Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días e hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulamico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión

Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas.
Enumera:
1. Tipo de sonda:

2. Frecuencia de ultrasonido:

3. Posible proyección:

4. Estructuras anatómicas:

5.    Diagnóstico diferencial en éste caso.

6.  Cuando sospecha de complicacion

La ecografía ayuda a valorar la extensión de procesos que afectan a partes blandas. Caso 18 del R1 de AP.

R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.

Paciente de 24 años que acude por inflamación desde hace tres días en hipogastrio con signos de hiperemia, aumento de temperatura y dolor a la palpación en epigastrio, lleva tres días con amoxicilina clavulánico y AINES a dosis correcta. El cirujano solicita ecografía para valorar extensión.
Imagen (1):

Imagen (2):

Cuando serían las principales indicaciones de la ecografía en partes blandas.
Enumera:

1. Tipo de sonda: Se trata de una sonda lineal, de alta frecuencia y resolución, adecuada para visualización de músculos y partes blandas, como en este caso, que no requieren imagen en profundidad.
2. Frecuencia de ultrasonido: En este caso el monitor marca una frecuencia de 10 Hz la imagen 1 y 66Hz la imagen 2. Ganancia?
3. Posible proyección: En una exploración ecográfica de tejidos blandos, el paciente se sitúa en decúbito supino. Parece tratarse de un corte transversal y sagital en la región epigástrica e hipogástrica, donde podemos observar diferentes estructuras en el tejido celular subcutáneo, dependiendo del corte que realice el profesional.
4. Estructuras anatómicas: Visualizamos diferentes planos en el estrato corneo.
   Ecográficamente encontramos bandas hiperecoicas en Dermis, fascia y hueso. El resto corresponden a estructuras hipo o isoecoicas. El caso que nos concierne comprende el tejido celular subcutáneo o hipodermis, con vasos hipoecoicos, celulitis hiperecoica con edema circundante anecoico (1) o colección anecoica con detritus hiperecoico o imagen arremolinada en signo de Squish a la compresión con sonda en imagen (2). Por debajo de nuestra estructura a estudio (celulitis/absceso) se localiza la fascia reflectante con el músculo, que presenta patrón fibrilar. El Doppler color también localiza estructuras vasculares, sobre todo sirve para realizar el diagnóstico diferencial.
5. Diagnóstico diferencial: celulitis, hematoma, ganglio, masa, absceso, fascitis necrotizante, cuerpos extraños.
   Guiados por el caso clínico, que comenta un cuadro infeccioso con signos flogósicos, que mejora con antibiótico y antiinflamatorios, nos acompañamos de la imagen para confirmar el diagnóstico de Celulitis. La imagen característica de una celulitis corresponde a un patrón en Empedrado, que evidencia 2 masas un poco más hiperecogénicas que el tejido circundante (localizadas en el tejido celular subcutáneo), rodeadas de líquido anecoico, correspondiente a edema circundante (ver imagen 1 y 3).
6. La cantidad de edema circundante no es muy llamativa, y el tejido adiposo no es muy hiperecogénico, por tanto, afirmamos que no hay gran componente inflamatorio.
7. En la imagen (1), donde se aplica el Doppler, no vemos vascularización abundante rodeando la grasa subcutánea, tampoco vemos una colección de líquido anecoica bien formada que nos oriente a absceso (que sí vemos, al mover la sonda en la imagen 2). En la imagen (2) observamos, al comprimir un poco con la sonda, vemos una colección líquida, con un remolino de material purulento isoecoico evidente en el tejido subcutáneo, o lo que es lo mismo, detritus y patrón aire interior, correspondiente al signo Squish (definido como el movimiento de partículas ecogénicas a la compresión de la sonda). La ausencia de flujo Doppler interno, nos permite diferenciar el absceso de un pseudoaneurisma, una masa, un ganglio o una neoplasia.
8. Un posible diagnóstico diferencial a descartar es una Fascitis necrotizante, que es una infección grave que produce necrosis tisular, de extensión rápida a través de los planos faciales (motivo por el cual no genera mucha inflamación, sobre todo en fases tempranas, donde se parece mucho a una celulitis). En imagen ecográfica también se asemeja a celulitis (por las colecciones de edema y el tejido celular subcutáneo), con la diferencia de que en este caso el tejido celular subcutáneo estará más engrosado, aparecerán imágenes muy hiperecoicas, con sombra acústica posterior, correspondientes a aire (con alta impedancia, siendo muy reflectante) (4) y habrá líquido fascial (según diferentes estudios observacionales con alta sensibilidad y especificidad afirman que la medición de una franja de líquido de >4mm sugiere fascitis necrotizante frente a celulitis). (4) Fascitis necrotizante.
   También debemos descartar en el diagnóstico una adenitis, es decir, que la imagen sea compatible con un ganglio. Ecográficamente el patrón es bastante distintivo de una celulitis/absceso.

Imagen (5): Ganglios linfáticos reactivos. En A se observa la corteza (más hipoecoica) y la médula (más hiperecoica) y el hilio vascular. La Eco Doppler muestra un flujo sanguíneo hiliar incrementado en el ganglio linfático (B).

(6)
La apariencia de un ganglio es similar al absceso, pero se diferenciará sobre todo por la ausencia del arremolinado o Squishing, al comprimir con la sonda y por presencia de flujo Doppler interno. Tal y como se observa en la imagen (5), el ganglio presenta forma de riñón con una cápsula o corteza generalmente hipoecoica y una médula hiperecoica atravesada por vasos sanguíneos, que entran y salen, evidenciándose en Doppler color. Pensar en adenitis sobre todo cuando nos encontramos explorando el cuello o las ingles.
Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta son los cuerpos extraños, que dependiendo de cuales sean, se verán de forma diferente ecográficamente.
(7).

El 38% no se detectan al examen físico, por ello precisamos de prueba de imagen. La Radiografía solo tiene de un 5-15% de sensibilidad para detectar madera, plástico, goma, espinas). La ecografía en cambio alcanza hasta el 98% de sensibilidad y especificidad. Veremos diferentes artefactos, que nos orientarán al tipo de material: así el metal y el vidrio presentarán una cola de cometa; la gravilla, madera y plástico presentarán una sombra acústica; y el material orgánico, un halo hipoecoico. Hay que tener en cuenta los posibles falsos +, que pueden darse, como calcificaciones, cicatrices, hematoma, aire y huesos sesamoideos.
Otro diagnóstico a descartar es un Hematoma.
(8) Hematoma: A. La ecografía muestra una masa heterogéneamente hiperecoica bien definida en la pared abdominal. En la esquina donde se realizó la biopsia de la masa, se ve una aguja (flechas). B. El TAC muestra una masa bien definida con un clip postquirúrgico en la piel. Era un hematoma postquirúrgico.

Como se observa en la imagen (8), el hematoma se presenta más hipoecoico, excepto cuando tiene muchos coágulos dentro, donde veríamos imágenes más hiperecoicas y heterogéneas. Además, el antecedente traumatológico es clave para pensar en este diagnóstico y la ausencia de patrón arremolinado Squish, propio del absceso.
A la hora de pensar en Masas en tejidos blandos, sobre todo en Urgencias, será prioritario descartar malignidad. Esquemáticamente y usando el ecógrafo, se orientará a malignidad cuando la masa observada se aproxime y atraviese la fascia. En tal caso, habrá que confirmarlo con otra prueba de imagen más sensible como una RMN.

(9) Relación esquemática de tumores-fascia.
https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/
(10) Lipoma.
Un lipoma es otro de los posibles diagnósticos a tener en cuenta, porque representa el 54% de todas las masas superficiales halladas, es de crecimiento lento y afecta sobre todo a pacientes de edad media. Presenta un patrón variado: el 59% son isoecoicas, el 29% hiperecoicas y el 15% hipoecoicas. Característicamente el lipoma isoecoico presentará líneas ecogénicas curvas dentro de la masa (que recuerdan a las fibrillas musculares). También podrá presentarse en forma de masa hiperecogénica densa y regular, que no invade estructuras adyacentes, bien delimitada y no deja sombra acústica, con mínimo o ningún flujo Doppler interno.
(11) Seroma.
Por último, diagnosticaremos un seroma, si observamos una colección totalmente líquida, sin detritus ni Doppler interior, con refuerzo acústico posterior y antecedente quirúrgico.

6. Cuando sospecha complicación: Como posibles complicaciones de la celulitis destaca el absceso, que presentan muchos pacientes policonsultantes y que en muchos casos se van a drenar. Sospecharíamos complicación con absceso o malignización si continúan los síntomas y los signos inflamatorio-infecciosos, así como el crecimiento de la masa, con infiltración de la fascia, todo esto a pesar del tratamiento oral con antiinflamatorios y antibióticos (como cita el enunciado del caso) y acompañándose de clínica (síndrome constitucional o síntomas compresivos en caso de tumor, o signos de sepsis en caso de rotura del absceso no drenado

Autora R1 MIR de Medicina de Familia: Ganna Katoula Artymovych.

6. Puntos clave de aprendizaje
7. Es importante elegir la frecuencia correcta y la intensidad adecuada para obtener una imagen de calidad. 
8. La ecografía de partes blandas permite determinar con certeza el tamaño de las lesiones, su naturaleza (sólida, líquida o mixta), la separación (plano de clivaje) respecto a las estructuras adyacetes y su extensión tanto en profundidad como en superficie
9. La limitación de la lesión en planos dérmicos es importante para la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas
10. En este caso el ultrasonido de pared abdominal resulta útil para evaluar tamaño , extensión y posibles lesiones asociadas de la celulitis e informar de manera correcta al cirujano, sobre posibles complicaciones.
11. La existencia de una tumoración no justificada en cualquier localización con sospecha de afectación de planos profundos o consistencia aumentada debe hacer descartar la existencia de un proceso neoplásico.
12. El estudio ecográfico es de elección inicial para el estudio de nódulo superficiales , seromas, de cuerpo extraño, adenopatías.. sobre todo para descartar causas que requieren implementar otros estudios.
13.  
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Bibliografía:
Imagen (3) y (4): Themes UFO. Skin and soft tissues [Internet]. Radiology Key. 2019 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://radiologykey.com/skin-and-soft-tissues/

Imagen (5):
Wang B, Guo Q, Wang J-Y, Yu Y, Yi A-J, Cui X-W, et al. Ultrasound elastography for the evaluation of lymph nodes. Front Oncol [Internet]. 2021;11:714660. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fonc.2021.714660

Imagen (6) y (7):
Creditt AB, Joyce M, Tozer J. Skin and soft tissue ultrasound. En: Clinical Ultrasound. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 267–77.

Imagen (8):
Chung HW, Cho K-H. Ultrasonography of soft tissue “oops lesions”. Ultrasonography [Internet]. 2015 [citado el 17 de mayo de 2022];34(3):217–25. Disponible en: https://www.e-ultrasonography.org/journal/view.php?viewtype=pubreader&number=81

Imagen (10):
@ecografiafacil.com, Ver todas las entradas de @ecografiafacil.com. 226. Lipomas [Internet]. Ecografía Fácil. 2020 [citado el 17 de mayo de 2022]. Disponible en: https://ecografiafacil.com/2020/12/06/226-lipomas/

Imagen (11):
DiDomenico P, Middleton W. Sonographic evaluation of palpable superficial masses. Radiol Clin North Am [Internet]. 2014 [citado el 17 de mayo de 2022];52(6):1295–305. Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/55bc80aa55b1280279f5d3e2fe8cd230eecec90d