El médico: “Este dolor que siente usted en la pierna es producto de su avanzada edad”. El paciente: “¿Se cree usted que yo soy tonto? ¡La otra pierna tiene la misma edad!”. Anthony De Mello
Contexto clínico: paciente de mi cupo que acude a urgencias, tras solicitar cita conmigo y darle dos días de demora, según el, por un por un tirón en la pierna cuando subía un costón en el campo.
Anamnesis: El paciente presentó un fuerte dolor en la pierna tras subir un montículo del campo ,(“llevaba unos minutos doliéndome y al subir me quede pasado”).
Exploración: dolor a la palpación de pantorrilla , no consta nada más.
Diagnostico inicial: contractura muscular.
Tratamiento reposo y analgésicos.
Seguimiento : acudió a mi consulta dos días después y cuenta lo que le habían dicho en urgencias y que había ido a un masajista con aumento del dolor.
Le dije se quitara el pantalón y se pusiera en la camilla, sólo en la inspección ya se veía una pierna ( la que le dolía) más pálida, con lo que se tomaron los pulsos sin evidencia del tibial , ni el pedio. En la zona donde le habían dado el masaje presentaba un hematoma morado, más evolucionado que por el tiempo.
Se derivó con sospecha de obstrucción arterial aguda al hospital. El paciente antes de marchar al hospital me pidió explicaciones y le indique que lo iban a derivar desde el hospital comarcal al hospital de referencia donde hay servicio de cardiovascular tras poner heparina de bajo peso molecular para un probable by-pass.
En el hospital también lo vio un residente de primer año y le dijo, a pesar de hoja de remisión que no le parecía una trombosis, tras la insistencia del paciente consultó al adjunto de puerta que lo deriva al hospital de referencia para evaluación de cirugía vascular por trombosis arterial aguda.
Comentario :Se nos olvida muchas veces que lo más importante es lo más sencillo una buena comunicación de los datos clínicos por parte del paciente y su entorno, una buena inspección y exploración.
Porque en primer lugar médicos clínicos ( nuestra tarea básica es ser buenos artesanos de la clínica y luego todo lo restante). Nos equivocamos, no por saber “…por ejemplo que la ranolacina ha dado buenos resultados en la angina inestable del paciente diabético” sino por que no miramos ,ni tocamos, se nos escapan diagnósticos por cosas sencillas fundamentales del día a día.
Ya me ha pasado en dos ocasiones llegar a casa de un abuelo limitado, que se encuentra en la cama y que el motivo del aviso era que el abuelo estaba más desorientado de lo habitual (el diagnostico síndrome confusional agudo), en una ocasión me dijeron el antecedente caída leve , por lo que se me ocurrió explorarles la extremidad , simplemente con destapar la sabana, tenia acortamiento del miembro y rotación externa.
En la otra ocasión el paciente era un EPOC, tenia sibilantes y disminución de murmullo vesicular, como siempre, pregunto si anda y me dicen que con más dificultad de lo habitual , lo llevan al aseo, tiene parkinsonismo, le habían introducido un neuroléptico y un antivertiginoso y un vasodilatador que acentúan todos los síntomas de parkinson , tenia rigidez de extremidades superiores ..pero a nadie se le ocurrió decir que se habia caído, se le retiró la medicación y se puso antibiótico de amplio espectro, que cubre gérmenes causantes de infección urinaria y se le retiró los fármacos inadecuados.
Fue al hospital pues no mejoraba al día siguiente y le realizaron una analítica básica y un sedimento y se fue a casa con el mismo antibiótico, porque el sedimento era patológico,con una ambulancia y en camilla.
Cuando me avisan de nuevo a los tres días ( pensé otra vez..) , estaba la cuidadora habitual, nada más llego, me dice el abuelo sigue igual desde que se cayó. Tarde un minuto en realizar el diagnostico, simplemente lo destape de la cintura para abajo, tenia rotación externa y acortamiento del miembro “ fractura de cadera”. Recrimine al hijo por falta de información inicial. Pero luego al repasar diagnostico diferencial pone explicitamente , dentro del cuadro diferencial del síndrome confusional en le anciano que está recomendado preguntar por las caídas y ese momento no lo hice. Por lo tanto en cuadros de diagnostico diferencial extenso, no olvidar realizar una exploración completa, mirar las piernas, (aunque a las mujeres nos llamen más los torsos). Como dice nuestro poeta universal : “Teme que el barro crezca en un momento, teme que crezca y suba y cubra tierna, tierna y celosamente tu tobillo de junco, mi tormento, teme que inunde el nardo de tu pierna y crezca más y ascienda hasta tu frente.Miguel Hernández.
Cuando consultamos los libros en los que aprendimos vemos que la inspección del paciente comienza con la observación de si el individuo deambula más o menos libremente, o si por el contrario, está limitado, en mayor o menor grado, u obligado a permanecer sentado o encama, cuando el examen se realiza en el hogar o en el hospital. Debemos evaluar los movimientos de la persona, desde su entrada en la habitación, los movimientos groseros de la marcha y la postura. Si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen más específico. Los movimientos del paciente son la mayor parte del lenguaje no verbal,( ver entrada del lenguaje del silencio).
En nuestro caso el paciente presntaba una enfermedad arterial periférica (EAP), que afecta a un 15-20% de los sujetos mayores de 70 años..La prueba diagnóstica realizada en mayor medida para analizar a la población asintomática es el índice tobillo-brazo (ITB). Al alcance de la mayoría de centros de primaria.En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad próxima al 100% en comparación con la arteriografía. Además nos perdemos una oportunidad de diagnostico precoz.Cuando se compara a enfermos con EAP con controles de igual edad, la incidencia de mortalidad cardiovascular es del 0,5% en controles y del 2,5% en los pacientes con EAP. Además, en los pacientes con enfermedad coronaria conocida, la presencia de EAP eleva el riesgo de muerte un 25% con respecto a los controles. Por todo esto es importante la búsqueda de la EAP incluso en pacientes asintomáticos, para controlar precozmente los factores de riesgo y reducir la mortalidad4.
Estudios han confirmado que los factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipemia) están implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares5,6.
La indicación breve del consejo del abandono del tabaco y la ayuda a la deshabituación es tarea del medico de primaria en inicio. Así como el control de los factores de riesgo y el diagnostico precoz.
Se recomienda interrogar a los pacientes con factores de riesgo, o que presenten lesiones sugerentes o clínica de isquemia, sobre síntomas de claudicación en mayores de 55 años o mayores de 70 años en general. Si se dispone en AP realizar índice tobillo- brazo .
Debemos realizar antiagregación en enfermedad asintomático (Recomendación AHA)
Los pacientes con isquemia aguda como este caso, deben ser sometidos a una evaluación urgente, en nuestro caso se demoró, para revascularización endovascular.
En los casos que se dispone heparina de bajo peso y analgesia antes de derivarlo al hospital, sobre todo si tenemos claro el diagnostico y luego lo tienen que evaluar otros para enviarlo al hospital de referencia.
No es lo mismo (“ como dice la canción de Alejandro) estar anticoagulado que antiagregado, se retiran de forma indebida muchas terapias mixtas por el internista o medico de familia ( que las prescribió el cirujano cardiovascular), “cuidadin ante la duda, las guías y los estudios de casos clínicos.
Otro error frecuente es el uso de estatinas a dosis bajas o la reducción de la dosis por el medico de familia, cuando los estudios han demostrado que son dosis altas las que disminuyen la placa, por no meternos en la nueva polémica guía de dislipemias americana , que pasa del LDL centrismo al estatino- medio- alto-centrismo. Como siempre en este momento debemos ser prácticos en los parámetros que nos sirven de apoyo y tener en cuenta las excepciones a las guías o como yo digo, la letra pequeña de los contratos, y “disparar con cañón al enemigo que se lo merezca”. La reducción de LDL a dosis menores de 70 en hipercolesterolemia familiar, en alto riesgo, diabéticos, o prevención secundaria IAM, ACV, AP va ha requerir altas dosis de estatinas y combinaciones.
Además diferentes estudios epidemiológicos han mostrado que hasta un 50% de los pacientes con EAP presenta síntomas de enfermedad cerebrovascular o cardiológica4. En el estudio PARTNERS20, del total de pacientes en los que se realizó el cribado de enfermedad vascular, sólo un 13% presentaba una EAP aislada, sin otra manifestación de enfermedad cardiovascular. En el 32% de los pacientes coexistía bien enfermedad coronaria, bien enfermedad cerebrovascular, y un 24% tenía afectación de los 3 territorios. Por otro lado, la principal causa de muerte tardía en los pacientes con EAP es la cardiopatía isquémica (hasta un 50% de las muertes en pacientes con EAP). A la inversa, la prevalencia de EAP en los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria llega a ser del 30%4. En este grupo de pacientes, la mortalidad es 2,5 veces superior que la del grupo sin síntomas clínicos de EAP.
El uso en atención primaria de técnicas que pongan en evidencia la arteriopatia subclínica no es baladí, sino que teniendo a mano el índice tobillo- brazo, el retinógrafo donde vemos los vasos sin arteriografía , el GIM ( intima media carotidea ), la única escusa para no realizar estas pruebas es que no este indicado.
Por lo tanto, desde el punto de vista epidemiológico, es muy interesante la relación existente entre la afectación del ITB y la presencia de enfermedad vascular en otros territorios. Las variaciones en el ITB se han correlacionado con la gravedad y la extensión de la enfermedad coronaria, así como con el índice íntima-media carotídeo. En estudios poblacionales se ha mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se produce una elevación del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor1.
Reducción rápida o brusca de la perfusión de la perfusión de una extremidad que amenaza la perfusión tisular, como en nuestro caso, requiere una historia y exploración física que determine el inicio de los síntomas, evaluación de la severidad de la isquemia, pulsos, perdida de función motora y sensitiva y pruebas vasculares (ITB, IDB, ECO_dopler).El ITB menor 0,4, la onda de RVP plana, o el flujo pedio ausente nos indican isquemia aguda.
La exploración básica del sistema arterial se basa en la valoración de la presencia de pulsos, que en la extremidad inferior incluirá la búsqueda en las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior. En caso de enfermedad oclusiva aortoiliaca, será evidente una disminución de todos los pulsos en la extremidad o una ausencia completa de éstos. En el caso de una enfermedad femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero estará ausente en las arterias poplíteas y distales. La auscultación del abdomen identificará la presencia de soplos, que serán indicativos de enfermedad en la aorta o las arterias iliacas. Se nos olvida siempre incluso cuando estamos diagnosticando una hipertensión, cuando nos puede dar la clave para una estenosis arterial.La auscultación de la región inguinal puede poner de manifiesto la existencia de lesiones en la iliaca externa o la bifurcación femoral. También es importante la evaluación de la temperatura, la coloración y el trofismo del pie. En los pacientes con claudicación no suele apreciarse una disminución en la temperatura o el relleno capilar. Sin embargo, la disminución de la temperatura y la palidez, con o sin cianosis o eritrosis de declive, son habituales en los pacientes con isquemia crítica. Por último, no debe olvidarse la exploración clínica de los miembros superiores y la auscultación cervical por la gran prevalencia de lesiones carotídeas o de troncos supraaórticos, que en la mayoría de las ocasiones serán subclínicas.
La eco-Doppler es una técnica menos costosa y más segura que, en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las características anatómicas principales para realizar una revascularización. Sus principales limitaciones radican en que es excesivamente dependiente del explorador, en una baja fiabilidad en la valoración de los vasos infrapoplíteos y en el tiempo necesario para realizar una exploración completa.
De momento, en mi centro, nos tenemos que conformar con ver un trombo venoso o ver que no se ocluye una vena, no tenemos dopler..no podemos afinar con esto.
Luego quedaría estudiar la causa : embolica, arteriopatia progresiva, traumatismo, quiste poplíteo que atrapa, flegmasia cerúlea dolens, ergotismo, trombosis de bypass, ergotismo, estados de hipercoagulabilidad.
Manual de directrices e informes de la AHA. Valentín Fuster
Revista de cardiología.Correspondencia: Dr. F.J. Serrano-Hernando. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
