Month: February 2022

Anatomía ecografíca de la vascularización hepática. Caso 9 del R1 de AP

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Primera imagen

Paciente que presenta dolor en epigastrio de varios meses de evolución, con distensión abdominal y sin síntomas de alarma.

Analitica y exploración normal.

Enumera en cada imagen.

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.

Anatomía ecográfica de la vascularización hepática.
Caso 9 del R1 de AP
R1: Ganna Katoula Artymovych

Presentación del caso:
Enfermedad actual: Paciente que presenta dolor en epigastrio de varios meses de evolución, con distensión abdominal y sin síntomas de alarma.
Exploración física: Anodina.
Pruebas complementarias: Analítica anodina.
Enumera en cada imagen: por

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, si procede sugerencias de diagnóstico diferencial.


Anatómicamente , el hígado se divide en tres lóbulos: lóbulo hepático derecho (LHD), lóbulo hepático izquierdo (LHI) y lóbulo caudado. La cisura lobar principal separa el LHD del LHI y pasa a través de la fosa vesicular hasta la vena cava inferior (Fig. 1.4-5).
El hígado recibe sangre procedente del tubo digestivo a través de la vena porta y del sistema arterial por la arteria hepática es una rama del tronco celiaco. El drenaje venoso a la vena cava inferior se realiza a través de las venas suprahepáticas . La vena porta se ramifica en un plano horizontal en derecha e izquierda. La rama izquierda tiene una porción horizontal que en su parte anterior da rama segmento tres y cuatro B y en su pie para segmento dos y cuatro a. Es decir cada una de sus ramas principales se subdivide en ramas anterior y posterior, y su identificación ecográfica es de ayuda en la localización de los segmentos. La orientación de las venas suprahepáticas es fundamentalmente vertical, podemos localizar las con el traductor en trasversal ubicandolo ligera mente a la izquierda en epigastrio y dirigido a la parte posterior del hígado. La arteria hepática se puede observar entre la porta y la vía biliar principal a nivel hiliar. Ayuda el empleo del Doppler color para diferenciarla de ésta. En el hilio hepático coinciden la vena porta, posterior, la arteria hepática, anterior y ligeramente izquierda, y el conducto hepático común, anterior derecho. Esta tríada se divide de forma sucesiva emitiendo ramificaciones para cada segmento hepático. La porta en el hilio hepático debe medir menos de 12 mm (Fig. 1.4-7), la vía biliar (colédoco), unos 6-7 mm como máximo (generalmente < 5 mm), y la arteria hepática muestra un calibre aproximado de 5 mm (Fig. 1.4-8).

Resolución del caso:
-Tipo de sonda: Se trata de la sonda cónvex de baja frecuencia que es la más apropiada para la ecografía abdominal por la mayor penetración (profundidad) que consigue, aunque presente menos resolución.
-Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 5 MHz y una ganancia de 72.
-Posible proyección: En una exploración ecográfica abdominal el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica donde podemos observar diferentes estructuras vasculares, dependiendo del corte que realice el profesional.
-Ecogenicidad de la estructura principal: La ecoestructura del hígado normal es homogénea, con ecos similares o ligeramente hipoecogénicos respecto al bazo y algo más hiperecogénica que la corteza del riñón, y con un grano ecográfico fino. Su superficie normal es lisa, y aparece como una fina línea hiperecogénica. El parénquima hepático se ve atravesado en su interior por estructuras tubulares, que son las estructuras principales que se estudian en este caso (pequeñas áreas anecogénicas, redondeadas o lineales): las ramas portales, biliares y suprahepáticas. Los vasos portales tienen una pared hiperecogénica (“halo hiperecogénico”) por estar rodeados de tejido conectivo, lo que permite distinguirlos de los vasos suprahepáticos, que carecen de ésta.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: No hay evidencia de imágenes patológicas. Se trata de un hígado con vascularización aparentemente normal.
-Presencia o ausencia de artefactos: Artefactos correspondientes a la interfase líquida no reflectante de los vasos sanguíneos (refuerzo acústico posterior). También apreciamos el artefacto de borde de pared en algunos cortes de la porta.
Artefacto del Ángulo doppler: para valorar correctamente las velocidades del flujo de un vaso debemos tener un ángulo de 30º – 60º entre la dirección del vaso y la superficie de la sonda. En el caso que no se consiga esta angulación los datos no serían precisos.
Asimismo, apreciamos en diferentes cortes de las imágenes la interposición de cuerpos vertebrales con su sombra acústica posterior.
-Estructuras anatómicas enumeradas en la imagen:
Descripción de imagen del


Corte transversal en el que se aprecia el LHI con la división de la vena porta izquierda. En este corte se aprecia el LHI junto con la división de la porta izquierda, que va a delimitar los segmentos II, III y IV (Figura 1.4-19).

(9)


 Descripción de imagen del caso clínico (2): Vena porta entrando al hígado con colédoco no dilatado por encima de ella y vena cava inferior.

Esta imagen (2) es una imagen realizada con Eco Doppler y representada visualmente en la siguiente


Es posible seguir el recorrido de las tres VH principales, la izquierda (VHI), la media (VHM) y la derecha (VHD), hasta que penetran en la VCI en el margen superior del hígado (fig. 2.11). Por tanto, su ruta discurre aproximadamente perpendicular a los vasos portales, de manera que es probable que una sección del hígado con una imagen longitudinal de una VH contenga una sección transversal a través de una VP, y viceversa. A diferencia de los espacios portales, las VH no tienen vaina fibrosa y, por tanto, sus paredes son menos reflectantes. La reflectividad máxima de los vasos se logra con un haz perpendicular.

Descripción de imagen del caso clínico (3): Corte transversal a nivel del epigastrio y el páncreas.

Esta imagen (3) está representada visualmente en las siguientes imágenes:


Corte transversal a la altura del epigastrio inferior: Se aprecia un corte transversal del hígado y el páncreas cortado longitudinalmente, en el que se valora su proceso uncinado, la cabeza (con la porción inferior del colédoco) y el cuerpo. Por debajo de él, se encuentra la vena esplénica y la arteria mesentérica superior con su típico halo hiperecogénico. Más profundamente, se visualiza la columna vertebral y por encima de ésta más hacia la derecha está la vena cava inferior y hacia la izquierda la aorta
Corte transversal del abdomen a la altura del epigastrio y a la altura del páncreas. Se aprecia un corte transversal del hígado y el páncreas cortado longitudinalmente, en el que se valora su proceso uncinado, la cabeza (con la porción inferior del colédoco) y el cuerpo. Por debajo de él se encuentra la vena esplénica y la arteria mesentérica superior con su típico halo hiperecogénico. Más profundamente se visualiza la columna vertebral y por encima de ésta más hacia la derecha está la VCI y hacia la izquierda la aorta. Entre la aorta y la AMS discurre la vena renal izquierda en lo que se conoce como la pinza aortomesentérica. Y de la aorta emerge la arteria renal izquierda (ARI) (Fig. 1.4-21.a). Este corte es muy interesante porque se pueden obtener dos cortes oblicuos que proporcionan datos importantes:
• Girando el transductor hacia el hombro derecho del paciente, se consigue desplegar la vena porta, justo en su cruce con la arteria hepática. Éste es el punto donde se realiza la medición de su calibre, que debe ser inferior a 12 mm (Fig. 1.4-21.b).

Un


• Si por el contrario, se gira el transductor hacia el hombro izquierdo del paciente, se consigue visualizar la vena esplénica en su totalidad y por tanto la cola del páncreas, que suele ser difícil de valorar desde el corte transversal (Fig. 1.4-22). Desde este corte transversal se hace un barrido hacia el ombligo del paciente explorando la aorta en su recorrido hasta su bifurcación en las dos arterias ilíacas, para de este modo descartar la presencia de aneurismas aórticos.
-Si procede, sugerencias de diagnóstico diferencial: En este caso descrito en el enunciado estamos ante un hígado con vascularización normal. Sin embargo, conviene saber qué consideramos normal, para poder establecer diagnósticos diferenciales (que presentamos a continuación) de patologías vasculares hepáticas.
 Presentación normal de los vasos en la ecografía Doppler
Vena porta (VP):
• La anchura, medida durante la respiración normal 2 cm por encima de la ramificación en el sitio donde se cruza con la arteria hepática, varía: 6-13 mm, por lo general 9-11 mm, y cuando el paciente inhala profundamente, puede aumentar a 16 mm.
• Velocidad máxima: 15-30 cm / s.
• Velocidad media (Vmean): 12-20 cm / s, TAM> 20 cm / s.
Vena mesentérica superior (SMV):
• Diámetro: 4-13 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 8-25 cm / s.
• Velocidad media: 12-18 cm / s.
Vena esplénica (SV):
• Diámetro: 5-10 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 9-30 cm / s.
• Velocidad media: 12-16 cm / s.
Venas hepáticas (HVS):
• Diámetro ≤1 cm.
• Velocidad: 16-40 cm / s.
• Flujo trifásico asociado con el ciclo cardiaco.
Vena cava inferior (VCI):
• El diámetro no suele superar los 2 cm y depende de la fase respiratoria.
• Tri- del flujo tetrafásico.
• tiende a colapsar en la espiración y dilatar en la inspiración.
Arteria hepática (AH):
• Diámetro: 3,5-4,5 mm.
• La velocidad sistólica: 40-80 cm / s.
• Velocidad diastólica: 15-40 cm / s.
• Índice de resistividad (RI): 0,59-0,8.
• Índice de pulsatilidad (PI): 1,0-1,5.
 Evaluación de las lesiones vasculares patológicas
La hipertensión portal se presentaría como:
Signos ecográficos de hipertensión portal:
• Aumento del calibre portal (> 12 mm) y flujo hepatófugo. El flujo normal es hepatópeto (hacia el hígado) y ondulante. En la hipertensión portal se hace primero monofásico, y en fase avanzada, bifásico y hepatófugo.
• Circulación colateral portosistémica. La detección de colaterales dilatadas es signo inequívoco de hipertensión portal, aunque son difíciles de valorar en la mayoría de los casos. Son estructuras vasculares arrosariadas próximas al hilio esplénico. En ocasiones se puede ver la permeabilización de la vena paraumbilical: estructura vascular mayor de 4 mm que se dirige a la superficie hepática a través del ligamento redondo que se observa tanto en corte transversal oblicuo o longitudinal a la altura del epigastrio.
• Otros datos sugerentes de hipertensión portal son la esplenomegalia (diámetro bipolar > 13 cm) y la ascitis: colección anecogénica perihepática, en espacio de Morrison o fondo de saco de Douglas inicialmente.
Esquemáticamente:
• Diámetro de la VP:> 13 mm, la sensibilidad: <50%, especificidad: 90-100%. • SV y SMV:> 11 mm, la sensibilidad: 72%, especificidad: 100%.
• Un aumento de PV, SV SMV y el diámetro >20-40% o menos en la inspiración profunda (el parámetro es más sensible que las mediciones de ancho de PV, la sensibilidad: 79,7%, especificidad: 100%).
• La esplenomegalia (tamaño a lo largo del tiempo > 12 cm, área:> 45 cm2, la sensibilidad: 93%, especificidad: 36%).
• No ondulación de la forma de onda Doppler en el PV.
• El flujo más lento u oscilante o ningún flujo.
• Presencia de vasos colaterales portosistémica, sensibilidad: 83%, especificidad: 100%, con dilatación de la vena umbilical> 3 mm, la izquierda dilatada alcalde vena gástrica 5 mm y en la hipertensión considerable – por encima de 7 mm.
• Venosa «aneurismas» en el PV y SV.
• La pérdida de la forma de onda Doppler fasicidad en el VP (forma de onda bifásica, los llamados de tipo II, se observa en aproximadamente el 31% de los pacientes con cirrosis o monofásico, tipo III, la forma de onda observada en el 18% de los pacientes con cirrosis).
Hipertensión portal hipercinético:
• Una forma particular de hipertensión portal causada por el aumento de volumen de sangre en el sistema portal en el curso de la fístula arterioportal (APF).
• APF puede ser intra o extrahepática.
• El flujo de PV de la velocidad hepática disminuida en fístulas intrahepática y el aumento de velocidad en las extrahepáticas.
• El flujo de sangre en el lecho venoso es pulsátil, de baja resistencia o bifásico, en consonancia con el pulso (la llamada arterialización).
• En CEUS, la señal de flujo en la rama portal drenaje de la fístula intrahepática y en el PV aparece en la fase arterial temprana (7-10 s).
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Obstrucción de la vena porta:
Trombosis aguda:
• Coágulos hipoecoicas o anecoicas en la luz venosa.
• Pared borrosa.
• PV dilatación.
• Ausencia de flujo
Trombosis crónica:
• El PV es a menudo es estrecha e invisible, hiperecoico y fibrótica.
Invasión neoplásica:
• El PV dilatado de 20-25 mm por lo general sugiere que los lúmenes están llenos de masas neoplásicas.
El síndrome de Budd-Chiari:
El síndrome de Budd-Chiari agudo:
• Los VS están dilatadas, parcial o totalmente lleno por coágulos hipoecoicos.
• Los VS puede ser invisible, sin signos de flujo.
• El hígado se agranda, edematosa; el parénquima es hipoecoico o heterogéneo debido a edema, lesiones hemorrágicas y los trastornos de perfusión.
• El segmento 1 no está agrandado o es ligeramente ampliada.
• El flujo de PV es más lento y continuo, sin oscilación de forma de onda Doppler; flujo hepatófugo es posible.
El síndrome de Budd-Chiari crónica:
• La presentación clínica depende de la gravedad del daño parénquima hepático.
• Hipertrofia compensatoria considerable de segmento 1 con sus venas (invisibles en condiciones normales) dilatadas a 3 mm.
• Deformidad de hígado, atrofia de los aspectos laterales de ambos lóbulos, hipertrofia de los segmentos centrales, es decir, 8 y 4a, fragmentaria hipertrofia pseudo-nodular del parénquima, aumento de la ecogenicidad del parénquima en las porciones fibróticas del hígado.
• Las venas hepáticas son invisibles, ocluido o parcialmente de patentes con estenosis.
• Flujo invertido con una forma de onda monofásica en los fragmentos de las venas hepáticas de patentes con la redistribución de la sangre a la patente venas accesorias de vasos colaterales intrahepáticas.
• El flujo de energía fotovoltaica puede ser más lento, invertido o ausente – trombosis.
• El síndrome de Budd-Chiari conduce a la hipertensión portal secundaria.

Autor R1: Ganna Katoula Artymovych.

Puntos clave:
• Cuando se está realizando un estudio de eco abdominal, es conveniente hacer un barrido para examinar completamente todas las estructuras, sin olvidar las zonas ciegas cercanas al diafragma.
• Es importante optimizar los ajustes del ecógrafo: ganancia sectorial, ganancia global, foco, profundidad de campo y elección de la frecuencia más adecuada.
• Es fundamental seguir una sistemática de exploración en la obtención de los cortes (longitudinales, transversales, y oblicuos subcostales o intercostales) con el objetivo de garantizar una cobertura completa de toda la región que se va a explorar. Todo órgano se debe examinar en varios planos.
• Se debe valorar el tamaño global del hígado, el parénquima hepático, no sólo su ecogenicidad, sino también sus bordes y la presencia o ausencia de lesiones difusas y/o lesiones focales, describiendo su localización, así como la presencia de alteraciones venosas.
• Después de explorar epigastrio e hipocondrio derecho, la exploración debe siempre completarse con la exploración del HCI (bazo y riñón izquierdo). Aparte de localizar y tomar medidas del calibre de venas suprahepáticas, cava (útil para estimar de forma indirecta la presión venosa central y en ddf schok) y porta, se utilizará Doppler para valorar flujo y dirección en vena porta (hepatópeto o hepatófugo), de ayuda para identificar signos de hipertensión portal. La valoración sistemática y completa de todo el abdomen, descartando masas, ascitis, globo vesical, hidronefrosis, vesícula, aorta abdominal, y pericardio por vía subcostal debe realizarse siempre que se efectúe un estudio ecográfico hepático y esplénico. Esa valoración no va a suponer una demora de más de 4 o 5 minutos y su rendimiento es enorme.

No debemos olvidar los cortes intercostales , en los que valoramos también el flujo hepatopeto y los movimientos normales de porta con la respiración.


Bibliografía

Imágenes (12) y (13) extraídas de:

  1. semFYCtv. #MADsemfyc Caso ecográfico del día. Paciente con dolor abdominal [Internet]. Youtube; 2017 [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=OjMJYRA2Qnk
  2. Imágenes (8), (10), (11), (18), (19), (20), (21) y contenidos extraídos del libro:
    Bates J. Capítulo 2: Sistema hepatobiliar normal. En: Bouzas Sierra Rosa, editor. Ecografia Abdominal. Como, Por Que y Cuando. Leeds, Reino Unido: 3a ed. Elsevier; 2014. p. 21- 51.
  3. Scsalud.es. [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://sofos.scsalud.es/sofosdocs/procsDiag/ENB2015_1/modulos/1/ENB%20M1T1.pdf
  4. Imágenes (4), (5), (6), (7), (9), (14), (15), (16), (17) extraídas de:
    Anatomía •. Campuspanamericana.com. [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://aula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso01417/Temario/Experto_Ecografia_clinica/M1T4_Documento%20de%20texto.pdf
  5. Médica D en U. La exploración ecográfica del sistema portal y vasos hepáticos [Internet]. Diplomadomedico.com. 2017 [citado el 24 de marzo de 2022]. Disponible en: https://diplomadomedico.com/la-exploracion-ecografica-del-sistema-portal-vasos-hepaticos/

Cuando indicar una ecoscopia clínica tiroidea .Caso 8 del R1 de AP

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Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer pancreático estable ,según constaba en la última revisión en remisión, por diarrea . Además refería molestias y sensación de nódulo autopalpado en cuello.

En la exploración se palpa un nódulo tiroideo..

Cuando procede realizar una ecografía clínica?

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, clasificación del nódulo, sugerencias de diagnóstico diferencial.

CASO 8 del R1: Alfredo Nebreda de la Mora

Tipo de sonda: Lineal
Frecuencia de ultrasonido: debemos utilizar una frecuencia alta para mejorar la calidad de la imagen, aunque perdamos en profundidad. Utilizaremos frecuencias de 5 a 17 MHz. En nuestro caso 4,5 MHz

Posible proyección: La proyección que parece estar usándose es la transversa. La longitudinal se observaría todo el lóbulo.

Estructuras anatómicas: Desde la parte más anterior, tenemos la piel, seguida de los músculos omohiodeo, esternotiroideo y lateral el esternocleidomastoideo.

Imagen obtenida de archivo sociedad de radiología.

Después ya nos encontramos un lóbulo tiroideo, el cual puede tratarse del lóbulo tiroideo izquierdo . En la imagen se observa hacia la izquierda líneas isoecogénicas en dirección opuesta al lóbulo que tenemos en imagen corresponiéndose probablemente con el istmo tiroideo. El uso de doppler añadiría información importante sobre la vascularización del tejido normal y el patológico.

Presencia o ausencia de imágenes patológicas: En la imagen vemos un nódulo con ecogenicidad sólida con degeneración quística en su interior, de 2,66cm de longitud, dentro del que tiroides. Recordemos que el tiroides es una glándula con aspecto se isoecogénica con respecto a otras glándula como el páncreas, grisácea y una homogénea con su vascularización normal , sin contener nódulos .

Presencia o ausencia de artefactos: No parece que haya artefactos, sombras ni refuerzos.

Clasificación del nódulo: Mediante el sistema TI-RADS se clasifican en benignos o diferentes grados de sospecha de malignidad los nódulos tiroideos, utilizando la composición, ecogenicidad, forma, margen y focos ecogénicos.

Por ejemplo un nódulo espongiforme

Composición mixta (sólido-quística)

; con ecogenicidadad predominantemente sólida;

Forma más largo que ancho (aunque necesitaría ver todas las dimensiones con la proyección longitudinal), el margen está bien definido;

y con focos hiperecogénicos puntiformes.

Nos resultaría un TI-RADS 4 con 6 puntos,

sospecharemos un nódulo moderadamente sospechoso; y por tanto, midiendo 2,66cm, al ser mayor 1,5 como indica en la fotografía, requeriría PAAF diagnóstica..

En nuestro caso el paciente se programo para PAAF que no se realizó por recaída de su proceso neoplásico.

CASO 8 del R1: Alfredo Nebreda de la Mora

Los puntos clave que hay que tener en cuenta a la hora de realizar una ecografía tiroides:

  • Las bases para un correcto diagnóstico de un tumor tiroideo son la historia clínica, la exploración física y la ecografía. Los resultados de estos tres métodos de evaluación inicial apoyarán la decisión sobre el proceso diagnóstico-terapéutico.
  • La ultrasonografía tiroidea debe ser realizada solo para bocio palpable y nódulos tiroideos.
  • No se recomienda la detección sistemática del cáncer de tiroides, excepto en personas de alto riesgo, ya que no se ha demostrado que la detección temprana del cáncer de tiroides mejore la supervivencia.
  • Paciente con nódulo tiroideo palpable o con antecedentes de alto riesgo para cáncer de tiroides, ya sean tanto, pacientes con exposición a radiación cervical entre los 15-18 años, síndromes genéticos asociados a alta probabilidad de cáncer tiroideo (MEN 2, poliposis colónica familiar, Complejo de Carney, enfermedad de Cowden o síndrome de Werder) o bien en pacientes con antecedentes familiares, de primer grado, de cáncer tiroideo.
  • No realizar ecografía tiroidea sino está indicada pues estaremos desencadenando pruebas incesarias , ansiedad y yatrogenia en algunos casos.
  • Descripción de las características de la imagen ecográfica. En primer lugar, describir estructuras y ecogenicidad de las mismas; medir la estructura problema describiendo dónde se encuentra localizada dentro del tiroides; describir la composición de la lesión ya sea quística, espongiforme o sólida y el material del interior y si tiene cápsula delimitante o se trata de una forma limitada o con bordes desdiferenciados; se debe medir largo y ancho, además de los márgenes; y finalmente focos ecogénicos con calcificaciones o artefactos.
  • Además la exploración del cuello debe incluir: las glándulas tiroides, las glándulas paratiroides, la vena yugular interna y la arteria carótida interna y las cadenas ganglionares submentonianas, submaxilares, parotídeas, cervicales, supraclaviculares y del triángulo posterior.
  • La clasificación TI-RADS utiliza una categorización del riesgo de malignidad según las características ecológicas de los nódulos, para establecer así los grupos que necesitan ser estudiados por citología.
  • En primaria lo que deberemos evaluar es la pertinencia de la derivación ,al describir la lesión según la escala TI-RADS pués según grado y tamaño de la misma procederá la realización de Paaf.

  • Bibliografia
  • Gallegos-Hernández JF. Aspectos fundamentales del nódulo tiroideo y el cáncer bien diferenciado de tiroides para los médicos general y familiar. Gac Med Mex. 2019;155(6):619-623. doi: 10.24875/GMM.19005072. PMID: 31787768.
  • Nodulos tiroides revisión SERAM congreso 33
  • Wong R, Farrell SG, Grossmann M. Thyroid nodules: diagnosis and management. Med J Aust. 2018 Jul 16;209(2):92-98. doi: 10.5694/mja17.01204. PMID: 29996756.

citar

Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P; AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS, AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY, AND ASSOCIAZIONE MEDICI ENDOCRINOLOGI MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULES–2016 UPDATE. Endocr Pract. 2016 May;22(5):622-39. doi: 10.4158/EP161208.GL. PMID: 27167915.

Un hallazgo incidental. Caso 7 del R1 AP

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Paciente 24 años con hirsutismo y opsomenorrea .

Se realiza ecografia clinica

Enumerar:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

Posdata. Prefijo opso viene del griego y significa demasiado tarde, espero que las contestaciones no sean opsorespuestas.

7 del R1 AP

  1. Tipo de sonda: Sonda cónvex
  2. Frecuencia de ultrasonido: 3,5 – 5 MHz
  3. Posible proyección: Corte longitudinal oblicuo a nivel línea medioclavicular derecha, con el paciente en decúbito supino.
  4. Estructuras anatómicas: Parénquima hepático, vesícula biliar, diafragma.
  5. Ecogenicidad de la estructura principal: Vesícula biliar, hiperecogenicidad. Hígado, ecoestructura homogénea hipoecogénica con respecto a la vesícula.
  6. Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Imagen hiperecogénica con contenido ecogénico en su interior y una gran sombra acústica posterior, , sin líquido perivesicular.
  1. Presencia o ausencia de artefactos:
    ▪ Sombra acústica posterior, correspondiente a la calcificación parietal.
    ▪ Gas intestinal. (Para evitar la presencia de gas abdominal, y así facilitar la exploración, el paciente debe estar, a ser posible, en ayuno de al menos 6-8 horas.)
  2. Sugerencias de diagnóstico diferencial.

Como bien dice el enunciado, el caso se trata de un hallazgo casual, en una mujer que presenta síntomas de hirsutismo y opsomenorrea, compatible con un posible síndrome de ovario poliquístico. Su etiología es incierta y se manifiesta por síntomas y signos variados que afectan a cada mujer en forma particular, irregularidades menstruales, hiperandrogenismo, obesidad, infertilidad, resistencia insulínica (RI). Esta RI, juega un papel preponderante en las consecuencias metabólicas a largo plazo del síndrome, entre las que cabe destacar la DM2, la enfermedad cardiovascular y el hígado graso no alcohólico. El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se basa en la combinación de sus características clínicas, bioquímicas y ultrasonográficas. Esta última, por si sola, no permite establecer el diagnóstico y su normalidad no lo descarta.

En nuestro caso, el operador, iba en busca de observar imágenes quísticas de los ovarios, pero secundariamente, se encontró con este hallazgo.

La imagen ecografíca en este caso es de mala calidad, y vista de forma estática puede inducir a error , en éste caso podría tratarse de un complejo de wes, por la edad y los antecedentes de perdida de peso lo que lo importante del caso es planteamiento y desarrollo correcto del diagnóstico y diferencial.

El diagnóstico diferencial :

La vesícula en porcelana, supone una forma rara de presentación, como resultado de colecistitis crónica (inflamación secundaria a litiasis), junto con fibrosis y calcificación distrófica. Predomina en género femenino de avanzada edad. Normalmente cursa con clínica asintomática.
Su importancia radica en la elevada incidencia de malignización a adenocarcinoma de vesícula biliar (7-33%), por lo que está indicada la extirpación .

  • Colelitiasis: La presencia de litiasis en VB, se observaría como imágen hiperecogénica, sombra acústica posterior y al posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo, movilidad.
  • Gas intraduodenal próximo, puede dar lugar a diagnósticos falsos positivos de colelitiasis.
  • Complejo WES wall-echo-shadow. Producida por la presencia de múltiples cálculos, en que aparece una 1a banda hiperecoica curvilínea que corresponde a la pared vesicular, otro doble arco hiperecoico paralelo originado por los cálculos y una 3a banda anecoica debida a la sombra acústica que producen. Este signo también puede observarse en colecistisis crónicas. (Foto)
  • Carcinoma de vesícula biliar, cuyo mayor factor de riesgo es la colecistitis crónica; también se asocia a la colangitis esclerosante primaria y a los quistes de colédoco.

complejo de WES

  • Carcinoma de vesícula biliar, cuyo mayor factor de riesgo es la colecistitis crónica; también se asocia a la colangitis esclerosante primaria y a los quistes de colédoco.
  • Diagnóstico diferencial del SOP:
  • Hipertecosis ovárica.
  • Hiperandrogenemia idiopática
  • Hiperplasia suprarrenal congénita.
  • Hipotiroidismo.
  • Enfermedad de Cushing.
  • Iatrogenia: ACO, CT
  • Tumores secretantes de andrógenos
  • Hipertecosis del estroma ovárico
  • Acromegalia
  • Hiperprolactinemia
  • Síndromes de resistencia a la insulina: tipo A, síndromes de distrofia parcial familiar.

Rocio Jiménez Garrigós, R1 MfyC, Departamento Orihuela. Cs Álvarez de la Riva.

Puntos de aprendizaje

La ecografía abdominal es el procedimiento diagnóstico de elección por su alta sensibilidad y especificidad del 95%, además de su bajo coste.

 El tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía, puesto que elimina la litiasis y evita la recurrencia.

Los cálculos más frecuentes en los países occidentales son los de colesterol o mixtos (75%), de mayor incidencia en mujeres.

 El síntoma característico de la litiasis biliar es el dolor.

 La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de complicaciones requiere de ecografía urgente y la valoración por cirugía o digestivo.

El tratamiento cuando son sintomáticos los calculos se operan . Tanto la vejiga de porcelana y algunos casos en pacientes con diabetes o con cirugía abdominal electiva por otro motivo , siendo asintomaticos se les interviene.

Escuchar el relato de paciente, palpar y ahora ver ,ayuda a objetivar el diagnóstico en urgencias extra hospitalaria. Caso 6 del R1 de AP

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Paciente 63 con dispepsia no ulcerosa desde hace 4 meses , que había acudido ayer urgencias por epigastralgia y le pautan Omeprazol . Hoy presenta más dolor de intensidad moderada irradiado a hipocondrio resto normal, con a la palpación.

Se realiza ecografia clinica

Enumerar:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección, estructuras anatómicas, ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas, presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.

  • Tipo de sonda y frecuencia:
    Sonda convex, en este caso, la exploración se ha realizado con una frecuencia de 5 MHz con la que se puede estudiar estructuras con profundidades grandes como el abdomen.
  • Proyección:
    Las estructuras que se aprecian son compatibles con región abdominal (parénquima hepático, vesícula biliar). La proyección parece ser longitudinal.
  • Estructuras anatómicas: Se aprecian varias estructuras en la imagen:

Una de ecogenicidad anecoica en relación con respecto al parénquima hepático, que podría corresponderse con la vesícula biliar, cuyo tamaño no se ha medido exactamente pero se puede intuir en base a la escala de la imagen de unos 7-8 cm de longitud y de unos 3 cm de diámetro. Tampoco se ha medido el grosor de la pared por lo que no se puede concluir que exista engrosamiento. Indirectamente se podría decir que no, ya que tampoco hay distensión del diámetro de la luz de la vesícula (>4cm).
Dentro de la imagen anecoica se puede apreciar una estructura hiperecogénica de un 1,1 cm de longitud pegada a la pared de dicha estructura (suponiendo de que se trate de la vesícula biliar) que dejaría una imagen de sombra acústica posterior. Dicha estructura se puede corresponder con una estructura de alta impedancia ya que no deja pasar el haz de ultrasonido en las estructuras posteriores.

Vesícula biliar Tamaño normal
Eje longitudinal < 10 cm
Eje transversal < 4 cm
Grosor < 3 mm

  • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

En base a la clínica (dispepsia + dolor en HCD) del paciente, nos planteamos la posibilidad de varias etiologías:

Colelitiasis: en ecografía, se puede reconocer por presentar tres características: imagen hiperecogénica, sombra acústica y movilidad (en este caso, sólo disponemos de una imagen estática y no podemos saber si la estructura es móvil o no).

Pólipo vesicular: hipoecogénico, fijo, no presenta artificio ecográfico.

En la imagen de arriba, apreciamos una estructura hipoecogénica, sin sombra acústica posterior, inmovil, correspondiente a un pólipo vesicular.

Colecistitis aguda: no existen signos ecográficos distensión vesicular, halo perivesicular, engrosamiento de la pared, barro interno o líquidos perivesicular, tampoco el paciente refiere episodios febriles, por lo que es un diagnóstico menos probable.

Colecistitis crónica; generalmente se visualiza una vesícula contraída y disminuida de tamaño, con aumento del grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis, diagnóstico que podría corresponder dada la evolución de la clínica del paciente (4 meses)

Barro biliar: Es un espesamiento de la bilis por estasis biliar. Ecográficamente se ve como una masa intravesicular de ecos débiles y sin sombra. No parece aproximarse al diagnóstico en nuestro caso

Masas polipoides de la vesícula biliar: lesiones ecogénicas intravesiculares planas, sin sombra posterior

Tumor vesicular: gran masa intravesicular con bordes irregulares.

Carcinoma de la vesícula biliar: masa centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada y a veces con cálculo atrapado por el tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente con engrosamiento focal o difuso de la pared, distensión de la vesícula e infiltración de las estructuras adyacentes (hígado, vasos y vías biliares, adenopatías periportales, peripancreáticas).

Estos últimos tres son bastante improbables, dadas las características ecográficas.

Clínica Hallazgos ecográficos
Dolor hipocondrio derecho SIN fiebre: Colelitiasis
Barro biliar
Dolor hipocondrio derecho + fiebre + Murphy + Engrosamiento pared vesícula > 3mm
Líquido perivesicular:
Colelitiasis/Barro biliar
Dilatación vía biliar
Elevación GGT, FA, Br :Dilatación vía biliar
Cálculos en vesícula o colédoco
Tumores
Sdme constitucional Tumores
Dilatación vía biliar
Ictericia Dilatación vía biliar:
Cálculos vesícula o colédoco (obstrucción)
Tumores

En resumen:

Nos encontramos ante un paciente de 63 años que consulta por dispepsia no ulcerosa de 4 meses de evolución, y que empeora clínicamente apareciendo más dolor irradiado a hipocondrio derecho.

Entendemos como “dispepsia” un conjunto de síntomas que incluyen: epigastralgia, ardor de estómago, hinchazón posprandial, saciedad precoz o náusea y vómitos.

Sería interesante indagar ampliar la anamnesis del paciente: preguntarle qué factor desencadenante o aliviante le produce el dolor, cuánto tiempo le dura, si ha tenido fiebre, vómitos, pérdida de peso no intencionada, disfagia, hematemesis/melenas (signos de alarma).

Dado que el paciente refiere también dolor en HCD, debe de entrar en nuestro diagnóstico diferencial un origen hepatobiliar.

Un paciente que relata dolor en HCD tras las comidas, que inicia tras 1h aproximadamente, que comienza gradualmente, que cede gradualmente, que se acompaña de náuseas/vómitos, y que se incrementa con las comidas grasas es altamente sugestivo de obstrucción del sistema biliar.

Podríamos ampliar la información con una exploración física (presencia de tinte ictérico, signo de Murphy) con una analítica sanguínea (reactantes fase aguda, enzimas colestasis) para orientar el diagnóstico y cribar posibles complicaciones.

Dada la clínica descrita + los hallazgos ecográficos, se podría deducir que el diagnóstico final es una colelitiasis sin colecistitis ni signos de complicación.

Tras ello, sería conveniente solicitar una ecografía reglada por un radiólogo.

● AUTORA: Felicia Florea Zberea. R1 MFyC. Hospital Vega Baja. CS Almoradí

  • Puntos de aprendizaje

● Es mportante una adecuada anamnesis para orientar posibles diagnósticos diferenciales. La ecografía permite orientar mejor la derivación cirugía o digestivo evitando circuito erróneos que aumentan los tiempos de demora.
●La ecografía es la prueba de elección ante la sospecha de litiasis con una sensibilidad del 95 /. Debemos movilizar al paciente para diagnóstico diferencial con pólipos y cuando se sospecha cálculos en infundibulo, difíciles a veces de ver. Además la vesícula biliar tiene una ubicación variable, no siempre está en línea medio clavicular.

El estudio de ecografía de la vía biliar requiere que el paciente esté en ayunas al menos 6h (para que la vesícula se encuentra distendida y facilite la exploración), por lo que deberemos recitar al paciente.
● La vía biliar intrahepática no se visualiza siempre pero si cuando esta dilatada. Se busca anterior a porta y no tiene flujo al usar el doppler.
● Pueden existir litiasis de pequeño tamaño o cálculos pigmentarios que no muestran sombra acústica.

BIBLIOGRAFÍA

ecografiafacil.com. (n.d.). Vía Biliar – Ecografía Fácil. Ecografía Fácil. Retrieved March 7, 2022,.

46. Protocolo de Abdomen. La Vesícula y Vías biliares.
https://ecografiafacil.com/2018/03/31/46-protocolo-de-abdomen-la-vesicula-y-vias-biliares/

Garantizar y vertebrar el seguimiento de nuestros pacientes es cosa de primaria. Caso 5 del R1 de AP

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Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer de mama según constaba en la última revisión en remisión. Dolor en epigastrio que empeora con ingesta, episodios de pirosis. Al realizar ecografía clínica a parte de lesiones ocupantes de espacio en hígado que hizo que reiniciarán tratamiento oncológico, encontramos la primera y segunda imagen. Y luego dos meses después la tercera.

Enumera:

Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial y denominación del signo de la segunda imagen.

Así como explicación de la tercera.

Garantizar y vertebrar el seguimiento de nuestros pacientes es cosa de primaria. Caso 5 del R1 de AP

Paciente que acudió para revisión, antecedentes de cáncer de mama según constaba en la última revisión en remisión. Dolor en epigastrio que empeora con ingesta, episodios de pirosis. Al realizar ecografía clínica a parte de lesiones ocupantes de espacio en hígado que hizo que reiniciarán tratamiento oncológico, encontramos la primera y segunda imagen. Y luego dos meses después la tercera.

Enumera:
-Tipo de sonda: Se trata de la sonda convex de baja frecuencia que es la más apropiada para la realización de ecografía abdominal ya que se obtiene una mayor penetración, aunque menos resolución que con la sonda lineal o de alta frecuencia.
-Frecuencia de ultrasonido: La sonda convex es de baja frecuencia y suele rondar los 3,5Mhz (2-6 MHz). La frecuencia es el número de ciclos que se repiten en un segundo. En este caso el monitor marca una frecuencia de 5 MHz y una ganacia de 66, la ganancia es la capacidad que tenemos de modificar la amplitud del eco, es decir, modificar la amplitud de la onda ultrasónica cambiando de este modo el brillo de la imagen.
-Posible proyección: En una exploración ecográfica abdominal el paciente se sitúa decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal en la región epigástrica donde podemos observar diferentes estructuras vasculares.
-Estructuras anatómicas: Podemos observar estructuras vasculares principalmente la aorta y también vena cava inferior, vena porta y parte del LHI.

Imagen extraída de documento de 17º congreso de actualización pediatría de ecografía abdominal. Sistema nacional de Salud. Comisión de formación continuada.
-Ecogenicidad de la estructura principal: Se trata de una estructura vascular y es hipoecoico redondeada con refuerzo acústico posterior.
-Presencia o ausencia de imágenes patológicas: Podemos observar una dilatación de la arteria aorta abdominal ya que esta no debe superar los 3 cm y podemos ver que tiene 5,29 cm. Además, en la EcoDoppler podemos ver un flujo bidireccional.
-Presencia o ausencia de artefactos: Tenemos la presencia de un artefacto útil como puede ser el refuerzo acústico posterior, Ring-Down producido por gas y un artefacto de borde en pared donde el ultrasonido atraviesa una interfase curva refractándose como la luz a través de un prisma cambiando de dirección y dejando una sombra acústica.
-Sugerencias de diagnóstico diferencial: Posiblemente estamos hablando de una aneurisma de aorta abdominal. Los diagnósticos diferenciales de la misma son víscera perforada, pseudoquiste pancreático, gastritis, obstrucción intestinal, pancreatitis, cálculos urinarios, isquemia intestinal y dolor musculoesquelético.
Las aneurismas se definen como dilataciones patológicas de la pared de las arterias que aumentan más del 50% del diámetro del vaso y la localización más frecuente es la aorta. Es importante diferenciar entre aneurisma aórtico verdadero (dilatación de las tres capas) del pseudoaneurisma o aneurisma falso (disrupción de las capas íntimas y media estando envueltas por la adventicia), también debemos diferenciar entre aneurisma fusiforme (afectan a toda la circunferencia aórtica) y saculares (afectan solo a parte de la circunferencia aórtica). Son mucho más frecuente los aneurismas verdaderos y fusiformes en cualquier localización.
Los aneurismas de aorta abdominal son los más frecuentes. Se habla de AAA cuando la AA tiene un diámetro mayor de 30 mm y su morfología más frecuente es la fusiforme. La localización más frecuente es la infrerrenal.
La etiología es desconocida aunque hay una asociación con la arterioesclerosis y a otras enfermedades como la HTA, son mucho más frecuentes en varones de más de 80 años.
La mayoría son asintomáticos (75%) con un 20-25% de aneurismas sintomáticos (dolor por crecimiento rápido y es excepcional la clínica por compresión) y un 3-5% aneurismas rotos. La triada clásica de un aneurisma roto consiste en dolor, hipotensión y masa pulsatil. El dolor puede simular un cólico nefrítico o lumbociática.
Generalmente el diagnóstico es un hallazgo casual durante la exploración física rutinaria del paciente como una masa pulsatil periumbilical o por el empleo de técnicas diagnósticas con motivo de otra patología. La ecografía abdominal es la técnica de elección para el screening, diagnóstico inicial y seguimiento de los aneurismas de pequeño tamaño ya que se trata de una prueba barata, disponible y carente de complicaciones. La principal desventaja de esta prueba es que es operador dependiente y no aporta una información precisa sobre la anatomía del sector aortoilíaco. Otras técnicas son el TC, RMN y la aortografía.
El tratamiento puede ser:
Conservador (control de factores de riesgo cardiovascular como HTA y dejar de fumar) en aneurismas asintomáticos menores de 55 mm. En estos pacientes deberá realizarse un seguimiento periódico para evaluar el crecimiento del aneurisma: Ecografía anual en aneurismas de mmenos de 45 mm y seguimiento con TC semestral en aneurismas entre 44-55 mm.
Intervencionista en aneurismas asintomáticos mayores de 55mm que no tengan contraindicación quirúrgica añadida, aneurismas sintomáticos (ya que el dolor a menudo indica rotura o amenaza de ella) y crecimiento rápido (más de 10mm/año). La técnica de elección es la cirugía abierta con resección del aneurisma e implantación de un tubo protésico o bien implante percutáneo de una protesis endovascular.






-Denominación del signo de la segunda imagen: Signo de Ying yang o signo de Pepsi. Corresponde al flujo sanguíneo de entrada y salida observado en un aneurisma o pseudoaneurisma al estudio Doppler color, que se asemeja bastante al signo Chino ancestral que representa la dualidad de todos los elementos existentes en el universo. Al examen Doppler presenta por tanto flujo anterógrado y retrógrado, la representación en rojo está indicando que el flujo se aproxima al transductor y el azul representa que el flujo se aleja.
El sustrato fisiopatológico en ambas patologías es la existencia de una alteración hemodinámica del flujo sanguíneo. En los aneurismas, la dilatación focal de la arteria hace que en ese sector el flujo sea arremolinado. También en los pseudoaneurismas se registra un patrón de flujo turbulento. Esto se debe a que, durante la sístole, la mayor presión sistémica dirige la sangre al interior de la colección. La energía almacenada en los tejidos blandos es tal, que la presión en la colección es mayor a la presión en la arteria durante la diástole. Por tanto, la sangre es dirigida hacia afuera de la colección.





Imagen extraída de artículo Ying-Yang sign; The duality of pseudoaneurysm
-Así como explicación de la tercera: En la tercera imagen podemos obserservar que se ha realizado una intervención mediante la introducción de prótesis endovascular., Esto evitará la presión sobre  pared con riesgo de ruptura.





Puntos clave de aprendizaje





  • La ecografía es el método de mayor rentabilidad para detección de aneurismas con una sensibilidad del 90/ en manos de internistas y urgenciologos
  • No precisa de largos periodos de aprendizaje para el uso en urgencias.
  • La aplicación como método de despitaje en pacientes varones con muy alto riesgo en los que la prevalencia de aneurismas es mayor 4/ podría ser eficaz
  • Está indicada la intervención en aneurismas asintomáticos mayores de 55mm que no tengan contraindicación quirúrgica añadida, aneurismas sintomáticos (ya que el dolor a menudo indica rotura o amenaza de ella) y crecimiento rápido (más de 10mm/año.
  • Aneurismas sintomáticos se remiten a urgencias.
  • En urgencias dolores dorsales o lumbares sugerentes de cólicos nefríticos sin confirmar en la exploración y analítica , es uso de esta prueba breve podría realizar un diagnóstico precoz.





Bibliografía:
-Ítalo Cavallo B, Cristian Quezada J, Lionel Suazo R. Ying- Yang sign: The duality of pseudoanerysm. Revista Chilena de radiología. Volumen 16, 2010: 36-38.
-Badano, Federico Signo del Yin-Yang Revista Argentina de Radiología, vol. 74, núm. 4, octubre-diciembre, 2010, pp. 403-405 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina
-Jeffrey Jim, MD, MPHS, FACS. Clinical features and diagnosis of abdominal aortic aneurysm. Up to Date. 10 Junio 2021.
-Ronald L. Dalman, MD, Matthew Mell, MD, MS, FACS. Management of asymptomatic abdominal aortic aneurysm. Up to Date. 24 Febrero 2021.





  • Alonso Martín DE, Bilbao Sustacha JA, Díaz Lázaro J, Viver Gómez S; Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica Pediátrica de la AEPap. Ecografía básica abdominal. En: AEPap (ed.). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 611-620.
  • A. Pérez Pérez. Unidad de Diagnóstico Ecográfico. Hospital Nuestra Señora de La Esperanza. Santiago de Compostela. Grupo de trabajo de Ecografía de SEMERGEN: Coordinador Dr. N. Díaz Rodríguez. SEMERGEN 2003;29(2):75-97
  • Wissam Bleibel, MD, Sanjiv Chopra, MD, MACP, Michael P Curry, MD. Portal hypertension in adults. Up to Date. 2022.





Jose Ernesto Morata. R1 de Orihuela.


			
					

	




			
				


			

		

			
Doctor me molestan mis partes. Caso 4 del R 2 de AP

						

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Paciente con molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre.





Enumera:





Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.
Molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre.
o Tipo de sonda: lineal, alternativa convexa.











o Frecuencia de ultrasonido: de alta frecuencia (7-14 Mhz), alternativa a baja frecuencia (3-4 Mhz).
 Posible proyección: longitudinal y transversal con al menos tres cortes en cada una y barriendo completamente las estructuras. En cuanto a la preparación no precisa, es recomendable la postura del paciente en decúbito supino, colocando el escroto sobre un apoyo como una toalla y el pene hacia su abdomen.





o Estructuras anatómicas:
El escroto está dividido sagitalmente en dos hemisacos por un rafe tendinoso y está compuesto por diversas capas (superficial a profundo: piel, músculo dartos, tejido celular subcutáneo, fascia espermática externa, músculo cremáster, fascia espermática interna y túnica vaginal).










El contenido de cada hemisaco consiste en un testículo, un epidídimo y un cordón espermático. 










Los testículos son dos gónadas masculinas ovaladas y simétricas, encargadas de la síntesis de hormonas y espermatozoides; están revestidos de una capa fibrosa llamada túnica albugínea que penetra en forma de septos desde la parte posterior, dando lugar al mediastino testicular.





En la parte posterolateral del testículo se encuentra el epidídimo, producto de la unión de los túbulos seminíferos, compuesto por cabeza, cuerpo y cola, desde el polo superior al polo inferior respectivamente, siendo en este último donde formará el conducto deferente.
El conducto espermático se compone por el conducto deferente, el plexo venoso pampiniforme, el nervio genitofemoral y testicular y las arterias cremastérica (de la epigástrica inferior, de la ilíaca externa), testicular (de la aorta abdominal) y deferencial (de la vesical, de la ilíaca interna); estructuras que recorrerán posteromedialmente el testículo.










o Ecogenicidad de la estructura principal:
El grosor de la pared escrotal es de 2 a 8mm. Los testículos son discretamente hiperecogénicos con ecoestructura granular homogénea (similar al tiroides), los epidídimos levemente hipoecogénicos respectivamente (1). Deben ser medidos en los tres ejes del espacio (transversal, longitudinal y anteroposterior), suelen medir en torno a 3 y 5cm.
El mediastino es una banda hiperecogénica craneocaudal (2) y la rete testis es un área hipoecogénica adyacente (3).
En la túnica vaginal pueden diferenciarse, por una lengüeta anecoica de líquido, la capa parietal y visceral, mientras que la túnica albugínea es una línea ecogénica que rodea al testículo (4).
También es fundamental estudiar la vascularización testicular mediante Doppler (color, espectral o power; 5), manteniendo los parámetros al pasar de un testículo a otro. Es preferible usar el método doble ventana en las comparativas entre testículos.
Mientras que las estructuras extratesticulares, como el cordón, pueden ser más accesibles mediante Valsalva o bipedestación.










o Presencia o ausencia de imágenes patológicas:






En el caso presentado se aprecian ambos testículos en proyecciones longitudinales, con ecoestructura homogénea y de ecogenicidad similar al tiroides. Anterior a ellos se aprecia el escroto, y superiores a los mismos están las cabezas epididimarias. Se aprecian las túnicas, hiperecogénicas respecto a los testículos, a los que envuelven, sin poder distinguirse entre la vaginal y la albugínea. En la imagen derecha sí se puede apreciar que esa estructura formada por las túnicas se divide, como consecuencia de la presencia de líquido (imagen anecoica) en la cavidad escrotal en cantidad patológica, por dicho acúmulo en el espacio virtual entre la capa parietal y visceral de la túnica vaginal.










o Presencia o ausencia de artefactos: se aprecia refuerzo acústico posterior al testículo.





o Sugerencias de diagnóstico diferencial:
Convendría recordar la importancia de realizar una adecuada exploración física, además de una buena anamnesis, en el contexto de una situación que, por la intimidad que implica y el pudor, a veces es olvidada.
En general en una exploración genital debemos atender a detalles como el vello, lesiones dérmicas como úlceras, ganglios, retracción del prepucio, compresión del glande, secreciones y meato uretral, testículos (textura, sensibilidad, descenso, consistencia y superficie) y epidídimos, transiluminación, reflejos (cremastérico, anal y bulbocavernoso), signo de Prehn y de Gouverneur, hernias, tacto rectal,…
A la hora de establecer el diagnóstico diferencial de clínica relacionada con el escroto o los testículos debemos tener en cuenta factores como la presencia de traumatismos, fiebre, evolución y carácter del dolor, edema, tiempo de aparición, otra sintomatología, hallazgos exploratorios, edad, relaciones sexuales, etc.
Abordando el diagnóstico diferencial en base a signos o síntomas guía principales, podemos hablar de dolor en primer lugar. El escroto agudo es un dolor de aparición más o menos súbita, en ocasiones con signos inflamatorios o síntomas generales. Como herramientas complementarias, aparte de la de primera línea, la ecografía, destacan el sedimento de orina, urocultivo, estudio de exudado uretral y PCR para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Lo más importante es descartar las causas que requieren tratamiento emergente como la rotura o la torsión testicular en las primeras 4-6h, que compromete la viabilidad del testículo y con ella la fertilidad, pudiendo evitarse la necesidad de orquiectomía.











La epididimitis es la causa más frecuente de dolor escrotal agudo y suele ser también la de hallazgos patológicos urinarios, sobre todo si se acompañan de disuria. En ella cobran especial importancia las enfermedades de transmisión sexual. Puede coexistir con una prostatitis, especialmente con patologías o intervenciones previas.
Entre sus características ecográficas destaca el aumento de flujo en el Doppler color, suele ser unilateral, puede aumentar de tamaño y variar la ecogenicidad. Suele comenzar en la cola del epidídimo y puede extenderse hasta el testículo, el cual ante dicha orquitis puede presentar hallazgos similares en la ecografía.
Respecto a la torsión testicular lo más destacable es que signos como la alteración en la posición vertical del testículo (incluso horizontal o signo de Gouverneur), la ausencia de mejora del dolor con la elevación del mismo (signo de Prehn negativo), la hipoestesia y la abolición del reflejo cremastérico (no asciende al acariciar la parte medial del muslo superior ipsilateral) son datos poco sensibles que no sirven para descartan cuando están ausentes; un sedimento urinario patológico tampoco lo debe hacer.
Incluso la ecografía comparte esta característica, al ser la exploración Doppler muy operador dependiente, por lo que no debe descartar una importante sospecha clínica ni retrasar la exploración quirúrgica. Típicamente se apreciará ausencia o disminución relativa de flujo venoso y, posteriormente, también arterial. Deberá confirmarse con Doppler-pulsado. El cordón puede ser visualizado por el giro que sufre, un tirabuzón llamado signo del torbellino, como una masa con forma de espiral posterosuperior al testículo con disminución del flujo sanguíneo, dependiente de si es intermitente. Si hay resolución espontánea habrá flujo intratesticular aumentado por la reperfusión. El modo B no es útil ya que los cambios de ecogenicidad heterogénea y disminuida serán consecuencia de alteraciones avanzadas como congestión, edema e infarto.










En el caso de las torsiones de apéndices testiculares destaca la probable presencia del reflejo cremastérico así como un punto o masa azulada en el polo superior del testículo. En la ecografía estará aumentado de tamaño, tendrá flujo periférico aumentado, leve hidrocele reactivo y calcificación tras la resolución del episodio agudo.
Cuando se asocia a contexto de traumatismo, en el escroto agudo debe descartarse la rotura testicular (1), al ser una urgencia quirúrgica también. En la ecografía se verá una discontinuidad de la túnica albugínea, puede haber irregularidad del contorno testicular y ecogenicidad heterogénea con disminución de la vascularización. Incluso la fractura testicular (3), con una discontinuidad en el parénquima testicular, con posible línea hipoecogénica por el área avascular. También existen los hematomas testiculares (2), presentados como masa testicular hiperecogénica al principio y quística en 1-2 semanas.





El dolor se define como crónico a partir de tres meses, suele ocurrir en la tercera década y su principal causa es el varicocele (también infecciones, espermatocele, hidrocele, tumores, quistes epididimarios o postvasectomía), también ocurre por dolor referido (cálculos ureterales medios, radiculopatía T12, apendicitis, AAA, hernia inguinal, gangrena de Fournier…), aunque en torno a un tercio no son filiados etiológicamente.
Las masas testiculares: quiste testicular, de la túnica o epididimario, dilatación de la rete testis, varicocele intratesticular, tumores benignos (adenomatoide, lipomas, leiomiomas, cistoadenomas, hemangiomas,…) o malignos (seminoma, estromales y metástasis), espermatocele, abscesos y hematomas. Teniendo especial alerta con las masas hipoecoicas, hipervascularizadas y heterogéneas.










El edema (identificable como líquido mediante la transiluminación o imagen anecoica), cuando es bilateral, difuso e indoloro se relaciona a afectación constitucional como el anasarca, y es frecuente en ICC grave, sd. nefrótico o cirrosis cuando se acompaña de derrame pleural y ascitis.
En el caso de ser unilateral, con un significado probablemente más local, lo más frecuente es el varicocele (el derecho obliga a filiar la causa ya que drena en la cava inferior y es más raro que el izquierdo, que drena a la renal, sin válvulas y con más presión), palpado en bipedestación como “un saco de gusanos”, reflejando la dilatación y tortuosidad del plexo pampiniforme; en un sd. nefrótico puede ser causado por trombosis de la vena renal. Ecográficamente destaca por conformar múltiples estructuras tubulares anecoicas, serpiginosas, en el borde posterosuperior testicular, con flujo lento en el Doppler-color y aumento del diámetro y flujo inverso durante el Valsalva.
El hidrocele consiste en líquido entre las capas de la túnica vaginal, como una masa firme, uniforme y no dolorosa. Puede ser secundario a torsión, infección, traumatismo, neoplasias o cirugía. Puede contener líquido seroso, pus o sangre. Se aprecia como una colección anormal de líquido visualizado como anecoico, y puede tabicarse y hacerse heterogéneo con el paso del tiempo o en caso de piocele y hematocele.





El espermatocele más bien como una tumefacción unilateral, indolora y móvil al ser un quiste epididimario (hay que tener cuidado por si son degeneraciones por hemorragia/necrosis de un tumor), en este caso lleno de espermatozoides. La inflamación dolorosa del polo superior suele ser una torsión de un apéndice testicular o hidátide de Morgagni. El tamaño testicular puede destacar en atrofia (Klinefelter, cirrosis alcohólica, enfermedades inflamatorias o infecciosas) o en agrandamiento sólido (más probabilidad de cáncer y sobre todo en la tercera década), siendo el hidrocele, espermatocele y quiste epididimario las alternativas principales si es líquido.
Finalmente, existe otro hallazgo probablemente benigno, las microlitiasis, como pequeños focos hiperecogénicos sin sombra, en el caso de ser menos de cinco por testículo (relacionables afectación inflamatoria o vascular).





No hay que olvidar, como resumen, recoger en nuestro análisis información acerca de los testículos (morfología, tamaño, ecogenicidad, ecoestructura y simetría), epidídimo, vascularización y presencia de líquido.





Recordemos el cuadro clínico presentado: “Molestias testiculares y aumento progresivo del contenido escrotal sin fiebre”. Ante los hallazgos ecográficos comentados y los posibles diagnósticos diferenciales de un cuadro progresivo de masa/edema testicular y dolor no muy intenso, el diagnóstico más probable es el de hidrocele testicular. Habitualmente idiopático y por un desequilibrio entre la secreción y absorción del líquido de la túnica vaginal. Otros datos que podrían orientarnos aún más hacia tal diagnóstico sería la ausencia de traumatismos, la edad del paciente, si tiene relaciones sexuales de riesgo, los hallazgos de la exploración física y la transiluminación, por ejemplo.
Tras solicitar una ecografía reglada realizada por un radiólogo, el manejo de esta patología consiste en tratamiento activo únicamente cuando es sintomática con dolor, sensación de presión o compromete por irritación crónica la piel escrotal. En asintomáticos no hace falta realizar seguimientos. El tratamiento habitual es una intervención quirúrgica mediante incisión del saco hidrocele (eversión del saco vaginal con sutura de los bordes en cara posterior del testículo o plicatura de la capa parietal de la túnica vaginal), ya que la aspiración por sí sola conlleva rápida reacumulación del líquido, aunque con agentes esclerosantes mejora su efectividad. Además la inflamación postquirúrgica, las recurrencias y las consecuentes adherencias pueden dificultar las reintervenciones.





Sergio Navarro López, MIR R2 de MFyC del HVB y CS Orihuela I.





Puntos clave de aprendiza





  • -Lo más importante del abordaje de la patología testicular es realizar una anamnesis y exploración física adecuadas y detalladas, tener en cuenta los datos sugerentes de patologías de abordaje urgente
  •  _, Tener nociones básicas del manejo terapéutico de las principales causas de escroto agudo
  • -La utilidad de la ecografía clínica como herramienta complementaria, barata, rápida y segura, que aporta gran información, ya que es una prueba de primera  elección en el estudio del escroto agudo con sospecha de torsión testicular ,porque el tiempo de diagnóstico salva testículos.
  • La realización de ecografía precoz nos orienta también a la prioridad en la derivación al urólogo.
  •  Pero es necesaria una buena formación ya que es muy operador dependiente, saber lo que no se sabe es fundamental para que  la ecografía clínica sea un elemento de apoyo diagnóstico y no de nutriente de la ansiedad  del paciente o lo que es peor yatrogenia.
  • Cada área anatómica requiere un aprendizaje de la anatomía ecografíca normal y luego la patología relevante en primaria , su indicación de ecografía y prioridad en la derivación. Perdón el símil pero corren tiempo absurdos “La sonda ecografíca hay que cogerla como se cogería y un fusil primero con responsabilidad y luego el resto”


			
					

	




			
				


			

		

			
Dolor en FID y punto ovárico. Caso 3 R1 AP

						

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Paciente d 30 años que había acudido al hospital por dolor de intensida moderada en FID y punto ovárico, presencia de febrícula una semana. 





Acude a consulta de AP por persistencia del dolor , no encontrando signos de apendicitis en ecoscopia clínica pero si , otros hallazgos.





Se realiza ecografía clínica





Enumera:





Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.





Enumera:





  1. Tipo de sonda: convex (baja frecuencia y alta profundidad)
  2. Frecuencia de ultrasonido: 5 MHz
  3. Posible proyección: sagital línea medio clavicular, colocando el transductor a unos 35º.
  4. Estructuras anatómicas:
  5. Aunque la imagen es de mala calidad y sólo apreciamos el borde inferior del riñón derecho podemos identificar varias estructuras y valorar sus relaciones.
    El hígado es el órgano sólido más grande del organismo y anatómicamente se divide en 2 lóbulos (derecho e izquierdo) y en 8 segmentos separados por las venas suprahepáticas.










• Lóbulo hepático derecho
o <13-15cm (en corte sagital en la línea medioclaviular derecha)
o Ángulos de los márgenes
 < 30 º (Margen lateral izquierdo)
 < 45 º (Margen caudal del LD)










Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho: En el longitudinal se visualiza en lóbulo hepático derecho (1), riñón derecho (2) y diafragma (3). En el corte transversal de lóbulo hepático derecho, diafragma y venas suprahepáticas (4)










Ejemplo de medición de lóbulo hepático derecho (línea A)
Si quisiéramos visualizar lóbulo izquierdo, corte longitudinal paramedial derecho (en el que se pueda visualizar el páncreas)










Corte transversal en hipocondrio derecho visualizando el lóbulo hepático derecho (4), diafragma (5) y la vena porta (6).
En la parte inferior de la imagen, en contacto con el hígado encontramos el riñón derecho.





  1. Ecogenicidad de la estructura principal:
    Hígado: isoecogénico homogéneo.
    Riñón: corteza isoecogénica y médula hiperecogénica.
    Artefacto (gas): hipoecoico










  1. Presencia o ausencia de imágenes patológicas:
    Se puede intuir que el borde inferior de lóbulo hepático derecho alcanza el polo inferior del riñón derecho (no debe alcanzarlo en caso de normalidad), además de presentar un ángulo hepático redondeado (ángulo agudo en caso de normalidad), por lo que si tuviéramos las medidas hepáticas se observaría un lóbulo hepático derecho con una longitud >15 cm, por tanto se trataría de una probable hepatomegalia.
  2. Presencia o ausencia de artefactos:
    Presencia de gas en la parte inferior del lóbulo hepático.
  3. Sugerencias de diagnóstico diferencial:
    La hepatomegalia se puede detectar con la exploración, pero se debe confirmar con ecografía. Los hallazgos que se correlacionan con ello son los comentados previamente.
    En el caso que nos ocupa se observa un aumento del lóbulo derecho del hígado, manteniendo un parénquima homogéneo y uniforme (sin asimetrías, nódulos, ni heterogenicidades evidentes en la imagen que observamos), entre las posibles etiologías de este tipo de alteraciones tendremos que hacer diagnóstico diferencial entre:
    • Hepatopatía congestiva
    • Esteatopatías
    • Hemocromatosis
    • Cirrosis
    • Otras hepatopatías difusas, leucemias, linfomas o amiloidosis
    • Lóbulo de Riedel

  4. Para llegar a establecer el diagnóstico se debe comenzar con una anamnesis exhaustiva, incluyendo antecedentes personales y familiares, y exploración física. Cumplimentando con otras pruebas como son analíticas (hemograma, bioquímica, marcadores hepáticos y lipídicos, marcadores inflamatorios-infecciosos, gasometría y analítica de orina), biopsia hepática, otras pruebas de imagen según oriente la sospecha principal.










En el caso que nos ocupa, es una paciente joven, que consulta por una clínica ajena a los hallazgos ecográficos, siendo un hallazgo accidental. Con este cuadro podemos pensar en un lóbulo de Riedel, pues cumple criterios (asintomático, mujer y edad joven)





Andrea Falcón Hernández R1 AP





  • Puntos clave:
    • Para el estudio de órganos profundos se utiliza sonda convex.
  • La ecografía es una prueba que precisa un tiempo para evaluar todos los cortes que precisamos según la orientación de  la clínica y exploración.Corte que no doy ,lugar que no evaluó.
  • Debemos medir lo que estamos evaluando tanto para orientarnos en el problema actual , como para un seguimiento posterior.
    • Para medir LHD utilizamos el corte sagital en la línea medioclaviular derecha.
    • Para medir LHI utilizamos corte longitudinal paramedial derecho.
  • Debemos correlacionar los hallazgos con los datos  epidemiológicos , clínicos y pruebas de laboratorio.




















  • Bibliografía:
  • Pérez AP. Ecografía e hígado. Med Fam SEMERGEN. 1 de febrero de 2003;29(2):78-97.
  • Pariente A. Hepatomegalia. EMC – Tratado Med. 1 de agosto de 2020;24(3):1-5.
  • Salcedo Joven I, Segura Grau A, Rodríguez Lorenzo A, Segura Cabral JM. Anatomía ecográfica abdominal normal. Sistemática de exploración. Med Fam SEMERGEN. 1 de mayo de 2014;40(4):205-10.





Las imágenes se obtienen de la bibliografía, reseñada. Escepto la imagen de ecografía problema.


			
					

	




			
				


			

		

			
Responsabilidad conjunta en diagnóstico . Caso 2 del R1

						

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Paciente de 60 años en tratamiento con enanplus por prótesis de rodilla ,que había acudido tres días antes al hospital por dolor de intensidad severo en hipocondrio derecho. 





PC reactiva 1,40 en hospital resto normal, afebril.





Acude a consulta de AP acompañando a su mujer que tenía una consulta, programada y cuenta el episodio.





Se realiza ecografía clínica





Enumera:





Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.










CASO 2 ECOGRAFÍA: COLECISTITIS AGUDA





Enumera:





  1. Tipo de sonda: Cónvex
  2. Frecuencia Ultrasonido: 3-5 MHz
  3. Posible proyección: Corte longitudinal en línea media clavicular a nivel del reborde costal derecho con paciente en decúbito supino.
  4. Estructuras anatómicas: Parénquima hepático, vesícula biliar
  5. Ecogenicidad estructura principal:
    Vesícula biliar: Estructura ovalada de contenido anecogénico y bordes hiperecogénicos.
  7. Presencia o ausencia de imágenes patológicas





  • Pared de la vesícula engrosada (>3mm).
  • Imagen anecoica perivesicular que podría corresponder con la presencia de líquido.
  • Imagen redondeada hiperecogénica con sombra acústica posterior que podría ser compatible con litiasis biliar.
  • Otro de los hallazgos frecuentes en esta patología que nos ayuda a establecer el diagnóstico, es el signo de Murphy ecográfico positivo (S 86,3%).





  1. Presencia o ausencia de artefactos:





  • Refuerzo acústico posterior como consecuencia del contenido líquido de la vesícula biliar.
  • Sombra acústica posterior debido a l presencia de un cálculo





  1. Diagnóstico diferencial:





Dada la clínica del paciente y los hallazgos obtenidos mediante la ecografía clínica (engrosamiento de la pared + líquido perivesicular + litiasis) el cuadro impresiona de colecistitis aguda litiásica, si bien es necesario establecer un diagnóstico diferencial con otras causas tanto patológicas como no patológicas que puedan cursar con dichos cambios ecográficos.





Entre las causas destacan:





  • Pseudoengrosamiento en estados postpandriales: En pacientes en los que se realiza una ecografía de la vía biliar sin ayuno de al menos 8h pueden aparecer cambios ecográficos similares (no patológicos en este caso).
  • Edema vesicular secundario a hipoalbuminemia
  • Colecistitis enfisematosa: presencia de gas en la pared que se manifestaría como líneas hiperecogénicas o artefacto de reverberación. Más frecuente en ancianos varones y diabéticos.
  • Colecistitis gangrenosa: entre los hallazgos aparecería una pared muy irregular con abscesos y bandas hiperecogénicas en el interior vesicular.
  • Colecistitis crónica: se observaría una vesícula disminuida de tamaño con engrosamiento parietal, contornos irregulares y litiasis.
  • Colecistitis xantogranulomatosa: vesícula dilatada de paredes engrosadas, mal definidas e irregulares, con material hiperecogénico en el interior.
  • Carcinoma vesicular: puede visualizarse como masa centrada con colelitiasis asociada o como masa polipoidea intraluminal, con engrosamiento focal o difuso de la pared y distensión de la vesícula. Puede invadir estructuras adyacentes.
  • Adenomiomatosis: puede manifestarse ecográficamente como masa, engrosamiento parietal o espacios hipoecoicos a nivel de la pared.





Por otro lado, existen causas no biliares como hepatitis, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, cirrosis, ascitis, obstrucción linfática… que también pueden manifestarse ecográficamente con un engrosamiento de la pared vesicular.





PLAN:
En los casos de colecistitis aguda, la anamnesis, la exploración física y los datos analíticos no son suficientes para establecer el diagnóstico de certeza, por lo que deben realizarse pruebas de imagen, siendo la ecografía la técnica de elección. En caso de presentar hallazgos no concluyentes o signos de colecistitis complicada (gangrenosa, enfisematosa, hemorrágica, perforada) se recomienda la realización de TC abdominal.





En nuestro caso, la actitud a seguir sería remitir al paciente al Servicio de Urgencias para AS de control y prueba de imagen reglada. Si se confirma el diagnóstico, ingreso para tratamiento antibiótico y valorar evolución. Tras la resolución del cuadro agudo, se plantearía colecistectomía.





Gloria Llor ,R1de familia de Alvarez de la Riva





PUNTOS DE APRENDIZAJE:





  • La ecografía es una técnica segura, rápida y de bajo coste, con una sensibilidad elevadas para el estudio de la vía biliar, considerándose la técnica de elección.
  • La ecografía clínica aporta mucha información para el diagnóstico clínico y la toma de decisiones adecuadas, permitiendo una rápida actuación y derivación al especialista por el circuito pertinente.
  • Para realizar ecografía de la vía biliar es necesario un ayuno previo de al menos 6-8h.
  • La ecografía clínica es explorador dependiente por lo que la experiencia es un factor muy importante.
  • Es fundamental aplicar el sentido común a la hora de integrar la información clínica con los hallazgos ecográficos.
  • En los casos con clínica menos florida, como en este, la ecografía clínica permite descartar ciertas patologías y orientar las actuaciones posteriores.
  • Garantizar el seguimiento del paciente con patologías agudas evita complicaciones.
  • El engrosamiento de la pared vesicular junto con la aparición de litiasis y líquido perivesicular asociado a dolor en HCD, debe hacernos sospechar de colecistitis aguda.


			
					

	




			
				


			

		

			
Molestias inespecicas en epigastrio. Caso 1 R1 Ap

						

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Paciente que presenta dolor sordo en epigastrio de varios meses de evolución, acompañado de pérdida de 5 kg de peso. 






Una elevación moderada de transaminasas y anemia ferropenica





Enumera:





Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial





Molestias inespecicas en epigastrio. Caso 1 R1 Ap.
Paciente que presenta dolor sordo en epigastrio de varios meses de evolución, acompañado de pérdida de 5 kg de peso.
Una elevación moderada de transaminasas y anemia ferropenica.





Enumera:
Tipo de sonda, frecuencia de ultrasonido, posible proyección , estructuras anatómicas ,ecogenicidad de la estructura principal, presencia o ausencia de imágenes patológicas , presencia o ausencia de artefactos, sugerencias de diagnóstico diferencial.





Respuesta de David





Tipo de sonda: cónvex.





Frecuencia del ultrasonido: 5 Mhz.





Posible proyección: corte oblicuo hacia hombro derecho a nivel de epigastrio.










Estructuras anatómicas: parénquima hepático, diafragma, vena porta, arteria hepática.





Ecogenicidad de las estructura principal: hígado, patrón ecográfico homogéneo constituido por ecos finos.





Presencia o ausencia de imágenes patológicas: al menos tres imágenes hiperecoicas de contorno circular y contenido hipoecoico y/o anecoico, probablemente masas patológicas. No percibo alteración de ecogenicidad del parénquima hepático.





Presencia o ausencia de artefactos: refuerzo acústico posterior, posible artefacto de borde.
Rojo: probables masas patológicas.
Verde: vena porta.
Amarillo: arteria hepática.
Rosa: diafragma.





Sugerencias de diagnóstico diferencial:





• Masas múltiples con alteración de transaminasas, anemia ferropénica, dolor sordo (no cólico) de larga evolución y posible síndrome constitucional: a descartar lesiones malignas sobre hígado sano, siendo la más frecuente las metástasis hepáticas. Dada la morfología de las masas, sospechar cáncer de pulmón. Dado el hallazgo de anemia ferropénica, sospechar cáncer colorrectal.





• Diagnóstico diferencial de lesiones mútiples:
◦ Quistes simples múltiples: anecoicos, sin contenido, bien delimitados y con refuerzo acústico. Habitualmente asintomáticos salvo complicación.
◦ Abcesos hepáticos preentación ecográfica heterogénea, clínica con fiebre, anorexia, dolor en hipocondrio derecho o ictericia.
◦ Hemangiomas múltiples: lesiones hiperecoicas, bien delimitadas, homogéneas y con refuerzo acústico, doppler negativo.Habitualmente asintomáticos salvo complicación.
◦ Infiltración grasa multifocal: zonas de mayor infiltración adiposa sobre hígado con esteatosis o persistencia de parénquima respetado rodeado de de esteatosis difusa.
◦ Colangiocarcinoma: masas homo o heterogéneas grandes con bordes irregulares y nódulos satélite, principalmente hiperecoicas. Frecuentemente asociado a alteraciones previas como estasis biliar o colangitis escleerosante primaria.





• Diagnóstico diferencial de masas metastásicas según origen:
▪ Hiperecoicas con contenido hipo/anecoico, ojo de buey o diana: pulmón.
◦ Hiperecoicas: digestivo, hepatocarcinoma, renal.
◦ Hipoecoicas: mama, pulmón, linfoma.
◦ Hipereocicas con contenido hipo/anecoico, ojo de buey o diana: pulmón.
◦ Calcificadas: adenocarcinoma mucinoso de colon, adenoca gástrico, tumores pancreáticos endocrinos.
◦ Quísticas: cistoadenocarcinoma de ovario y páncreas, carcinoma mucinoso de colon, metástasis necrosadas tras quimioterapia.
◦ Difusas: mama, pulmón, melanoma.





• Plan:
◦ Analgesia y ferroterapia.
◦ Derivación a nivel secundario en circuito preferente por sospecha de malignidad.
◦ Búsqueda de posible tumor primario: anamnesis extendida, sangre oculta en heces, colonoscopia, TAC con contraste, marcadores tumorales…
◦ Estudio de extensión.
◦ Si se descarta malignidad, control evolutivo analítico y ecográfico en 3 meses.





David López González, R1 MfyC, Departamento Orihuela





Puntos de aprendizaje:





1-La lesiones ocupantes de espacio hepática (LOES) se define como una formación de contenido sólido o líquido que no forma parte de la anatomía normal del hígado.





2- El enfoque clínico de una lesión focal hepática se fundamenta en los hallazgos clínicos, las técnicas de imagen y el estudio histológico.





3-La detección de metástasis, la ecografía tiene una sensibilidad diagnóstica de más de 90 /





4-La enfermedad del hígado metastásico focal se manifiesta con 5 patrones ecográficos básicos: ojo de buey o en diana, hipoecogénica, calcificada, quística y difusa. 





5-En Atención Primaria la posibilidad de realizar ecografías agilizalos diagnósticos, una derivación más precoz y dirigida al especialista según hallazgos . Y es la razón fundamental de indicación en un cuadro constitucional.