Paciente con diabetes tipo II de larga evolución con LDL 88 mg/dl . ¿ Debería intensificar las estatinas que toma a dosis bajas?
Se realiza una ecografía y se obtiene una imagen de un corte trasversal de la carótida derecha : imagen anecóica que corresponde a la luz vascular con una imagen en la pared ecóica señalada con la fecha de más de 1,5 mm que corresponde a una placa de ateroma.
La gestión de uno de los compañeros de un ecógrafo nos esta permitiendo realizar diagnostico más precisos, acotar algunos diagnósticos o realizar una estimación del riesgo individual más acorde con la realidad. En nuestro centro estamos realizando un estudio sobre uso de GIM , índice tobillo brazo y retinografia en diabetes tipo dos, para detección de arteriosclerosis subclínica.
Entre las nuevas técnicas para la detección de la aterosclerosis subclínica, las que podemos considerar de mayor utilidad son la medición del índice tobillo-brazo (ITB), la ecografía carotídea, la tomografía computarizada (TC) para la detección de calcio coronario y la resonancia magnética (RM) de alta resolución. Todas estas exploraciones son incruentas y algunas de ellas, muy sencillas de realizar, caso de la ecografía carotídea y el ITB. La TC con haz de electrones o multidetector, aunque es más compleja, tiene una enorme sensibilidad para la detección del calcio parietal coronario. La RM de alta resolución permite la caracterización tisular de las placas de ateroma, principalmente en la aorta y en las carótidas, aunque sus resultados aún están en fase de investigación clínica.
Un ITB disminuido, generalmente < 0,9, se asoció con un mayor riesgo de mortalidad tota a expensas de la mortalidad cardiovascular, a una mayor incidencia de complicaciones coronarias y a una mayor incidencia de ictus, si bien su valor predictivo para las complicaciones cerebrovasculares es probablemente inferior. La predicción del riesgo se observa en ambos sexos y tanto en personas en prevención primaria, libres de enfermedad vascular conocida, como en sujetos con enfermedad coronaria ya diagnosticada. El ITB también predice la incidencia de complicaciones vasculares en pacientes asintomáticos con diabetes mellitus tipo 2. Se ha descrito que los sujetos con un ITB > 1,4 o incompresible, a quienes habitualmente se excluía de los estudios, tenían un riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa similar a aquellos con un ITB disminuido
El acceso a pruebas complementarias que nos ponen de manifiesto la lesión arteriosclerótica subclínica, no nos debe dejar indiferente a atención primaria.
Debemos cambiar las actuaciones ineficaces en crónicos por actuaciones entre otras que nos permitan evaluación del riesgo más acorde con el real del paciente y un tratamiento correcto e intensivo en casos que lo precisen con una mayor eficiencia.
La medición intima media, índice tobillo brazo, la retinografia, y los marcadores bioquímicos están en nuestras manos y la única justificación para su falta de utilización es que no este indicado, pues están demostrando su validez en muchos estudios.
La ecografía carotídea tiene 3 indicaciones principales en la actualidad: a) el diagnóstico de aterosclerosis carotídea en sujetos con clínica ictal compatible con un mecanismo aterotrombótico de origen carotídeo; b) la cuantificación del grosor de la íntima media (GIM) y de las placas presentes con fines pronósticos, para identificar el riesgo cardiovascular; c) la utilización del GIM como un sustituto de eventos cardiovasculares en estudios prospectivos epidemiológicos o de intervención sobre la enfermedad aterosclerótica, con el objetivo de identificar la eficacia de un determinado tratamiento.
En el estudio ARIC concluyen que la variable placa y CIMT son validos en la mejor predicción del riesgo. Con la nueva información aportada por CIMT y la existencia de placa en la ecografía carotídea, los autores son capaces de reclasificar un 23% de los participantes en distintos grupos de riesgo cardiovascular a los inicialmente considerados por los modelos clásicos (que en este artículo fueron: bajo riesgo de 0 a 5% a los 10 años, riesgo intermedio 5-10%, riesgo medio-alto 10-20, y alto más de 20%). Así, incluyendo en el modelo tanto CIMT como placa, se consiguió una mejoría en el área bajo la curva, pasando de 0,742 (factores de riesgo tradicionales sólo) a 0,755 con el nuevo modelo.
Al menos 8 ensayos clínicos han utilizado el GIM como marcador sustituto de enfermedad cardiovascular y un metaanálisis ha demostrado que se puede considerar un buen marcador de la eficacia de un determinado tratamiento para la aterosclerosis, muy especialmente con fármacos hipolipemiantes, y que hay una buena correlación entre cambios en cLDL y GIM.
La presencia de placa esta relacionada con el aumento del riesgo vascular por lo que habría que aumentar la dosis de estatina que en estudios como KAPS,, BCAPS , PLAC II, REGRESS.. han demostrado cambios en GIM. En este paciente debemos incrementar la dosis de estatina .
Recordemos que cuando existe enfermedad arterial periférica los cirujanos vasculares lo dicen “ señores dosis moderadas y altas a quien lo precisa “ o la presencia de arteriosclerosis precoz en la hipercolesterolemia familiar ( ver entrada).
Las nuevas guías americanas se basan en estos datos para sus recomendaciones pero se han de matizar algunos datos que no se correlacionan con las guías europeas (ver entrada de guía de AHA).
Para poder acercar posiciones y posible mejora de resultados de reducción del riesgo cardio-vascular en el uso de las guías europeas y las tablas de riesgo si no queremos errar: mi frase preferida, leer la letra pequeña como en los contratos para no infra-estimar el riesgo y usar las medidas diagnosticas disponibles para evidenciar la lesión sub-clínica. Y realizar un despistaje activo en consulta de diabetes inicial, insuficiencia renal y hipercolesterolemia familiar para clasificar de forma adecuada al paciente .
Ayer me abordo una paciente antigua del pueblo que estaba tratada con quimioterapia con respuesta adecuada a un cáncer de mama, le había producido una insuficiencia cardíaca, lloraba porque no se iba a tomar más la medicación para el corazón y los dolores…” prefiero morirme” venia trabajadora social que le había tramitado la incapacidad..pero le según paciente para ¿cuando ? El coste tratamiento era un tercio de lo que ingresaba su marido 700 euros mensuales y ella dependía de el.
Tenemos un sistema equitativo de reparto de recursos , los médicos tenemos una responsabilidad para el paciente en dar tratamientos adecuados , y una responsabilidad como micro-gestores de nuestra consulta, pues repercute en el reparto de recursos, no se trata de dar infra-tratamientos que repercuten igualmente a largo plazo en el gasto ( ver entrada de “ética y economía a veces van de la mano”) sino que debemos ser exhaustivos en la indicación de tratamientos.
Y , en resumen, para poder hacer no solo un ejercicio eficacia dando alta dosis a todos , sino dar a quien lo precisa, haciendo ejercicio también de efectividad y eficiencia tan necesaria en nuestro tiempo.
“No se si ha base de repetirlo y repetírmelo se me incrusta en el sistema neuronal en el día a día ”
AULA INTEGRAL DE FORMACIÓN CARDIOVASCULAR SEMERGEN.
