Decía Heráclito por el año 500 AC: las cosa que se ven, se oyen y se perciben son las que prefiero, pero también malos testigos son los ojos y los oídos para los hombres, si poseen espíritus que no comprenden sus lenguajes. Existen muchos médicos anclados en adoptar una decisión sobre la base de su opinión personal (basada principalmente en su experiencia y observaciones no sistemáticas) es un error cognitivo. La observación nutre las ciencias pero la experiencia privada es limitada (en mi caso la observación de tres adenopatías de características similares en los casos expuestos, condujo a tres diagnósticos diferentes, cuando en mi experiencia previa antes de estos casos habían sido linfomas).
El método científico parte de una experiencia compartida (estudio clínicos, metanálisis, casos-control o estudios observacionales…) que nos muestra una verdad no absoluta pero si basada en la probabilidad, y pausible con conocimientos actuales.
La observación de la realidad se produce por varios sujetos y en varios estudios, y no sólo permite la contratación observacional sino también al ampliar la nuestra observada. La medicina basada en la evidencia permite seleccionar una respuesta conforme al análisis crítico de la experiencia general que abarca la revisión sistemática de las publicaciones científicas que, con reconocido valor agregado, responden a la interrogante de pregunta o duda clínica planteada.
Si comparo mi visión particular con la visión de un sólo estudio, puedo acordarme en relación al ejemplo de unos 32 casos de adenopatías en 23 años de ejercicio profesional, frente a un estudio que puede tener una media de adenopatías en 800 casos y esto se multiplica por el número de estudios o en un metanálisis por el número de estudios incluidos, es evidente la desventaja “la mirada limitada”. La literatura científica basada en la evidencia permite evaluar no sólo los casos con alta probabilidad sino los de baja probabilidad.
Las guías clínicas son un elemento fundamental en la búsqueda de la evidencia, es un consenso de expertos que tienen como objetivo presentar todas las evidencias relevantes sobre un tema particular para ayudar a los médicos a sopesar los riesgos y los beneficios de un diagnóstico particular o de un procedimiento terapéutico. . Permite eficacia y eficiencia en la realización de procesos.
Por tanto, lo que hacen las guías de práctica clínica basadas en la evidencia es organizar la información válida y útil, pero fragmentada en torno a un problema clínico específico. Al mismo tiempo este procedimiento permite identificar lagunas de conocimiento en dicha materia, circunstancia sumamente interesante, casi tanto como la propia guía (esto es muy importante que se den cuenta los detractores de las guías, para poder particularizar casos y evitar errores, “como en los contratos la letra pequeña es muy importante”). Estos procedimientos proporcionan un mapa del por qué y del cómo de las decisiones y procedimientos, con recomendaciones para que los usuarios puedan juzgar por sí mismos cuál fue la validez del proceso, lo cual aporta a los médicos y a los pacientes seguridad sobre la calidad de la información. (“tengo los ojos expertos a mi disposición, que a su vez tienen ojos de todos estudios validados”)
Además no podemos cerrar los ojos a una información de acceso universal, hay que tener en cuenta que la obligación del médico de ofrecer lo mejor a sus pacientes no se puede separar del imperativo ético de basar las decisiones en la evidencia existente o de buscarla cuando no se dispone de ella: Tenemos la obligación de ofrecer una asistencia personalizada a la vez que válida científicamente es intrínseca a la práctica médica actual.
Algún médico experto en algunos temas limitados confunde su habilidad en esa materia con todas las materias. Estos médicos son expertos por que le dedican a esa materia dos o más horas diarias, muchas veces restan importancia a las guías, porque se las saben todas de ese tema, sino no serian expertos.Trivializar sobre la validez de las guías para otros es poco sensato desde mi punto de vista. Quiero pensar que esta actitud se deba a que piensan de forma errónea que todos tienen sus conocimientos en esa materia y no a otras causas menos éticas.
Siguiendo con la duda, un estudio reveló cómo, después de una jornada matutina de consulta ambulatoria en la que se atendían unos 8 ó 9 pacientes, el médico presentaba unas 16 dudas como promedio, resultantes de dicha jornada ( imagina nuestras consultas de 45 pacientes de media) Estas se relacionaban con cuatro aspectos: diagnóstico, pronóstico, riesgo y tratamiento. Sólo el 30% de las dudas podían resolverse en el momento de la consulta, siempre que existiera otro médico o profesional más experimentado en el tema con el cual consultar ( todos pasamos a la consulta de adyacente en un día de agobio ) . Debemos lograr que los médicos y me incluyo y otras instituciones sanitarias entiendan hasta qué punto necesitan información fiable para tomar sus decisiones (incluidos enfermeros, gestores y otros agentes de salud).
Esta actitud hacia el uso de la medicina basada en la evidencia no esta exenta de dificultad, existe mucha información. Si valoramos alguna información en Internet encontramos: Guiasalud tenemos 69 guías o Fisterra 476 guías 275 algoritmos basados en la evidencia, o meternos en el océano del trip database (- Systematic reviews: Revisiones sistemáticas. – Evidence Based Synopses: Recursos basados en la evidencia como Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]; Bandolier; CATs; Cochrane Database of Systematic Reviews; etc. – Guidelines: Guías de práctica clínica basada en la evidencia. National Guideline Clearinghouse, NeLH Guidelines Finder, etc. Organizadas en tres áreas geográficas: Norte America, Europa y otras. – Clínica questions: Respuestas a preguntas clínicas concretas mediante servicios de pregunta-respuesta como ATTRACT, Evidence Centre Reports,…o The Cochrane Library: revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane Clinical Evidence …………
Los médicos de cabecera somos los profesionales que más tenemos que rentabilizar el tiempo, necesitamos acceso rápido a la información y a pesar de las dificultades valoramos muy positivamente la MBE…porque en el fondo sabemos que el objetivo de la medicina basada en la evidencia es eliminar el uso de decisiones médicas poco efectivas o peligrosa y nos ayuda a tomar decisiones clínicas útiles para nuestro paciente. Otra cosa es encorsetar la libertad del medico con algoritmos de decisión obligada en la historia para prescribir, que restan autonomía y al final pasaran factura a la calidad , esto no tiene nada que ver con saber más y de fuentes fidedignas ,que al contrario, aumenta la libertad y la capacidad de decisión del profesional. ´
Lo que yo hago ante una duda y pienso que muchos también ( siempre que como dice un articulo de Bandolier no estemos en epidemia gripe, que entonces busco al compañero del centro “más entiende” sobre el tema mi duda)
Primero uso resúmenes de guías basadas en la evidencia que ya previamente he leído – no encuentro respuesta:
Segundo busco la guía en paginas de Internet que tengo acceso ( para ver las excepciones)- no encuentro respuesta:
Tercero busco algoritmos o bases de preguntas ya realizadas en pagina Fisterra cochrane, uptadate, de Murciasalud preevid, bandolier etc……… no encuentro respuesta.
Cuarto si no es urgente o no lo he logrado, cito al paciente otro día para formular la pregunta, localizar la evidencia, valorarla. Lo hago pocas veces en domicilio y en mi tiempo particular, en mi la consulta no es posible primero por acceso limitado a Internet y segundo por tiempo. “Y mientras tanto aunque me entretiene entiendo que mi familia no lo comprenda y rezo para que no me implique un divorcio precoz
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1024-94352003000300002&script=sci_arttext
Medicina basada en la evidencia Bandolier 55.
De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. Gonzalez de Dios . Elservier.