La mirada microscópica

Richard Grol y Jeremy Grimshaw, (The Lance), revisan las numerosas estrategias para lograr una efectiva implementación de las guías clínicas por parte de los médicos y las organizaciones.

  • Las estrategias educacionales,
  • Las auditorias y la retroalimentación,
  • Los recordatorios,
  • El uso de la computación como apoyo a la decisión
  • La sustitución de tareas
  • Los estímulos financieros
  • Las intervenciones por medio de pacientes
  • Las estrategias de calidad total,
  • La cooperación multiprofesional
  • Las campañas mediáticas 
  • La combinación de intervenciones

Todas estas intervenciones muestran resultados variables y pobres.

Cabana et al  se cuestionan ¿ Qué emociones manifiestan los médicos para justificar no seguir las guías clínicas?

Se podrían encontrar emociones como desinterés, apatía, enojo y desconfianza.

“Las expresiones de las actitudes de la conducta tienen varios aspectos básicos comunes:

  • Todas las actitudes se expresan como reacciones afectivas provocadas por las personas y las situaciones, y así es como las ve el observador.
  • El significado que tiene una situación para el individuo depende menos de sus factores reales, «objetivos», que de la forma en que aparece ante él y de la impresión que le produce, o sea de la actitud que el individuo asume ante la situación. (Lo han demostrado claramente los estudios sociológicos de la propaganda y los prejuicios).
  • Las actitudes se desarrollan. Unas veces el origen se ve claramente, pero otras veces está incrustado tan profundamente en relaciones anteriores, que se requiere un gran esfuerzo para comprender el «tema» total.
  • Las actitudes son creadas por las actitudes de los demás, que influyen en ellas y pueden modificarlas, favorable o desfavorablemente; éstas son, por consiguiente, determinantes esenciales de la personalidad y de la conducta.

Edward E. Jones y Harold B. Gerard escribieron:

Considérese la multiplicidad de los acontecimientos cotidianos que se disponen deliberadamente para que afecten nuestras opiniones e influyan en el modo como nos comportamos: publicidad, refuerzos…

“Nuestras creencias y acciones son el blanco de muchos mensajes que crean presiones con la finalidad de cambiar nuestras actitudes e inducirnos a un comportamiento que, de otra manera, no emprenderíamos”.

“También existen fuerzas contrarias que tratan de apuntalar las actitudes que ya poseemos. Para que las actitudes puedan persistir, han de sobreponerse a las presiones que compiten con ellas”.

“La actitud es una predisposición para acercarse (valorar positivamente) o evitar (valorar negativamente) cierta clase de objetos.

Las opiniones son expresiones verbales de disposiciones subyacentes. Por tanto, ya que las opiniones se definen como expresiones concretas de las actitudes, probablemente sea más apropiado indagar las funciones de actitudes.

Debemos entender como se produce el conocimiento para entender la necesidad de usar las guías.

Para hacer mas sencillo como reconocemos ,nos vamos a fijar en un solo objeto : en este ocasion el signo discriminativo del caso clínico : “Un ojo Gollum”,

Gibson afirma «Las variables de la discriminación sensorial son radicalmente distintas de las variables de la discriminación perceptiva.

Las primeras se consideran dimensiones, como la cualidad, intensidad, extensión y duración, dimensiones del matiz, el brillo y la saturación, el tono, la intensidad y el timbre, la presión, el calor, el frío y el dolor. Las últimas son dimensiones del entorno, las variables de fenómenos y de superficies, planos, objetos, de otros animales, e incluso de símbolos .

La percepción implica un significado la sensación no.

Las fases de percepción del mismo :

Estimulación: es la primera fase y se da cuando nuestra percepción detecta un estímulo en particular. En nuestro caso clínico del ejemplo exoftalmos.

Organización o atención: una vez detectado el estímulo hay que organizarlo y tratar de reconocerlo. identificamos el exoftalmos . Exoftalmos unilateral

– Interpretación o evaluación: esta etapa va muy ligada a las experiencias individuales y al conocimiento previo …..Metafóricamente aplicamos nuestro microscopio particular.

Acotamos el síntoma discriminativo: exoftalmos crónico sin signos tiroideos , ni afección ocular.

-Y por ultimo elaboramos una hipótesis diagnostica que nos induce a una actitud con respecto al paciente.

Es muy importante para aplicar nuestro ” microscopio particular” no solo para identificar los objetos (fase de estimulación y atención ), sino elaborar una hipótesis que nos lleve a una serie de pruebas y o derivaciones para llegar a un diagnostico definitivo para eso es necesario educar el consciente y el inconsciente.

La educación del consciente y el inconsciente ha de fundarse en cuatro elementos:

En primer lugar debemos intentar la construcción de una memoria pertinente: ” medio en  broma, me digo y digo al los residentes que debemos educar el consciente y el inconsciente con la verdad científica mas contrastada y mas pertinente a nuestras practicas (guías basadas en la evidencia) .

en segundo lugar seria la automatización de actividades mentales( mediante la experiencia y la adquisición de habilidades en el ecosistema que nos toca, establecer rutinas).

En tercero es la concentración depende fundamentalmente del control de la atención , para poner a trabajar el inconsciente.

El ultimo elemento analizar las experiencias,  tenemos que saber evaluar las ocurrencias producidas por el consciente e inconsciente ( buenos criterios de evaluación ), para poder corregir desviaciones .

El método científico se basa en una experiencia colectiva, para suplir el sesgo de la experiencia individual limitada.

Por eso os he pedido que reviséis el protocolo cardiovascular en relación a las nuevas guías del 2021 , no solo porque su actualización que sirva de ayuda a los compañeros, sino como ejercicio de aprendizaje sobre la necesidad de conocimientos actualizados.

Hermann Bahr  dijo “El único deber que tenemos es ser modernos ” porque es la única manera de alcanzar y contar  la verdad parcial que nos toca, ………………..sigamos las guías.

Errores en la derivación

  • Error no identificar adecuadamente de inicio el síntoma fundamental y no acotarlo para poder emitir la hipótesis mas probable. “Exoftalmos unilateral sin signos de disfunción ocular ,ni hipotiroidismo  en el caso ejemplo    (es en realidad un error cognitivo)                                                                    Propuesta. Delimitar los síntomas discriminatorios ( metafóricamente hablando como una pregunta clínica)
  • Error dar por sentado entendimiento de las indicaciones por el paciente.  ( error comunicación )                                                       Propuesta: Clarificar y comprobar si el paciente ha entendido las indicaciones.
  • Error dar por sentado que el paciente se siente atendido en su demanda en nuestro caso ” los ojos de Gollun” el dolor.                                                                                                             Propuesta: Tratar la demanda si es posible o conveniente
  • Errores cognitivo , identificar el saber el diagnostico con saber la información sobre la evolución y el pronostico .                               Propuesta: Tener acceso a la  información científica en la red, en la consulta  limitada por cuestiones de seguridad.
  • Error cognitivo: Confundir las prestaciones de ambulancia medicalizada con soporte vital avanzado por el sólo hecho de incluir en el trasporte al medico.                                                       Propuesta es para logar esto en caso de la no posible utilización de la ambulancia medicalizado , tener un maletín preparado y actualizado con los  elementos básicos y medicación de reanimación cardio-pulmonar.
  • Error en la gestión del trasporte al no preguntar la demora posible de la ambulancia medicalizada en caso de que no este operativa. Propuesta evaluar la creación de protocolo de preguntas básicas para gestión de trasportes urgentes.
  • Errores y perdida de tiempo en la gestión del traslado, porque exigen que sea el medico el interlocutor telefónico, dejando al paciente que esta atendiendo, pues el teléfono no está ubicado en la sala . Esto me ha ocurrido algunas veces como médico rural, sin enfermero , atendiendo un infarto o una hemorragia. Tener dejar al enfermo con el celador para dar explicaciones al operador.                                                                                        Propuesta establecer una lista de códigos diagnósticos de emergencias claros para que otra persona ( celador, familiar en caso de aviso domiciliario, enfermería.. ) pueda dar el diagnostico indicado por facultativo sin que este abandone la atención en los sitios deficiencia de personal..

“Un ojo de Gollum “

Contexto Clínico :

Paciente de 34 años emigrante , con dificultad de comunicación (barrera idiomática) que acude a urgencias. Lo atiende el residente de familia , el motivo fue :dolor en ojo hace un mes,

Exploración :

 Leve exoftalmos derecho, resto normal

No se le pauta más tratamiento analgésico, se le indica que siga tomando paracetamol y  pida cita con oftalmólogo.

Seguimiento:

El paciente entiende que el medico no sabia lo que tenia y que no le había dado casi nada para el dolor, sólo paracetamol por lo que vuelve.

Acude al día siguiente a urgencias por el dolor, lo ve medico de urgencias 1, por “dolor alrededor del ojo , Y registra en la historia clínica: exploración legañas oculares, dx: conjuntivitis colirio, no se registra la presencia el exoftalmos, ni remisión ,ni plan de tratamiento.

Acude de nuevo tres días después , lo ve medico 2 de urgencias,  porque el  dolor ocular es mayor, aumento progresivo desde hace 6 días, ojo rojo, tumefacción palpebral y exoftalmos derecho se remite al hospital.

Valorado por oftalmología urgente, pide TAC orbitario por exoftalmos doloroso y se lo cita al día siguiente, no pauta ningún analgésico más .

Acude otra vez a urgencias del hospital por dolor otra vez, al día siguiente de ver a al oftalmólogo donde le prescriben paracetamol y metamizol.

Tras ver el TAC,  la oftalmóloga  ,  lo deriva urgencias para ingreso en neurología.

Pruebas complementarias:

 TAC ( tomografía computarizada craneal): gran lesión de partes blandas que afecta a clivus e impronta seno esfenoidal  y etmoidal que afecta con esclerosis mal ósea definida.

Discusión del Caso

Los factores que influyen en un paciente a la hora de acudir a un servicio de urgencias son muy complejos e incluyen aspectos sociales, psicológicos y médicos.

En el caso de inmigrantes con papeles, es la accesibilidad fuera de su horario laboral y el concepto de urgencia que tengan.

Debemos recordar lo que tenemos como definición de urgencias. “Urgencia es toda aquella situación que el ciudadano considera que es urgente”, sin que ello fuese acompañado de información sobre lo que una persona de profesión no sanitaria debe considerar como “urgente” .

En el contacto inicial se objetiva el exoftalmos pero no se transmite la información de manera adecuada, y al no tratarse el dolor, que era el motivo de consulta , causa desconfianza , ” no sabe lo que tengo…., y la consecuencia es que indicación correcta de derivación no es seguida por el paciente.

En segundo contacto, se comete error “si suenan cascos sera..” caballo..  hipótesis más probable y también se ignorar “la cebra” que constaba ya en el primer.

Se ignora el síntoma menos frecuente para evitar pruebas y traslados y para que se ajuste a una hipótesis mas frecuente ( elegir caballo) o se ignora para evitar enfrentarse al desconocimiento cognitivo . Originando un diagnostico y tratamiento erróneo. Tampoco en este caso se valora fondo de ojo a pesar del dolor. No costa nada en el  plan.

Tercer contacto se identifica síntoma “cebra” y se remite urgente a hospital y donde se deriva a oftalmología. Tampoco consta fondo de ojo. Se podría haber remitido al neurólogo en el hospital , pero había necesidad de confirmar síntoma antes TAC.

El motivo de consulta u objetivo del paciente desde el inicio es que le quiten el dolor, en oftalmología no le dan tratamiento eficaz tampoco, por lo que acude de nuevo a  urgencias del hospital, donde tratan el dolor.

A la séptima va la vencida, ante vista del TAC y tras pasar de nuevo por urgencias lo ingresan en neurología y luego lo derivan a neurocirugía. Lo intervinieron.

Es importante sin menoscabo de lo fundamental, atender la demanda del paciente sobre todo en casos de dificultad de comunicación que puede llevar al enfermo a interpretaciones erróneas y sobre todo garantizar la continuidad de asistencia para evitar consultas múltiples.

Lo fundamentar es identificar el síntoma discriminatorio, en este caso: exoftalmos crónico unilateral sin síntomas de hipertiroidismo.

Diagnostico del signo discriminativo:

  • retracción de párpados (confusión entre proptosis /retracción).
  • arterialización de los vasos esclerales
  • Confirmar proptosis desde el lado, detrás y encima
  • Medición con el exoftamómetro de Hertel ?
  • Usar regla para verificar si la proptosis es axial o no -axial?
  • Palpación de la órbita para: valorar la presencia de una masa masa, retropulsión o crepitación
  • Test motilidad ocular
  • Otros: tensión ocular.
  • auscultación de soplos (hipertiroidismo); reflejos pupilares;

La patología orbitaria es relativamente rara . Los casos más corrientes son exoftalmos endocrinos.

Las causas de proptosis general pueden recordarse con una nemotecnia : VEIN.
• V = vascular vg. fístula cavernosa, hemangioma cavernoso.
• E = endocrino : endocrinopatía tiroidea.
• I = inflamación o infección : celulitis orbitaria.
• N = neoplasias con un amplio diagnóstico diferencial: glioma del nervio optico, meningioma, tumor de
glándula lacrimal o mucocele del seno frontal y otros.

Causas de exoftalmos atendiendo a la cronicidad y bilateralidad

1. Proptosis o exoftalmos. Aguda.
Celulitis orbitaria.
Trombosis del seno cavernoso.
Pseudotumor inflamatorio.
2-Crónica bilateral.
Exoftalmos endocrino. La mas frecuente de todas,pero si es unilateral debe descartarse otras causas
Exoftalmos vascular (arterial y venoso).

3-Crónica unilateral.

Las masas orbitarias y la oftalmopatía tiroidea son las causas más prevalentes de proptosis uniocular. Si es cronica debemos pensar:
Exoftalmos tumoral.
Pseudoexoftalmos.

Causas de proptosis en niños

Tumores primarios:
–Rabdomiosarcoma.
–Granuloma eosinófilo.
–Hemangioma capilar.
–Linfangioma .

Tumores metastásicos:
Neuroblastoma (simpatogonioma)
Hematoma traumático .
Inflamación:
–Pseudotumor inflamatorio.
–Celulitis/abceso.

Recordemos que en caso infeccioso el signo discriminación es hematuria macroscópica de terminación sin leucocitúria en paciente emigrante. Esto es mas o menos como acotar  una pregunta clínica,  no sabemos que buscamos si no lo hacemos .

Aunque en este caso no fue discriminatorio, dentro habilidades del medico de familia debe incluir la realización de oftalmoscopia indirecta.

En relación a mejora de la atención urgente a propósito de varios casos, es necesario :

El desarrollo de cambios organizativos dirigidos a facilitar el aumento del horario de atención del EAP mediante la implantación de turnos por las tardes  no ha mitigado en este caso el problema puesto que no es selectivo para población que tiene la necesidad de este horario.

Necesidad de acciones de información y educación de la población. Deben ir dirigidas en varias direcciones, como es el autocuidado en cuadros limitados con implicación del propio paciente en el cuidado de su enfermedad y en el uso correcto de los servicios, tanto en frecuencia o intensidad de uso como en la utilización adecuada de los diferentes niveles de atención.

Plantear charlas servicios de acogida a los inmigrantes, población que desconoce uso adecuado de servicios.

La implantación de triaje de enfermería y el posterior redireccionamiento de los pacientes con demandas no acordes a los servicios hospitalarios, hacia otros dispositivos más adecuados con la naturaleza de la demanda. Evitaría el efecto en las consultas “de atención primaria no esperada” pero es dificil cuando no existe una enfermera por medico.

Necesidad de aumentar y potenciar los aspectos formativos de los profesionales fundamentalmente en la vertiente clínico asistencial, y con especial referencia en el área de la salud inmigrantes, tanto en el aspecto sanitario como en el social y familiar.

Esta formación debe ir dirigida a aumentar la capacidad de resolución de patología urgente y a un mejor conocimiento de los problemas de salud más prevalentes.

Plantear la citación de los pacientes desde la misma urgencia a su medico de familia, en casos justificados y con la demora que el facultativo considere oportuno, y que garantice la continuidad  al darle en mano la citación . Además de que se previene el abuso de  servicios. 

Se deberían guardar unos huecos en las agendas, esto también garantiza una consulta adecuada a demanda y no sobre cupo al estar citado para su medico de familia.

https://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2018/m2018-13f.html

Decisiones inconscientes: creencias y prisas

Contexto Clínico :Paciente emancipada y casada de España , edad 27 años, que acompañaba normalmente a su madre y al contrario en las consultas del pueblo. Como antecedentes personales de la paciente destacar: ansiedad generalizada y urticaria en estudios. Anteriormente había expresado su deseo de descendencia en alguna consulta.

Motivo de consulta y anamnesis : acudió una semana antes de los hechos para solicitar test de embarazo y se retiraron los antihistamínicos. La segunda semana, acudió la madre solicitando el test de embarazo de su hija, pues “la había mandado a recogerlo”.

No lo pensé y se lo entregué a la madre .

A los diez minutos apareció la hija airada a pedir explicaciones de  porque le había dado un test a la madre.

Tuve que pedir perdón por la falta de confidencialidad.

En segundo lugar y tras este hecho, extrañada por la actitud de la hija, realice una evaluación de relación madre e hija, que debían según mi opinión  tener problemas…. y aumentaron estos por este hecho relatado. La hija considero que la madre no respetaba su intimidad al solicitarme la analítica  Se aplico una terapia familiar breve después de la disculpa que se acepto con agrado por ambas. Ambas fueron pacientes mías hasta que cambie de cupo.

Comentario : el encuentro médico-paciente es un especial encuentro transcultural , entre la cultura del técnico y la del lego, cada vez mejor informado y más exigente, en el que intervienen factores de personalidad de uno y otro interlocutor, y otros factores culturales relacionados con clase social, emigración o sexo. La confianza de los pacientes en el médico y su capacidad “técnica” está condicionada en buena parte por el grado de apoyo emocional que han recibido de él.

En este caso mi creencia personal en las relaciones de familia proyectada en la  familia del paciente (Es su madre, para mi la figura más importante y de más confianza es mi madre) , fueron fundamentales a la hora de cometer el error.

Pero debía haber tenido en cuenta.” Que los datos médicos sanitarios pertenecen a la esfera íntima de la persona, los cuales por su valor confidencial no pueden ser cedidos o comunicados a terceros sin el consentimiento expreso de su titular o, en su defecto, sin que lo autorice una disposición legal.” Y esto es así ( imperativo categórico).

Cuando ocurre un error como en este caso, la mayoría de los profesionales muestran mucha resistencia a revelarlo habitualmente por no saber cómo hacerlo, por creer que es un signo de debilidad o por temor a las consecuencias o a demandas.  Pero debemos tener  honestidad y anteponer los intereses del paciente a los nuestros
como profesionales.
No reconocer el error es mucho más grave que el error en sí mismo.
Cómo informar al paciente una vez que se ha producido el error
Una vez producido el error se debe informar al paciente de la siguiente manera:
– Debe hacerlo el mismo profesional que lo ha cometido.
– Directa e inmediatamente.
– Manteniendo la calma.
– Con palabras claras. Me disculpe y le dije que creía que había mandado a su madre, pero tenia derecho a protestar porque era una información confidencial.
– Ha de explicar las distintas alternativas para subsanar el error. No volvería  a ocurrir .
– Tiene que pedir disculpas y ofrecer ayuda.
– Debe expresar que el error se evitará en un futuro.

Pero también analice las causas de mi extrañeza y busque remedio.

El segundo caso:

Contexto clínico: paciente  emigrante de 32 años. Ocho años después del primer caso  y tras tener una mañana de mucha demanda, acudió a la última hora.

Motivo de consulta y anamnesis: acudió la  paciente con una hoja de especializada para solicitud de analítica. Nunca había tenido contacto con la paciente. Mire la hoja y vi una solicitud de pruebas completas de esterilidad,( pensé “me quedan muchos y ahora 15 minutos solicitando análisis”) y es privado.

Podríamos decir que en ese momento” La paciente no existía,  era un mero tramite administrativo “.

Se abrió la puerta y apareció la residente ( “ la salvación”) y sin cerrarla, le indique que le solicitara analítica de esterilidad que tenia que llevar al hospital esta  paciente. Toda la explicación con la puerta abierta.

La paciente expresó su enfado a la residente en la consulta, pues no se había respetado su intimidad .

Al contármelo la residente, apunte inmediatamente el nombre y el de su marido para disculparme en próxima visita .Como así hice.

Comentario : nuestras acciones repercuten en nosotros, en los pacientes y también en los compañeros.

Como lo expresa la residente en incidente critico:

Breve descripción del INCIDENTE CRÍTICO    (CONTEXTO Y RELATO)

Mujer tratada en centro privado (Alicante) por problemas de esterilidad. Acude a consulta a solicitar analítica que le requiere dicho centro para su marido. La tutora pide a la residente que realice la solicitud de  analítica mencionando el problema de  esterilidad en la puerta de la consulta habiendo otros pacientes presentes en la sala .La paciente se queja a la residente porque se ha vulnerado su derecho a la intimidad.

ACTITUD/CARACTERÍSTICAS DE COMUNICACIÓN  DEL ENTREVISTADOR

SI          NO        NO PROCEDE

1. ¿Ha saludado al paciente? x
2. ¿En algún momento el profesional ha llamado al paciente por su nombre? x
3. ¿Ha sonreído el profesional en algún momento de la entrevista? x
4. ¿Ha expresado verbalmente conocer los sentimientos, preocupaciones, miedos, o percepción de salud del paciente? x
5. ¿Ha expresado de forma no verbal conocer los sentimientos, preocupaciones, miedos, o percepción de salud del paciente? x
6. ¿Deja hablar al paciente sin interrumpirle en ningún momento? x
7. ¿Se expresa el profesional de forma segura? x
8. Mientras informa, el profesional ¿Mira a la cara al paciente? x
9. ¿Se tiene en cuenta en todo momento la opinión del paciente? x
10. ¿Permite que el paciente realice preguntas o aclaraciones? x
¿Qué sentimientos o emociones te ha provocado

  1. 1.    la situación?

Asombro, vergüenza.

……………………………………………………………………………………………………………………….

2. La problemática que plantea el paciente? Ante la queja de la paciente y considerando que tenía toda la razón, sentí ansiedad de pedir disculpas por la situación suscitada ..

……………………………………………………………………………………………………………………….

¿Cuál ha sido el desarrollo de la entrevista?

Afrontamiento ¿previsible? ¿Reactivo a la conducta del entrevistador? Al principio un poco reactiva por parte de la paciente .Por mi parte expectante y  escuchándola, intentando tranquilizarla.

Resultado – consecuencias – dilemas : compartir con mi tutora, el hecho que se produjo y realizar un proceso reflexivo

¿Qué te hubiera gustado cambiar? El ambiente donde se desarrolla la escena

 

Enseñanzas: Reflexión sobre la importancia de la intimidad de la información y el secreto profesional .Nuestras actitudes ante situaciones como estas en el futuro. Aun estando en medio del mayor estrés, no olvidar la cortesía, la templanza, la prudencia y discreción al hablar o al  dirigirnos a otro compañero en forma pública, sabiendo que cualquier dato referente a el estado de salud de un paciente es de carácter estrictamente confidencial.

Acudió dos semanas después, y tras disculparme, le pregunte si su enfado hubiera sido el mismo si le hubiera dicho a la residente que le hiciera la analítica del colesterol, a lo que contesto que no. Realice el señalamiento para mostrarle, que mis connotaciones en ese aspecto eran distintas a las suyas, no había intención de menosprecio. Le explique que para mi la esterilidad no tenia ninguna connotación de menoscabo, de relacionada con falta de hombría o minusvalía, sino que era un desorden más orgánico  pero que no era escusa para mi falta de confidencialidad, que debo respetar ante cualquier patología, pero mi intención no fue avergonzarla  . Los pacientes siguen en mi cupo.

Comentario: Varios estudios corroboran que, reconociendo los errores y pidiendo disculpas, se crea una empatía con el paciente que consigue evitar, en la mayoría de los casos, una demanda contra el profesional. Existen varios instrumentos validados y valiosos para llevar a cabo este enfoque reactivo para la gestión del riesgo y de los efectos adversos.

Las bases morales que sustentan el deber de confidencialidad del médico y, de manera compartida o derivada, de otros colaboradores implicados en los cuidados de la salud, se han apoyado tradicionalmente en tres argumentaciones: el respeto a la autonomía personal, la existencia de un pacto implícito en la relación clínica y la confianza social en la reserva de la profesión médica.

El secreto es un deber inherente a la relación entre el profesional de la salud y el usuario. Se fundamenta en sólidos argumentos éticos y está recogido en todos los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias, constituyendo su incumplimiento un delito tipificado y duramente castigado por la ley que reafirma el derecho de las personas a la intimidad y a la confidencialidad, si bien, no constituye una obligación absoluta, pudiendo revelarse información confidencial cuando existan razones fundadas para ello.
Por otra parte, se producen con cierta frecuencia situaciones conflictivas derivadas del desconocimiento del objeto y la extensión del deber de secreto y del olvido frecuente de dicha obligación. Como ha ocurrido en este caso , primero por olvido del deber y en segundo lugar por creencias mías, asociar determinadas patologías con el deber de secreto profesional ( ITS, SIDA  o patología grave terminal ( para que no se comente, el estado del paciente, con  personas ajenas)). Esto de asociar patología de contagio venéreo o grave con confidencialidad ,es una creencia que inducen a error .

La Ley General de Sanidad, en este aspecto, mantiene el máximo respeto a la dignidad de la persona, estableciendo en su Art. 2.1 que “el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica”.

Complementariamente, atribuye a “los pacientes o usuarios el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención”.

La intimidad desde el punto de vista documental queda reforzada al disponer, por un lado, el derecho de toda persona a que nadie pueda acceder a los datos referentes a su salud sin previa autorización amparada por la Ley (Art. 7.1) y, por otro lado, el deber de secreto al que queda sujeto el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones (Art. 16.6).

Como derecho fundamental que es, la transgresión del derecho a la intimidad recibe el contundente reproche no sólo disciplinario sino también administrativo, civil y penal.

Evidentemente, el deber de confidencialidad no es exclusivo de los médicos y enfermeras, sino que obliga a todos los profesionales y trabajadores del ámbito sanitario que estén implicados en el proceso asistencial o desarrollen tareas de carácter administrativo. De acuerdo con lo manifestado, la ley básica establece que toda persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida

La colisión de deberes que se produce entre el respeto a la intimidad de las personas y la revelación impuesta por la ley (denuncia o declaración sobre actos presuntamente delictivos) esta regulado.«No podrá haber injerencia de la autoridad pública en el ejercicio de este derecho, sino en tanto en cuanto esta injerencia esté prevista por ley y constituya una medida que, en una sociedad democrática, sea necesaria para la seguridad nacional, la seguridad pública, el bienestar económico del país, la defensa del orden y la prevención
del delito, la protección de la salud o de la moral, o la protección de los derechos y las libertades de los demás»

La paciente tenía derecho :
• El derecho a la confidencialidad (Art. 10.3), respecto de toda la información relativa a su proceso y de su estancia en instituciones sanitarias. Porque

1) Que los datos médicos sanitarios pertenecen a la esfera íntima de la personalidad, los cuales por su valor confidencial no pueden ser cedidos o comunicados a terceros sin el consentimiento expreso de su titular o, en su defecto, sin que lo autorice una disposición legal.

2) Que, como regla general, el acceso a los aspectos confidenciales del paciente debe limitarse a los profesionales que participan en su atención sanitaria.
3) Ahora bien, los profesionales de la sanidad están obligados a denunciar los
hechos delictivos de que tengan conocimiento en el ejercicio de su profesión, debiendo también comparecer y declarar como testigos si fueran requeridos por la autoridad judicial.
4) Que el Ministerio Fiscal y la Policía Judicial están facultados para reclamar de los profesionales de la medicina los datos y documentos que consideren relevantes para la instrucción penal

Debemos ser honestos con los pacientes. Uno de los problemas que señala Leistokow para mejorar la cultura de seguridad es la baja visibilidad del riesgo. Necesitamos formación para hacer visible el problema; es imprescindible que todos los implicados asuman la magnitud de estos riesgos y se enfrenten a ellos creando cultura de seguridad, de notificación y de análisis e implantación de barreras frente al error. Pero sin perder de vista a la segunda victima que somos nosotros mismos.

.

Bibliografía :http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/Agenda/Sesiones_clinicas/Documentos/Cuaderno_asistente_seguridad.pdf

Click to access Entrevista%20clinica.pdf

Errores emisión de hipotesis

  • Establecer solo la hipótesis diagnostica más probable y registrar solo esta hipótesis diagnostica.La apuesta de frecuencia es la tendencia a optar por una hipotesis sobre la base de que es más frecuente. La apuesta de frecuencia se puede resumir en el aforismo “cuando escuches ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras” : persistir en un diagnostico erróneo a pesar de la evidencia contraria.                                                                                                  Propuesta es emitir en hoja evolución otros posibles diagnósticos.
  • Establecer hipótesis sin tener en cuenta la probabilidad de la población a la que se le aplica. Emigrantes la pervalencia es distinta. Error en registro de antecedentes. Sesgo de la representatividad (representativeness).
    Este sesgo conduce a errores estadísticos y matemáticos en el cálculo de la probabilidad, derivados de la insensibilidad a la probabilidad previa paciente, u otros como de errores relativos a la aleatoriedad y en relación a la denominada  “regresión a la media”.                                                                                                              Propuesta registro adecuado de los antecedentes
  • El exceso de confianza es la tendencia a creer que sabemos más de lo que realmente sabemos. Cuando hay exceso de confianza se tiende a actuar con información incompleta, se coloca mucha fe en las impresiones iniciales sin examinar cuidadosamente la evidencia. Creer que la ecografia es discriminativa, usándola como ” patrón oro” cuando es una prueba muy útil pero inespecífica . Ejemplo la chica del linfoma.                                           Propuesta confirmar la impresión diagnostica con la evidencia uso de arboles de decisión. Evitan mirada sesgada por una experiencia limitada.
  • Error en el registro de antecedentes del paciente ( sesgo de representatividad ) por parte especializada por uso registros manuales o inadecuada interpretación de confidencialidad en historias comunes.                                                                                              Propuesta es garantizar por parte de administración los registros y en el caso se considere necesario por confidencialidad implementar mecanismos de entrada priorizada a la información. ( caso paciente TBC+HIV)
  •  Error al interpretar la experiencia limitada personal como certeza absoluta . Ocasionando un error de cierre prematuro, uno de los errores cognitivos más frecuentes. Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo ( tenía la certeza la paciente tenia un linfoma y al confirmar la ecografia el diagnostico se toma certeza absoluta). Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.
    .
  • Arrastrar una hipótesis diagnostica que no a sido confirmada con pruebas complementarias. Como caso de cefalea “tensional”. Se ha denominado, aunque yo lo llamaría momentum hipotetico, emomentum diagnóstico es la tendencia a creer en los diagnósticos ya hechos por otra persona. Una vez que la etiqueta de un diagnóstico se ha colocado en un paciente, esta se hace cada vez más pegajosa y es difícil sacarla de nuestra mente.

PADRE

“EL AMOR Y  LA  PALABRA ”

Hoy es día recuerdos, de silencios repletos de imágenes y palabras que en su bondad, el tiempo y el cariño,han desvestido de sombras y proyectan su luz mas ideal y cálida. Día de renovar algunos escritos antiguos ,de releer algunos versos de Rilke

Apágame los ojos; puedo verte

ciérrame Las orejas; puedo oírte

y aun sin boca puedo invocarte

arráncame los brazos y te asiré

con el corazón como una mano

detén mi corazón y latirá

mi cerebro

y si incendias mi cerebro

te llevare en mi sangre.

Hoy es un día de reencuentro con  la poesía , porque integra  la belleza , la concreción y la universalidad, como ninguna otra expresión literaria  porque esta inscrita en mis genes y late en mis arterias con impulso apasionado.

O porque simplemente amo la palabra poética y tu poesía, me enseño a quererla como parte intrinseca y sentimiento, ya que plasmaste en cada uno de sus versos ese deseo constante y fuerte de amor, “  Esa pasión imposible de enmudecer .

Amo la  la poesía porque Tu y otros muchos siguen en esas letras : eres, creas, y el amor te convierte en palabra .

Como dice  Juan Ramón  Jiménez:      

La palabra:

única flor que no se dobla

única luz que no se extingue

única ola sin fracaso .

Una palabra: AMOR”…“- así de simple: AMOR   “ -JGG

Una palabra que aun refleja con claridad meridiana: un amor proyectado y fecundo para Ella , mi madre, : deseo contenido , dicha consumada, tierra fértil, y sobre todo punto de referencia, equilibrio vital, consuelo y apoyo.“ Dios la ha puesto en el curso de mis pasos” si no  “ a que universos lejanos tendría que confiar mi corazón desterrado “. JGG

Un amor que ha sido el reflejo, sin duda, de un amor mucho mas maduro,,el de mi Madre hacia ti , cuya bondad, generosidad y entrega nos ha dejado a todos una estela difícil de alcanzar .  Y a mi en particular una imagen de mujer imposible emular .

Hay una estrella en mi cielo

Tan invariable y perfecta

Que en mis noches aciagas

La soledad destierra

Clara luz que atenúa

miedos, dolores y penas

Sirio de la noche que anuncia

mi camino hacia su meta

Y en su cálido latido

y en su insuperable estela

mi cielo no es tan oscuro

y mi noche no es tan gélida

hay una estrella en mi cielo

invariable y perfecta´ C. Guillén

¿Donde iré a acunar mi alma herida con esa confianza y abandono?…

Un amor que es palabra poética y que nosotros tus frutos  comprendemos como algo molecular, profundo e interior que nos arrastra, porque nos sentimos  carne y palabra .

“me arrastra con fuerza tus raíces”“me llama tu cauce” (MJGG)

Esa  palabra –  amor que hace proclamar:“ No es posible el silencio( M,JGG) que nos hace sentir de forma intemporal:Tu presencia y la de Mi madre al releer tus versos.

Tu no has muerto

Todos lo saben

No mueren los héroes ni los poetas.

Mataste el silencio aquella mañana

cuando tu alma desnuda descubrió el amor.

Mataste el olvido en acompasadas letras,

partículas vivas en dulces metáforas

Tu no has muerto.

Todos lo saben

Hoy la soledad se rinde ante la vida

seis veces vencida, catorce renovada,

y tus semillas hambrientas de versos,

dibujan tu curso en múltiples tonos

La muerte indigna se retira en silencio

a su  oscuro, triste y solitario olvido,

y tu, atrapado en el papel,

siempre queriendo…

El amor y la palabra han vencido.

Tu no has muerto

Todos lo saben:

Las flores, las hadas, las sombras,

los sueños, las ansias, los juegos

los besos, la niña, ..la mar…

Tu impronta indeleble pervive en tus frutos.

Tu jamás morirás.

Nosotros lo sabemos.   C.Guillen

Aquellos que aún podéis dar un fuerte abrazo a vuestros padres aprovechar , los que lo somos ahora, sabemos lo que nos quieren o han querido.

Errores de codificación en el diagnóstico :

  • Un error diagnostico lo podríamos definir como : «oportunidades de diagnóstico perdidas» por múltiples causas , fue propuesto por Singh et al. Esta definición nos debe hacer reflexionar sobre que competencias debe desarrollar el medico de familia.
  • Los errores de diagnóstico pueden suponer una importante amenaza para la calidad y la seguridad en atención primaria. por ello es necesario reflexionar sobre una serie de errores y confeccionar una lista de errores encontrados en casos clínicos publicados o durante el ejercicio clínico habitual.

Tabla : origen “El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria”.

LISTA DE ERRORES:

Codificación inicial de un diagnostico erróneo:

Se origina al codificar de forma inicial un diagnostico especifico cuando no tenemos criterios ni clínicos, ni analíticos suficientes para establecer el diagnostico definitivo, porque es el diagnostico mas habitual encontrado en nuestro medio. Se suele cometerse en las primeras consultas sobre una patología frecuente , sin pruebas complementarias realizadas .

En el caso clínico del paciente con tumoración renal : ” HTA una patología manida” , su elevación de tensión era debida a su carcinoma, es decir se trataba de una HTA secundaria a masa renal y se diagnosticó de forma inicial como HTA esencial .                

Propuesta de mejora :

Uso inicial de diagnósticos genéricos.   


Codificación diagnósticos sin criterios diagnósticos según evidencia actual.

Se produce cuando no se siguen criterios diagnósticos para una patología especifica. Un error típico es el diagnostico HTA por una toma aislada en consulta menor 180/110.  

El cierre prematuro es uno de los errores cognitivos más frecuentes.

Consiste en la tendencia a terminar el proceso de razonamiento y toma de decisiones en forma prematura, aceptando un diagnóstico que no ha sido verificado por completo. Sigue la máxima “cuando se hace el diagnóstico, el pensamiento termina”.  Se trata de un error cognitivo es decir , los relacionados con la percepción y razonamiento.                                                                              

Propuesta de mejora :

Codificación en el diagnostico del criterio utilizado para catalogar en el problema , HTA diagnostico por MAPA o lo que es más fácil , el registro en la hoja de evolución que va asociada al diagnostico , no en la de contacto habitual , para fácil absceso por otro facultativo.

Establecer criterios para mejorar la calidad de la información que el clínico introduce en el sistema:


Codificación de diagnósticos sin certeza clínica:

En caso ” un paciente de Malí” : caso de esquistosomiasis , en este caso el síntoma discriminativo era hematuria macroscópica terminal.  

Sesgo de confirmación (confirmation bias). 

Este proceso mental se caracteriza por la tendencia del sujeto a filtrar una información que recibe, de manera que, de forma inconsciente busca y sobrevalora las pruebas y argumentos que confirman hipótesis  inicial, e ignora y no valora las pruebas y argumentos que no respaldan la misma.

El sesgo de confirmación es una tendencia irracional a buscar, interpretar o recordar información de una manera tal que confirme alguna de nuestras concepciones iniciales o hipótesis.. Como consecuencia se produce el primer error de cierre prematuro.                                                        

Propuesta de mejora:

Codificación de síntomas y establecer una listas de diagnostico de sospecha .

Codificar diagnósticos erróneos más frecuentes por un síntoma común

Juego de frecuencias : Se produce porque tenemos tendencia a elegir procesos benignos ante cuadros ambiguos.

En caso de ” un ojo de Gollum ..se ignora el síntoma discriminativo exoftalmos, a pesar de que esta contacto anterior , y se reconoce la hiperemia conjuntival , catalogando el diagnostico de conjuntivitis.

Propuesta de mejora:

Codificar signos, lista de sospechas diagnosticas :promover el uso de listas de verificación del proceso de diagnóstico y garantizar el seguimiento.


Codificar inicialmente diagnósticos por sobre valorar las pruebas diagnosticas no definitivas como definitivas

Se trata de un error por valorar pruebas como definitivas que no lo son , se trata de un error al interpretar la prueba , además de que implica un error cognitivo de los criterios diagnósticos de la patología .

En un estudio catalán se compara concordancia de ECO entre radiólogos y médicos de familia:

Sensibilidad y especificidad por órganos y del diagnóstico ecográfico principal

 Pares de ecografíasSensibilidad (IC 95%)Especificidad (IC 95%)
Hígado10786,1 (79,6-92,6)95,7 (91,9-99,6)
Vía biliar10083,3 (76,0-90,6)100,0 (–)
Vesícula biliar11588,9 (83,2-94,6)100,0 (–)
Riñón derecho11888,9 (83,2-94,6)97,0 (93,9-100,0)
Riñón izquierdo11977,8 (70,3-85,3)95,7 (92,0-99,3)
Páncreas10398,9 (96,9-100,0)28,6 (19,8-37,3)
Bazo10950,0 (40,6-59,4)100,0 (–)
Diagnóstico ecográfico principal12095,5 (91,8-99,2)94,3 (90,2-98,5)

Aunque muchos médicos de familia   han demostrado en varios estudios buena concordancia con radiología en hallazgos de ecografía abdominal , excepto en la evaluación del páncreas.., la ecografía es una prueba inespecífica. Aun si sabemos realizar la técnica es importante saber los criterios diagnósticos para cada patología, su diagnostico diferencial preguntarnos si tiene todos los criterios que se precisan para diagnostico…

En el caso “Quiste hidatídico a propósito de hallazgos incidentales “, el probable quiste hidatídico , luego resulto un biloma según la resonancia magnética.

Propuesta de mejora:

Impartir formación orientada a conocer la patología y la sensibilidad de las pruebas complementarias .

Esta entrada es abierta y se seguirán añadiendo los errores y los ejemplos.

Bibliografía:

El error de diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica en medicina de familia Error diagnóstico y sobrediagnóstico en Atención Primaria. Propuestas para la mejora de la práctica clínica de medicina familiar. Sergio Minúe Lorenzo 

   


Metas

Los motivos por los que los médicos medimos la calidad es para hacer juicios, tomar decisiones y conseguir una mejora continua en la calidad. Para lograr medir la calidad se ha venido realizando un enfoque basado en la evaluación de aspectos concretos, que pudieran generar indicadores validos y generalmente dichos indicadores eran de proceso y no de resultados . Pero todos sabemos, y así lo he intentado explicar con la imagen de la teoría de conjuntos, que el acto medico en el que se incluye el razonamiento clínico es multidimensional y requiere un enfoque  sistémico, Este enfoque podría poner de manifiesto situaciones de presunta mala calidad y oportunidad de mejora.

Donabedian considera que la capacidad profesional (conocimiento y experiencia) es sólo uno de los múltiples factores que repercuten en la calidad; también son importantes la infraestructura médica (equipamiento), la oportunidad (momento de atención adecuado) y el costo de la misma.Entonces, la estrategia correcta para evaluar la calidad y sostenerla debe efectuarse en tres pasos:
1. Establecer guías de acción y protocolizar actividades.
2. Auditoría médica permanente
3. Encuestas a pacientes y familiares (satisfacción)

En este sentido la auto evaluación de casos clínicos pretende el efecto formativo de quien la realiza y la lee , ya sabemos es un procedimiento que revisa sistemáticamente que se realice el acto medico, tal como se esperaba.Ya que cuando se efectúa oportunamente, en forma sistemática y constante, previene graves problemas posteriores.La investigación médica busca lo que hay que hacer o lo que es correcto hacer, la auditoría si es correcto lo  que se hace o lo que se había planeado.

En nuestro caso evaluar los casos clínicos desde la perspectiva de los errores introduce otros elementos de evaluación  :entrevista clínica y comunicación razonamiento clínico y bioética y gestión ,integrados.También permite poner de manifiesto los deficid individuales lo que permite orientar el aprendizaje mas personalizado. Todos sabemos lo que nos repetimos en algunas áreas y las dificultades en otras y la variabilidad interprofesional en Atención Primaria .

Como veis, he comenzado con algunos casos míos  que me han parecido de interés personal y útiles para el desarrollo inicial del blog. Solo debemos mirar el día a día para encontrar nuestro ” pozos particulares”. También los primeros casos son míos  para ” romper el hielo..Parafraseando a Unamuno diremos : “Soy medico, a ningún otro medico estimo como extraño, El hombre de carne y hueso, el que nace sufre y muere……..,Porque cuando somos capaces de poner palabra a los pensamientos, disminuye la distinción entre fantasía y realidad, las emociones se regulan y modulan, facilita el posicionamiento sujeto en el contexto, organiza pensamientos, creencias y emociones. Como dijo Prous “Cuando las penas se trasforman en ideas pierden algo de su poder para herir nuestro corazón”, sirven de reflexión y por lo tanto de cambio o mejora.

El uso del lenguaje en el contexto de autoanalisis implica la expresión racional, empírica  gramatical y lógica de los pensamientos. Si alguien se le ocurre el uso de metáforas como modo de expresar  percepciones y pensamientos, ya que la metáfora es un continente adecuado para la dimensión afectiva, y es mas versátil y plástica, dentro de este contexto sera bien venida (yo he puesto algunos ejemplos en el titulo y dentro de los casos).

Metas:

-Elaborar un registro de de casos analizados desde la perspectiva del error clinico por parte de médicos trabajan en el ámbito de Atención Primaria.

-Crear una hoja (modelo o protocolo) que indique los elementos relevantes a recoger en la autoevaluación tras analizar los casos clínicos que se aporten para servir  de carácter orientativo a los que deseen colaborar. Evitaría obviar información relevante para su autoevaluacion . Debe ser flexible y mejorar según datos aportados por los profesionales y en ningún restar libertad de exposición.

-Elaborar una lista de ideas de mejora que se deducen del los actos clínicos aportados a este bloc. La posibilidad de implementar o no dichas ideas depende las necesidades o la valoración de su pertinencia por  los médicos o su centros . La lista quedaría reflejada en el apartado de categorías y con etiquetas ( diagnostico, plan…)

Bibliografia: Med Int Mex 2009;25(1):23-30 Auditoria clinica

Metamorfosis

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Mi relación con las dos realidades que mas influyen y ocupan mi tiempo y de las únicas que tengo derecho moral de opinar., ha sufrido la  metamorfosis  mas probable, pero no por ello la menos mala.

En términos literarios diríamos que me  he trasformado de Quijote a Sancho o para los mas modernos de Frodo a San Sagaz.  Pero en vez de divertidos libros de caballerías o aventuras de la tierra media, mi cabeza se  perdió entre la idealización romántica del amor, la Declaración de Alma-Ata (Conferencia de la OMS-Unicef de 1978). ” Salud para todos en el año dos mil “, derecho universal de Sanidad, Centros Salud, Calidad,la integración de las actividades de curación con las de promoción y prevención, el aumento del tiempo de atención,y  un largo ectera .

Veinticinco años después, tras haber bregado  con algunos molinos y o demasiados orcos ( las crisis, las monotonías, su formación, la casa, las urgencias diarias, la crianza de los hijos… la masificación, los cambios programas, cambios de cupo, las gerencias y los seudoequipos, la gestión de crónicos, crisis económica). ya no creo  ni la relación idealizada, ni me creo ninguna o heroína ilustre, aunque la literatura sigue supliendo mi ausencia de fronteras.

La realidad,  la sencillez y la fidelidad ocupan ahora un espacio  que antes ocupaba el idealismo utópico . Ahora tanto con una, como con la otra, sigo la misma estrategia :aguanto y disculpo sus debilidades, intento descubrir y subsanar los defectos a los que contribuyo y aportar un grano de arena a su crecimiento. Pero no me dejo llevar por hastío destructivo e intento penetrar con pasión y mirada abierta cada día en  cada una de ellas, no quiero pasar por encina de muchos  de los pozos de mi desierto particular, porque sé que la mirada superficial conduce a una incertidumbre frustrante y que en muchas cosas aparentemente vulgares y cotidianas puede haber una realidad invisible que nos sorprenda. Con lo que respecta a atención primaria a mi me funciona la variabilidad en el aprendizaje (en estos momentos estoy aprendiendo ecografia   básica), otros compañeros se hacen expertos en algún área, otros cambian a distintos ámbitos de actuación en la misma (urgencias, unidad docente, gestión) la cuestión es moverse.

En relación a mi pareja, en la que los cambios  no se contemplan,  una vez le escribí un verso que refleja mi actitud

 CONCUPISCENCIA

Amo la palabra y a ti amor

de la misma manera

 todo esta masticado

mi piel

las palabras

los sueños

mi vida.                                                   

Soy versificadora

del tres al cuarto

y amante continua

pero te sigo y me entrego

como hoguera única

como brasa perdida

como humo que vuela

piel nueva ofrecida

hasta la última esquirla.

Así cada mañana

durante toda mi vida

para ti siempre

en ti siempre

por ti siempre

niña.

copy-171-copia.jpg

Poner en las cosas del día a día, gusto y amor, es la única manera de hacerlas originales y únicas y así garantizar el futuro con esperanza.

HTA una patología “manida”

Contexto clínico :

Varón de 59 años que acude a consulta a demanda de Atención Primaria, su medico no estaba , lo atiende un sustituto.

Motivo de consulta:

El paciente  acudió porque al encontrarse raro se había tomado la tensión arterial en la farmacia y la tenia alta.

Se tomó la tensión en consulta una vez,  obteniéndose en una sola toma de un brazo:  165/92. Se diagnosticó de hipertensión esencial en el contacto , iniciando tratamiento doble terapia enalapril+hidroclorotiazida .

El paciente no se tomo la medicación porque no se lo había recetado su medico y en su opinión “era por los nervios” . Estaba un sustituto por lo que llamo por teléfono a la consulta al día siguiente.

Su médico le indico que se realizara triple toma por enfermería, y si es posible  se tomara la tensión en domicilio (AMPA).

Aplicando la red de seguridad y al no haber asistido de forma directa al paciente su médico le indicó que si sobrepasaba de 180/110  iniciara la toma de ramipril.

En la segunda visita acude (dos semanas después) con la  triple toma elevada.

Exploración habitual:

No se auscultaron soplos abdominales  y resto expexploración normal.

Se le solicitó analítica: perfil de HTA del programa informático de la zona.

 Aprovechando la visita de analítica, se le pregunto si orinaba por la noche y si tenía disuria. Según en el historial presentaba  nictúria,  por lo que añadió la analítica PSA  ( no se uso como estaría indicado el cuestionario IPSS).

Acudió, de nuevo, con analítica a los 15 días donde no se apreció ninguna alteración reseñable . Excepto PSA : 4,15

Ante el aumento de PSA ,realizo en el centro ecografía exploratoria del médico de familia.

Ecografía Clínica :

Se observó en la misma en el riñón derecho una masa en polo superior de 6 cm y una hipertrofia prostática  grado II.

Cuando se le realiza la ecografía y se detecta la masa, se le preguntó al paciente si había presentado hematuria y contesto que en una ocasión. Un mes antes había presentado un episodio aislado de hematuria macroscópica. Se le señala que porque no lo había referido y el dijo, que creía que lo había dicho ,pero no esta seguro . El síntomas discriminativo se obvia.

Ante el hallazgo se derivó, urgente al radiólogo , que tras la realización de la ecografía,  confirma una  masa que le sugiere angiolipoma renal , y aconsejar confirmar debe ser estudiada por TAC.

Cuando derivar a consulta externa especializada:

  • Hipertensos <30 años.
  • Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
  • HTA con insuficiencia renal (creatinina ≥2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m2 si edad <70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
  • HTA en el embarazo.
  • Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
  • HTA resistente al tratamiento.
  • Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
  • Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento.
  • Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

Decidí hablar directamente con el servicio de urología del hospital, y le valoraron y le realizaron un TAC. Ante la sospecha de tumor maligno y tras descartar angiolipoma le realizaron nefrectomía laparoscópica.

Hipótesis diagnóstica:

Tumor renal

Diagnóstico diferencial

Comentario : Puntos clave aprendizaje en atención primaria

Aunque el diagnostico de HTA se confirmo después de triple toma , el criterio diagnostico inicial con una sola toma, careció  de validez ,  porque no se ajusto a los criterios diagnostico de dicha enfermedad.

El diagnóstico de HTA se basa en una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de manera adecuada, en cada una de al menos dos visitas, efectuadas en la consulta, separadas varias semanas. Esto no es necesario si la PA inicial es > 180 y/o 110 mmHg.

Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas complementarias, como es la automedida de la presión arterial (AMPA),  efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), en la que un dispositivo automático toma la PA al paciente de forma programada durante sus actividades habituales.

La técnica más precisa es la MAPA, pero ambas son más representativas de los valores de PA, más reproducibles y presentan una mejor correlación con la afectación de los órganos diana y la mortalidad cardiovascular (CV) que la PA clínica (Hansen, 2005).

La guía NICE 2011 recomienda ofrecer la realización de la MAPA (o de la AMPA cuando se rechace o no se tolere la MAPA) a todos los pacientes con PA > 140/90 mmHg en la consulta de forma mantenida (en al menos 3 visitas) para confirmar el diagnóstico.

Diagnóstico de hipertensión :

En este sentido, he de mencionar, que al cambiar de cupo médico hemos detectado, tres pacientes  que tenían un diagnostico erróneo y llevaban tomando medicación ARA II , dos y tres años… con las consecuencias no solo medicas, sino económicas derivadas.  Se trata de un sesgo cognitivo.

El indicar en la hoja de seguimiento de la patología diagnosticada :el método diagnostico : HTA diagnosticada por MAPA o AMPA o triple toma o cefalea con TAC normal, evita arrastrar  diagnósticos no confirmados o al contrario. También evita reevaluar diagnósticos de forma innecesaria o solicitar pruebas ya realizadas .

La escasez de tiempo en las consulta genera una dirección excesiva de la entrevista, con preguntas cerradas que pueden inducir a un sesgo de olvido en el paciente (sesgo de olvido) , en este caso el signo discriminativo : la hematuria .

Al revisar la historia para releer la analítica y en concreto el sedimento, con el fin de valorar si no me habia dado cuenta de la hematuria o no la tenía. El sedimento no estaba realizado porque no lo había solicitado.  La petición del sedimento esta indicada para estudio de HTA inicial y despistaje básico de HTA secundaria, junto función renal e iones .

En un perfil HTA que se pica para facilitar la petición de analítica  no costa sedimento y si microalbuminuria. El error es dar por sentado que en este perfil esta el sedimento cuando es un perfil de seguimiento..

La posibilidad de realizar una ecografía exploratoria en atención primaria, gracias a la disposición de un ecógrafo, en este caso ha conducido al diagnostico precoz de una patología grave.

La ecografía es una exploración inocua y  aunque al ser una técnica dinámica, depende mucho del observador y es poco definitoria a la hora de especificar el diagnostico, pero para los médicos inquietos puede ser muy útil para reducir el hastío.

Decir que el aprendizaje esta reglado en cursos por las sociedades de médicos generales, y existen varias paginas interesantes en la red para posibilitar su estudio .Es una herramienta  útil para reducir la incertidumbre como veremos en otros casos.

En relación al diagnostico inicial decir que los angiomiolipomas renales (AML) son tumores generalmente benignos formados por tejido graso maduro, vasos sanguíneos aberrantes y células musculares lisas.

El diagnostico diferencial de masas renales se realiza con TAC, ecografía con contraste, resonancia y algunos casos biopsia. La ecografía con contraste evita radiación innecesaria.

El diagnostico diferencial con tumores malignos es lo primordial y debemos agotar todas las posibilidades diagnosticas.

La anatomía patológica informa de un cáncer papilar, tras realizar la nefrectomía, sin evidencia actual de extensión.

Bibliografía:

Guía Fisterra HTA  

Univadis :curso ecografía básica

Urgencias Bidasoa: ecografía básica