¿El contexto social determina el lenguaje?

La herencia cultural humana se caracteriza por ser un proceso de transmisión acumulativo. Tomasello et al. (1993) sugieren que el aprendizaje cultural humano se manifiesta de tres formas a lo largo de la ontogenia: aprendizaje imitativo, aprendizaje por instrucción y aprendizaje en colaboración, que surgen por este orden a medida que  fuimos evolucionando. Y el lenguaje es un elemento fundamental en el desarrollo. Nuestra inteligencia es lingüística y nuestra cultura también lo es. Vivimos permanentemente imbuidos en un mundo con lenguaje, entre palabras…Nuestras relaciones personales, familiares, afectivas, profesionales, sociales, etc., se configuran con el lenguaje. Nuestros conflictos los planteamos y desarrollamos a través del lenguaje.             “El lenguaje depende del contexto social en que se usa y su evolución depende de las demandas sociales”. Por lo tanto, las funciones principales del lenguaje según  Halliday son tres:

– Función ideacional: El lenguaje es un medio por el cual actuamos sobre las cosas.  Representa la relación entre el hablante y el mundo real que lo rodea incluyendo el propio ser como parte de él. Expresa la experiencia del hablante pero también la estructura y determina la forma en que vemos el mundo.

– Función interpersonal: El lenguaje es un sistema simbólico que actúa sobre las personas. Control del medio. Que permite el establecimiento y mantenimiento de relaciones sociales. Se trata de una función interactiva y sirve para expresar los diferentes roles sociales incluyendo los roles que cada uno asume en la comunicación.

Estas dos funciones abarcan.- Función emotiva: Esta función está centrada en el emisor ( puede ser una relación medico- paciente o medico-medico etc..)quien pone de manifiesto emociones, sentimientos, estados de ánimo, etc. Función conativa: Esta función esta centrada en el receptor o destinatario. El hablante pretende que el oyente actúe en conformidad con lo solicitado a través de órdenes, ruegos, preguntas, etc (trata de obtener algún tipo de respuesta del receptor ).- Función Fática: Esta función se centra en el canal y trata de todos aquellos recursos que pretenden mantener la interacción. El canal es el medio utilizado para el contacto. Ambas indudablemente presentes y necesarias en la entrevista clínica. Y por ultimo poética ( el motivo de este texto): Esta función se centra en el mensaje. Se pone en manifiesto cuando la construcción lingüística elegida intenta producir un efecto especial en el destinatario: goce, emoción, entusiasmo, etc..!.Algunos autores dicen que a poesía es más científica que la historia, pues la primera siempre es universal mientras que en la segunda existe mucho de particular.!.

– Función textual: El lenguaje forma textos. La lengua como un depósito o almacén que dispone de información útil y necesaria que preserva la memoria histórica de una sociedad aumenta la capacidad cognitiva. Cuando uno busca información relevante  sobre un tema medico en Internet debe acudir a paginas de Sociedades Medicas, donde encuentra artículos guía con evidencia clínica etc.… Formato y objetividad están garantizados. Otra forma de denominar la  es función referencial: Esta función se centra en el contenido o “contexto” entendiendo este último “en sentido de referente y no de situación”. Se encuentra esta función generalmente en textos informativos, narrativos, etc…

Los médicos deberíamos ser consciente del tipo de servicio que se presta  como gestores de la salud y su alta significación para los demás compañeros y pacientes. De que la comunicación adecuada con los compañeros, el enfermo y su familia es un elemento fundamental  en éxito o fracaso de nuestras acciones, independiente de la calidad medico científica, indudablemente necesaria. De que debemos tener un planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta médica no “pensada” y no basada en la mayor evidencia científica de su momento  implica un serio riesgo de cometer iatrogénica…

Los médicos también  deberíamos ser consciente de nuestras propias cualidades como personas y como profesionales, es decir, conocer sus nuestras tanto nuestras fortalezas como las deficiencias en el carácter , así como las situaciones en que podamos sentir inseguridad, angustia y hostilidad, y percatarnos de sus mecanismos psicológicos para enfrentar dichas contingencias, además de otras competencias cognitivas y habilidades practicas .

Es decir, deberíamos prestar atención a otras áreas de  conocimiento, porque mientras  nos preocupamos principalmente de desarrollar habilidades cognitivas, son las emociones y los sentimientos los que en gran medida determinan nuestro comportamiento. No somos inteligencias abstractas sino inteligencias afectivas. Y como a tantos otros homínidos las emociones positivas ( refuerzos, emociones placenteras.( Mi Mar…) nos ayudan en muchos aspectos de la vida.

Cuando prestamos atención al cumplimento terapéutico de los pacientes, elemento imprescindible para conseguir una respuesta terapéutica algo tan ” puramente medico”, son factores como la motivación, el sentimiento de autoestima, , las creencias y la actitud ante la enfermedad …la relación medico paciente o el medico o simplemente. Como dijo Hipócrates “.el enfermo consciente de su situación delicada puede recobrar su salud por su satisfacción con la bondad del médico “.

En definitiva en el acto médico no sólo trasmitimos información sino hablamos de conductas y cambios de conducta del paciente, de la forma de la trasmisión de la información y de la importancia  del lenguaje como instrumento terapéutico. .

Cuando a través de nuestra experiencia tratamos de reflejar en un bloc nuestros juicios sobre nuestra actuación medica y como podíamos haberla mejorado , no hablamos de sólo de razonamiento clínico, sino de ética, entrevista clínica, conducta y motivación en relación a nuestro ejercicio profesional. Usando el lenguaje también como instrumento de aprendizaje en aspectos no sólo narrativos.

““Nuestra imagen del lenguaje es parte de nuestra imagen del mundo. En particular, es parte de nuestra imagen del mundo de los significados; y el valor de la interpretación semiótica es que nos muestra cómo se estructura el mundo de los significados, y cuáles son sus constantes. Un chico mucho antes de que pueda hablar sobre el significado,  se encuentra involucrado en actos de significado; incluso antes de que posea una lengua materna,  usa el lenguaje para organizar su visión del mundo (y de sí mismo), y para interactuar con la gente que lo rodea. Para la edad de ocho o diez meses, el chico posee una idea muy productiva de lo que podrá lograr a partir de aprender a significar. Es de esperarse que nuestras ideas adultas acerca del lenguaje sean también lo suficientemente productivas como para ayudarlo, más que limitarlo, en su camino hacia ese objetivo. Porque, como dijo la Reina roja, ¿de qué sirve un chico sin la capacidad de significar?”.

Estimado compañero espero que esté texto de respuesta a  tu critica, siempre considerada por mí, de porqué  en un bloc de temática medica, introducía u texto “poético  Ya sabes que de nuestra personalidad (la cual es influenciada por los genes y el entorno en el que uno se desarrolle) dependerá nuestra manera de comunicarnos con el mundo.. Cuando introduces funciones de comunicación, no solo textual sino ideacional e interpersonal es importante conocer al autor para juzgar sus aseveraciones, en palabras de Séneca “ háblame para que sepa quien eres “.

Halliday, M. A. K. 2004 [1977]. “Ideas about language”. En On language and linguistics. London: Continuum, pp. 92-115.

“Otra abuela con dolor de espalda “

Contexto clínico: paciente de mi cupo que atendí hace años en una consulta periférica si medios adecuados (solo registro de historia informática sin conexión a Internet)  para valoración de un dolor lumbar en cuatro ocasiones.En la ultima visita cursé una cita para traumatología, ante la ausencia de mejoría y porque presentaba: una placa anodina para su edad con espóndilo artrosis  y escoliosis leve lumbar.

En esos tiempos los médicos de familia teníamos limitadas la solicitud de pruebas. La paciente apareció a los tres meses de inició del cuadro tras visitar al traumatólogo, para que le pautara un tratamiento analgésico para un diagnostico de espóndilo artrosis lumbar realizado por un especialista.

Motivo de consulta: Deseaba analgésico para dolor lumbar que le había prescrito el especialista.

Anamnesis: Paciente de  70 años, con diagnóstico de hipercolesterolemia esencial e hipertensión arterial. No presentaba enfermedad vascular previa en su historia actual. Gonálgia ocasionales.En tratamiento  atorvastatina 10 mg/día y ramipril 5 mg/ 24 horas .

Exploración física: PA: 145/87, IMC: 24, Perímetro cintura: 89 cm, Analítica previa de 4 meses :Glu: 88, Col: 248 Tg: 160 HDL: 55  Cr: 1.0 CPK: 220, Microalb: 18 Ldl  Me enseñó una gamagrafía que habia realizado el especialista y en la que presentaba una captación en una costilla. Le indique tras realizarle una nueva entrevista más completa y en la que la paciente refería dolor también en reposo, una analítica que indico el diagnostico clínico.

Discusión: Lo primero es plantearse un diagnostico correcto de dolor lumbar. La definición de lumbalgia inespecífica,  para iniciar un proceso de diagnostico correcto es necesario conocer la definición se trata de  dolor  por enfermedad mecánica del raquis lumbar de 14 o más días de duración y de  intensidad igual o superior a tres en una escala analógica visual (EAV) excepto si el paciente cumple criterios de otras enfermedades especificas que suponen el diagnostico diferencial ,como son estenosis espinal sintomática o signos de sospecha de enfermedad del raquis de  origen no mecánico (  en términos clínicos no presenta síntomas discriminatorios de otras patologías relevantes). Para considerar lumbalgia subaguda el dolor 6-12 semanas y crónica 12 semanas.

Más del 80% de las personas sufren  lumbalgia en algún momento de su vida. En más del 85% de los casos no puede atribuirse a una causa concreta ni grave (lumbalgia inespecífica). El resto corresponde a cáncer, fractura aplastamiento, infección, espondilitis anquilosante, síndrome de la cola de caballo, hernia discal o estenosis de canal. en porcentajes :4%: fractura osteoporótica; 0,7%: neoplasia; 0,3%: espondiloartropatía ligada al HLA B27; 0,01%: infección.

El problema fundamental al igual como en la cefaleas es poder “separar el trigo de la paja “y evitar demorar el diagnostico adecuado, pues la incorrecta orientación no sólo es un perjuicio para el paciente,sino para el sistema por la solicitud de pruebas innecesarias con alto coste y que pueden ocasionar yatrogenia. La edad>50 años, antecedentes de neoplasia, síndrome constitucional sin mejoría con tratamientos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresión, traumatismo previo, osteoporosis, toma de corticoides y síndrome de cauda equina. Son los síntomas discrinativos. Y los debemos diferencial de los síntomas de alarma que nos indicarían una derivación urgente ( parestesias progresivas, incontinencia y anestesia en silla de montar ).Déficit motor significativo o progresivo (2%).  Síndrome de la cola de caballo (0,0004%).

Se recomienda en la guía la anamnesis para el cribado de cáncer como causante de dolor lumbar .(como siempre la historia clínica es fundamental y es un elemento disponible para el medico de familia; por lo que es importante luchar por tiempo de consulta por paciente, el especialista tiene para primeras consultas 20 minutos)  En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.

En un taller llamado artipractica plantean iniciar el diagnostico planteando síndromes : Según tiempo y síntomas de alerta y discriminativos. Y tener en cuenta la evolución del proceso para cambiar la orientación diagnostica. Todos los síntomas y síndromes no son diagnósticos definitivos puesto que están fundamentados en variables cambian ( tiempo de evolución..) y no están confirmados por pruebas diagnosticas o de exclusión.  :Lumbalgia aguda simple.  Lumbalgia aguda secundaria a patología potencialmente grave.  Dolor radicular agudo simple.  Dolor radicular agudo secundario a patología potencialmente grave.  Lumbalgia crónica simple.  Lumbalgia crónica secundaria a patología potencialmente grave.  Dolor radicular crónico simple.  Dolor radicular crónico secundario a patología potencialmente grave.

Para ello se recomienda la anamnesis como método de cribado patologías como  infección, enfermedad inflamatoria, aneurisma de aorta, síndrome de cauda equina y fractura, como origen de la lumbalgia. En caso de resultado positivo, es preciso confirmar el diagnóstico.

Además es fundamental diferencial los síntomas discriminatorios de cáncer: Antecedente de cáncer,  Edad superior a 50 años, Pérdida de peso inexplicable, Solicitud de consulta por el mismo motivo en el mes anterior, Dolor de más de un mes de evolución.

Síntomas de discitis: Fiebre, Presencia de factor de riesgo para infección (Ej. inmuno supresión, infección cutánea, infección tracto urinario, sonda urinaria). Síntomas de fractura: Traumatismo grave, Traumatismo menor, en mayores de 50 años, osteoporosis o toma de corticoides.                        Aneurisma de aorta: Dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos, Existencia de factores de riesgo cardiovascular, Antecedentes de enfermedad vascular. Artropatías inflamatorias: Edad inferior a 40 años, Dolor que no mejora con el reposo, Disminución de la movilidad lateral.     

Síndrome de compresión caudal: Retención de orina, Anestesia en silla de montar, Déficit motor progresivo.

La paciente presentaba de los síntomas discriminativos  :dolor más de un mes, sin mejora con el tratamiento habitual ,era mayor 50 años, sin factores otros  factores de riesgo asociado, ni sobrepeso , a lo que se asoció dolor en reposo a los dos meses sin fiebre Además, presento durante su evolución perdida de peso de tres kg en cuatro meses, que la paciente asociaba al dolor,  por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó.

La guía dice (la edad >50 años, la pérdida de peso inexplicable, tener antecedentes de cáncer o la falta de mejoría con el tratamiento conservador aumentan el riesgo de dolor lumbar secundario a tumor. La ausencia de estos cuatro signos descarta la presencia de cáncer (sensibilidad 100%) (Evidencia IIb).

En relación a la exploración que estaba realizada en la historia la guía recomienda: en pacientes con dolor lumbar irradiado o síntomas neurológicos, es adecuado realizar una exploración neurológica que incluya “el test de Lasègue”, la valoración de la sensibilidad, fuerza y reflejos. La existencia de paresia prácticamente confirma la existencia de una compresión radicular. No se aconseja realizar de manera rutinaria la palpación y exploración de la movilidad lumbar debido a su baja fiabilidad. Se recomienda la realización de una exploración visual de la zona afectada con el fin de descartar un herpes zoster.

Por eso y tras realizar una radiología que no fue diagnostica se derivó. Un estudio realizado en personas con dolor lumbar encontró alteraciones degenerativas en el 46% de las radiografías de columna lumbar y fueron normales el 40,8%. Se observó también que la frecuencia de las alteraciones degenerativas aumentaba con la edad (el 27% del grupo de edad entre 18 y 24 años y el 84% en el de 65 a 74 años). Por tanto, la presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía de columna lumbar tiene alta prevalencia y está relacionada con la edad, tanto en personas asintomáticas como en individuos con lumbalgia aguda. Por ello, no se puede establecer que exista relación entre estos hallazgos y la presencia de síntomas. Estas conclusiones concuerdan con las  guías que abordan este aspecto diagnóstico.

La radiografía de columna lumbar tiene su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección, cuando en la anamnesis la y la paciente presentan signos de discriminativos. En una RS (54) se concluía que para pacientes con dolor lumbar y signos de alarma para cáncer, la sensibilidad era 60% y la especificidad 95%-99% (28), para infección la sensibilidad era 82% y la especificidad 57% y en la espondilitis anquilopoyética, la sensibilidad era 25%-45% y la especificidad 100%. Esto indica que la presencia de alteraciones radiográficas confirmaría el diagnóstico de cáncer, infección o enfermedad inflamatoria; sin embargo, la ausencia de hallazgos obliga a realizar nuevas pruebas de imagen si la sospecha de enfermedad orgánica es alta.

Las radiaciones ionizantes no son inocuas pueden aumentar riesgo cáncer y pueden suponer un alto coste económico debido a la alta prevalencia de la lumbalgia. La Comisión Internacional de Protección Radiológica, conforme a lo establecido en la legislación de la Comunidad d Europea (Directiva 84/466/Euratom) y el Real Decreto 1132/1990 sobre protección radiológica de las pacientes sometidas a exámenes y tratamientos médicos, exige que todas las exposiciones a Rx estén justificadas desde el punto de vista médico, siendo imperativo que la decisión se base en una evaluación correcta de las indicaciones del examen, del rendimiento que se espera del mismo y de la probabilidad de que los resultados afecten al diagnóstico y posterior tratamiento, evitando exámenes innecesarios.

La paciente apareció a los dos  meses agradecida  por el diagnostico de mieloma múltiple, porque la habían avisado rápidamente del del hospital y estaba en tratamiento. Los médicos para en su opinión  se habían portado muy bien, sobre todo su medico de cabecera. Lo señalo en la entrevista de forma explicita. La satisfacción del paciente no tiene muchas veces que ver con la capacidad medico científica como dice un refrán “es de necios asumir  las alabanzas precoces cuando el echo no finalizado” y yo añadiría cuando no has analizado con profundidad incluido el proceso.

Para realizar el diagnostico de certeza del  de mieloma sintomático :          Al menos 10%  de clones de células plasmáticas en la médula ósea
Presencia en la analítica de Proteína monoclonal en el suero o la orina
Disfunción de órganos relacionados con el mieloma (criterios CRAB)
Hipercalcemia(niveles calcio sérico corregido en bioquímica >11,5 mg/dl
puede encontrarse también insuficiencia renal (creatininemia >2 mg/dl
Anemia (hemoglobina <10 g/dl o más de 2 g/dl por debajo del límite inferior
normal)
Enfermedad ósea (lesiones líticas, como en el caso,osteopenia grave o fractura patológica)

Si analizo el proceso diagnostico de esta paciente en relación actuación obtengo:  una  historia incompleta o inadecuado registro de los síntomas discriminativos • Hemograma  sin frotis • Bioquímica que incluia calcio y creatinina  y normal pero  de  inicio no se solicitó proteinograma ni VSG. La radiología se solicito ante la sospecha de otra patología al persistir los síntomas como dice la guía. Y la derivación fue correcta.

Ante la visualización gama grafía y no disponer de registro de Internet ni libro de consulta, sospeche el diagnostico de mieloma pero no tenia los criterios completos en mi memoria y  al día siguiente tenia 15 días libres de vacaciones. Por otra parte la falta de coordinación , comunicación  y la variabilidad de formación de los compañeros que te sustituyen hacen que adoptes decisiones sin contar con ellos. Por lo cual solicité proteinuria de Bence-  Jones ( yo creo en ese momento lo que me vino a la memoria),  en lugar de proteínas totales y electroforesis de proteínas séricas (proteinograma), inmuno fijación en suero. (otras para el diagnostico  son cuantificación de inmunoglobulinas (nefelometría), orina sistemático y sedimento, proteinograma e inmuno fijación en orina de 24 horas).

En el mieloma hay aumento de proteínas plasmáticas a expensas de elevación de las globulinas y relación inversa de albúminas-globulinas, las cifras pueden llegar a 15 gr. por 100 ml. La proteinuria de BENCE-JONES ha sido observada por JAFFE en el 40% de sus pacientes con mieloma, sin embargo no es específica y puede encontrarse en otras afecciones (carcinoma metastático); su ausencia no excluye el diagnóstico de plasmocitoma, aunque su hallazgo constituye un dato de gran valor a favor del diagnóstico de esta afección.

Aunque la paciente tenía por casualidad esta proteinuria, sólo aparece en 40% podía haber sido un mieloma no secretor o no productor de proteinuria de Bence-Jones y hubiera retrasado el diagnostico hasta volver de vacaciones.   Tuve suerte y llamaron a la semana el compañero de hematológica que la paciente se presentara que había de tratarse el mieloma. . Aunque se corrija el diagnostico del especialista y se logre un diagnostico correcto para el paciente, el análisis de procesos  detecta errores de procedimiento en los registros de historia, y en el proceso diagnostico por no consultar las guías ante la falta de medios in situ, así como falta de coordinación con el sustituto que requieren mejoras que pueden evitar errores futuros. En relación a falta de medios si no depende de nosotros se debe de solicitar por escrito a quien compete las mejoras .

Por lo tanto es importante no sólo establecer un diagnostico, tratamiento y derivación correcta, sino evaluar adecuadamente y registrar los síntomas discriminatorios que nos puedan orientar en discriminar una patología con otra causa benigna más probable; en las cuales estamos constantemente cometiendo un error “de si oigo cascos en estas latitudes es un caballo no una cebra “es decir elegir el diagnostico mas probable. Es indudable  que el tiempo de consulta juega un papel fundamental al cometer errores, y persistir en el error es fácil como le ocurrió, al especialista (veo lo que pienso, no lo que es), a pesar de gama grafía. Si el paciente no nos esta señalando, en la entrevista, los síntomas discriminatorios, debemos insistir con preguntas cerradas. Si no, se cae en un error cognitivo.

Es fundamental “no dejar camino Real por senda lateral “consultar y seguir las guías, pues nuestro disco duro personal a veces falla y “no hay que tentar a la suerte”.

Bibliografía:- Guías de práctica clínica de Osakidetza (GPC 2007/1) http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-1.pdf

-The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish Version. Disponible en:www.agreecollaboration.org .

— European guidelines for the management of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl 2002; 73(305):20-25. Guías Europeas sobre dislipemias 2011

 

” Mi Mar “

 

He estado en uno de esos espacios donde habita mi olvido, en un  pequeño pero inquieto mar; un lugar percibido con todos mis sentidos y cercano como todo lo que amo. 

La mayoría de las mañanas me sumerjo en sus aguas y me mece, siento que su arrullo maternal me reconforta ; nada ni nadie, interrumpe mi calma.

En otras ocasiones “rompe el  mar sobre el mar” …en sus profundidades o en las mías, arrastrando el hastío de lo cotidiano, renovando lo mas hondo entre sus remolinos o entre mis circunvoluciones .Su fuerza despierta en mi algo fieramente humano y puro .

A mi vecino, un honorable catedrático y un gran hombre, este lugar le arrancaba todos los años , la camisa y la pajarita dejando le una vieja camiseta interior raída. Recuerdo alguna de sus charlas profundas pero sobre todo la ternura y la proximidad de su figura.

Esté sitio  hace que extrañe lo inanimado,  me desviste de civilización, y  como los primeros bípedos me insta a permanecer de pie, corriendo o nadando. Sumergida  sin más en esta simbiosis transitoria  se que pertenezco al agua y la tierra.

Son esas sensaciones , esos silencios colmados del lenguaje natural y  de una misma con mis recuerdos, los que me permiten afrontar de nuevo otro año laboral con mirada virgen y aptitud renovada.

Foto: C. Vicente