Month: May 2014

La presencia de cálculos en la ecografia no evita el uso del algoritmo de la dispepsia

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Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior que ocupa todo el lecho de la vesícula biliar.
Paciente joven, 26 años, intervenida de cirugía Bariátrica .

La litiasis biliar es una patología frecuente en nuestro medio, con una incidencia en aumento desde el estudio mediante eco-grafía,

La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos (50%), con clínica en menos del 30% y complicaciones en únicamente el 20% del total de ellos.

La patología biliar es sabido que es más frecuente en el paciente obeso y más aún en el sexo femenino. La causa se cree que es debido a los depósitos de colesterol y la movilización de éstos, con la precipitación posterior. La pérdida de peso, de una forma rápida, mediante regímenes estrictos o mediante la cirugía de la obesidad ( como es nuestro caso), hace que el colesterol a nivel vesicular precipite provocando a lo largo del tiempo litiasis biliar o clínica similar.En algunos casos de cirugía bariátrica se realiza colecistectomia profiláctica
Existe imágenes ecográficas en que la vesícula biliar no se ve debido a que esta ocupada. .
En la cole-litiasis podemos encontrar el signo de WES: ocurre cuando el lumen de la vesícula se encuentra enteramente ocupada por un gran cálculo o por varios cálculos, de manera que no se identifican como tal ya que no están inmersos en bilis. Wall: pared, Echo: eco, Shadow: sombra. Estos tres signos juntos son casi pato-gnomónicos de cole-litiasis, y permite diferenciarlo de otras entidades que también producen una sombra acústica en el lecho vesicular como vesícula de porcelana, fístula biliodigestiva, cole-cistitis enfisema-tosa.

La vesícula de porcelana es una calcificación difusa de la pared vesicular, secundaria a una cole-cistitis de larga data. Al no ser evaluable el lúmen vesicular, se extraen todas por el riesgo de que tengan un cáncer. A- Rx simple: vesícula biliar con la pared difusamente calcificada.

Solo en algunos casos concretos de dispepsia de características biliares y o episodio de clínica compatible con cólico biliar y en este caso también antecedentes de cirugía bariátrica. Nos puede orientar claramente el origen de la dispepsia y que la cita ha de ser con cirugía, evitando una demora de 4 meses por citar primero a digestivo ( si no tiene una complicación antes).

En casos de dispepsia in-especifica el hecho de encontrar cálculos biliares no garantizan que sea el origen de la dispepsia ( esto permita-me  un símil es como la presencia de helicobacter pylori ) , recordemos que podemos encontrar en eco-grafía  cálculos y hasta un 50% de estos son asintomáticos. Por lo tanto estudio de dispepsia en general como en el de adenopatías no se pueden obviar los algoritmos diagnósticos, porque si por reducir la demora alargamos el diagnostico de otra causa o creamos yatrogénia estamos logrando el efecto contrario al buscado.

http://www.tdx.cat/handle/10803/4246

Reflexiones iniciales sobre uso ecografía en atención primaria

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La sociedad de ultrasonidos tiene argumentaciones en contra del uso de ecografia desde primaria.

    En este modelo que propone primaria,  la ecografía se utiliza como un instrumento más de exploración clínica del paciente: “como un estetoscopio”. El personal que las realiza tiene una formación no especializada, más limitada, y realiza un volumen de exploraciones bajo, lo que limita el mantenimiento de su competencia.

En Madrid “Desde la incorporación de la ecografía, a principios de este año, y hasta finales del mes de septiembre, los Centros de Salud han practicado 2.279 pruebas, de las que el 79,9% se resolvieron en Atención Primaria. Otras 235 ecografías requirieron derivación a Radiología para realizar un estudio más completo y otras 222 se derivaron a alguna especialidad hospitalaria, como digestivo, ginecología y nefrología”. Previamente a la puesta en marcha del ecógrafo, cada médico recibe una formación de 50.horas. Hasta el momento, se han realizado ocho ediciones de este programa de formación que financia la Agencia Laín Entralgo con 57.000 euros

Según la sociedad de ecografia el coste más barato se obtiene en un modelo de práctica especializada, siendo algo inferior cuando, en lugar de ser realizada por un especialista, es delegada en un ayudante. Sin embargo, en este último caso, si se tienen en cuenta los costes derivados del aumento de exploraciones no valorables, puede resultar más cara.
La realización de ecografías por no especialistas, según estos, quintuplica su coste y resulta el modelo más caro de todos. Además conlleva un aumento de exploraciones innecesarias o repetidas que contribuyen a aumentar aún más esta diferencia de costes.

Sin embargos algunos estudios piloto ha demostrado la concordancia con los especialistas en un rango adecuado.En un estudio abajo reseñado  el número total de ecografías abdominales de cualquier tipo y complejidad realizadas en todo el período fue de 868. Al finalizar el estudio se había alcanzado un índice kappa global para el diagnóstico principal, es decir, para el diagnóstico ecográfico emitido, de 0,89 (IC 0,95: 0,82-0,98).Excepto en páncreas y bazo, que están muy por debajo, y en vía biliar y en riñón derecho donde el límite inferior incluye el 0,80, se puede decir que para los demás órganos explorados y para el diagnóstico ecográfico principal se supera el 0,80 de concordancia con una probabilidad de error inferior al 5%. La concordancia de todos los órganos (la que también se ha llamado en nuestro estudio como concordancia en el procedimiento) alcanza el objetivo pero hay algunas diferencias entre ellos. Ello se relaciona con los niveles de dificultad en la visualización de los órganos del abdomen que tienen características anatómicas y topográficas distintas. Pero ellos advierten que no existen estudios importantes entre concordancia entre radiólogo, yo he revisado alguna técnica como el fondo de ojo entre oftalmólogos , en relación al uso del retinografo no midriático  para aumentar la objetividad y no obtenían indices kappa mayores.

Las pruebas diagnósticas permiten disminuir la incertidumbre respecto al diagnóstico, si se aplican juiciosamente. La información que da la prueba, su beneficio diagnóstico, depende de dos características:  de la bondad de la prueba (la sensibilidad y la especificidad de la prueba diagnóstica), y  de la probabilidad que tiene el paciente de presentar el diagnóstico que se sospecha (la prevalencia de la enfermedad en el ámbito en que se atiende al paciente, si no hay mejor información). Respecto a la segunda característica, en cada nuevo problema de salud el médico general puede valorar a muy bajo costo esta probabilidad pre-prueba por el conocimiento acumulado acerca del paciente, su familia y su comunidad, por ofrecer longitudinalidad. La inicacón de la prueba una vez evaluada su pertinencia reduce su incertidumbre.

Recordemos capacidad de la prueba para medir efectivamente lo que se quiere medir
• Identificación de los enfermos/sujetos sanos
• Enfermo ⇒ Test positivo
• Sujeto sano ⇒ Test negativo
• Test positivo ⇒ Enfermo
• Test negativo ⇒ Sujeto sano

En teoría, con una prueba diagnóstica dada (de sensibilidad 95% y especificidad 90%, por ejemplo) el valor predictivo positivo sube del 9% hasta el 51% según se aplique a pacientes de un ámbito en el que la prevalencia de enfermedad sea de 1% o del 10%. Realizar pruebas indiscriminadas conduce a la yatrogénia y aumento del gasto en ningun caso deberemos caer en esto , aunque creo que nuestra limitación de tiempo por paciente juega a nuestro favor e indicaremos la prueba cuando sea necesaria.

Lo fundamental es que el médico general derive juiciosamente, ni en exceso (se formarían colas con pacientes esperando para recibir cuidados innecesarios de los especialistas, y se disminuiría la prevalencia de enfermedades entre los pacientes que pasan al nivel secundario con lo que no se justificarían su técnicas diagnósticas), ni en defecto (habría retraso o ausencia de cuidados necesarios, con repercusión en la salud y el coste sanitario), en este asunto no están claros ni las fronteras ni los roles de los especialistas.

Lo que va marcar la la eficiencia diagnostica de la ecografia en atención primaria es decir  el porcentaje de pacientes correctamente clasificados desde primaria con ecografia, o la probabilidad de que esa prueba diagnóstica acierte en sus conclusiones, precisa primero que :

Exista unos conocimientos básicos para realizarla, considero que debe ser controlado y acreditado, por unidades docentes de familia, las sociedades de familia y sociedad de radiologia ( ya lo dije en otra entrada).

Exista un grupo amplio de uso en primaria sobre que se pueda realizar estudios de concordancia entre médicos de familia y radiólogos. En Barcelona se ha realizado con ecocardiografia, con buenos resultados.

Para ello ,sería adecuado diseñar una guía común de actuación atención primaria especializada, a través de protocolos consensuados de actuación clínica y derivación de pacientes, que permitan añadir valor a la asistencia en cada punto en que ésta se vaya produciendo, disminuir ineficiencias y repartir responsabilidades y riesgos y por lo tanto recompensas o sanciones sobre la base de unos objetivos comunes que traduzcan un alineamiento de culturas, que debería ser facilitado por una atención sanitaria organizada más adecuadamente en áreas de salud en contraposición a la actual división en falsos niveles asistenciales. ” Vaya frase no se de donde la he copiado”

Establecer protocolos de indicación ecografía y derivaciones  a radiología o directamente al especialista que corresponda.

Ahora, con estas acciones individuales que estamos realizando algunos médicos de primaria de forma puntual ,nos pueden hacer caer en la paradoja Braess , esta paradoja que el estudia en la la conducción y es aplicable a la derivación en medicina. Dicta que al agregar mayor capacidad a una red, cuando las entidades por ella escogen la ruta de forma egoísta, puede en algunos casos reducir el desempeño de toda la red.

En este caso mis pacientes son atendidos antes por el radiólogo que me enseño , puesto que ya sabe que yo he realizado una ecografía con hallazgos patológicos..pero y los de la lista de espera normal se retrasan ? si no soy capaz de discriminar las ecografías normales y sigo derivando no reduzco la lista, sólo beneficio a mis pacientes con patología .
Luego existen otras paradojas como que  en Reino Unido se desarrollaron experiencias de superespecialización del médico general como forma de disminuir dichas listas al incrementar las habilidades y conocimientos de algunos de estos médicos para dar respuesta in situ a problemas específicos de los pacientes, tanto propios como de sus compañeros. Sin embargo, la experiencia demuestra que a mayor formación mayor tasa de derivación y escaso impacto en las listas de espera. “Yo prefiero se polifacética, no sub-especializada”

En la aplicación de ecografia en primaria con sentido común  tendremos que

Desglosar síndromes que se beneficien por la frecuencia de la enfermedad o estado. Se priorizarán aquellas aplicaciones que afecten a mayor número de personas;
Evaluar agrupar tecnología en centros de un número de médicos elevado puesto que coste de la tecnología: las tecnologías más caras deben ser evaluadas con el máximo rigor para evitar gastos innecesarios al sistema sanitario;
Se deben establecer la existencia de un criterio de referencia que permita la comparación establecer estudios en centros pilotos;
Evaluar el impacto potencial sobre el manejo del paciente de la introdución de ecografia por el médico de primaria: se debe hacer mayor esfuerzo en mejorar la calidad de las pruebas diagnóstica de las condiciones clínicas para las que hay tratamiento eficaz; y el impacto potencial sobre el resultado clínico.

En resumen debemos empezar a realizar ecografias supervisadas en centros pilotos para poder contestar estas cuestiones:
Las ecografia del medico de familia cumplen los criterios de calidad aceptables.
Los resultados de la ecografia  exploratoria del médico de familia  permiten hacer diagnósticos precisos, es decir permiten identificar enfermos y no enfermos (eficiencia, valor predictivo, sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud, área bajo la curva ROC) evitando diagnósticos erróneos u omisión de diagnósticos evidentes.
Los resultados modifican la confianza que se tiene en el diagnóstico y evitan otros estudios o vamos a sobrecargar el sistema con duplicidades.

Me van ha permitir realizar una derivación más adecuada tanto en tiempo como en cantidad de información aportada como evitar derivaciones incorrecta.

Los resultados de las pruebas contribuyen a mejorar el estado de salud de los mis  pacientes sin perjudicar a otros. y al final todo esto va a ser rentable y no sólo en términos económicos. Análisis coste beneficio y coste eficacia desde el punto de vista de la sociedad.

Todas estas cosas evidentes, debemos pensarlas al inicio de cualquier actividad nueva si deseamos mejorar la calidad de nuestras actuaciones y no al contrario. Debemos también preguntarnos porque y para que quiero hacer ecografias a nivel individual, dispongo yo de medios y tiempo en el ámbito de actuación que ejerzo , y esto no me impide realizar otras actividades prioritarias. No olvidemos que como siempre la inteligencia se demuestra por la capacidad de adaptación, y que esto no es más, que el  calculo del riesgo beneficio global de nuestras actuaciones.

 

Paradojas en la derivación de primaria a especializada. Paradoxes in Referral From Primary to Specialist Care.Juan Gérvas a, Luis Miguel García Olmos b, Juan Simó c, Salvador Peiró d,

Ecografía abdominal: una herramienta diagnóstica al alcance de los médicos de familia.Abdominal ultrasound. A diagnostic tool within the reach of General Practitioners

 

Imagen hipoecogenica en mama

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Paciente post-menopausica que acude por notarse bulto en la mama.
Ecografia el mismo día :imagen muy  hipoecogenica , de bordes irregulares como lobulados en parte anterior sin refuerzo acústico posterior, ubicado en cuadrante infero- externo de mama derecha sin adenopatías evidenciables en la eco.
Solicitud de mamografïa urgente.
Intervenida a as tres semanas de carcinoma de mama. Anatomía patológica : cáncer ductal poco diferenciado

Que se debe evaluar en ecografia de mama:
– PATRÓN ECOGRÁFICO: describe la composición de la mama:
– homogénea grasa
– homogénea fibroglandular
– heterogénea
MASA: se define como una lesión ocupante de espacio en dos proyecciones. Se valorará
– morfología: ovalada, redonda, redonda en caso de lesione aspecto maligno, como ocurre también en las adenoideas el eje es importante, las de aspecto benigno son fusiformes y se aprecia el ileo.

– orientación respecto a la piel: paralela o no paralela

– margen: circunscrito o no circunscrito (impreciso, angular, microlobulado, espiculado) como en este caso lobulado dato de malignidad
– interfase con el tejido mamario adyacente: abrupta o con un halo ecogénico irregular
– patrón ecográfico interno: anecoico, hiperecoico, complejo, hipoecoico o isoecoico
– signos acústicos posteriores: ninguno, refuerzo ( en caso de quistes), sombra  ( presencia de calcificaciones )o patrón combinado
– características del tejido circundante: cambios en los ductos, alteración de los ligamentos de Cooper, edema, distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción o irregularidad cutánea.

CALCIFICACIONES:
– macrocalcificaciones (> 5 mm)
– microcalcificaciones: presentes dentro o fuera de una masa

Los quistes se pueden comprimir excepto en casos de tensión interna, y no tienen señales de dopler internos y los vasos circulan alrededor de forma armoniosa. Además los médicos de familia citamos a la paciente normalmente a los 7 días una semana de la menstruación y vemos si la lesión es menor o si se ha estabilizado o crece.

La ecografía nos orienta para la indicación de la derivación junto con la clínica, preferente o urgente

CASOS ESPECIALES: son lesiones que presentan un aspecto ecográfico específico:

– microquistes agrupados
– quiste complicado
– lesión cutánea
– ganglio intramamario
– cuerpo extraño
– adenopatía axilar

Es el radiológo con la ecografia radial  es quien valorara la necesidad de biopsia.

Click to access 168-177.pdf

Masa solida heterogénea en riñón derecho

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Masa solida heterogénea riñón derecho

Imagen encontrada en la ecografía exploratoria del medico de familia : imagen hiperecogénica  (en relación corteza renal),  heterogénea en polo superior del riñón derecho con bordes desflecados o irregulares y sin refuerzo posterior.

El estudio ecográfico cada vez mas extendido aumenta los hallazgos de masas renales por lo tanto es prioritario:

– Diferenciar las pseudomasas de las masas renales

– Diferenciar entre masas quísticas y solidas

-En las quísticas si son simples o complejas

– Clarificar los criterios de malignidad o benignidad

El radiolóogo confirmara el diagnostico diferencial, apoyándose en TAC y resonancia.

Paciente que ya se expuso el caso en otra entrada (sobre un error en la solicitud analítica), presentaba hipertensión de reciente comienzo y síntomas leves de tracto urinario inferior. El error  se subsano con la ecografía. En este caso si la analítica hubiera incluido sedimento como debía , estaba indicada la ecografia al ser un  paciente con síntomas del tracto urinario y microhematuria:

SE DEBERÁ SOLICITAR UNA ECOGRAFÍA ABDOMINAL EN PACIENTES CON SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR  

     Antecedentes de litiasis renal.

     Microhematuria o macrohematuria. (como este caso)

     Globo vesical.

     Sospecha de obstrucción.

     Presencia de sintomatología grave.

     Pacientes con antecedentes de trauma espinal, neuropatía y otras alteraciones neurológicas asociadas.

     Pacientes con valores de creatinina aumentada.

La demora hasta la realización de mi ecografía fue dos semanas, la solicitud de ecografía urgente confirmatoria por radiólogo el mismo día, el informe del radiólogo sugiere realizar resonancia o TAC y informa de diagnostico diferencial angiomiolipoma en primer lugar  y  luego descartar otros tumores… Hablé el mismo día con servicio de urologia, donde se realizó al paciente una resonancia urgente y a las dos semanas estaba operado ( esto implica una colaboración en las actuaciones e integración de las por los distintos servicios médicos y aceptación  por los especialistas en radiología y urologia  del criterio del médico de atención primaria).

Diagnostico definitivo carcinoma renal por anatomía patológica . Total de tiempo desde inicio del proceso menos de un mes. Vía normal de actuación en el caso de microhematuria o síndrome prostático sin ecografia exploratoria del médico de familia .  En caso de microhematuria: confirmar el diagnostico con  tres sedimentos según protocolo clínico u y luego solicitud de ecografia, con demora de 6 meses en mi zona: demora total para realizar el diagnostico de masa renal , siete meses si la solicita el médico de primaria , o 8 meses si ha de pasar antes por el especialista de zona para realizar la prueba, más proceso de derivación y resolución, un mes ,por el servicio de urologia , total siete meses mínimo en el caso mas favorable y nueve en el menos, si el paciente no empeora.  En caso normal de un síndrome prostático ,  demora seis meses siguiendo mismo esquema anterior… Se sigue mostrando la ecografia exploratoria del medico de familia como una herramienta útil, en este caso doblemente, para gestionar una derivación urgente al radiólogo y al urólogo, y en segundo lugar con posible beneficio de actuación precoz ante una patología grave. Pero es imprescindible la colaboración de especializada en radiología que es quien confirma el diagnostico junto con el urólogo que además realiza la terapia adecuada precoz. Cuando no existe disparidad de criterios en servicios públicos sanitarios en relación a las competencias entre especialidades es fácil la coordinación y la colaboración, y esto se traduce en eficacia. Cuando existe discrepancia debemos encontrar puntos comunes, a lo mejor la discrepancia se debe solo a la búsqueda de la calidad por ambos,  y si no es posible , alguien dijo: el funcionario tiene que mostrar fidelidad antes funcionario- función que funcionario- funcionario . La meta es la garantía de calidad global.

Imagen hiperecogenica en vesícula biliar

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Imagen hiperecogenica en vesícula biliar

Ecografia exploratoria del medico de familia. Imagen hierecogenica sin sombra acústica posterior que no se moviliza cuando se cambia de postura al paciente mayor de 10 mm.

Los tejidos calcificados no transmiten ningún sonido ni lo reflejan de vuelta al transductor, y tampoco provocan su retrodispersión en otras direcciones. Por tanto, no se observan ecos de retorno de las estructuras profundas al tejido calcificado, sino que aparece una sombra con bordes lineales… Las sombras son útiles, porque pocos cambios en los tejidos son lo bastante densos para que se produzcan, y llaman la atención de inmediato sobre la existencia de patología. Esto se denomina sombra acústica y la imagen negra que produce es nítida. Los pólipos como en este caso ,que no son muy grandes no producen sombra acústica. Cuando el paciente se moviliza durante la ecografía, el cálculo se mueve pero el pólipo se queda en su sitio.

Paciente de 45 años de mi cupo que va a ser operado de pólipo vesical por indicación de tamaño del pólipo. Pólipos > 10 mm: pueden ser malignos y deben tratados con cirugía. Pólipos de 10 a 18 mm: posiblemente malignos, como en nuestro paciente. Al paciente le realice la eco por elevación de transaminasas sugerente de hígado graso.

La derivación a radiología preferente tras la prueba con respuesta rápida del radiólogo fue de  7 días. Gracias a la colaboración del radiólogo de zona para confirmar diagnostico de las ecografias que encontremos patología relevante o dudas. La derivación a cirugía tardo dos meses. Total demora para que el paciente entrara en lista de espera para cirugía fue de  2 meses y siete días.

Vía actual sin ecografia exploratoria del médico de familia: paciente para estudio de elevación de transaminasas derivación a especialista de digestivo  4 meses, ecografía 6 meses, tiempo mínimo para valoración del paciente por digestivo si se solicitan la derivación y la ecografía al mismo tiempo es de 6 meses y medio, mínimo. Luego tras realizar la prueba y confirmar el pólipo la  derivación al cirujano es 2 meses, previo paso de nuevo por su médico de familia ( la mayoria de especialistas no se derivan entre si ). Total de tiempo de demora mínimo para ubicar a este paciente en lista de espera hubiera sido 8 meses. Si entrar en consulta ineficaz del digestivo de zona.

Dice un aforismo ” Pongamos la calidad al alcance de la cantidad, no vaya a resultar que todo sea un colosal malentendido y que la cantidad no tenga nada en contra de  la calidad”. Si sustituimos cantidad por médicos de familia se entiende mejor..

Más claro, ( en este caso)… agua.

“ caminante no hay camino se hace camino al andar” .

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Acudí como paciente al servicio de radiología ha realizarme una prueba diagnostica tras realizar una mamografía localizada que presentaba una densidad anormal, tras esperar la demora habitual  de un mes, me llaman para ecografía y o probable biopsia. Quien como yo tiene antecedentes de neoplasia de mama, mi madre ya fallecida y aunque a mis pacientes les insista la falta de practicidad del miedo anticipado,  una es humana ..y es difícil controlar todas las emociones….

Se inició la exploración ecografía , miré a la pantalla ,y se me ocurrió decir : “bueno,  es un quiste” ..acto seguido el radiólogo  que me estaba explorando y al  que no conocía“.. (luego me entero que es jefe de servicio ) me dijo “ no serás tu una de esos médicos de primaria que haces ecografías”; tras lo cual argumento su total desacuerdo , con los siguientes motivos ; los médicos de primaria estamos sobrecargados y no realizamos adecuadamente nuestro trabajo básico, como podemos meter algo que no nos corresponde en nuestro escaso tiempo,  el no va ha permitir que ningún medico de primaria se forme en su servicio en ecografía básica, sólo enseña a radiólogos, no cree que los médicos de primaria deban usar su jornada para realizar ecografías,  no ha estado de acuerdo con una ecografía de tiroides en que se informaba de probables microquistes en tiroides .Le informe que no podíamos diferenciar vasos de microquistes pues no tenemos dopler en el ecógrafo del centro  llevamos más de 350 ecografías realizadas.

Aunque como paciente estoy profundamente disgustada con  el desarrollo y el cauce que tomo mi exploración. Como profesional, una vez se hubiera  identificado el radiólogo,  y fuera de mi tiempo de exploración y en condiciones de igualdad, al menos vestida, puedo entender alguna de sus reticencia por otros motivos, sobre la realización de ecografías por médicos de atención primaria. Lo disculpo porque el  es para mi un compañero y en fondo creo que no alego , ni expreso todos sus motivos..

Uno no debe adoptar nunca un criterio personal a la ligera sino preguntarse  la ecografía en atención primaria mostrará su efectividad, eficiencia y utilidad clínica  cuando se use de forma sistemática. El problema es que esto esta en el inicio y no existen aun suficientes estudios contrastados en España.

El uso de la ecografía en la consulta de AP puede ser de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y disminuir la incertidumbre del proceso diagnóstico, pero también puede crear una falsa seguridad al considerar descartadas posibilidades diagnósticas que podrían no detectarse por la falta de entrenamiento o formación. Citar por ejemplo  el diagnostico diferencial de angiomiolipomas, de las imágenes hipoecogenicas en hígado, de la dificultad de visualización del páncreas en muchas ocasiones, si la indicación es correcta  preguntarse; para que realiza la ecografía el médico de familia y un largo etc…

Me ha parecido ver lesiones que no eran y que el radiólogo de zona  al hacer la eco reglada no ha confirmado y me ha explicado, el porque de mi duda (un asa, quistes simples complejos, imágenes en espejo…estamos formándonos…

Con un ecógrafo muy antiguo, que yo llamo del paleolítico , unas lesiones  que me  parecían imágenes hiperecogenicas sugerentes de cálculos , lo que yo misma diagnostique una semana después de pólipos, con un ecógrafo algo mejor y que operaron más tarde, tras insistir le,  yo al paciente, y  fue la anatomía patológica la que dio el diagnostico de neoplasia vesical.

En un estudio sobre uso de ecografías, se realizó una revisión sistemática de la información encontrada en Medíme (1 97~ 1997), The Cochrane Library, informes emitidos por la INAHTA, y de la proporcionada por ex-pertos externos consultados. Se incluyeron todos aquellos estudios en los cuales se utilizaron medidas de resultado sobre difusión, adopción, utilización, efectividad, eficiencia, formación, acreditación o costes de las ecografías utilizada por radiólogos o médicos de familia en el ámbito de la atención primaria. Se encontraron 59 documentos: revisiones narrativas, estudios descriptivos, observacionales, cuasi-experimentales. De costes directos, encuestas transversales, guías sobre formación de médicos de familia en la realización de ecografías y cartas al editor sobre capacitación y acceso de los médicos de familia a las ecografías realizadas por especialistas.

A excepción de la ecografía obstétrica, no se ha encontrado información sobre el uso de esta tecno-logía en atención primaria. Existe cierto consenso en los Estados Unidos sobre la conveniencia de que los médicos generales utilicen la ecografía para el control y seguimiento del embarazo, y sobre la posibi-lidad de que, adecuadamente adiestrados, puedan realizar diagnósticos obstétricos correctos. El uso seguro y efectivo de la ecografía por médicos generales plantea exigencias de formación de alto nivel.

A pesar de que la exploración del abdomen entraña mucha mayor complejidad, algunos autores han señalado que los médicos generales pueden utilizar la ecografía adecuadamente para diagnosticar aneurismas de aorta abdominal, litiasis biliar, colecistitis con obstrucción, masas sólidas y quistes intraabdominales, ascitis, hemoperitoneo, así como utilizarla como herramienta de ayuda para practicar paracentesis y culdocentesis. Asimismo, han indicado que la complejidad y la capacitación que entraña la exploración del corazón y del tiroides por medio de ultrasonidos limitan extraordinariamente su uso potencial por el médico general.

Permite detectar con rapidez trastornos graves. Algunos investigadores han aducido que los médicos generales que realicen ecografías pueden establecer con mayor rapidez los siguien-tes diagnósticos: localización anómala de la placenta, embarazo múltiple, oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, aborto en el primer trimestre de embarazo, embarazo ectópico y masa adrenal frente a quiste.

Aporta información valiosa para argumentar la actuación en situaciones de emergencia.

Mejora el acceso de los pacientes a esta tecnología diagnóstica, especialmente el de los que viven en zonas rurales recónditas, y reduce las derivaciones y los tiempos de espera en las consultas de atención especializada.

Ayuda a mantener la continuidad de la atención.

Reduce los costes que deben pagar los pacientes por esta exploración.

Contribuye a mejorar la relación entre el médico y el paciente y, cuando la ecografía se utiliza para el control de la embarazada, fortalece los vínculos entre los padres y su hijo.

Pero a pesar de las opiniones en ningún caso se han encontrado estudios que evaluasen rigurosamente el efecto de la realización directa de ecografía por los propios médicos generales.  Pero en sentido figurado “ el niño apunta maneras” y si no se ponen en marcha en comunidades en amplios grupos de médicos de atención primaria , no sabremos realmente su utilidad….En  la Vega Baja tal vez dentro de 20 años, la ventaja es que todo estará meridianamente claro.

En un estudio piloto destinado a conocer los beneficios diagnósticos que puede brindar a médicos generales el acceso directo a la exploración mediante eco cardiografía, se permitió a 24 médicos genera-les de Darlington, Durham, Reino Unido, que solicitaran directamente este tipo de exploración. Los motivos de consulta de los primeros 250 pacientes a los que se realizó la eco cardiografía fueron: 247 padecían insuficiencia cardíaca; dos, fibrilación auricular, y uno, hipertrofia cardiaca. La fracción de eyección se pudo medir a 244 pacientes, 49 de los cuales presentaron una alteración de la función ventricular. A 76 se les diagnosticó una lesión valvular. La mejora en el diagnóstico obtenida al ofrecer el acceso directo a esta tecnología desembocó en la ampliación del servicio a todos los médicos generales de la zona.

Por último, en una investigación llevada también a cabo en Edimburgo y cuyo objetivo original era la prevención secundaria del infarto de miocardio, los médicos generales solicitaron eco cardiografía para 36 pacientes con infarto de miocardio previo. De éstos, y a la luz de los resultados de esta exploración, 22 no precisaban cambio de tratamiento; en 12 la función del ventrículo izquierdo estaba dañada y fue preciso administrarles inhibidores del enzima conversor de la angiotensina; a uno se le diagnosticó de nuevo enfermedad valvular aórtica y al tratamiento prescrito se añadieron diuréticos; uno padecía fibrilación auricular y fue necesario incluir en el tratamiento warfarina y digoxina. Dadas las alteraciones diagnosticadas mediante esa exploración, los autores recomendaron fomentar el acceso directo a eco-cardiografía por los médicos generales.

La acreditación es importante para realizar cualquier prueba. En mi caso he realizado dos cursos en línea, dos monográficos de abdominal y eco- cardiografía, y 30 horas de cursos básicos.  Debemos ser conscientes que para realizar solo a ecocardiografía reglada con garantía se necesitan 750 horas, más ecos supervisados mínimo 150 ecocardiogramas.  Los médicos de familia conocemos esta situación y no pretendemos ser cardiólogos, y menos radiólogo, soy medico de familia,  un médico clínico.  Uno debe saber que pretende al realizar la prueba y cuales son sus límites de formación. .Si alguien toma mi exploración como algo definitivo de momento,  no soy yo. “Pero para andar tenemos que dar pasos primero y en ningún caso nos creernos atletas  porque demos dos pasos seguidos” Para minimizar estas situaciones, la formación, la adquisición de experiencia y la definición de los escenarios clínicos donde la realización de la prueba puede ser asumida de forma fiable y segura por los médicos de AP, constituyen los elementos fundamentales e imprescindibles para que el médico clínico y el paciente se beneficien de la realización de esta prueba en el ámbito de la AP.

Primero ha de estar claro para que quiere el médico realizar la ecografías y su indicación y limites.

Se  habla de ecografía clínica, yo le llamo ecografía exploratoria del medico de familia, otros la denominan ecografía no reglada en contraposición a ecografía reglada realizada por radiólogo de fines confirmatorios y de ampliación de pruebas complementarias.

Este concepto servirá para expresar cualquier situación en la que el médico clínico que atiende al paciente utiliza los ultrasonidos para completar la exploración, que lógicamente está dirigida a resolver el problema por el que consulta, ya sea de índole urgente, diagnóstica o de seguimiento.

Se diferencia por tanto de la ecografía realizada por radiólogos. Habitualmente será el servicio de radiología (también ginecólogos y cardiólogos) el encargado de realizar esta exploración. Por lo general, esta será la prueba a solicitar tras la detección de algún hallazgo patológico que requiera una valoración más especializada, que confirmará, matizará o rechazará la hipótesis diagnóstica realizada con la ecografía clínica, y señalará el camino a seguir.

Luego también debemos profundizar que formación se necesita, quien la imparte donde y a quien y que contenidos mínimos y tiempo.

Existe unos cursos que ofrece la Semergen del grupo de ecografía, que son los que yo he realizado,  pero sigo pensando que la acreditación la debe garantizar tanto  las sociedades de médicos de familia como las unidades  docentes, si deciden a  incluirla en al programa.

Desde la Somamfyc  piensan que los radiólogos serían los profesionales más idóneos para proporcionar esta formación, tanto a los médicos de familia como a otras  especialidades clínicas, ya que son los especialistas de segundo nivel (junto a los cardiólogos y ginecólogos en sus áreas de competencia respectiva) con más experiencia y capacidad. La realización de rotaciones específicas en los servicios de Radiodiagnóstico (o, en su defecto, por otros servicios con ecógrafo) durante la residencia en MFyC, sería el momento idóneo de adquirir esta formación, que debería ser complementada con rotaciones en los centros de salud dotados con ecógrafos. He de decir que tendrá que ser la unidad docente quien establezca estas rotaciones y sus contenidos,  si lo cree conveniente, en nuestro hospital requerirá primero el consenso con radiología  “y lo tiene crudo”.  El  señor que me atendió es el jefe de servicio. Entiendo que le interese  la calidad del desarrollo práctico de ecografía en su área,  me preocuparía más que le diera igual,  y una manera es garantizar una formación básica adecuada, es ofertar una rotación obligada de quien realiza ecografías tras estos cursos de formación básica. Porque las competencias de las especialidades no las marcamos ni el ni yo. “no podemos poner puertas al campo”.

A pesar de los debates que ha suscitado y sigue suscitando entre radiólogos y médicos de Atención Primaria la realización de ecografías por estos últimos, y mi consiguiente rapapolvo, la revisión de la literatura consultada permite constatar varios hechos que parecen escapar a toda discusión.

La ecografía es una tecnología de probada validez y rendimiento diagnósticos cuando es utilizada por profesionales debidamente capacitados y en poblaciones donde la prevalencia de ciertas enfermedades y factores de riesgo excede determinados umbrales.

La capacidad, fiabilidad y rendimiento diagnósticos de los médicos de Atención Primaria parece mejorar notablemente cuando a su arsenal diagnóstico habitual se añade la información que ofrece la ecografía.  Es una técnica más que usada como elemento exploratorio permite reducir la incertidumbre.
Algunos estudios basados en análisis de resultados en pacientes parecen indicar, a pesar de sus limitaciones, que la calidad de la atención que prestan mejoraría si dispusieran oportunamente de esta información.

En principio, y con esta finalidad creo que  la ecografía debe estar al alcance  de los médicos de Atención Primaria: por un lado, facilitando el acceso directo a las exploraciones ecográficas realizadas por especialistas en ecografía, se aprende mucho viendo imágenes realizadas y los nuevos programas informáticos lo facilitan, y, por otro, capacitarlos para que ellos mismos puedan realizar ecografías en los centros de Atención Primaria.

Pero como la realización de ecografías médicos de Atención Primaria ,  en el estudio abajo referenciado demuestra que es una práctica cuya idoneidad está insuficientemente establecida en la literatura científica disponible, por lo que será necesario realizar estudios piloto con arreglo a rigurosos protocolos preestablecidos en orden a establecer si tal práctica:- Es factible. – Es eficaz en el terreno diagnóstico.
– Es más eficiente que la práctica convencional. – Es coste-efectiva.
– Es más útil para el manejo terapéutico de los pacientes que la práctica convencional y que el libre acceso.

Asimismo, tales estudios habrán de permitir establecer los requerimientos de formación inicial y continuada, la carga de trabajo mínima y máxima que garantice permanente destreza y el coste-oportunidad de dedicar recursos de tiempo de medicina general a esta actividad frente a otras. No como yo que lo hago fuera de jornada sin retribución adicional.

En resumen aunque pensemos que  la ecografía  puede ayudarnos a orientar eficazmente al paciente, con una derivación de más calidad a los especialistas ( digestivo? O cirujano? ) y que  nos puede servir para priorizar la  derivación ( ordinaria o precoz ) al radiólogo con el fin de que este realice una  ecografía reglada y confirmación diagnostica. “Como dice el refrán, al que piensa ..pienso”..  esto esta por demostrar y somos científicos.

Yo mientras  todo se aclara, voy ha contribuir con una sección del bloc con casos breves de imágenes, que aportan o pueden aportar una ayuda a quien se ha decidido a abrir camino… Como dijo el poeta Machado “caminante no hay camino se hace camino al andar”.

No me interesa  en este  momento reducir las ecografías realizadas por los radiólogos sino reducir mi incertidumbre y mejorar mis derivaciones, espero que con el tiempo los radiólogos entiendan también mis argumentos en relación al interés del  estudio esta técnica.  Y mientras se demuestra su eficacia y efectividad en el amito que me toca, agradezco las críticas porque así evitare errores, y sobre todo tendré cuidado , pues agradezco que me supervisen con  idea de mejora. Pero no con ideas de  perjuicio,  porque no lo duden “con las piedras algunos me lanzan  construiré un camino hacia una  casa más sólida”.

 

http://www.somamfyc.com/Portals/0/PropertyAgent/400/Files/220/UTILIZACI%C3%93N%20DE%20LA%20ECOGRAF%C3%8DA%20EN%20ATENCI%C3%93N%20PRIMARIA.pdf

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/informes/informe/doceco.htm

NO ES LO MISMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO QUE SECUNDARIO

On By elipticasIn Endocrinología641 Comments

 

Paciente de mi consulta con TSH inhibida por un hipotiroidismo secundario tras intervención de adenoma de hipófisis, le reduje las hormonas tiroideas un mes por  error, el motivo fue seguir rutina habitual en la monitorización de hipotiroidismos primarios el 99% en atención primaria y no pensar la causa.

Cuidado en la rutina del la monitorización de TSH para cambios de tratamiento en los hipotiroidismos, no es lo mismo el seguimiento de un hipotiroidismo primario, el 95 % de nuestra clínica que el de los hipotiroidismo secundarios y terciarios. No usar la TSH en secundarios y terciarios recordemos la fisiopatología.

En el hipotiroidismo primario, al suprimirse el mecanismo de retroalimentación negativa de la hipófisis, asciende las cifras de TSH  superiores a las normales y regularmente por encima de  a las 10 microunidades. En los hipotiroidismos secundario y terciario baja a menos de 0,20 o no se la detecta en la sangre.  La prueba de la TRH-TSH nos sirven en diagnostico diferencial, en el hipotiropidismo terciario existe lesiones hipotalámicas que anulan la secreción de hormona liberadora de tirotrofina razón por la cual la adenohipófisis deja de producir tirotrofina, pero como solo está hipotrófica y aun es capaz de responder al estímulo trófico, al inyectarse la TRH por vía intravenosa, los niveles basales que estaban en cero o menores que 0,20 microunidades, se elevan a más del 100%. En el hipotiroidismo secundario existe lesiones hipofisarias que anulan las células secretoras de TSH, el hipotálamo es normal y funcionante pero no hay respuesta de TSH por falta de células efectoras de modo que si se inyecta la TRH no se producirá modificación de los valores bajos o nulos de la tirotrofina. Debemos recordar que en el hipotiroidismo primario, la hipófisis se encuentra liberada del freno tiroideo de modo que su estimulación con TRH producirá un aumento aun mayor de los valores de TSH basales, es decir que habrá una hiperrespuesta, superior a la que se verifica en la variedad hipotalámica.

Si tenemos en cuenta que desconocemos los límites de normalidad premórbida de cada paciente, es importante valorar el parámetro analítico junto con la sintomatología clínica e intentar conseguir una concentración de TSH normal. Hay que tener en cuenta también, que las determinaciones analíticas tienen su falibilidad y que una TSH en los límites normales en un paciente que se encuentra bien, esté en el límite bajo o alto de la normalidad, no nos tiene por qué obligar a modificar las dosis que el paciente esté recibiendo. Del mismo modo, si el paciente presenta sintomatología atribuible a hipotiroidismo, la dosis de LT4 puede incrementarse hasta conseguir una concentración de TSH en el límite bajo del margen poblacional normal o incluso por debajo de éste, según algunos autores.

Un caso especial es la paciente en edad gestacional, en la que la T4 libre del primer trimestre es esencial para el desarrollo neurológico del embrión. En la paciente con deseo gestacional y tratamiento con LT4 por hipotiroidismo primario, es importante monitorizar la TSH preconcepción y mantenerla inferior a 2 mUI/l, así como recomendar un aumento de dosis de LT4 en cuanto se conozca el estado de gestación.

¿Cómo monitorizamos el hipotiroidismo secundario donde la concentración de TSH no tiene ningún valor?

En el hipotiroidismo central, la T4 libre disminuye por una alteración hipotálamo-pituitaria en la síntesis de TSH. A diferencia del hipotiroidismo primario, la T4 libre baja pero la TSH se mantiene normal, incluso a veces ligeramente elevada debido a la presencia de formas biológicamente inactivas de TSH. Al iniciar el tratamiento con LT4, la TSH se suprime rápidamente y deja de tener valor en la monitorización del tratamiento. Por tanto, en la práctica clínica nos basamos fundamentalmente en las concentraciones de T4 libre para evaluar la idoneidad del tratamiento.

T4 libre, T3 libre o ambas, y qué concentraciones debemos perseguir

La T4 libre es el parámetro individual más valioso en la monitorización del hipotiroidismo central. Ferreti et al estudiaron 37 pacientes con hipotiroidismo central (3 diagnosticados de novo y 34 a los que suspendieron el tratamiento con LT4); la T4 libre fue baja en todos ellos, pero la T3 libre fue normal en un 27% a los 60 días de haber suspendido el tratamiento con LT4, lo que indica que la concentración de T4 libre es más sensible que la T3 libre en la detección de la infradosificación44. No obstante, la determinación de ambas fue superior que la de T4 libre sola en la detección de casos de tratamiento inadecuado. Por tanto, siempre y cuando sea preciso el ensayo para la determinación de T3, la determinación de T3 libre puede añadir información a la de T4 libre en la monitorización del hipotiroidismo central.. El hipotiroidismo central casi nunca se presenta como entidad aislada, sino en el contexto de hipopituitarismo, con otras alteraciones hormonales asociadas. Hay otras hormonas, como los glucocorticoides y la hormona del crecimiento (GH) que afectan la conversión de T4 a T3. La GH, por ejemplo, estimula la conversión de T4 a T3, por lo que teóricamente en la deficiencia de GH no tratada, la concentración teórica de T4 libre para una misma T3 sería mayor que en sujetos control. En pacientes con hipotiroidismo central nosotros hallamos una relación T3/T4 inferior a la de controles, pero no fue distinta a la de sujetos con hipotiroidismo primario estable tratado .

No olvidemos nunca centrarnos en el paciente que tenemos delante y la  fisiopatología de la enfermedad , tanto en el diagnostico como en el seguimiento.

http://zl.elsevier.es/es/revista/endocrinologia-nutricion-12/monitorizacion-tratamiento-tiroxina-hipotiroidismo-primario-central-13078178-reviews-2005

” El arte es como un espejo, que nos revela nuestra cara”. Borges

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OLYMPUS DIGITAL CAMERA MIGUEL HERNANDEZ.

Un rasgo de la literatura española es el constante paralelismo de realismo e idealismo, Sancho Panza y su reverso Don Quijote. La tensión y dialéctica entre los dos: un idealismo que es tal solamente por contraste con lo real, y un realismo cuya fuerza radica en su constante alianza dialéctica con el idealismo –un realismo ideal que en el fondo es un idealismo muy real.

Diez de Revenga, dice así: «En pocos casos es tan interesante la vida de un poeta contemporáneo para comprender su obra como en el de Miguel Hernández, cuya trayectoria existencial, desde orígenes escasamente cultivados hasta un final patético, pasando por espacios de autoformación cultural y de compromiso político activo, tanto ha llamado la atención de los numerosos estudiosos que a su obra se han aproximado. Poeta excepcional, de gran fuerza y vitalidad juvenil mantenida siempre, fue también atento escucha de las novedades literarias más avanzadas de su tiempo, que le capacitaron para crear una poesía innovadora en cuanto a su formación, y personal en lo que a su ejecución se refiere, aunque siempre queda la duda de lo que el futuro de un poeta, muerto a los treinta y un años, podía habernos deparado”.

Por ello, no podemos entender todas las  dimensiones de la poesía de un autor sin profundizar en el plano del hombre y sus circunstancias.

La génesis de Miguel y otros escritores , como se habla en antología de escritores oriolanos, de altísima cota de la poesía española, está latente en la energía potencial que Orihuela acumula, en el fondo de su personalidad, donde se entrecruzan en proporciones equivalentes, la religiosidad y el paisaje natural circundante , que se manifiesta en su creación artística.

En el plano del hombre la  hipersensibilidad de este autor hacia los estímulos externos e internos forjan y condicionan una fusión indisoluble entre su trayectoria vital  su creación artística. Ningún hombre sensible puede escapar de la realidad que le circunda.

Miguel Hernández es el poeta de la emoción de la aguda percepción sensorial que marca hasta sus últimas etapas incluso en su época de influencia vanguardista, porque no sólo nos enseña su mundo desde lo telúrico sino que el mismo se define:

“Me llamo barro aunque Miguel me llame. Barro es mi profesión y mi destino que mancha con su lengua cuanto lame.”

Esta  emoción creadora en la mayoría de obra de Miguel no consiste en un alarde estético sino en la actualización de las experiencias vitales ”os doy la humanidad que mi canción presiente”. Por eso marca un hito en la re-humanización de la poesía del siglo XX.

Cano Ballesta, escribe : «El mundo poético de Miguel Hernández se puede concentrar, pues, en este hondo tríptico de elementos en perfecta correspondencia mutua: vida, que es igual a amor más muerte; muerte, que es igual a vida más amor; amor que es igual a muerte más vida. La metáfora de la herida, perteneciente al lenguaje del amor pasión de los cancionero medievales y de la mística, se convierte ahora en vehículo simbólico de toda su existencia». Así es como en El rayo que no cesa («sigue, pues, sigue cuchillo, volando hiriendo») o en la elegía que dedicó a García Lorca («Muere un poeta y la creación se siente moribunda y herida en las entrañas») llega en este poema a protagonizar de manera absoluta y a convertirlo en un resumen total de su poesia”.

Miguel Hernández en sus primeras etapas lee a los autores clásicos: Garcilaso, Quevedo, Lope de Vega que le inspira “El labrador de más aire”, San Juan de la Cruz, Fray Luis de León y sobre todo Góngora. Pero el poeta atiende más a la técnica de la expresión de los poetas del Siglo de Oro  que a la España que representan. Parece que hace suya la frase de Joaquín Costa “Despensa, escuela y doble llave al sepulcro del Cid”. Así debemos trabajar para avanzar.

La influencia Bécquer se haya presente en sus poemas de adolescencia y en el cancionero y romancero de ausencias junto con Rosalía de castro y continuara con Antonio Machado que domina en el neo-popularismo de la generación del 27.

Huellas del  gongorismo están  presentes en el uso de la octava real, hipérbaton, el léxico culturista o la metáfora compleja; del soneto quevedesco en el rayo que no cesa o el concepto perito lunas “desgarrón afectivo”; silvas, redondillas y tercetos encadenados que recuerdan modelos de Petrarca.

Miguel Hernández aunque pertenece a la generación del 36 (reflejos que se aprecian en su poesía religiosa, series someteriles y algunos motivos inspiradores), lo podemos considerar como un genial epilogo a la generación del 27. Esta generación marca dos etapas diferenciadas:

La primera  etapa es un periodo de deshumanización del arte, donde optan por encerrarse en un mundo estético: poesía carente de sentimentalismos de una belleza puramente estética y artificiosa. Actitud de evasión y rendición ante lo inevitable. “El arte por el arte”, el arte alejado de lo personal y humano, bello en su desnudez de la estética vanguardista no es  asumido totalmente por la generación del 27 y sobre todo en Miguel persiste el vínculo humano.

En Perito en lunas el vanguardismo se refleja en el hermetismo y la y la imaginería, pero sus recuerdos levantinos se alargan como lengua de los camaleones hasta su tierra natal, Orihuela,  que no deja incrustarse en su mundo poético que es “su cuerpo y alma” impidiendo que se desvincule de la realidad. Porque el destino de este poeta arranca del paisaje oriolano donde es pieza fundamental, piedra, hierba, palmera, pájaro…o humilde barro

En el segundo periodo y tras el breve periodo de introspección surrealista que supone una renovación de la imagen poética y una reivindicación de la poesía impura, los poetas de la generación del 27  cobran conciencia de la anteguerra y la situación que atraviesa España. Se produce re-humanización del arte.

En el rayo que no cesa funde la poesía impura y a metáfora surrealista con la tradición libraría española como ya hemos señalado al principio y abandona la influencia de Ramón Sige que se esforzaba en buscar en el pasado de España la solución valida (Gracián, Quevedo), nutriéndose de textos de Alexandre como “La destrucción o el amor” o de Neruda “Residencia en tierra”. Estos dos libros os los recomiendo

El estallido de la guerra arranca en el autor su dolor y acento épico de su poesía  que se manifiesta con formas polimétricas unidas a formas populares: “Vientos de pueblo “es poesía impura comprometida, combativa. O en El hombre que acecha con endecasílabos y el alejandrino combinados.

La frase de Ortega yo soy yo y mi circunstancia, se hace patente tanto en la simbiosis de tradición y vanguardia en la poesía de Miguel como en el uso que hace de las mismas según las necesidades expresivas de cada una de sus etapas.

En 1934 viaja de nuevo a Madrid y se desvincula del ambiente Oriolano. Comienza a colaborar en Madrid Cruz y Raya dirigida José Bergamín y conoce a otros autores Altoaguirre, Cernuda, María Zambrano y Pablo Neruda).

Los ambientes e Madrid y sus amistades influenciaron en la evolución ideologiaza de un poeta provinciano, Neruda le escribe “ EL gallo crisis” Le hallo demasiado olor a iglesia ahogado en incienso….” Tu eres demasiado sano para soportar ese tufo sotánico-satánico “.

En 1936 publica “El rayo que no cesa que será muy fructífero y entonces adopta como libro de cabecera la destrucción o e amor al conocer a su autor Vicente Alexandre.

Se adentra en la poesía impura al colaborar con Pablo Neruda en el Caballo Verde para la poesía, y abandona la influencia clasicista y los acentos católicos de Ramón Sige. Aunque este le escribía “Miguel acuérdate de tu nombre. Te debes a el y no a nadie”. Colaboro también en “Los Toros” con J.M. Cossío y se incorpora a las Misiones Pedagógicas. Estás son los primeros pasos de su compromiso social.

En 1936 se incorpora a 5ª regimiento y es nombrado Jefe del Departamento de cultura, el se encargaba de publicaciones, propaganda y organizar biblioteca. 1937 se publica Viento de pueblo que es una poesía épica, comprometida, de guerra, de denuncia y de solidaridad con el pueblo oprimido. Pasa de lo lírico a lo épico: Exalta  a los hombres que luchan “El sudor, Rosario…Mitificación “Vientos de Pueblo, Canción del soldado en los que glorificación de los valores de la colectividad. Fusión entre amo y heroísmo “Espejo de mi carne sustento de mis alas” La victoria anunciad de mano del hijo que espera, pero con ansias de guerra “los colmillos y garras”. Lamentado victimas Elegía primera” Reivindicación social en el niño yuntero, en los que se idéntica con los protagonistas.Existe una exaltaron del pueblo y un imprecación del tirano “las manos”

Su quehacer poético en esta etapa es una arrebatada contribución a  historia que se estaba viviendo, gestando en ese preciso instante, no una remembranza. Miguel sin ser un poeta épico como Homero, ni un versificador de circunstancias, aborda un tema social o humano o de dolor con una inspiración alcanza calidades altísimas. Porque es un poeta de sentimientos, sus poemas circunstanciales no merman su pasión, ni restan veracidad a  lo que sentía por la causa del pueblo que había hecho suya. En sentido  metafórico el … es barro…es soldado …es pueblo …es un ejerció mimetismo emocional absoluto que es capaz de plasmar y transmitir a quien hoy lo lee..

El poeta se focaliza en un yo lírico “canción del soldado, en un yo fundido con nosotros “sentado entre los muertos” y con los grupos sociales campesinos, jornaleros…1937 se diluye su optimismo al ver la insensibilidad Europa hacia España.

El hombre que acecha se repliega hacia su introspección, canta o mejor susurra amargamente la oposición entre las fuerzas positivas solidaridad, justicia…Frente a  inhibición y opresión.

Busca la razón de su opresión “Madre España” 1939 e detenido al acabar la guerra. 1939 entrega Cancionero y romancero de ausencias que comenzó a escribir 1938. Con el alcanza su madurez poeticazo una poesía desnuda y para la que toma de base la sencillez  de la lírica popular, Poesía desgarrada e intima de un tono trágico: “Llego con tres heridas”.

Como su pueblo ha sido vencido, victima que expresa su dolor y agencia. La palabra libertad va unida a la del amor, única forma de redención. La guerra desnuda ante el, es la muerte y la desolación “tristes guerras”. Las únicas armas son las palabras y la única meta el amor.

Leer a Miguel Hernández conociendo su trayectoria histórica y sus influencias artísticas nos ayuda a comprender su obra. Pero como mi tarea es el hombre, lo que me interesa es lo intimo, la geografía humana , su canto a la vida, al amor y a una naturaleza , mi Orihuela, que se incrusto no sólo en sus retinas  sino en su corazón de manos de su amigo Ramón Sige  .

Como dice Pablo Neruda: “Ese era Miguel, el dril de su chaquetilla, el cáñamo de su  alpargata, la hilanza de su usada camisa que acabada de arrancarla del campo, como quien pasa y desgaja y asume una vara de fresno” . “Pocos poetas tan generosos y luminosos como el muchachón de Orihuela cuya estatua se levantará algún día entre los azahares de su dormida tierra ( ya lo ha hecho ). No tenía Miguel la luz cenital del Sur como los poetas rectilíneos de Andalucía sino una luz de tierra, de mañana pedregosa, luz espesa de panal despertando. Con esta materia dura como el oro, viva como la sangre, trazó su poesía duradera”.

Aprovecho un trabajo de mi hija para alentar a aquellos que no han leído poesía , que se atrevan con este autor,  no os perdáis la emoción, el sentimiento y frescura  que desborda  en sus palabras .

Dicen que un poeta tiene un compromiso con el mundo y con el lenguaje, y siguiendo la opinión de mi padre, filólogo y coautor de antología poética de escritores oriolanos, he de confesar que  me gusta menos la poesía política de Miguel Hernández,  no así la faceta social ( baste recordar el poema del niño yuntero..), también porque es una faceta del hombre para el hombre que me interesa. Entiendo que es muy difícil no limitar la belleza cuando se impone un objetivo intelectual y doctrinario al arte . Pero no niego su autenticidad y su maestría en cada uno de sus versos.

Leer la poesía de Miguel es conocer al hombre. Lope de Vega sentenció con esta frase, “¿ Que no escriba, decís ,o que no viva? “, que vida y obra son una misma cosa. En este mismo sentido Dostoievski se pregunta ¿ Que puede hacer un hombre honesto sino hablar de si mismo?   Y por último Borges afirma :” El arte es como un espejo, que nos revela nuestra cara”.

Creo que es conveniente leer poesía y literatura por dos motivos: el científico hoy se acerca al poeta por que trabaja con posibilidades a las que acede desde las circunstancias actuales que le compete vivir y además al leer poesía, mejora nuestra aptitud empática  ,aun con ideas no compartidas y nos ayuda a conocer a los demás y conocernos, pues nos muestra un caldo de sentimientos y emociones humanas.

Click to access Antologia_Poetica_Miguel_Hernandez.pdf

Trabajo de preparación de selectividad de 2ª bachiller

Antología de escritores oriolanos.

Lesiones ulceradas de evolución torpida y rapida

Mujer de 30 años que acudió a nuestra consulta por una lesión en las pierna izquierda que inicialmente consistía en una vesícula de contenido seroso  y en pocos días evolucionó a una úlcera dolorosa con halo periférico violáceo sobre elevado. Muy dolorosa. En este caso se trataba de una úlcera grande con base necrótica rezumante y borde socavados sobreelevados, rodeada de un halo eritematoso de crecimiento centrífugo que comenzó, como un nódulo doloroso profundo  y se ulceró con exudado purulento y hemorrágico.
Se le indicó que era una lesión cutanea asociada a su enfermedad de base y se derivó a su medico digestivo para tratamiento. No se tomó una biopsia , porque la lesión era compatible con pioderma gangrenoso y la paciente llevaba un año diagnosticada de colitis ulcerosa. Recibió un aumento de su tratamiento ya de base con prednisona oral, con pobre respuesta, hasta llegar a producirse otras ulceras en miembros inferiores. Asociando tratamiento con imunomoduladores.

La paciente se me quejaba de que no le permitían depilarse la zona sanas. Le explique que la recomendación es debido al fenómeno de patergia, se pueden desarrollar nuevas lesiones de PG debido a pruebas cutáneas, inyecciones intradérmias, pinchazos, picaduras de insectos, biopsias y operaciones. Sin embargo, se observa patergia en sólo el 20% de los casos.
Comentario:Un gran número de enfermedades sistémicas durante su evolución pueden presentar manifestaciones cutáneas,  propias de la dolencia, aunque en otras pueden ser el único indicador de la presencia de una enfermedad interna asintomática, por ello es fundamental su reconocimiento. Su aparición debe alertar al médico sobre el probable inicio de ciertos desórdenes sistémicos, lo que permitirá realizar un diagnóstico precoz, con las implicancias clínicas y terapéuticas de intervención a corto y largo plazo.

Esta es una enfermedad más frecuente en mujeres con incidencia anual en Estados Unidos es de 1 de cada 100.000 personas, con un pico máximo entre los 20 y los 50 años con predominio en el sexo femenino.
Entre el 50 y el 70 % de los pacientes con pioderma gangrenoso presentan alguna patología sistémica asociada.
Muchos autores consideran que el PG es una foliculitis supurativa y que su asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, podría estar relacionada con la presencia de autoanticuerpos con reactividad cruzada frente a antígenos comunes del intestino y del epitelio folicular, como la citoqueratina 18. Es probable que la base patogénica y el factor que dispara el proceso sea distinto según la enfermedad sistémica asociada, siendo así el PG una manifestación clínica común a procesos diferentes.
El PG ulcerativo es la forma clásica y la más frecuente, pústula que se ulceran .
El PG pustuloso representa la forma abortiva del PG, en la que las pústulas no llegan a ulcerarse. Se suele asociar a EII y a la forma clásica de PG.
El PG ampolloso, asociado a menudo a leucemia y otros procesos mieloproliferativos, se caracteriza por ampollas hemorrágicas inflamatorias, dolorosas, menos destructivas en profundidad, localizadas en cara y extremidades superiores, que curan con una cicatriz superficial.
El PG superficial granulomatoso es una variante superficial vegetante, crónica, poco agresiva, generalmente en tronco, sin bordes característicos ni fondo purulento que suele  tratamiento tópico. No suele asociarse a enfermedades sistémicas.
Este proceso se asocia en un 30% de los casos a enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que sólo un 2% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan pioderma gangrenoso. En ocasiones esta dermatosis precede al desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal. El conocimiento de dermatosis asociadas a enfermedades sistémicas nos puede orientar en el diagnostico de las mismas en pacientes sin otras manifestaciones clínicas
El 25% de los pacientes presenta asociada artropatía (tanto la espondiloartritis como la artritis reumatoide seropositiva y negativa).
Los trastornos linfoproliferativos son la tercera causa de procesos asociados a pioderma gangrenoso, incluyendo las gammapatías monoclonales, leucemias, linfomas y síndromes mielodisplásicos. El pioderma gangrenoso no se correlaciona en su evolución con la actividad de la enfermedad de base. Leucemias mieloblásticas agudas y crónicas. Otras causas de pioderma gangrenoso menos frecuentes son algunos fármacos como sulpirida y factores de crecimiento hematopoyéticos; recientemente se han descrito dos casos de pioderma gangrenoso asociados al consumo de cocaína.
Enfermedad Inflamatoria, Intestinal (EII) (Colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn) Artritis seronegativas con EII, Seropositivas sin EII, Artritis reumatoidea
Gammapatía monoclonal por IgA, Hipogammaglobulinemia, congénita o adquirida,
Leucemia mieloide,Enfermedad de Takayasu, Hepatitis activa crónica, Diverticulitis, Cirrosis biliar primaria, Úlceras gástricas yd uodenales
Espondilitis Osteoartritis Gammapatía por IgG e IgM, Deficiencia congénita de
IGA, Mieloma, Leucemia latente mielodisplásica, agnogénica, Mielofibrosis, Leucemia de células vellosas, Policitemia Vera, Púrpura Trombocitopénica
Lupus Eritematoso Sistémico, Ac anti fosfolípidos, Granulomatosis de Wegener, vasculitis necrosante, uveítis y escleritis reumatoidea, HIV, Enfermedad tiroidea.
EL diagnostico diferencial:

Síndrome de Sweet,
Bacterias, Micobacterias, Hongos, Virus Parásitos
Gangrena sinérgica, Neoplasias, Linfoma cutáneo,Carcinoma escamoso o basocelular
Úlcera vascular, Enfermedad venosa o arterial, Síndrome antifosfolipídico
Granulomatosis de Wegener, Artritis reumatoide, Enfermedad de Behçet, Lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Takayasu

Ante la presencia de una lesión ulcerosa cutánea de evolución rápida en un paciente que no mejora claramente con el tratamiento local, con cultivos negativos y sin respuesta al tratamiento antibiótico, se debe sospechar la posibilidad de un pioderma gangrenoso. La lesión puede proceder a la patología sistémica.
• En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, discrasias sanguíneas malignas y artritis reumatoide deberemos tener presente un pioderma gangrenoso ante la presencia de una úlcera de evolución rápida.
• Siempre que se sospeche pioderma gangrenoso se debe remitir al paciente a un servicio de Dermatología de forma urgente .
• Ante un cuadro clínico sugestivo de pioderma gangrenoso, el tratamiento inicial recomendado son corticoides sistémicos a altas dosis.
• Debido al posible fenómeno de patergia se recomienda no realizar desbridamientos de la úlcera. Localmente se deberá tratar con lavados con solución salina fisiológica y curas oclusivas.
• Ante el diagnóstico confirmado de pioderma gangrenoso sin patología de base asociada, estamos obligados a investigar las enfermedades sistémicas relacionadas con el mismo.

No se diagnostica lo que no se conoce, los signos clinicos asociados a enfermedades son una oportunidad para el diagnostico precoz de las mismas, debemos repasarlos de forma frecuente.
Pioderma gangrenoso: revisión de cinco casos Pyoderma gangrenosum: a review of five cases.R. Haro a, et al.

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” Una de piernas”

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El médico: “Este dolor que siente usted en la pierna es producto de su avanzada edad”. El paciente: “¿Se cree usted que yo soy tonto? ¡La otra pierna tiene la misma edad!”. Anthony De Mello

Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude a urgencias, tras solicitar cita conmigo y darle dos días de demora,  según el, por un por un tirón en la pierna cuando subía un costón en el campo.

Anamnesis: El paciente presentó un fuerte dolor en la pierna  tras subir un montículo del campo ,(“llevaba unos minutos doliéndome y al subir me quede pasado”).

Exploración: dolor a la palpación de pantorrilla , no consta nada más.

Diagnostico inicial: contractura muscular.

Tratamiento reposo y analgésicos.

Seguimiento : acudió a mi consulta dos días después y cuenta lo que le habían dicho en urgencias y que había ido a un masajista con aumento del dolor.

Le dije se quitara el pantalón y se pusiera en la camilla, sólo en la inspección ya se veía una pierna ( la que le dolía) más pálida, con lo que se tomaron los pulsos sin evidencia del tibial , ni el pedio. En la zona donde le habían dado el masaje presentaba un hematoma morado, más evolucionado que por el tiempo.

Se derivó con sospecha de obstrucción arterial aguda al hospital. El paciente antes de marchar al hospital me pidió explicaciones y  le indique que lo iban a derivar desde el hospital comarcal al hospital  de referencia donde hay servicio de cardiovascular tras poner heparina de bajo peso molecular para un probable by-pass.

En el hospital también lo vio un residente de primer año y le dijo, a pesar de hoja de remisión  que no le parecía una trombosis, tras la insistencia del paciente consultó al adjunto de puerta que lo deriva al hospital de referencia para evaluación de cirugía vascular por trombosis arterial aguda.

Comentario :Se nos olvida muchas veces que lo más importante es lo más sencillo una buena comunicación de los datos clínicos por parte del paciente y su entorno, una buena inspección y exploración.

Porque en primer lugar médicos clínicos ( nuestra tarea básica  es ser buenos artesanos de la clínica y luego todo lo restante). Nos equivocamos, no por saber “…por ejemplo que la ranolacina ha dado buenos resultados en la angina inestable del paciente diabético” sino por que no miramos ,ni tocamos, se nos escapan diagnósticos por cosas sencillas fundamentales del día a día.

Ya me ha pasado en dos ocasiones llegar a casa de un abuelo limitado, que se encuentra en la cama y que el motivo del aviso era que el abuelo estaba más desorientado de lo habitual (el diagnostico síndrome confusional agudo), en una ocasión me dijeron el antecedente caída leve , por lo que se me ocurrió explorarles la extremidad , simplemente con destapar la sabana, tenia acortamiento del miembro y rotación externa.

En la otra ocasión el paciente era un EPOC, tenia sibilantes y disminución de murmullo vesicular, como siempre, pregunto si anda y me dicen que con más dificultad de lo habitual , lo llevan al aseo, tiene parkinsonismo, le habían introducido un neuroléptico y un antivertiginoso y un vasodilatador que acentúan todos los síntomas de parkinson , tenia rigidez de extremidades superiores ..pero a nadie se le ocurrió decir que se habia caído, se le retiró la medicación y se puso antibiótico de amplio espectro, que cubre gérmenes causantes de infección urinaria y se le retiró los fármacos inadecuados.

Fue al hospital  pues no mejoraba al día siguiente y le realizaron una analítica básica y un sedimento y se fue a casa con el mismo antibiótico, porque el sedimento era patológico,con una ambulancia y en camilla.

Cuando me avisan de nuevo a los tres días (  pensé otra vez..) , estaba la cuidadora habitual, nada más llego, me dice el abuelo sigue igual desde que se cayó. Tarde un minuto en realizar el diagnostico, simplemente lo destape de la cintura para abajo, tenia rotación externa y acortamiento del miembro “ fractura de cadera”. Recrimine al hijo por falta de información inicial. Pero luego al repasar diagnostico diferencial pone explicitamente , dentro del cuadro diferencial del síndrome confusional en le anciano que está recomendado preguntar por las caídas y ese momento no lo hice. Por lo tanto en cuadros de diagnostico diferencial extenso, no olvidar realizar una exploración completa, mirar las piernas, (aunque a las mujeres nos llamen más los torsos). Como dice nuestro poeta universal : “Teme que el barro crezca en un momento, teme que crezca y suba y cubra tierna, tierna y celosamente tu tobillo de junco, mi tormento, teme que inunde el nardo de tu pierna y crezca más y ascienda hasta tu frente.Miguel Hernández.

Cuando consultamos los libros en los que aprendimos vemos que la inspección del paciente comienza con la observación de  si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o encama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Debemos evaluar los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, los movimientos groseros de la marcha y la postura. Si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. Los movimientos del paciente son la mayor parte del lenguaje no verbal,( ver entrada del lenguaje del silencio).

En nuestro caso el paciente presntaba una enfermedad arterial periférica (EAP),  que afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años..La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). Al alcance de la mayoría de centros de primaria.En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. Además nos perdemos una oportunidad de diagnostico precoz.Cuando se compara a enfermos con EAP con controles de igual edad, la incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5% en controles y del 2,5% en los pacientes con EAP. Además, en los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles. Por todo esto es importante la búsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad4.

Estudios han confirmado que los factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipemia) están implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares5,6.

La indicación breve del consejo del abandono del tabaco y la ayuda a la deshabituación es tarea del medico de primaria en inicio. Así como el control de los factores de riesgo y el diagnostico precoz.

Se recomienda interrogar a los pacientes con factores de riesgo, o que presenten lesiones sugerentes o clínica de isquemia, sobre síntomas de claudicación en mayores de 55 años o mayores de 70 años en general. Si se dispone en AP realizar índice tobillo- brazo .

Debemos realizar antiagregación en enfermedad asintomático (Recomendación AHA)

Los pacientes con isquemia aguda como este caso, deben ser sometidos a una evaluación urgente, en nuestro caso se demoró, para revascularización endovascular.

En los casos que se dispone heparina de bajo peso y analgesia antes de derivarlo al hospital, sobre todo si tenemos claro el diagnostico y luego lo tienen que evaluar otros para enviarlo al hospital de referencia.

No es lo mismo (“ como dice la canción de Alejandro) estar anticoagulado que antiagregado, se retiran de forma indebida muchas terapias mixtas por el internista o medico de familia ( que las prescribió el cirujano cardiovascular), “cuidadin ante la duda, las guías y los estudios de casos clínicos.

Otro error frecuente es el uso de estatinas a dosis bajas o la reducción de la dosis por el medico de familia, cuando los estudios han demostrado que son dosis altas las que disminuyen la placa, por no meternos en la nueva polémica guía de dislipemias americana , que pasa del LDL centrismo al estatino- medio- alto-centrismo. Como siempre en este momento debemos ser prácticos en los parámetros que nos sirven de apoyo y tener en cuenta las excepciones a las guías o como yo digo, la letra pequeña de los contratos, y “disparar con cañón al enemigo que se lo merezca”. La reducción de LDL a dosis menores de 70 en hipercolesterolemia familiar, en alto riesgo, diabéticos, o prevención secundaria IAM, ACV, AP va ha requerir altas dosis de estatinas y combinaciones.

Además diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que hasta un 50% de los pacientes con EAP presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular o cardiológica4. En el estudio PARTNERS20, del total de pacientes en los que se realizó el cribado de enfermedad vascular, sólo un 13% presentaba una EAP aislada, sin otra manifestación de enfermedad cardiovascular. En el 32% de los pacientes coexistía bien enfermedad coronaria, bien enfermedad cerebrovascular, y un 24% tenía afectación de los 3 territorios. Por otro lado, la principal causa de muerte tardía en los pacientes con EAP es la cardiopatía isquémica (hasta un 50% de las muertes en pacientes con EAP). A la inversa, la prevalencia de EAP en los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria llega a ser del 30%4. En este grupo de pacientes, la mortalidad es 2,5 veces superior que la del grupo sin síntomas clínicos de EAP.

El uso en atención primaria de técnicas que pongan en evidencia la arteriopatia subclínica no es baladí, sino que teniendo a mano el índice tobillo- brazo, el retinógrafo donde vemos los vasos sin arteriografía , el GIM ( intima media carotidea ), la única escusa para no realizar estas pruebas es que no este indicado.

Por lo tanto, desde el punto de vista epidemiológico, es muy interesante la relación existente entre la afectación del ITB y la presencia de enfermedad vascular en otros territorios. Las variaciones en el ITB se han correlacionado con la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria, así como con el índice íntima-media carotídeo. En estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor1.

Reducción rápida o brusca de la perfusión de la perfusión de una extremidad que amenaza la perfusión tisular, como en nuestro caso, requiere una historia y exploración física que determine el inicio de los síntomas, evaluación de la severidad de la isquemia, pulsos, perdida de función motora y sensitiva  y pruebas vasculares (ITB, IDB, ECO_dopler).El ITB menor 0,4, la onda de RVP plana, o el flujo pedio ausente nos indican isquemia aguda.

La exploración básica del sistema arterial se basa en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. En caso de enfermedad oclusiva aortoiliaca, será evidente una disminución de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de éstos. En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales. La auscultación del abdomen identificará la presencia de soplos, que serán indicativos de enfermedad en la aorta o las arterias iliacas. Se nos olvida siempre incluso cuando estamos diagnosticando una hipertensión, cuando nos puede dar la clave para una estenosis arterial.La auscultación de la región inguinal puede poner de manifiesto la existencia de lesiones en la iliaca externa o la bifurcación femoral. También es importante la evaluación de la temperatura, la coloración y el trofismo del pie. En los pacientes con claudicación no suele apreciarse una disminución en la temperatura o el relleno capilar. Sin embargo, la disminución de la temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica. Por último, no debe olvidarse la exploración clínica de los miembros superiores y la auscultación cervical por la gran prevalencia de lesiones carotídeas o de troncos supraaórticos, que en la mayoría de las ocasiones serán subclínicas.

La eco-Doppler es una técnica menos costosa y más segura que, en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las características anatómicas principales para realizar una revascularización. Sus principales limitaciones radican en que es excesivamente dependiente del explorador, en una baja fiabilidad en la valoración de los vasos infrapoplíteos y en el tiempo necesario para realizar una exploración completa.

De momento, en mi centro, nos tenemos que conformar con ver un trombo venoso o ver que no se ocluye una vena, no tenemos dopler..no podemos afinar con esto.

Luego quedaría estudiar la causa : embolica, arteriopatia progresiva, traumatismo, quiste poplíteo que atrapa, flegmasia cerúlea dolens, ergotismo, trombosis de bypass, ergotismo, estados de hipercoagulabilidad.

 

Manual de directrices e informes de la AHA. Valentín Fuster

http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/nuevas-perspectivas-medicion-riesgo-cardiovascular-exploraciones-detectar-13099803-reviews-2007

Revista de cardiología.Correspondencia: Dr. F.J. Serrano-Hernando. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.