Sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder. Friedrich Wilhelm Nietzsche II

On July 2, 2018July 3, 2018 By elipticasIn Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Considerar la libertad del hombre, requiere de una postura profesional en salud, respetuosa, flexible, reflexiva y justa, lo que involucra y determina una respuesta ética. El educador, si se tiene en cuenta la dimensión ética ,pasa a cumplir el rol de informador y formador, a través de un acto, dialógico y participativo.

Creo, por lo tanto, que debemos plantear una educación comunicativa dialogan-te, respetando una relación humana que permita al paciente expresar sus dudas y realizar una reflexión crítica en relación a sus propias vivencias en salud. Pero con una información exhaustiva y veraz (según evidencia actual) respetando su libertad y la posibilidad de toma de decisiones.

Contexto Clínico expuesto:

Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca con un amigo que trabajaba de barman. “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestaba
la vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”. “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdo lo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.
“Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otras enfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿qué sintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectado de VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable?….

Cualquier contacto en relación a enfermedad de transmisión sexual supone una oportunidad de información y de diagnostico.

En nuestro caso búsqueda infectados asintomático en contactos en practicas de riesgo.
Evaluación y tratamiento de parejas infectadas, abstinencia sexual mientras durante tratamiento o síntomas infectados
Vacunación VHB / VHA
Serología ANUAL:- VIH, RPR y M.HC – Cultivos: cultivo exudado uretral o cervical, PCR CT / GC uretral, PCR CT /GC rectal ( anal receptivo ) – Gonococo faringe (oral genital)
CONTROL 3-6 MESES ALTO RIESGO: prostitución ó múltiples parejas

Por que debemos saber para dar una información eficaz que :

No es un mecanismo de de transmisión del VIH:
a. Sexual.

b. Picadura de mosquito.

c. Vertical.

d. Parenteral.

Mecanismos de transmisión:Contacto sexual sin protección

– Líquidos corporales: Sangre (trasfusiones), LCR, Semen, Uso compartido de agujas entre UDVP : coinfección con VHB-VHC, Transmisión vertical

Prevención de la transmisión sexual DEL VIH es un problema de todos los educadores en salud y compañeros también en urgencias:

Practicas que no suponen riesgo de transmisión del VIH:

Abstinencia Sexual
Pareja estable, fiel (“cerrada”) y seronegativa
Relaciones sexuales sin contacto de fluidos sexuales con
mucosas
Besos, petting, caricias, masajes, ….
Relaciones coitales (vaginal, anal, oro-genitales) con preservativos usados de forma SISTEMÁTICA (uso consistente del condón):

Debemos de romper barreras para un cribado eficaz:

Las barreras para no realizar un cribado en pacientes en prevención primaria

la falta de tiempo en consulta
la necesidad de solicitud de consentimiento informado
Creencias personales junto con falta de entendimiento con el paciente.
Falta de aceptación por el paciente
Todas las anteriores

Los profesionales de la salud han de adquirir las competencias necesarias para satisfacer las competencias de su especialidad en un entorno determinado. Y generalmente se definen como los conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos generales y específicos necesarios para el desempeño de una especialidad clínica, la comunicación entre ellos . El profesional debe adaptarse al paciente no sólo en los aspectos biológicos sino éticos que son los aspectos que nos reconocen como seres humanos. Tratar con empatía otorgándole los elementos de información según la evidencia actual , para favorecer su autonomía y que el paciente decida. Nunca se debe reprender comportamientos . Pero es innegable que no somos urnas cerradas, tanto el médico como el paciente, somos personas y eso implica una ética individual. Por lo que en nuestro como profesionales , la bio-ética se trata de que el médico, haciendo buen uso de sus principios de autonomía (libertad profesional) y autorregulación (dar lo que corresponde en cada situación), respetando los principios del paciente, de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, asuma el Código Deontológico y fomente los principios éticos del altruismo, la integridad, la honradez, la empatía . Fomente su capacidad de reconocer los problemas médicos de cada uno de sus pacientes, para dar una información y formación veraz que permitan a su paciente adoptar decisiones en relación a su pruebas diagnosticas o tratamientos, y le permita adquirir habilidades necesarias en prevención de contagios.

Es importante para esto, que las respuestas lleven a una comunicación eficaz:

Que responde a la realidad; es verdadera.
Lo que dice el médico está justificado.
Al hablar lo hacen con sinceridad y veracidad; no pretenden engañar.
Lo que dicen es comprensible, inteligible para ambos.

“Evitar infecciones oportunistas y la infección post-exposición” es un objetivo incluido dentro del nivel de prevención:
a. Nivel de prevención primaria.
b. Nivel de prevención secundaria.
c. Nivel de prevención terciaria.
d. No es un objetivo a incluir.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH en esta paciente ?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por
el SNS

La Profilaxis Pre-Exposición o PrEP (por sus siglas en inglés) es una opción de prevención del VIH para las personas con alto riesgo de contraer este virus.
Los medicamentos de esta profilaxis se deben tomar de manera constante, como una pastilla que se toma a diario, y también se deben usar otros métodos para la prevención.

La decisión de dar tratamiento antirretroviral como profilaxis post-exposición
deberá de ser tomada por el médico y el paciente de forma individualizada y
conjunta. La profilaxis se debe de iniciar lo antes posible, idealmente dentro de las
6 primeras horas. El periodo de tiempo tras la exposición, dentro del cual se
aconseja dar el tratamiento, es de 48 a 72 horas. Aunque sin evidencias claras, se
considera que la efectividad de este tipo de profilaxis decae rápidamente tras la
exposición

Consideraciones previas:
· es exposición esporádica y excepcional
. acude antes de 48-72 horas tras exposición.
. existe personal y medicación adecuados en el centro.
. se recoge información sobre la persona fuente.
. existe capacidad de seguimiento clínico de la persona expuesta.

Riesgo apreciable (0,8 a 3%)
· Recepción anal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
Bajo riesgo (0,05 a 0,8%)
· Recepción vaginal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
· Recepción anal sin eyaculación.
· Recepción vaginal sin eyaculación.
· Penetración anal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
· Penetración vaginal.
· Sexo oro-genital receptivo o pasivo con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal
uso del mismo.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%)
· Sexo oral sin eyaculación.

Estado serológico de la persona fuente: infección por VIH conocida :
Con riesgo apreciable (0,8 a 3%):
Recepción anal con eyaculación, sin preservativo, con rotura o
mal uso del mismo.
Bajo riesgo, por gradiente descendente (0,05 a 0,8%):
Recepción vaginal con eyaculación, sin preservativo, con rotura
o mal uso del mismo.
Recepción anal sin eyaculación.
Recepción vaginal sin eyaculación.
Penetración anal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Penetración vaginal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Sexo oro-genital receptivo o activo con eyaculación, sin
preservativo, con rotura o mal uso del mismo.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%) .
Sexo oral sin eyaculación

Estado serológico de la persona fuente: desconocido :
Bajo riesgo (0,05 a 0,8%).
Recepción anal con eyaculación.
Riesgo mínimo (0,01 a 0,05%).
Recepción vaginal con eyaculación, sin preservativo, con rotura
o mal uso del mismo.
Recepción anal sin eyaculación.
Recepción vaginal sin eyaculación.
Penetración anal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Penetración vaginal, sin preservativo, con rotura o mal uso del
mismo.
Sexo oral con o sin eyaculación, sin preservativo, con rotura o
mal uso del mismo.

Se debe hacer prueba rápida antes inicio de profilaxis primaria . Es posible el uso de pruebas rápidas, capaces de proporcionar un resultado en menos de 30 minutos. La mayoría de las pruebas rápidas disponibles son de tercera generación, también hay de cuarta. Se pueden realizar a partir de diferentes fluidos corporales, como sangre,
suero, plasma y fluido oral. Todos los resultados positivos, al igual que los obtenidos mediante ELISA convencionales, requieren una confirmación posterior (Western blot).

Un resultado negativo en un análisis de cribado (ELISA), excluye la infección por VIH, salvo exposición reciente (primoinfección).
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposición de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis post-exposición
Es cierto que la prevención primaria:
a. Va dirigida a la población en general.

b. Va dirigida a la población con comportamientos de riesgo.
c. Va dirigida a pacientes con SIDA.
d. A y B son correctas.

La educación Sexual con profilaxis en las practicas de riesgo y romper con falsas creencias que implican una baja percepción de riesgo en prevención primaria es fundamental :

“Promover la percepción del riesgo de la infección en la población, ya que con frecuencia se encuentran personas para quienes el HIV no es un problema que les incumba
Fomentar prácticas educativas en las relaciones sexuales. Desarrollarla comunicación asertiva con el fin de favorecer el sexo seguro y soportar la presión de algunas parejas sexuales que se niegan a usar los medios apropiados . Entrenar a los adolescentes en habilidades de afrontamiento de situaciones de riesgo. Buscar no sólo el desarrollo de conductas saludables, sino también crear condiciones psicológicas y sociales para que se mantengan en el tiempo, pues se ha observado una alta tasa de recaídas en las conductas de riesgo a pesar de haber al comienzo un cambio en ellas . Hacer que las conductas de salud sean atractivas a las personas, con el fin de que eso fomente su puesta en práctica ”

Porque aun existen muchas creencias falsas :“a mí no me va a pasar”“la primera vez…”“haciéndolo de pie…”Espontaneidad e improvisación,Dificultad para expresar deseos y afectos, falsas seguridad :+ estabilidad de la pareja, + utilización, bajo o nulo poder de negociación en la mujer, ideas erroneas sobre la relación :“entrega total”, “no desconfiar. CON SU ASPECTO IMPOSIBLE QUE TENGA NADA…Mis amigas/os dicen que es un/a chico/a sano/a,Por una vez…no pasa nada…creo…ya seria mala suerte…

Nos referimos a exposición no ocupacional al VIH cuando hablamos de :

a. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con el VIH en el ámbito sanitario.
b. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con sangre y/u otros líquidos biológicos fuera del ámbito estrictamente sanitario.
c. Exposición sexual consentida o violación.

d. B y C son correctas.
Durante la entrevista con la persona que ha sufrido una exposición no ocupacional:
a. Valoraremos el riesgo de transmisión del VIH y otras infecciones.
b. Reprenderemos los comportamientos de riesgo del paciente.
c. Explicar medidas locales a realizar y recomendar pautas de profilaxis post-exposición.
d. A y C son verdaderas.

En la transmisión heterosexual:
a. El hombre es más vulnerable que la mujer.
b. La relación sexual durante la menstruación dificulta la transmisión del VIH.
c. La coinfección con otras ETS ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión.
d. La utilización de anticonceptivos orales (progesterona) se asocia a una disminución del riesgo de infección por VIH.

Favorecen la infectividad : ITS concominantes (tipo ulceroso), No circuncisión
UDVP, Promiscuidad, Tuberculosis, paludismo, VHB-VIHC

En España según el Registro Nacional de casos de SIDA y el SINIVIH, durante el año
2013 la incidencia media ha sido de 10 casos por cada 100000 habitantes, siendo las relaciones sexuales entre hombres la causa mayoritaria de contagio.

El riesgo de transmisión en una relación heterosexual de varón infectado a mujeres:
a. 50%
b. 0%
c. 0.05%-0.8%
d. 0.8% -3%

Personas vivas e infectadas por el VIH 130.000-170.000
Prevalencia de VIH 0,3%-0,4%
Total casos de sida (30 Jun 2016) 85.720
Muertes por VIH/sida (1981-2014) 57.529
Nuevos diagnósticos de VIH (tasa corregida por retraso en la
notificación /100.000) 3.428 (9,4)
Nuevos diagnósticos de VIH. Mecanismo de transmisión
PID 2,8
HSH (hombres hacen sexo con hombres) 53,6
Heterosexuales 5,4%

¿Qué factores influyen en la transmisión del virus VIH?
a. Cantidad de inóculo infectado.
b. Predisposición del huésped.
c. Virulencia del VIH.
d. Todas las anteriores son ciertas.

Carga de virus en líquidos biológicos

SANGRE +++
SEMEN ++
FLUJOCERVICAL +
L. PRESEMINAL +
LECHE MATERNA +

Practicas de mayor a menor riesgo ( todas tienen riesgo)

ANAL RECEPTIVO C (APC)
VAGINAL RECEPTIVO C (VPC)
ANAL RECEPTIVO (AP)
VAGINAL RECEPTIVO (VP)
PENETRACIÓN ANAL (PA)
PENETRACIÓN VAGINAL (PV)
FELACIÓN COMPLETA (BPC)
FELACIÓN SIN EYACULACIÓN
CUNILINGUS

En la historia natural de la infección por VIH:
a. Durante la primoinfección existe intensa viremia inicial.
b. En la fase intermedia el paciente se encuentra asintomático.
c. En la fase avanzada aparecen complicaciones infecciosas y/o no
infecciosas.
d. Todas son verdaderas.

El periodo de incubación es de 1-3 meses desde infección hasta aparición de Ac detectables y 1-15 años entre infección y diagnóstico.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por el SNS

La administración de fármacos antirretrovirales con finalidad profiláctica se debe llevar
a cabo cuando se ha producido una exposición de riesgo. No garantiza que la infección no se adquiera. Existen dos tipos de profilaxis post-exposición (PPE):
– OCUPACIONAL: medio sanitario. El riesgo se adquiere generalmente con una exposición
percutánea de sangre infectada. En este caso se debe iniciar la terapia con una pauta

convencional de tres fármacos antirretrovirales en un plazo máximo de 72 horas post-
exposición, con una duración de 4 semanas.

– NO OCUPACIONAL: fuera del ámbito sanitario. La terapia debe administrarse si existe garantía de seguimiento clínico y analítico del paciente y si la instauración es precoz, al igual que en la PPE ocupacional.

Debe hacerse en las primeras 72 horas (mejor en las seis primeras horas), siempre
de forma excepcional, con consejo y sólo se puede prescribir en el hospital (Servicio
de urgencias o UEI/MI).
• Indicaciones:
• Coito anal receptivo con eyaculación,
• Compartir una jeringuilla usada para inyectarse drogas,
• Agresiones sexuales,
• Valorar otros contactos sexuales sin protección o con rotura de preservativo:
• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebas actuales de cuarta generación, éste es de:
1. Seis meses
2. Tres meses
3. Mes y medio
4. Dos semanas

¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?
1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección (8-10 años)
2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible, pero es excepcional
3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son similares a los de la mononucleosis
4. Siempre aparecen

La infección aguda puede ser asintomática pero en más de la mitad de las ocasiones
ocasiona un cuadro clínico similar a una mononucleosis.

Dentro de las manifestaciones clínicas de la primoinfección por VIH el signo más constante es la fiebre , apareciendo también astenia, mialgias, cefaleas, odinofagia y lesiones cutaneo-mucosas. En los casos sintomáticos la afectación cutánea se produce entre el 50% de los pacientes , en forma de exantema maculo-papuloso, eritematoso, poco pruriginoso. Las lesiones se localizan en cara, cuello y región superior del tronco, pudiendo extenderse también al resto del cuerpo, incluyendo palmas y plantas.
Los síntomas aparecen entre dos y seis semanas tras la infección.
Deben ser valorados en su conjunto y siempre en presencia de PRACTICAS CON RIESGO.

Los principales diagnósticos diferenciales que este cuadro plantea son viriasis: la mononucleosis infecciosa o la primo-infección por CMV, la fiebre botonosa y, sobretodo, cuando existe afectación palmo-plantar, la sífilis secundaria, reacciones a fármacos y cuadros de tipo eritema exudativo multiforme.

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra finalidad es:

Debe identificar a tantos individuos infectados como sea posible, en una situación inmunológica precoz.
Vincularlos a los servicios de prevención, los cuidados médicos y el tratamiento.
Los pacientes que resulten negativos a los servicios de prevención.
Todas son ciertas

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra labor será:

Debe ser voluntaria, confidencial y con consentimiento informado verbal (recogido en Hª clínica).
Debe ser accesible a toda la población y especialmente a los grupos con mayor riesgo y vulnerabilidad a la infección por el VIH.
Debe ir seguida de la comunicación personal de su resultado.
Todo lo anterior es verdadero.

Escuchar al paciente de manera activa y darle un espacio para que exprese sus temores y ansiedades y ayudarlo a manejarlos.
Brindarle información suficiente sobre la prueba, los resultados, la significación de los resultados, la enfermedad y las conductas preventivas.
Proporcionarle estrategias de afrontamiento con relación al examen ante una posible seropositividad.
Ante estados emocionales exacerbados difíciles de manejar antes de la evaluación o durante ésta, el médico debe de remitir el paciente a consulta psicológica

Prueba dirigida a todas las personas que por su posible exposición al VIH o
por su procedencia requieran descartar la infección:

Personas que lo soliciten por sospechar una exposición de riesgo aunque el médico no identifique una indicación clara para solicitarla,
Mujer con deseo de embarazo (a ella y a su pareja),
Parejas que desean dejar de utilizar el preservativo,
Parejas sexuales de personas con infección por VIH,
Usuarios de drogas inyectadas o personas con antecedentes de haber consumido, y sus parejas sexuales (también de drogas no inyectadas), HSH y Bisexuales y sus parejas
Personas que ejercen la prostitución, sus parejas y sus clientes,
Personas heterosexuales con más de una pareja y/o prácticas con riesgo,
Personas que han sufrido una agresión sexual,
Personas con exposición de riesgo al VIH ocupacional o accidental,
Personas de países de alta prevalencia (>1%) y sus parejas (Caribe,
Estonia, Rusia, Tailandia, África subsahariana).

Cuando una persona que solicitó la realización de un test de detección de VIH, viene a recoger resultado nuestra labor será:

– Informar claramente, con sensibilidad
–Informar en persona
– Informar por el médico especialista los resultados
–Informar en un entorno privado y confidencial

Una persona en periodo de primo-infección del VIH infecta :
a. Más.
b. Menos.
c. Igual.
d. No infecta.

El preservativo es un medio eficaz para disminuir el riesgo de infección por VIH siempre y cuando:
a. Se coloque adecuadamente desde el inicio del coito.
b. No se usen lubrificantes con nonoxinol-9 o a base de aceite
c. Se compruebe la fecha de caducidad.
d. Todas son válidas.

¿Realizarse un piercing puede provocar la transmisión del VIH?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Sólo si el material es estéril.
d. Sólo si se utiliza material infectado.

La presencia de anticuerpos en una prueba serológica para el diagnóstico de la infección VIH significa que:
a. Se es portador actual y se puede transmitir la infección.
b. Se ha estado expuesto y se ha producido una erradicación
inmune en el pasado.
c. Se ha estado expuesto, y no se es portador actual.
d. Todas son falsas.

CRITERIOS ANALÍTICOS para adultos, adolescentes y niños mayores de 18 meses
Al menos 1 de los 3 criterios siguientes:
a) Prueba de cribado anticuerpos anti-VIH (+) o prueba combinada (anticuerpos anti-VIH y antígeno p24) (+) confirmado con inmunotransferencia.
b) Dos enzimoinmunoanálisis (+) confirmado con otro enzimoinmunoanálisis (+).
c) Resultados (+) en dos muestras distintas, de al menos uno de los siguientes:

i. Detección de ácido nucleico
ii. Confirmación con prueba del antígeno p24
iii. Aislamiento del virus

La prevención es el pilar fundamental de la lucha contra la transmisión del VIH; señale la afirmación correcta:
a. La prevención se centra en las infecciones en seguimiento.
b. La prevención terciaria está dirigida a la población en general.
c. La prevención secundaria engloba la promoción de hábitos saludables, inmunizaciones y profilaxis post-exposición.
d. Un objetivo de la prevención es aumentar el impacto negativo personal y social de la epidemia.

Diagnóstico tardío es un problema de salud pública global
• En España: casi el 50% de los nuevos diagnósticos presenta diagnóstico tardío, más común en hombres, mayor edad, infectados por vía heterosexual, o uso de drogas, e inmigrantes. Tendencia estable en todos los grupos recordar que es el factor limitante más importante para la efectividad del tratamiento
antirretroviral

Repercusiones para el paciente: morbi-mortalidad del diagnostico tardío de la infección por el VIH:
El inicio del TAR a nivel bajos de CD4 se ha asociado a:
•Menor esperanza de vida
•Mayor incidencia de muerte
•Mayor tasa de muerte por sida, tumores no asociados a sida, fallo renal y enfermedad hepática
•Mayor incidencia de sida y otras patologías no definitorias de sida
•Mayor complejidad del tratamiento

La prevención es pilar fundamental de las enfermedades de transmisión, el facultativo tiene claro: evitar las consultas de riesgo, realizar cribado precoz ante dichas conductas, despistaje en grupos de riesgo, prevención secundaria y tratamiento precoz… Pero algunos médicos no estamos suficientemente preparados, y el paciente no conoce en muchos casos y ni entiende las consecuencias o cambios de conducta que supone un diagnóstico determinado.

En exposición por vía sexual añadir además en esta paciente habrá que hacer:
• Cultivo para gonococo y analítica para clamídias y sífilis.
• Establecer diagnóstico de otras ETS, salvo en casos de urgencia o difícil
seguimiento en que se prescribiría profilaxis antibiótica para las ETS en una
dosis única: Ceftriaxona 125 mg. (im), Metronidazol 2 g. (vo) y Azitromicina 1 g.
(vo).
• Consulta con Ginecología en caso necesario,
• Seguimiento de otros protocolos específicos, por ejemplo en caso de agresión
sexual.
Seguimiento posterior.
Si se le administra la profilaxis.
• A los 15 días tras la exposición: analítica general.
• A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para el VIH#
, VHB y
VHC, y repetir test de embarazo.
• A los 3 meses tras la exposición: serología para el VIH#
,VHB y VHC.
• A los 6 meses tras la exposición: serología para el VIH#
, VHB y VHC.
• Al año tras la exposición: valorar si se realiza serología para el VIH#
.
Si no se le administra la profilaxis.
• A los 45 días tras la exposición: analítica general, serología para el VIH#
, VHB y VHC, y repetir test de embarazo en personas aun fertiles.

A los 3 meses: serología para el VIH#
, VHB y VHC.
• A los 6 meses: serología para el VIH#
, VHB y VHC.

Comunicar los resultados de forma clara, precisa y asertiva al paciente.

Escuchar al paciente de manera activa y permitirle que se desahogue.

Asesorar en estrategias de afrontamiento ante la situación estresante con el fin de reducir la ansiedad y la depresión.

Suministrar información sobre el periodo asintomático, la aparición del sida y la necesidad de prevenir reinfecciones.
Romper en el paciente el estereotipo de infección = SIDA = muerte.
Informar sobre plan de tratamiento, revisiones médicas y posible contagio a otros.
Motivar hacia la adherencia al tratamiento médico e intervenciones psicosociales posteriores.
Promover la comunicación de seropositividad a la pareja y la forma de hacerlo.
Asesorar en la eliminación del hábito de fumar, la rehabilitación en cuanto al consumo de drogas e intercambio de jeringas, y motivar para que se practique una actividad física regular y supervisada.

Las preguntas adecuadas visualizan los problemas y hacen flotar las soluciones adecuadas e individuales para cada paciente. Muchas veces los médicos apremiados por el tiempo, nuestro conocimiento incompleto en algunos campos o incluso por nuestras creencias buscamos las preguntas adecuadas a nuestras limitadas respuestas..

La única manera de abordar las conductas de de riesgo es con un esfuerzo continuado de intentar razonar esta realidad de manera individual con cada paciente , y de hacer aflorar su voluntad de coherencia con respecto a si mismo y a los demás. Porque todas las personas buscamos en la vida cosas que nos resulten gratificantes y colmen nuestras emociones, y existe variabilidad, algunos con una visión más egocéntrica que otros .

Existen también límites a la autonomía de la voluntad en el ámbito sanitario . Y por tanto las respuestas a determinadas preguntas son necesarias para el paciente ¿qué información puedo conocer? ¿qué prestaciones y en qué condiciones puedo pedir? ¿qué grado de autonomía sanitaria puedo ejercer?. En el ámbito de la libertad o autonomía informativa, el art. 9 de la Ley 41/2002 proclama el derecho de toda persona a que se respete su decisión de no ser informada (por ejemplo, del resultado de una prueba diagnóstica), debiendo los médicos respetar su voluntad, haciendo constar su renuncia en la historia clínica. Esta facultad de renunciar a la información se encuentra limitada por el interés de la salud de terceros o de la colectividad, de modo que un paciente al que se detecte una enfermedad infecto-contagiosa que suponga un riesgo para terceros no podrá negarse a recibir tal información, ya que debe conocer en qué medida su estado de salud es un riesgo para otros para adoptar así las medidas preventivas necesarias para atajar un potencial contagio a terceros.

La propia negativa al tratamiento que reconoce el art. 2.4 de la Ley 41/2002 cuando señala que “todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento” se encuentra a continuación matizada por un elocuente “salvo en los casos determinados por la Ley”. Esta excepción nos lleva directamente a la LO 3/1986, ya mencionada, de forma que ante un paciente que rechace un tratamiento poniendo en riesgo la salud de terceros (señaladamente, en el ámbito de las enfermedades transmisibles), los profesionales sanitarios están obligados a dar cuenta del caso a la Autoridad sanitaria, quien podrá acordar un tratamiento o ingreso coactivo dando cuenta de ello a la Autoridad judicial.

Si un paciente da señales de duda, el profesional se debe aplicar una respuesta intentando evaluar sus conductas de riesgo y visualizar sus barreras para el cambio . Debemos permitir la expresión de creencias y expectativas. Detectar expresiones de dudas y en todo momento controlar el clima emocional, exploración de creencias, legitimar las discrepancias entre paciente y profesional, crear un espacio para contraponer argumentos ( argumentos basados en la evidencia profesional actual).

Conocer en qué puede y en qué está dispuesto a modificar y informarle del riesgo de seguridad propia y ajena . Esto se basa en el contraste de ideas, re-conversión de ideas y exploración de consecuencias.

Tribunal Constitucional en su sentencia 134/1999: «El derecho a la intimidad salvaguardado en el artículo 18.1 de la Constitución Española tiene por objeto garantizar al individuo un ámbito reservado de su vida frente a la acción y al conocimiento de terceros, sean estos poderes públicos o simples particulares, que está ligado al respeto
de su dignidad». Los datos de salud son, además, considerados por la legislación de protección de datos como cuestiones muy sensibles que merecen la máxima protección.

Por su parte, el Código Penal incluye como delito determinadas intromisiones en la intimidad personal. Se castiga, por ejemplo, el descubrimiento y revelación de secretos, siempre que haya dolo por parte del sujeto activo. La ausencia de dolo y la presencia de negligencia dará lugar a una responsabilidad en el ámbito civil o administrativo. Si se puede constatar la presencia de dolo, la vía penal es más recomendable que la civil, pues junto a la responsabilidad penal podremos reclamar la responsabilidad civil derivada de delito.

Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los
datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización
amparada por la Ley.
Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.”
La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), en relación con los derechos de los pacientes, en el artículo 10.1 reconoce el “respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad”; el apartado 3 del mismo establece el derecho “a la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas”.
La Sala Penal del Tribunal Supremo ha tenido la oportunidad de plantearse la pregunta de si existe o no la obligación 6/ Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid, Sección 5ª, de 2 de enero de 2004, fundamento cuarto. de declarar el estado serológico en la sentencia 528/2011, de 6 de junio.
En esta sentencia se establece que el mantener relaciones sexuales sin informar a la pareja estable sobre el estado serológico no es delito si la persona con el VIH pone los medios suficientes para no transmitir la enfermedad, como puede ser el uso del
preservativo. Esto se debe a que nadie está obligado a decir a un tercero si tiene el VIH aunque ese tercero sea su pareja estable.No obstante, en la sentencia se exige a la persona con el VIH, en primer lugar, que ponga todos los medios adecuados para evitar la transmisión y, en segundo lugar, que en caso de que se produzca una situación de riesgo debe declarar el estado serológico para que se puedan adoptar las medidas de profilaxis postexposición o para que la pareja sexual asuma el riesgo de la infección
por el virus.

Si debido a la relación sexual (realizada sin adoptar todas las medidas de precaución o siendo estas insuficientes) se produjese la transmisión del VIH a la pareja sexual, entonces sí se habría cometido el tipo penal, bien del artículo 149 del Código Penal si se aprecia dolo eventual 7/, o bien del artículo 152 del Código Penal si se considera la existencia de una imprudencia grave.

Si una persona con el VIH revelase a una tercera su estado de salud, y ambas adultas responsables aceptasen mantener relaciones sexuales sin utilizar ningún método preventivo (como los reservativos), el eventual resultado de infección no sería objetivamente imputable a la acción del autor y se consideraría impune.

Una persona comete un delito de lesiones imprudente cuando, con su comportamiento
objetivamente descuidado, acaba produciendo de manera no intencionada un daño para la salud de otra persona (incluyendo la transmisión de enfermedades) que era previsible para cualquiera. Se incluyen aquí tanto acciones descuidadas de personas que no
son conscientes –pero debían serlo– de que su conducta puede causar esos daños, como las de aquellas que, sabiendo que su conducta podría causar perjuicios para la salud de otra, han adoptado algunas medidas de precaución que sin embargo resultan insuficientes (y así lo parecen a juicio de cualquiera) para evitar ese daño.

La mejor manera de evitar la ruptura del secreto y proteger a las personas de posibles contagios es mediante una buena educación sanitaria. Esta educación tiene que ser pública, a través de los medios de información, pero también tiene que realizarla también el profesional en el proceso de la relación clínica..

En la mayoría de casos lo mejor sería conseguir la comunicación voluntaria mediante una información cercana exhaustiva y veraz al paciente , para evitar una pérdida de confianza que, a la larga, puede tener un efecto negativo sobre la salud pública: la persona infectada podría cambiar de lugar y no decírselo a su médico. Es necesario fortalecer la relación de confianza con el paciente y informarle de que debe adoptar medidas de protección al mantener relaciones sexuales con su pareja.La mejor opción pasa siempre por intentar implicar el enfermo en la información al entorno. Informar a personas adultas sobre sus derechos y responsabilidades sin estigmatizar ni discriminar.

Deben potenciarse las campañas de educación sanitaria de la población. Sólo de ese modo conseguiremos la auto-protección de los ciudadanos, necesaria para el control de esta infección. “Tu eres quien te has de proteger “.

Cada sanitario tiene que conocer las medidas de protección establecidas por la OMS y las organizaciones profesionales, que han demostrado su eficacia a lo largo del tiempo, las medidas de protección , no se deben sustentar en falta de confidencialidad. “Todos hemos oído cuidado al sacar la sangre ”

Consideraciones : Cecilia Guillén Montiel sobre :

Gracias a mi R1 por su colaboración : la doctora Itziar Bernabeu

CASOS CLÍNICOS: Doctora Trinidad Zafra Espinosa
Unidad de Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual
(UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud (UPS e ITS) (CIPS) Centro de Salud
Pública de Alicante
ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE ABORDAJE DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS/VIH) EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA APUESTA DESDE LA PREVENCION UNA APUESTA DESDE LA PREVENCIÓN.

http://revistas.uv.mx/index.php/psicysalud/article/viewFile/888/1640

Click to access guia_confidencialidad.pdf

Click to access Guia_ESTIGMA_nov2015.pdf

Sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder. Friedrich Wilhelm Nietzsche

On June 11, 2018June 11, 2018 By elipticasIn Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Contexto clínico: Paciente que demanda información sobre riesgo de una posible actividad sexual sin protección.

“Hace un mes, era sábado noche, fui a una fiesta en una discoteca con un amigo que trabajaba de barman. No conocía a nadie. Estuve bebiendo y a partir de una hora determinada no recuerdo nada”. “La mañana siguiente, me desperté una cama desnuda, en una casa que no conocía” “pienso que tuve relaciones sexuales porque me molestaba
la vagina y, sobre todo, el ano, incluso tenia sangre”. “No recuerdo nada y por los síntomas tengo mucho miedo, no recuerdo lo que ocurrió y me temo que no utilizara preservativo”.
“Hace un mes de esto y me preocupa mucho el VIH y otras enfermedades” “¿sería conveniente tomar alguna medicación? ¿qué sintomatología puede aparecer en los próximos días si me he infectado de VIH u otras infecciones? ¿cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable?….

No es un mecanismo de de transmisión del VIH:
a. Sexual.

b. Picadura de mosquito.

c. Vertical.

d. Parenteral.

Las barreras para no realizar un cribado en pacientes en prevención primaria

la falta de tiempo en consulta
la necesidad de solicitud de consentimiento informado
Creencias personales junto con falta de entendimiento con el paciente.
Falta de aceptación por el paciente
Todas las anteriores

“Evitar infecciones oportunistas y la infección postexposición” es un objetivo incluido dentro del nivel de prevención:
a. Nivel de prevención primaria.
b. Nivel de prevención secundaria.
c. Nivel de prevención terciaria.
d. No es un objetivo a incluir.
Es cierto que la prevención primaria:
a. Va dirigida a la población en general.

b. Va dirigida a la población con comportamientos de riesgo.
c. Va dirigida a pacientes con SIDA.
d. A y B son correctas.

Nos referimos a exposición no ocupacional al VIH cuando hablamos de :
a. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con el VIH en el ámbito sanitario.
b. Una situación esporádica y accidental que provoca contacto con sangre y/u otros líquidos biológicos fuera del ámbito estrictamente sanitario.
c. Exposición sexual consentida o violación.

d. B y C son correctas.
83. Durante la entrevista con la persona que ha sufrido una exposición no ocupacional:
a. Valoraremos el riesgo de transmisión del VIH y otras infecciones.
b. Reprenderemos los comportamientos de riesgo del paciente.
c. Explicar medidas locales a realizar y recomendar pautas de profilaxis post-exposición.
d. A y C son verdaderas.

En la transmisión heterosexual:
a. El hombre es más vulnerable que la mujer.
b. La relación sexual durante la menstruación dificulta la transmisión del VIH.
c. La coinfección con otras ETS ulcerativas y no ulcerativas incrementan el riesgo de transmisión.
d. La utilización de anticonceptivos orales (progesterona) se asocia a una disminución del riesgo de infección por VIH.

El riesgo de transmisión en una relación heterosexual de varón infectado a mujeres:
a. 50%
b. 0%
c. 0.05%-0.8%
d. 0.8% -3%

¿Qué factores influyen en la transmisión del virus VIH?
a. Cantidad de inóculo infectado.
b. Predisposición del huésped.
c. Virulencia del VIH.
d. Todas las anteriores son ciertas.

¿Cual sería su recomendación en cuanto al tratamiento preventivo del VIH?
1. Ese tratamiento no existe. Lo que debe tomar es la píldora postcoital
2. El tratamiento existe, la profilaxis postexposición, pero no está indicado en su caso
3. El tratamiento sí que está indicado en su caso y debe tomarlo durante cuatro
semanas
4. El tratamiento sí que está indicado en su caso, pero es caro y no está financiado por el SNS
• En cuanto al tiempo que tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea completamente fiable (periodo ventana), le informaremos de que con las pruebas actuales de cuarta generación, éste es de:
1. Seis meses
2. Tres meses
3. Mes y medio
4. Dos semanas

¿Que síntomas pueden aparecer a las pocas semanas, en la primoinfección?
1. El VIH no da síntomas hasta que no transcurren varios años desde la infección (8-10 años)
2. La aparición de sintomatología a las pocas semanas de la infección es posible, pero es excepcional
3. En más del 50% de los pacientes aparecen síntomas, que en muchos casos son similares a los de la mononucleosis
4. Siempre aparecen

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra finalidad es:

Debe identificar a tantos individuos infectados como sea posible, en una situación inmunológica precoz.
Vincularlos a los servicios de prevención, los cuidados médicos y el tratamiento.
Los pacientes que resulten negativos a los servicios de prevención.
Todas son ciertas

Cuando una persona solicita la realización de un test de detección de VIH, nuestra labor será:

Debe ser voluntaria, confidencial y con consentimiento informado verbal (recogido en Hª clínica).
Debe ser accesible a toda la población y especialmente a los grupos con mayor riesgo y vulnerabilidad a la infección por el VIH.
Debe ir seguida de la comunicación personal de su resultado.
Todo lo anterior es verdadero.

Cuando una persona que solicitó la realización de un test de detección de VIH, viene a recoger resultado nuestra labor será:

– Informar claramente, con sensibilidad
–Informar en persona
– Informar por el médico especialista los resultados
–Informar en un entorno privado y confidencial

Una persona en periodo de primoinfección del VIH infecta :
a. Más.
b. Menos.
c. Igual.
d. No infecta.

¿Realizarse un piercing puede provocar la transmisión del VIH?
a. Siempre.
b. Nunca.
c. Sólo si el material es estéril.
d. Sólo si se utiliza material infectado.

La presencia de anticuerpos en una prueba serológica para el diagnóstico de la infección VIH significa que:
a. Se es portador actual y se puede transmitir la infección.
b. Se ha estado expuesto y se ha producido una erradicación
inmune en el pasado.
c. Se ha estado expuesto, y no se es portador actual.
d. Todas son falsas.

En relación a las dudas sobre las conductas de riesgo : “sólo comprendemos aquellas preguntas que podemos responder”. Friedrich Wilhelm Nietzsche.

Cada diagnostico es una oportunidad de educación II

On April 25, 2018April 18, 2023 By elipticasIn Casos Clínicos, Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Contexto Clínico: Mujer de 25 años cin prácticas heterosexuales que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”.

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales:
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.

_ ¿Debo tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las

Lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….

_Visualizar aquellas que tienen riesgo….

_Reforzar las prácticas sexuales seguras…

Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… …

…negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

Cada visita por una probable ITS supone una oportunidad de educación sanitaria, no sólo en consulta de atención primaria, sino en urgencias o consultas de otros especialistas. A veces el paciente por muchas causas: dudas por la falta de confidencialidad, presencia de varios facultativos en consulta, actitudes anteriores de enjuiciamiento por parte del medico, creencias del paciente, como vergüenza….), evita a su médico general.

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.

Valorar las prácticas sexuales….Visualizar aquellas que tienen riesgo…._Reforzar las prácticas sexuales seguras…Comprensión del riesgo personal y propuesta ajustada de cambio… ……negociación en la consulta,….refuerzos en consultas sucesivas…

¿Cual es la lesión elemental?

La lesión inicial es una pápula que se ulcera. Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta.

La úlcera (chancro) es típica de este periodo es una lesión secundaria. Úlcera se trata de pérdida de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en una zona de la piel. El período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio. Generalmente los chancros son solitarios pero pueden ser múltiples. Un 6% de las lesiones son extragenitales, la mayoría localizados en la mucosa labial u oral. . Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en el período de 2 a 8 semanas y el 25% de los pacientes progresa hacia el estadio secundario y el 75% entra en estadio latente.

¿En que características me tengo que fijar? Figura

Si es solitaria o múltiple, las caracteristicas base de la lesión, la presencia de dolor y la asociación adenopatías también caracteristicas.

¿Que pruebas debo solicitar en esta paciente?

Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le solicitaría pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Pero siempre tener en cuenta que el mecanismo de contagio de ITS es común y puede presentar una o varias infecciones concomitantes. Por lo que siempre es necesaria la valoración de los riesgos sexuales, una correcta

Anamnesis y serológica de sífilis y VIH, exudados uretrales, cervicales, anales y/o faríngeos de gonococia, clamidias, micoplasma genitalium, tricomonas…, aunque la clínicas sea muy clara.

No debemos manifestar seguridad precoz en el diagnostico sabiendo que el mecanismo de contagio de las ITS son comunes y algunas pueden no presentar síntomas iniciales y detectarse en el contexto de otra ITS que si presenta unos síntomas que nos parecen claros.

Si finalmente fuera una infección de transmisión sexual será necesaria prescripción de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento de los contactos.

Pruebas complementarias solicitadas:

¿Serología?: VIH, Sífilis y M. Hepatitis A, B, C.

Totales CMIA positivo

RPR: 1/16
FTA positivo
Otras serologias negativas

VALORACIÓN DE LOS RIESGOS Y EVALUACIÓN CLÍNICA

Historia sexual completa
Examen físico de los síntomas y signos.

Conocimiento profundo de la EPIDEMIOLOGIA

De los patógenos de transmisión sexual.

Administramos tratamiento:

ceftriaxona 250 mg + Azitromicina 1 gr.

Declaración ya que son EDOs ambas infecciones.
Seguimiento de contactos teniendo en cuenta los periodos de incubación de ambas infecciones.

Es sífilis, pero ¿qué estadio?

Sífilis primaria

El tratamiento de elección es la administración de penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente. Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora-2 horas una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

Otras ETS

– Penicilina Benzatina 2.4000.000 ui im en dosis única.

– Seguimiento: 6 y 12 meses.

SEGUIMIENTO DE CONTACTOS

Grupo heterogéneo de patologías

Diversidad de servicios de atención y tratamiento
Sistemas de información menos desarrollados

La incidencia de la sífilis está aumentando en los últimos años, sobre todo en el colectivo de hombres que tienen sexo conhombres (HSH).

EXPOSICION SEXUAL

70% No Infección

30% Infección: sífilis primaria: Sífilis latente, Sífilis secundaria, Sífilis terciaria

Estadios:

_ PRIMARIA (3 semanas)

_ SECUNDARIA (6-12 sem- 1 año)

Periodo de incubación = 1-3 semanas (hasta 3 meses)

_ Estudio de contactos: o primario 3 meses, o secundario 6 meses, o latente precoz 1 año

Sexualmente (cuando no se trata) dejan de ser infecciosos 2-4 años.

Si el tratamiento es eficaz durante una sífilis temprana, los títulos disminuyen y llegan a desaparecer en 1 año o a ser muy bajos.

_ En los pacientes tratados en el periodo tardío, o con múltiples, episodios de reinfecciones, la caída de los títulos es más gradual.

_ Pueden persistir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 anos, sin que esto signifique fracaso terapéutico (reacción serofast).

Recurrencia o persistencia de las lesiones clínicas: No disminución de dos diluciones en los primeros 12 meses del tratamiento. O si aumenta dos o mas diluciones estaremos ante un fracaso del tratamiento o una re-infección.

No hay prevención sin educación en las familias, en las escuelas , en los medios de difusión social y en los sanitarios . No nos cansemos ……………

Cecilia Guillén Montiel

“CADA DIAGNÓSTICO ES UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE NUEVOS CONTACTOS”

On April 12, 2018April 12, 2018 By elipticasIn Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Contexto Clínico: Mujer de 25 años que acude a la consulta porque en una relación sexual esporádica se le rompió el condón.

“Estoy muy preocupada porque se me ha roto un preservativo hace un mes y tengo mucho miedo, no puedo dormir”

Antecedentes:
• “Hace una dos semanas me apareció una rozadura en mis genitales, pero no me dolía”, “aun así fui a mi medico”
• A la semana de aparecer esta lesión, acudió a su médico… que pensando en una candidiasis vulvo- vaginal le recomienda tratamiento tópico.

• Al no desaparecer vuelve a acudir; y en esta ocasión, le recomienda Positón.
• “No me ha desaparecido, pero parece que está disminuyendo y como no me molesta, no le había dicho nada”.
Riesgo sexual: Pareja durante 4 años hasta hace 4 meses. Dos relaciones esporádicas con otras personas
Practicas sexuales Practicas sexuales::
• Coito vaginal, felación y cunilingus. No realiza coito anal .
• ¿Se protegió con los tres contactos? ¿ Se protegió en todas las prácticas sexuales?
• Con su expareja no utilizaba preservativo nuca.
• En las relaciones esporádicas si lo usaba, pero no en la felación, ni en cunnilingus. Con uno de los contactos esporádicos se rompió el preservativo un mes antes de la cita.
Exploración:

• Inspección: presenta una lesión ulcerosa, alargada, de pequeño tamaño en labio
menor izquierdo.
A la exploración: Adenopatía de 2cm de diámetro en zona inguinal del mismo metro en zona inguinal del mismo lado, no dolorosa a la palpación.
• No se observa leucorrea.
• Exploración vaginal y cervical para diagnóstico de Gonococia, tricomonas,…

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Presenta otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Crees que el médico de atención primaria actuó de manera correcta , si no lo crees a que atribuyes su error diagnostico inicial ?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuales han sido los datos que te indican falta de conocimiento de las medidas de protección en esta paciente ?

-¿ Con estos datos me sobran para iniciar un tratamiento o precisa otras actuaciones médicas?

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” II

On April 9, 2018April 10, 2018 By elipticasIn Dermatología, InfecciosasLeave a comment

El objetivo básico de la historia clínica sexual es el mismo que el de cualquier otro tipo de historia clínica: conocer el estado de salud del paciente y enfocar el diagnóstico diferencial. Algunos hablan de “P” ( también se habla de p en sintomas de isquemia de miembros : palidez, perdida pulso, dolor :pain , parestesias, paralisis) en la anamnesis de historia clínica sexual: Patología previa, prácticas ,protección, parejas, prevención de embarazo.. son elementos de la historia necesarios para orientar patología, riesgos, contactos tratamientos y medidas de prevención.

La primera fase( o de las “P” indicada arriba) es anamnesis enfocada a su historia sexual relaciones sexuales con riesgo, métodos de barrera….

La segunda parte de la asistencia es la exploración detallada de los síntomas y signos que presenta.
Y la tercera es la toma de muestras de la uretra, serologías, ..y otras que nos orienten al diagnóstico.

En nuestro caso explicar al paciente que lo vamos a valorar con:

Anamnesis con valoración de los riesgos sexuales, exploración de las lesiones que refiere y otras que puede no haber referido.. Según los riesgos referidos por el paciente y mi sospecha clínica le vamos a solicitar unas pruebas serológicas y otras si fueran necesarias. Y si finalmente fuera una infección de transmisión sexual prescripción
de tratamiento y recomendación de la importancia del tratamiento
de los contactos.

En nuestro caso solicitamos analítica para confirmar el diagnostico:

Se estima que anualmente 357 millones de personas

– Clamidiasis (131 millones)
– Gonorrea (78 millones)
– Sífilis (5,6 millones)
– Tricomoniasis (143 millones).

VIH NEGATIVO

Serologia HEPATITIS C negativo
Serologia HEPATITIS A (IgG) positivo
Serologia HEPATITIS B:

– Ag Hbs: negativo

– Ac. Anti Hbs ≤ 10

– Ac. Anti Hbc negativo

VDRL/RPR: positivo 1/32
TPHA/FTA: positivo
Ac TOTALES CMIA positivo

La sífilis es una enfermedad de trasmisión sexual infectocontagiosa producida por Treponema pallidum.

Clínicamente, la sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y tardía.

La sífilis primaria produce el chancro : erosión única indolora infiltrada que no deja cicatriz, se acompaña a la semana de ganglios loco-regionales indoloros.

Las manifestaciones de la sífilis secundaria son muy variadas. Los treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Empieza entre dos y ocho 8 semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía.

Sífilis secundaria: las lesiones dermatologicas son las más frecuentes aparecen en 80%.

En las áreas intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas mucosas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico.

La lesión dermatologica más frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a ocho semanas.

La sífilis secundaria puede producir roseola sifilítica hasta en 25 % de pacientes, lesiones que se caracteriza por maculas eritematosas pálidas, diseminadas por el tronco., pueden pasar inadvertidas si no se observan con buena luz. También se presenta como exantema generalizado con lesiones papulares o papuloescamosas redondas o ovales color rosa grisaceo, de bordes definidos.

No pruriginosas e indoloras.

Los condilomas planos , corresponden a sifilides en zona húmedas y cálientes, como ano genital, inter glútea, axilas o intermamaria. El paciente presentaba lesiones nodulares eritematosas duras a la palpación en la bolsa escrotal.

Las linfadenopatias pueden aparecer hasta un 60%.

Pueden existir manifestaciones sistemicas mas infrecuentes : alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis… Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza y meningismo, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos, puede aparecer hepatitis sifilítica, La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el diagnóstico). Otras complicaciones menos frecuentes de la sífilis secundaria son: hepatitis, neuropatía, gastritis hipertrófica, proctitis de distribución irregular, colitis ulcerosa o masa inflamatoria del rectosigmoide, artritis y periostitis. Las alteraciones oculares que sugieren sífilis secundaria, y cuyo origen no se ha explicado son: anomalías pupilares, neuritis óptica y un síndrome de retinitis pigmentosa, así como la clásica iritis granulomatosa.

CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: Sífilis primaria y secundaria: – Demostración del agente causal por microscopía de campo oscuro o por inmunofluorescencia directa de las secreciones de las lesiones primarias o secundarias, o, – Pruebas serológicas inespecíficas (V.D.R.L. o R.P.R.) y treponémicas positivas (F.T.A.-Abs o M.H.A.-TP).

SÍFILIS SECUNDARIA

TRATAMIENTO: TRATAMIENTO: BENZETACIL 2.400 000 U BENZETACIL 2.400 000 U (Bencilpenicilina Benzatina) IM. (Bencilpenicilina Benzatina) IM.

dosis dosis única

Un porcentaje importante de los médicos de familia , tendemos a no abordar los problemas relacionados con la sexualidad, sea una disfunción sexual o cuando diagnostican en su consulta un caso de ITS. Esto se traduce en que no realizan habitualmente, o no realizamos, el estudio de disfunciones sexuales , ni en las enfermedades de transmisión sexual no preguntamos sobre conductas de riesgo y el cribado para otras ITS, incluyendo VIH, y tampoco el estudio de contactos, lo cual se traduce en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por VIH/ITS, aumentando así el riesgo de retraso diagnóstico.

En un estudio sobre actitud de los médicos de primaria sobre el diagnostico del VIH :

En mi práctica clínica actual realizo serologías de VIH sin preguntar por las prácticas de riesgo para la transmisión de este virus. (pregunta 11); n = 209	119 (56,94) [48-64]	23 (11) [5-16]	67 (32,1) [24-39]	–

Tiene dificultades de comunicación	88 (42) [33-49]	81 (39) [30-46]	41 (19) [13-25]	–
Me resulta difícil preguntar acerca de prácticas de riesgo para la transmisión del VIH a personas que aparentemente no las tienen. (pregunta 3) n = 207	96 (45,9) [37-53]	25 (12) [6-17]	87 (41,6) [33-49]	1 (0,5) [0-1]
Me resulta difícil notificar a los pacientes resultados positivos de serologías VIH. (pregunta 8); n = 210	142 (67,6) [60-75]	18 (8,6) [4-13]	50 (23,8) [16-30]	–

Cree que el proceso diagnóstico actual estigmatiza a los pacientes	20 (9) [4-14]	102 (49) [40-56]	88 (42) [33-49]	–
Creo que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (como por ejemplo la lúes o la hepatitis B) contribuye al mantenimiento del estigma de esta infección. (pregunta 6); n = 210	26 (12,4) [7-17]	15 (7,1) [3-11]	169 (80,5) [74-86]	1 (0,5) [0-1]
La necesidad de preguntar acerca de las prácticas de riesgo para la realización de la serología de VIH estigmatiza a los pacientes a los que se pide esta prueba (pregunta 13); n = 210	82 (39) [31-46]	38 (18,1) [11-24]	90 (42,9) [34-50]	–

Otros aspectos explorados
No tengo tiempo en la consulta para realizar la prueba del VIH a personas que aparentemente no tienen riesgo de estar infectados. (pregunta 7); n = 209	158 (75,2) [68-82]	18 (8,6) [4-13]	28 (13,3) [7-18]	6 (2,9) [0-5]
Hay personas que tienen prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y tienen derecho a no contarlo a su médico. (pregunta 10); n = 210	60 (28,6) [21-35]	26 (12,4) [7-17]	124 (59) [51-66]	–
Como personal sanitario desempeño un papel fundamental en la detección de las personas infectadas por el VIH. (pregunta 12); n = 210	3 (1,4) [0-2]	3 (1,4) [0-2]	204 (97,1) [94-99]	–
Si desapareciera la obligatoriedad del consentimiento informado por escrito se pedirían más serologías de VIH en Atención Primaria. (pregunta 9); n = 206	64 (30,5) [23-37]	59 (28,1) [20-35]	84 (40) [32-47]	3 (1,4) [0-3]

http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-actitudes-practicas-los-medicos-atencion-S0213005X11000966

En otro articulo sobre la anamnesis en la historia clínica sexual, habilidades y actitudes nos encontramos estas barreras que superar:

Por parte del profesional

Los planes de formación de pregrado, posgrado y de formación continuada muestran poco interés por la sexualidad. Aunque existe buena formación anatómica y fisiológica, los conocimientos adquiridos sobre sexología clínica son escasos.

Las áreas de competencias se centran excesivamente en otras enfermedades en perjuicio de aspectos tan fundamentales para la salud integral del sujeto como la salud mental, sexual o laboral.

Resistencia o escasa receptividad, consciente o no, del profesional a abordar la sexualidad, debido a sus limitaciones, a que sigue siendo un tema tabú en la cultura médica, y/o temor a ser juzgado negativamente por los pacientes o por los compañeros.

Falta de habilidades para abordar aspectos íntimos y privados.

Existe aun reduccionismo sexista con tendencia a identificar sexualidad exclusivamente con procreación o función eréctil.•

Creencia de que no se dispone de recursos terapéuticos eficaces para las disfunciones sexuales y a menudo las DS como «normales a esa edad».•

Temor a ser malinterpretado, generalmente cuando el género del profesional y del paciente son distintos, o a la judicialización del acto.

Descuidar la atención a grupos vulnerables, sobre todo adolescentes, inmigrantes y minorías étnicas, que requieren información dirigida a la prevención de situaciones de riesgo y a la promoción de una sexualidad responsable.

Los profesionales de la salud encuentran dificultades para abordar los problemas sexuales. Por carencias formativas y la falta de tiempo de consulta. Aunque la experiencia clínica de aquellos profesionales de la salud que abordan aspectos relacionados con la salud sexual en la práctica clínica diaria confirma que esta suele ser una intervención muy satisfactoria al generarse a través de ella una vinculación favorable con el paciente. No realizar un abordaje clínico adecuado es como no preguntar a un paciente por antecedentes médicos ante cualquier patología : ¿ “pondría usted determinados fármacos sin saber si es diabético, o padece de arritmias o tiene alergia su paciente? Por la misma razón para tener una asistencia eficaz y no perjudicar al paciente y su entorno con una asistencia incompleta o parcial , debemos normalizar la anamnesis del paciente con enfermedades de trasmisión sexual.

Caracterización de los síntomas y tiempo de evolución.

Número de pareja/s sexual/es, incluyendo la actual y las anteriores, en caso de personas con infección, considerar factores de riesgo (Síntomas de la (s) pareja(s) sexual(es).

Situaciones de vulnerabilidad: antecedentes de ITS, infección por HIV, uso de drogas y abuso de alcohol.

Presencia de otras enfermedades en especial de colagenosis (Diagnóstico diferencial con sífilis)

Uso de fármacos.

Conocimiento previo acerca de las infecciones de transmisión sexual, dudas y angustias.

Investigar el uso de preservativos y el modo de utilización, así como la frecuencia y las circunstancias de uso.

En la mujeres, la fecha de la última menstruación y posibilidad de estar embarazada

Teniendo en cuenta que por parte del paciente también van a existir barreras que pueden inducir a error por ocultar información.

Por parte del paciente

Temor o pudor para plantear aspectos de su intimidad sexual.

Temor a ser juzgado ( sobre todo si pertenecen a determinadas religiones o grupos étnicos). También ocurre en pueblos o ciudades pequeñas donde el médico o el residente pertenece a la misma comunidad que el enfermo .

Temor a que otras personas conozcan sus tendencias, sus problemas o sus dificultades sexuales (vulneración de la confidencialidad).

A menudo, ignorancia de que muchos síntomas físicos por los que consultan pueden deberse a trastornos de la esfera sexual.

Las creencias religiosas, las convicciones morales y la etnicidad son factores a tener muy en cuenta dada su influencia tanto en la conducta sexual como en la creación de barreras que dificultan la comunicación

Presencia de terceras personas ( muchas veces están los residentes y no advertimos la inhibición ) .

La actitud del prestador de servicio de salud debe ser abierta, respetuosa respetando la intimidad y sin prejuicios, ni juicios de valor , brindando información completa y clara con opciones terapéuticas, dando pronóstico y posibilidades de complicaciones, sin fortalecer sentimientos de culpa, sin prejuzgar sobre sus practicas sexuales y evitando cualquier forma de discriminación.

Porque no sólo tenemos que ofrecer un tratamiento sino :

Orientaciones sobre la historia natural de la enfermedad, modos de transmisión, posibilidad de cura y reinfección.

Apoyo emocional y disipar las dudas dando un panorama real de la infección

Reforzar las orientaciones de seguridad en las relaciones sexuales.

Convocar a la(s) pareja(s) sexual para que reciba(n) tratamiento adecuado, aun cuando sea asintomático. La convocatoria de la pareja debe hacerse con el consentimiento del paciente manteniendo la confidencialidad del diagnóstico y resguardándola de la discriminación.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Para la sífilis, como para todas las enfermedades de transmisión sexual, se deben combinar medidas generales para fomento de la salud (educación sexual) y provisión de medios diagnósticos y fomento de su empleo. CONTROL DEL PACIENTE Y DE CONTACTOS: Es fundamental en el control de la sífilis tanto el diagnóstico y tratamiento precoz del paciente como la investigación de contactos. Los contactos identificados de casos confirmados de sífilis precoz deben ser sometidos también a tratamiento. La aplicación de Penicilina G de acción prolongada (benzatina) en una sola dosis de 2,4 millones de unidades el día de diagnóstico asegura la eficacia del tratamiento para la sífilis primaria incluso si el paciente no regresa a control. La realización de test serológicos repetidos a 3 y 6 meses es de gran importancia para asegurar un tratamiento adecuado.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS).

C.Guillén

“Toda historia clínica requiere un aprendizaje, la única diferencia es la patología ” I

On April 8, 2018April 10, 2018 By elipticasIn Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Contexto clínico : Llaman de Médicos del Mundo relatando que un chico un chico

marroquí de origen, que vive en Almería, de 24 años está muy nervioso y llorando, ,

asustado porque “ha hecho muchas ha hecho muchas tonterías ” …”

_ Está muy asustado, porque trabaja en la prostitución:

Vender, grindr,.. App (aplicaciones para móviles) de contactos para HSH …, desde 2 años antes.

_ … “No uso condón cuando un chico me gusta”….

_ “Hace una semana me salieron unos bultos en el pene y los testículos”.

Edad de inicio relaciones sexuales a los 12 años, pero sin penetración. Primera penetración a los 18 años, sin condón.

_ Lleva 3 años trabajando en prostitución, no de manera continua, entre 3-4 clientes al día, los 7 días de la semana.

_ Condilomas anales dos meses antes. Ya tratados y no cree tener en la actualidad.

_ No refiere otras ITS

-¿Debo de tener alguna actitud inicial con este paciente antes de abordar su patología?

-¿Cuáles son las lesiones elementales dermatológicas en este caso?

-¿Síntomas acompañantes : prurito, dolor , escozor o asintomático…?

-¿Otras lesiones secundarias o síntomas generales?

-¿Cual es la evolución de las lesiones en el tiempo, en la distribución y en las características de las mismas?

¿Existe algún patrón dermatológico reconocible?

-¿ Existen antecedentes relevantes?

_¿Asocia usted algún dato de anamnesis con la patología actual?

_¿Cuáles podrían haber sido los síntomas y signos dermatológicos previos meses antes que precedían a los hallazgos dermatológicos?

” La amnanesis exhaustiva : es la mejor tecnología punta para el clínico”

On April 5, 2018April 5, 2018 By elipticasIn Dermatología, Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

En relación al caso clínico: ” Si ignoras el pasado es difícil entender el presente” . La exploración efectuada al paciente presenta los siguientes signos:

• Lesiones papulares en dermis, localizadas en pene desde hace 2 meses, no dolorosas. A la
palpación tampoco.
• En glúteos pápulas ondulantes. Varias adenopatías, de medio centímetro, en ambas ingles y algunas en axilas lesiones de rascado.
• Entre los dedos de las manos y pies coexisten lesiones papulares, costrosas y otras lineales sugerentes de rascado.

La lesione básica : Pápula: lesión elevada, circunscrita, <0’5 cm que se encuentra en la epidermis, unión dermo- epidérmica o dermis.

La sarna se caracteriza por pápulas ondulantes con una pápula o vesícula minúscula al final de un surco donde se encuentra el sarcoteptes scabiei .

La distribución no esta circunscrita al área genital sino que distribuye en zonas cutáneas donde existen surcos.

Las lesiones secundarias son : Excoriación que es superficial por pérdida de epidermis, secundaria al rascado y las costras por depósito indurado, por desecación de exudados de la lesión previa. Por rascado se suelen producir infecciones secundarias.

Se suele acompañar de prurito intenso nocturno, que suele afectar a más de un miembro de la familia por contagio.

La evolución en dos meses nos indica que no es una dermatosis auto-limitada. debe ser tratada.

El síntoma clínico más característico es el prurito de carácter nocturno.

Debemos investigar antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias.

Surco acarino es la lesión patognomónica: Es más frecuente en personas de higiene deficiente pero que esto no influya para diagnostico , pues puede conllevar un diagnostico tardio.

Se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. Se confirma: presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados.

También observación de ácaros, huevos o heces al microscopio tras raspar las lesiones con bisturí y mezclar con solución de KOH al 10% o aceite mineral.

Si aquí creéis que habéis finalizado vuestra asistencia recordar :
.

Debido a que el paciente ha tenido un contacto y no recuerda haber usado protección : Se debe solicitar analítica para despistaje de enfermedades de transmisión sexual. Por que se sabe que las enfermedades de trasmisión sexual diagnosticadas y tratada sólo son el 10%, las enfermedades de trasmisión percibida, sentida y contada sólo el 30%, y mediante la detección precoz y oportunista se logra evidenciar un 60%.

En tus manos esta sensibilizarte para un diagnostico precoz y oportunista:

VALORANDO LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL PROBLEMA: VISUALIZACIÓN
• “CRIBANDO EL RIESGO SEXUAL”: VALORACIÓN DEL RIESO SEXUAL …
DETECCIÓN PRECOZ
• BUSCANDO ACTIVAMENTE PATOLOGÍA COMPATIBLE …“SOSPECHANDO” …. DESCARTANDO … CONFIRMANDO …RESOLVIENDO … REGISTRANDO … CAPTANDO LOS CONTACTOS … DERIVANDO” …

• ENTENDIENDO CADA DIAGNÓSTICO COMO UNA OPORTUNIDAD EDUCATIVA …. PREVENCIÓN.

Y este caso es una oportunidad de diagnostico precoz. Porque cada día más de 1 millón de personas contraen una infección de transmisión sexual.

LOS RESULTADOS DE LABORATORIO DE ESTE PACIENTE SON
• VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y SÍFILIS: NEGATIVOS
• SEROLOGÍA DE HEPATITIS A y C :NEGATIVOS
• HEPATITIS B:
– Ag ( antígeno) Hbs: negativo
– Ac. ( anticuerpo) Anti Hbs 205.36
– Ac. Anti Hbc negativo

Tiene el anticuerpo de superficie positivo : está vacunado como cabe esperar en España a esa edad por la cumplimentación del calendario vacunal.
Diagnóstico: Anamnesis y visual ….. Escabiosis, SARNA
Pápulas típicas eritémato- nodulares en pene y escroto, túneles, excoriaciones por rascado…
Tratamiento : Permetrina 5% y medidas aconsejadas de higiene en ropa, medidas aconsejadas de higiene en ropa, y evaluar tratamiento de convivientes …..

De elección :Permetrina 5% en crema, en una sóla aplicación de 12 horas.
Lindano al 1% en crema o loción en una sola aplicación, como tratamiento
alternativo durante 8-12 horas.
Ivermectina (vo) 200 µg/kg peso/ 7 días x 2. Es un fármaco semisintético de una
familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y
ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral.
Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamínicos
El paciente debe salir de la consulta entendiendo cual es el riesgo de enfermedades de trasmisión sexual y con información de las medidas que se dispone para evitar contagios . Evaluar posibles mitos falsos de protección que circulan en las comunidades .

EL OBJETIVO ES LA COMPRENSIÓN DEL RIESGO PERSONAL Y PROPUESTA AJUSTADA DE CAMBIO … ……NEGOCIACIÓN.

Hoy mismo un paciente que le había entregado una analítica de enfermedades de trasmisión por un contacto no protegido, al insistir en medidas de protección, ha respondido minimizado las consecuencias, con esta afirmación : ” Todas la enfermedades tienen tratamiento y lo peor que es el SIDA , hoy día las medidas de tratamiento son tan eficaces que se ha convertido en una patología crónica” . Le he tenido que informar de la perdida de calidad de vida y algunos efectos secundarios de los tratamientos que tienen mis pacientes tratados …. la prevención es la lucha diaria del medico de cabecera.

“Conferencia sobre abordaje de enfermedades de trasmisión sexual en AP ”

.Dra. Elisa Fernández García. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS) 15 CENTRO DE SALUD PÚBLICA DE ALICANTE.

Casos Clínicos. Dra Trinidad Zafra Espinosa. Centro de Información y Prevención de SIDA e Infecciones de Transmisión Sexual (CIPS e ITS)

“Relevancia de los determinantes sociales en algunas de las enfermedades”

On May 23, 2013May 25, 2013 By elipticasIn Infecciosas, UncategorizedLeave a comment

Con respecto a este tema voy a exponer tres casos con diferente diagnostico . Consciente mente voy a dar datos ambiguos, que no puedan dar a entender, en ningún caso, quien es el paciente. Estos casos se han producido en mis 23 años de desarrollo laboral en cualquiera de sus ámbitos.

Contexto Clínico: Paciente de origen emigrante, entre 15-40 años de edad, de mi cupo que había acudido acompañado de una persona “de su confianza” por continuidad de asistencia de una patología aguda , en dos ocasiones.

Motivo de Consulta y exploración: Presentó una adenopatía laterocervical de algo más dos cm, no adherida a planos profundos, de consistencia plástica de una semana de evolución ( según el paciente había estado resfriado). Sin patología de base según el paciente en las dos consultas realizadas. No tenía antecedentes conocidos de neoplasia precoz familiar , ni agregaciones familiares de neoplasias. Heterosexual, refería uso de profilácticos.

Se trato con Amoxicilina- Clavulánico y se citó a la semana. Apareció a los 15 días, sólo en esta ocasión, con clínica similar, le medí la adenopatía el resultado fue 2,5 cm aproximadamente, no presentaba cuadro infeccioso acompañante, ni otras adenopatías palpables, resto exploración era normal.

Hipótesis diagnostica inicial: posible adenopatía de origen tumoral y por la edad en primer lugar pensé en linfoma, no tenia agregación familiar, por lo que lo derivé al ORL, preferente ( le daban para dos semanas) para valorar realización de PAAF y solicité analítica básica y serología de mononucleosis. (CMV, EB, Toxoplasma) todo a la vez. La primera parte de el árbol de decisión diagnostico.

La analítica fue negativa ,pero no se había solicitado serología HIV (error descartar patología por confiar en la anamnesis) llegado este punto y La PAAF que el ORL solicitó urgente dio el diagnostico ( al ORL también le ocultó la información ).

Comentario:

Hasta la fecha los tres pacientes comprendidos en esa edad y en teoría sin otros factores de riesgo con una adenopatía solitaria de esas características, de los que yo había tratado el diagnostico final fue de linfoma, en los tres casos. Pero el paciente había omitido datos primordiales para el diagnostico, tanto en la primera consulta en la que iba acompañado (error al realizar la primera entrevista delante de “una persona de su confianza”). Como en la segunda visita que estaba sólo. Aunque en la segunda visita estaba sólo siguió omitiendo su patología de base. Su negación de la enfermedad y del riesgo fue probablemente por la representación que tenia social del sida como enfermedad de grupos estigmatizados. Y en segundo lugar su negación de la vulnerabilidad y el riesgo ante mi como mecanismo defensivo por miedo a las consecuencias personales y sociales…”Y si se enteran y pierdo primero el trabajo que es lo que me permite que me traten y luego las relaciones sociales, el temor al potencial rechazo social, desencadena un proceso de duelo psíquico que no se termina de superar en algunos casos.

El paciente no creía en la garantía de confidencialidad en la consulta de atención primaria, sólo me había visto una vez y él se había trasladado para poder vivir con esa enfermedad, y recibir tratamiento, no asoció además su nueva patología aguda con la de base según refirió.

Esta conducta no es infrecuente en consultas y debemos tener en cuenta la omisión de patología. También pasó en otro paciente que omitió el diagnostico de la patología de base y no constaba en su historia clínica informatizada , el motivo de consulta fue una neumonía que se trató como extra hospitalaria sin factores en un paciente joven. Sólo la ineficacia del tratamiento puso de relieve que la orientación terapéutica no era correcta. Este paciente había omitido la patología intencionadamente y lo derive al hospital por mala evolución y siguió omitiendo su patología hasta que vi el informe de alta.

El paciente del caso actual sabía que era HIV positivo, si lo hubiera dicho, la primera causa de adenopatía latero cervical solitaria, sin cuadro sugestivo de otras infecciones era la tuberculosis. No podemos delimitar los síntomas si se nos niega información ( la mirada microscópica). En el período 2006-2010, la tuberculosis de cualquier localización siguió siendo la enfermedad indicativa de sida más frecuente, afectando al 29% de los casos. Le sigue la neumonía por Pneumocystis (23%) y la candidiasis esofágica (14%).

En relación a la epidemiología del HIV en actualidad en España la transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) fue la más frecuente (46,1%), seguida de la transmisión heterosexual, que supone un 33,1%, y la de usuarios de drogas inyectadas (UDI), que sumó un 5,9% . Por tanto, el 79% de los nuevos diagnósticos de VIH del año 2010 tienen su origen en la transmisión sexual. Desglosadas las categorías de transmisión según el sexo, entre los hombres, la transmisión HSH supone el 56% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2010, sumando la transmisión heterosexual, el 23%. Entre las mujeres, la transmisión heterosexual supone la gran mayoría, con un 80% de los nuevos diagnósticos. Al comparar las distintas regiones de origen, se observa que en los casos procedentes de Latinoamérica (como en nuestro caso) y Europa Occidental, la transmisión entre HSH supone un 59% y un 64% respectivamente, mientras que en españoles supone el 48%.En este último año, el 41% de estas personas extranjeras procedía de Latinoamérica y el 27% de África.

Tenemos que incidir en las conductas de riesgo de forma explicita en la consulta “usted ha tenido o tiene… (Error no especificación de preguntas cerradas) los criterios para hombres de conductas de riesgo son: Mantener o haber mantenido relaciones sexuales con una mujer:- seropositiva- usuaria o ex -usuaria de drogas intravenosas (UDI)- que mantiene o ha mantenido múltiples parejas- de la que desconoce su estado serológico. Usar la prostitución . Mantener o haber mantenido múltiples parejas (tener en cuenta la actual situación de monogamia seriada, es decir tengo pareja cada dos o tres meses, pero al final muchas que establecen una cadena de contagio). Mantener o haber mantenido relaciones homo/bisexuales. Vivir situaciones de transición, cambio o crisis de pareja en las que las relaciones sexuales se abren temporalmente a otras personas. Historia previa o actual de otras ITS ( “el paquete” no viene sólo: gonorrea, sífilis, condilomas..tener en cuenta destapar el iceberg de ITS ocultas, cuando vengan por una patología sugerente ITS, evaluación analítica completa) . Historia previa o actual de otras ITS de la pareja sexual. Indicios clínicos de VIH o enfermedades indicativas de sida no diagnosticado. El paciente luego admitió una de las conductas de riesgo.

Luego debemos evaluar la probabilidad de la etiología con el fin de evitar pruebas complementarias innecesarias retraso diagnostico y iatrogénica.

La edad es la característica más relevante para orientación diagnostica.

Edad < 15 años Edad 15 — 40 años Edad > 40 años

1° Inflamatorio 1° Inflamatorio 1° Tumoral

2° Congénito / Desarrollo 2° Congénito / Desarrollo maligno > benigno

3° Tumoral 3º tumoral· 2ª Inflamatorio

maligno > benigno benigno > maligno 3° Congénito / desarrollo

LOCALIZACIÓN

LÍNEA MEDIA TRIÁNGULO ANTERIOR TRIÁNGULO POT

Congénito / Desarrollo Congénito / Desarrollo Congénito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso Quiste branquial Linfangioma

Quiste dermoide Quiste tímico

Laringocele

Sialoadenopatía: parótida
submandibular

Inflamatorias Inflamatorias Inflamatorias

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa Sialoadenitis: parótida

submandibular

Neoplásicas Neoplásicas Neoplásicas

Tiroides Linfoma Linfoma

Linfoma Metastásica Metastásica

Tamaño: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño del ganglio. En una serie de 457 pacientes se encontró que las lesiones menores de 1 cm fueron siempre de etiología benigna, y el 85% de las lesio-Estudio del paciente con adenopatías periféricas malignas fueron mayores de 3 cm. En los ganglios de 1 a3 cm se encontraron enfermedades benignas y malignas, por lo que el tamaño de entre 1 y3 cm no fue de valor diagnóstico. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm (en niños a partir de 1 cm), con un periodo de evolución de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoración detallada etiológica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente…

Dolor: Se produce por un crecimiento rápido del ganglio. Generalmente se asocia a las adenopatías de causa inflamatoria o infecciosa y está ausente en las de causa tumoral o tuberculosa. Ocasionalmente puede producirse por hemorragia en el centro necrótico de un ganglio tumoral.

Consistencia y fijación. Los ganglios que son blandos, compresibles y móviles son benignos con mayor frecuencia. Los ganglios malignos son de consistencia dura, aunque en los linfomas suele ser elástica, parecida a la goma; están adheridos a planos profundos, a veces fusionados entre sí, y no son móviles. Los ganglios que evolucionan a la fluctuación en el curso de semanas o meses sin inflamación ni dolor son sugestivos de infección por mico bacterias o enfermedad por arañazo de gato.

Localización: De gran valor para orientar el diagnóstico. Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, abdominales, epitrocleares y poplíteas (en ausencia de lesión local en estas dos últimas ) deben considerarse siempre patológicas.

Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, lúes secundaria o tularemia.

– Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad (90% en mayores de 40 años y 25% en menores de 40 años). Las derechas se asocian con cáncer de mediastino, pulmón o esófago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metástasis de un primario gastrointestinal. También puede observarse en tumores testiculares, ováricos, renales, pancreáticos y de próstata

Hemograma completo, estudio de coagulación, velocidad de sedimentación .El hemograma puede aportar datos útiles para el diagnóstico de leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piógenas o citopénias en enfermedades como LES.

• Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones.

• Pruebas de imagen: RX de tórax: para el estudio adenopatías hiliomediastínicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatías mediastínicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metástasis

B) Posteriores • Serología: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, lúes.

Anamnesis y Exploración física – Localizadas o Generalizadas

Signos de infección claros NO HIPOTESIS INFECCIOSA Loco regional Hemograma Extensión sangre

Bioquímica, VSG

HIPOTESIS INFECCIOSA NO DIAGNOSTICO

Serología VEB

Mantoux

RX tórax

Tto. Antibiótico Observación NO DIAGNOSTICO

Evolución natural Persiste mas 15 días

(Desaparecer o

disminuir) Diagnóstico Tto

CURACIÓN Otras pruebas

Serología VIH,CMV,VHB..

Inmunología

Tto Diagnóstico Tto Control y seguimiento TAC/ECO BIOPSIA/PAAF

( existen cuadros válidos en Fistera y SEMFYC )

CRITERIOS VALORAR BIOPSIA/PAAf

Tamaño mayor de 2 cm (1 cm en neonatos).

■ Consistencia dura o parecida a la goma.

■ Adhesión a piel o planos profundos.

■ Localización supraclavicular o cervical inferior.

■ Radiografía de tórax anormal (adenopatías hiliares o mediastínicas).

■ Citopenias no explicadas por causas infecciosas.

■ Presencia de signos o síntomas sistémicos:.

• Fiebre persistente más de una semana.

• Pérdida de peso >10%.

• Sudoración nocturna.

• Artralgias.

• Hepato-esplenomegalia.

De forma diferida

■ Aumenta de tamaño después de 2 semanas.

■ No disminuye de tamaño después de 4-6 semanas.

■ No vuelve al tamaño basal después de 8-12 semanas.

■ No disminuye de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico.

La vulnerabilidad, el riesgo y el impacto social del diagnostico de SIDA coexisten en un círculo vicioso, por ello, abordar la vulnerabilidad en su esencia estructural implica el conocimiento de su construcción social, ambiental y cultural. El desconocimiento produce no sólo un gasto inadecuado sino repercusiones en la calidad de asistencia a veces consecuencias graves.

– Las personas con VIH pueden desempeñar un papel importante en la respuesta a la epidemia de sida, compartiendo la necesidad de responsabilizarse de sus cuidados ( consultas, tratamientos, asistencia precoz ..) y al evitar conductas de riesgo. El trabajo conjunto con especializada permite conocer sus características y necesidades, y tenerlas en cuenta en la labor de prevención desde primaria, como elemento de refuerzo positivo tanto en los cuidados de su enfermedad como para evitar conductas de riesgo. La metodología de educación resulta eficaz en el cambio hacia conductas más saludables como ocurre en otras patologías crónicas ( diabetes y HTA) , dónde el refuerzo es tanto en primaria como en especializada ( aunque tengamos poca formación en este aspecto) .Plantearnos en definitiva que podemos aportar para concienciar y corresponsabilizar al enfermo en el uso de medidas de protección y en la promoción de sus autocuidados.

Es necesario que los pacientes diagnosticados de SIDA, quede reflejado en su historia común el diagnostico, por parte de especializada. Existen algunos trabajos que reflejan que determinadas conductas inadecuadas del personal sanitario a veces inconscientes implican que los pacientes no se fíen y piensen que cuantos menos lo sepan ( lo de su enfermedad) mejor. Cuidar tanto el lenguaje verbal como el no verbal. Otra paciente de mi cupo perimenopausica presento una candidiasis esofágica sin ingesta previa de antibióticos , consideré solicitarle serología HIV tras consentimiento del paciente. El día de la extracción el ATS se le ocurrió preguntarle porqué le había pedido yo esa la analítica ..Me costó 30 minutos de mi tiempo dar las explicaciones a ella y su marido………

Quizás establecer un mecanismo dentro de la historia que garantice al paciente, ,que el acceso a alguna de su información clínica, sólo es posible por su médico habitual podría ser paso inicial ( aunque es un parche, pero es peor omitir la información). E Informar al paciente que tiene obligación de dar la información relevante en caso necesario, explicando las consecuencias nefastas de omitir la información podría ayudar.

http://www.fundacionfae.org/media/documentos/ARTICULOS_NOSOCOMIO/NOS41_50/NOS50/SEPARATA_ACTITUDES.pdf

http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/349/376

http://www.inmujer.es/areasTematicas/salud/publicaciones/Seriesalud/docs/ProtocoloPrevencVIH.pdf

Algoritmos de Fisterra .

Otra vez con cefalea

On April 9, 2013July 11, 2022 By elipticasIn Casos Clínicos, InfecciosasLeave a comment

Contexto Clínico :

Paciente ecuatoriana de 42 años, emigrante, atendida consulta de Atención Primaria, por su médico habitual.

Motivo de consulta y anamnesis :

Valorada en consulta de atención primaria por cefalea frontal de carácter opresivo, sin aura, y sin cortejo vegetativo acompañarte.

La paciente venia consultando por dicho motivo de forma irregular desde 2006 en ocho o nueve ocasiones. Fue tratada por médicos anteriores con aines y analgésicos. En este cupo, al que pertenecía la paciente, en ese periodo se habían producido, al menos, cuatro cambios medico.

Se atendió en dos ocasiones por mí, por migraña sin síntomas de alarma. “Arrastrando” el diagnostico anterior.

Exploración :

En la primera consulta de AP ,por cefalea se realiza una exploración neurológica básica, que fue normal, con fondo de ojo normal .

Ante la persistencia de los síntomas y cambios en la frecuencia de la cefalea, ( aunque no le interfería en sus actividades diarias, en la tercera consulta, se deriva al neurólogo para valorar pertinencia de TAC.

En el periodo de espera para la interconsulta viaja a su país donde sufre una crisis epiléptica- toniclonica generalizada y le piden un TAC, llegando al diagnostico de calificación de 9 mm en área frontal.

El diagnóstico final:

Neurocisticercosis (NCC)

Comentario:

En todo estudio inicial de migraña debemos descartar síntomas de alerta y en mi opinión valorar, si se puede, fondo de ojo.

Es importante recordar síntomas alerta de la migraña

Cefalea intensa de comienzo agudo, insólita

– Empeoramiento reciente de cefalea crónica

– Cefaleas de frecuencia o intensidad crecientes

– Cefalea siempre del mismo lado, excepto: cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia trigeminal, hemicránea continua

– Con manifestaciones acompañantes: alteración psíquica, crisis comiciales, focalidad neurológica, papiledema, fiebre, signos meníngeos, náuseas y vómitos que no se puedan explicar por enfermedad sistémica (excepto migraña)

– Precipitada por esfuerzo, tos o cambio postural

– Cefalea en edades extremas

– Características atípicas o sin respuesta al tratamiento correcto

– Presentación predominantemente nocturna, salvo cefalea en racimos

– Cefalea en pacientes oncológicos o inmuno deprimidos

Pacientes que deben ser remitidos desde Atención Primaria a Neurología de forma normal existe un tiempo recomendado inferior a 60 días. En nuestro departamento en la actualidad la demora es mayor cuatro meses.

Criterios de derivación:

-Cefaleas de diagnóstico problemático, que no cumplen todos los criterios IHS.

– Migrañas con o sin aura típica y cefalea tensional, con mal control a pesar del uso de tratamientos preventivos adecuados.

– Migrañas con auras atípicas o prolongadas.

– Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea trigémino autonómicas (no en fase activa).

– Cefalea de aparición tardía (>45 años).

– Cefaleas por abuso de analgésicos, con mal control a pesar del tratamiento preventivo

– Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.

– Cefalea episódica recurrente que ocurre durante el sueño.

– Neuralgias faciales.

– Migrañas crónicas.

La paciente presentaba una neurocisticercosis (NCC) que es la enfermedad resultante de la infestación de la forma larvaria del helminto intestinal Taenia solium (los cisticercos) en el sistema nervioso central (SNC) .La manifestación clínica más frecuente son las crisis epilépticas (50-65%), seguida de cefalea (40%) y otros síntomas de hipertensión intracraneal (HTIC).
La incidencia de esta enfermedad en España había disminuido en las últimas décadas, debido al gran desarrollo sanitario y social^.. Por contra, en los últimos años, y sobre todo a expensas del cada vez mayor número de inmigrantes que recibimos procedentes de países donde la enfermedad es endémica, la incidencia de esta enfermedad ha sufrido un más que acusado repunte.

En nuestro caso la paciente presentaba una neurocisticercosis inactiva y nos referimos a ella cuando no hay evidencia de parásito (ni viable, ni en degeneración), pero los estudios de neuroimagen muestran residuos de una infección previa y de una respuesta del hospedador. Las formas más frecuentes son las calcificaciones parenquimatosas, reveladas por la TC nuestra paciente presentaba calcificación frontal izquierda en el TAC.

Algunos pacientes con infección inactiva, pueden presentar hidrocefalia que no era nuestro caso. El test de Elisa dio positivo en la paciente. Cuando los cisticercos están calcificados como en la paciente, no se debe administrar antihelmíntico, ya que los parásitos ya han sido destruidos por el sistema inmune. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de recurrencia de crisis (epilepsia secundaria a calcificaciones), por lo que muchos de ellos requieren terapia anticonvulsiva crónica, en nuestro caso depakine crono. Sin embargo, los que sufren crisis y tienen quistes viables deben recibir primero cesticidas y posteriormente antiepilépticos.

Se cometió de forma inicial el sesgo de caso cerrado por los antecedentes de la historia .

Se un error de probabilidad al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica . Ya que las causas mas frecuente de cefalea en nuestro medio son la cefalea tensional y la migraña. Las cefaleas primarias (o crónicas-recurrentes),suponen casi el 95% de todas las cefaleas, y cuyos ejemplos más significativos serían la jaqueca, la cefalea tensional y la cefalea en racimos (cluster). Al no tener en cuenta la probabilidad de población origen en la que esta patología es endémica .

Además sabemos que muchos de estos pacientes tienen problemas personales y ahora laborales serios que motivan consultas por cuestiones orgánicas dispares, variables concomitantes que presentaba la paciente.

Se comete un error de conocimiento específico por no considerar otros diagnósticos ante la persistencia de los síntomas. En nuestro caso, los cambios clínicos deberían haberse considerado y realizado la remisión preferente en nuestro medio, donde la demora es mayor de cuatro meses.

Este error también denota la falta de continuidad terapéutica. La paciente fue evaluada sin considerar antecedentes personales y evolución con médicos previos.

Remedando al Principito diré que durante el transito temporal por cada uno de nuestro “desierto personal ” pasamos por encima de muchos pozos, porque se encuentra lo que busca y se busca lo que se conoce. Repasemos la parasitología …………..

Bibliografía : Información terapéutica del sistema nacional volumen 23, Algoritmos Fisterra, http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/cd/eid-eer.htm

Otra vez con cefalea

Casos Clínicos, Infecciosas

Otra vez con cefalea

” Un paciente de Mali “

On March 8, 2013July 10, 2022 By elipticasIn Infecciosas101 Comments

Contexto Clínico:

Varón de raza negra atendido en urgencias del Centro de Salud en reiteradas ocasiones , por varios médicos de guardia, que ninguno es su médico habitual.

Motivo de consulta y anamnesis

Acude a urgencias en tres ocasiones por hematuria, disuria , sin fiebre y con molestias leves en hipogastrio a la presión . Barrera idiomática.

La exploración física:

El abdomen estaba blando y depresible, no defensa, dolor leve a la palpación profunda en hipogastrio.

Exploraciones complementarias :

Se le realizaron dos tiras urinarias en las que aparecían tres y cuatro cruces de sangre y resto normal.

Plan diagnóstico y terapéutico :

Fue tratado con en la primera consulta, según consta en el informe de cistitis aguda con amoxicilina clavulánico dosis correctas una semana, En la segunda ocasión, con diagnostico probable de uretritis con ciprofloxacino durante diez días, sin mejoría. Y en la tercera se le prescribió nolotil y se le recomendó por escrito en el apartado plan que acudiera su medico de cabecera para valorar la pertinencia de cultivo.

El paciente acude a mi consulta dos meses después de la primera consulta con los mismos síntomas, y tras ampliar la historia clínica solicito cultivo y serología: llegándose al diagnostico y derivándolo para su tratamiento.

Discusión del caso:

La decisiones diagnosticas iniciales que se tomaron en la consulta de urgencias se basa en los árboles de decisiones diagnosticas, que representa en forma secuencial condiciones y acciones, normalmente construidos a partir de la descripción de la narrativa de un problema. Pero estos se basan en la prevalencia de de la enfermedad en la población donde se realiza el estudio.

En nuestro medio las causas mas frecuentes de hematuria:

• Infección urinaria y uretritis,

• Estenosis del meato,

• Irritación perineal,

• Trauma,

• Urolitiasis,

• Otras causas menos comunes :Hipercalciuria, • Coagulopatía, • Tumores, • Glomerular: – Nefropatía IgA– Síndrome de Alport– Enfermedad de membranas finas– Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefritis de Schönlein-Henoch– Lupus eritematoso sistémico.

Causando el posible diagnostico inicial o mejor dicho la hipótesis inicial. “Quien se equivoca según la norma es efectivo y eficiente”, puesto que evita que se produzcan pruebas innecesarias que aumenten la iatrogénica y el aumento del coste.

Pero en este caso se obviaron datos antecedentes del sujeto que podría haber alertado sobre otros diagnósticos diferenciales .

El sujeto era emigrante de Mali, había tenido episodios similares anteriores y las características de la hematuria era gotas de sangre al final de la micción.

Hematuria de inicio : sangre antes o durante la miclón, después normal o levemente teñida. Debemos pensar un problema debqjo del cuello vesical, uretra o próstata.

Sangre durante toda la micción con igual intensidad. Debemos pensar en un problema encima del cuello vesical(vejiga, uréter, riñón).

Chorro orina claro hasta el final de la micción, donde se aprecia la emisión de sangre mezclada con la orina o gotas de sangre al acabar la micción. Debemos pensar en un problema Cuerpo vesical. Como en nuestro caso.

En este caso se comete un error de probabilidad, al aplicar una probabilidad incorrecta de que se produzca el evento a este paciente, por una historia clínica incompleta, y al no establecer y sobre todo en la atención en urgencias una red de seguridad.

¿ Que deberíamos hacer si los síntomas persisten o empeoran?.

En este caso se sigue cometiendo el error de probabilidad ( ” algo con cuatro patas grande que corre por aquí es un caballo, no una cebra”), e induce un segundo error diagnóstico y de tratamiento al calificar el segundo encuentro con el diagnóstico de uretritis puesto que es una cistitis que no mejora.

Tres signos y un síntoma disminuyen la probabilidad de IU y uretritis:

• Ausencia de disuria. • Ausencia de dolor lumbar. • Ausencia de historia de flujo e irritación vaginal. • Evidencia al examen genital de flujo uretral.

Y por último se produce un error en seguimiento de las guías clínicas:

La cistitis espontánea en el varón es excepcional, excepto en homosexuales, pacientes no circuncidados y tras manipulación urológica reciente. Se ha de descartar ante sospecha de infección: uretritis, anomalía urológica y prostatitis crónica. Debe realizarse siempre urocultivo.

Se debía haber remitido en la primera consulta a su medico de cabecera. No así en las mujeres en estas cistitis, no complicadas ,no es necesario practicar un urocultivo.

Diagnostico final cerrado :

El paciente presentaba una esquistosomiasis que es endémica de la zona de donde provenía .

Las manifestaciones clínicas de la esquistosomiasis urogenital están relacionadas con los períodos de desarrollo del parásito, en este caso estaba en fase de enfermedad establecida, donde se produce la eliminación de los huevos por la orina, manifestándose por hematuria de tipo terminal, polaquiuria, disuria y molestias hipogástricas. El período de estado y aparición de complicaciones es consecuencia de la inflamación crónica y reacción fibrosa, que producen los huevos atrapados en la vejiga, da lugar a granulomas, ulceraciones y pólipos que son responsables de la hematuria.

Las complicaciones más frecuentes: anemia secundaria a la hematuria, litiasis, calcificación urétero-vesical, uropatía obstructiva, insuficiencia renal, reflujo urinario, hidronefrosis, infecciones urinarias de repetición por Escherichia coli y Salmonella. Además se relaciona con la aparición de cáncer de vejiga (tipo celular escamoso). Se trato por medicina interna donde lo remití con praziquantel, En dosis recomendada es de 40 mg/kg en dosis única o dividida en dos dosis en nuestro caso una dosis.

Conclusión :

La presencia de emigrantes y la facilidad de trasporte de este mundo globalizado, nos obliga a tener en cuenta enfermedades emergentes, que habían desaparecido en nuestro medio, y a adoptar una red de control, que posibilite el diagnostico de enfermedades infrecuentes en nuestro medio.

Bibliografía: Emergencias 2004;16:162-164; msc.com.guia del emigrante. Pagina de la semfyc infeccioso.

	M. Isabel Noguera on Rodando en el camino primitivo
	Fauna y flora marina… on Aproximación a la fauna y flor…
	Andres Javaloy Gea on La verdad en el azul
	JUAN RAMIREZ PUCHE on Otro azul.
	Nikole on Ojo rojo I

Immanere

Category: Infecciosas

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