Elevación de los valores de creatinina (insufi ciencia renal). • Litiasis Con la ecografía se puede observar la presencia de trabéculas en la vejiga, que son indicativas de vejiga de lucha por obstrucción.

En pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo postmiccional, se aconseja la derivación al urólogo, dado que habitualmente requieren un tratamiento quirúrgico.

• El volumen urinario residual se calcula mediante la siguiente formula:Volumen (ml) = A + B + C x 3/4. A, B y C son las medidas de los diámetros vesicales.40

• El peso de la próstata se calcula en gramos por la siguiente fórmula: Peso (gramos) = A x B x C x 1/2. A, B, C son los diámetros de la próstata (anchura, altura y profundidad).

Recordar que las causas de obstruccion al flujo son

Hiperplasia benigna de próstata

Cáncer de próstata

Estenosis uretrales

Válvulas uretrales

Patología del cuello vesical

Dis-sinergia vesico esfinteriana

Prolapsos pélvicos Iatrogénicas (cirugía anti-incontinencia)

Los médicos de cabecera no podemos realizamos otras pruebas que ayudan al diagnostico mas preciso si el enfermo lo necesita debemos derivar .

a)Flujometría: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se determinan dos valores el Flujo máximo y el flujo medio, comparando estos valores con tablas de la población general permite saber si existe o no disminución de las resistencias (aunque no permite determinar el origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final valorar la cuantía del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica en que si el flujo es anormal sugiere una disfunción del vaciado vesical.

b) Cistomanometría: se considera el patrón oro en el diagnostico y clasificación del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de tratamiento a aplicar. Consiste en la introducción de un manómetro intravesical que nos medirá la presión intravesical. Simultáneamente se recoge la presión intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la fase de llenado se determina: la capacidad máxima vesical (capacidades menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial,- 500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodación vesical al llenado y la presencia de contracciones espontáneas del detrusor. Permite también objetivar si los aumentos de presión abdominal se corresponden con un escape y su cuantía.

Recomendaciones relativas al tratamiento inicial de la IU en los varones :

• Intervención sobre los hábitos de vida NR

• Entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo de la pelvis para la IUE después de una prostatectomía B

• Pautas miccionales programadas para la VHA, nivel evidencia C

• Cuando no hay indicios de orina residual posmiccional significativa, medicamentos antimuscarínicos para los síntomas de VHA, con o sin incontinencia de urgencia C

• Pueden añadirse antagonistas adrenérgicos alfa (alfabloqueantes) cuando también existe una obstrucción de la salida de la vejiga C

GR = grado de recomendación; NR = ninguna recomendación posible.

El tratamiento de  Urgencia Y Urgencia Miccional :

– Anticolinergicos: Disminuyen la contracción del detrusor facilitando el llenado vesical.

– Relajantes musculares. Relajan el detrusor

III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.

Los efectos secundarios más frecuentes de estos fármacos son la sequedad de boca, visión borrosa, taquicardia y el estreñimiento que pueden ser mitigados parcialmente con medidas como lágrimas artificiales, laxantes… Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ángulo cerrado, la bronquitis crónica, la cistitis, atonía intestinal y la miastenia gravis.

Al paciente del caso el urológo le pauto asociado a tamsulomida , Mirabegron que  es el primer agonista selectivo del receptor beta 3 adrenèrgicos que inducen la relajjación del  musculo detrusor de la vejiga que aumenta el volumen miccional y  disminuyen la frecuencia de contracciones no miccionales. Las contra-indicaciones de este fármaco son los pacientes con hipertensión grave y los pacientes con alteraciones clínicas del ECG.

La eficacia de mirabegron 50 mg es evaluada tres estudios (Aries, Scorpio y Capricorn). su eficacia clínica esta demostrada en los estudios y produce menos sequedad de boca que la tolterodina. A diferencia de los anticolinérgicos hay que tener precaución cuando se administra con medicamentos de estrecho margen terapéutico metabolizados por el CYP2D6. No están disponibles datos de eficacia y seguridad a largo plazo.

En anàlisis conjunto del estudios se muestra eficacia clínica. Pero como no se han comparado con anticolinergicos se posiciona según las guías Nice como segunda elección en los que no toleren anticolinergicos en vejiga con hiperactividad.

El uso de estos fármacos tiene un indice de retención urinaria muy baja en los estudios pero los pacientes han sido seleccionados adecuadamente y es indudable que mejoran los síntomas en los pacientes y la calidad de vida de estos. Los médicos de familia debemos realizar un esfuerzo en hacer una indicación adecuada en nuestros pacientes  sobre todo teniendo unas pruebas que nos pueden orientar sobre posibles efectos secundarios. Siempre recurrir a las guías para derivar a los pacientes a segundo nivel consignado las pruebas anteriores que disponemos.

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EnAtencionPr-561654.pdf

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